EVALUACIÓN DE LA DISNEAEVALUACIÓN DE LA DISNEA

Especialista en Medicina de Emergencias y DesastresMédico Auditor

Miembro de Society of Critical Care MedicineProveedor BLS, ACLS, PHTLS, AMLS, FCCS

DISNEA

DEFINICIÓN:

Sensación subjetiva de dificultad para respirar o percepción de la propia respiración de forma desagradable.

En la práctica de Urgencias, tanto la disnea aguda como la agudización de la disnea crónica son las formas de presentación más frecuentes.

ABC D

FALLA VENTILATORIA INMINENTEFrecuencia respiratoria >30 0 <10 x minSaturación O2 <90%Uso de varios grupos musculares accesoriosIncapacidad de permanecer en decubito supinoTaquicardia>150 x minAlteración de concienciaImposibilidad de limpiar las secreciones orales y mucosidadCianosis de los lechos ungueales o labios

HISTORIA PULMONAR ESENCIAL

Fiebre o escalofríos Edema de tobillos Tumefacción o dolor en pantorrillas Dolor en espalda, tórax o abdomen Vómitos Ortopnea Tos Disnea de esfuerzo Ingresos previos por problemas respiratorios

HISTORIA PULMONAR ESENCIAL

Historia de bronquitis: AsmaEPOC

Sangre en el esputo:Color de esputoHistoria de expectoración

Historia de tabaquismo o exposición pasiva al humo

Intubaciones previas Uso de nebulizadores en domicilio

AUSCULTACIÓN PULMONAR

VIA RESPIRATORIA ALTA

ESTRIDOR:

Fase: InspiraciónEnfermedades asociadas: Crup viral EpiglotitisAspiración de cuerpo extraño

VIA RESPIRATORIA BAJA

RONCUS:

Fase: EspiraciónEnfermedades asociadas: Aspiración francaBronquitisFibrosis Quística

VIA RESPIRATORIA BAJA

SIBILANCIAS:

Fase: EspiraciónEnfermedades asociadas: Enfermedad reactiva de las vias respiratoriasAsmaInsuficiencia cardiaca congestivaBronquitis crónicaEnfisemaObstrucción endobronquial

VIA RESPIRATORIA BAJA

ESTERTORES (CREPITANTES):

Fase: Al final de la inspiraciónEnfermedades asociadas: NeumoniaReagudización de Insuficiencia cardiaca congestivaEdema pulmonar

VIA RESPIRATORIA BAJA

DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR:

Fase: Cualquiera o las 2Enfermedades asociadas: EnfisemaAtelectasiaNeumotórax a tensiónTórax inestableEnfermedad neuromuscularDerrame pleural

PARED TORÁCICA

ROCE PLEURAL

Fase: CualquieraEnfermedades asociadas: PleuritisPleuresiaDerrame pleural

CASO CLINICO

Son las 2am y llega una paciente traída por los Bomberos, según sus cálculos pesa >150Kg.

Observa que esta sudando, tiene aleteo nasal y le cuesta mucho respirar.

CASO CLINICO

La paciente tiene dificultades para hablar, pero su hija relata antecedentes de asmay «problemas del corazón».

Dice que su madre acaba de regresar del hospital hace apenas 3dias tras someterse a cirugía de derivación gástrica.

CASO CLINICO

Aplica una mascarilla de oxigeno sin recirculación del aire y se prepara para auscultar pulmones. Mientras ello advierte color gris oscuro en los labios de la paciente.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

DENSIDADES RADIOLÓGICAS

Las radiografías muestran la anatomía del cuerpo humano en una escala de grises:

Áreas que no absorben bien la radiación se verán de un color más oscuro (menos densas).

Áreas que absorben bien la radiación se verán con tonos más blancos (más densas).

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

DENSIDADES RADIOLÓGICAS

Existen 5 densidades radiológicas básicas:

Aire (pulmón)Agua (silueta cardiaca, músculos)Grasa (rodeando a la musculatura del tórax)Calcio (hueso)Metal (clips quirúrgicos)

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

Posteroanterior (PA) y lateral izquierda (L):

Se realizan de forma habitual. El paciente ha de estar en bipedestación y en inspiración máxima.

Anteroposterior (AP):

En decúbito supino ante situaciones clínicas de gravedad. Se observa ensanchamiento mediastínico con magnificación de un 20% ICT y un aumento del flujo vascular hacia los vasos pulmonares superiores, pudiendo dar el falso diagnóstico de ICC.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PA en inspiración y espiración forzada: Para la detección de pequeños neumotórax o de atrapamiento aéreo.

Decúbito lateral con rayo horizontal: Para visualizar pequeños derrames pleurales o valorar su movilidad.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

TÉCNICA ADECUADA

• Centrada: los extremos mediales clavículares han de estar a misma distancia de apófisis espinosas; escápulas por fuera de campos pulmonares.

• Penetrada: se deben ver los cuerpos vertebrales a través de la silueta del corazón.

• Inspirada: campos pulmonares bien aireados; la cúpula diafragmática derecha debe estar a la altura del 6º arco costal anterior o del 10º posterior.

ECOGRAFÍA

Utiliza los ultrasonidos (US), es decir, ondas sonoras en frecuencias por encima de las audibles (entre 20 KHz y 20 MHz).

Un transductor emite ondas que, a su paso por los tejidos, son parcialmente absorbidas y reflejadas.

Se denomina impedancia a la resistencia que ofrece un medio al paso de los US.

ECOGRAFÍA

Las estructuras más densas aparecen hiperecoicas.

Las colecciones líquidas son anecoicas y, se acompañan de “refuerzo posterior”.

El calcio refleja los US, por lo que dejan tras de sí una “sombra acústica”.

ECOGRAFÍA

Las frecuencias de emisión más bajas consiguen mayor penetración, aunque tienen peor resolución.

El doppler valora elementos en movimiento, como el flujo vascular o cardiaco.

ECOGRAFÍA DE TÓRAX

PROTOCOLO BLUE (BEDSIDE LUNGULTRASOUND IN EMERGENCY)

En 2008, Lichtenstein publica este protocolo.

ELEMENTOS DE REFERENCIA

LA PLEURA Y EL DIAFRAGMA:

PATRONES ECOGRÁFICOS