paliativos disnea

CUIDADOS PALIATIVOS

Aprobado: Congreso Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, el 18 de diciembre de 2000

PLAN NACIONAL DE CUIDADOS

PALIATIVOSDisnea

Laura March OrtíR1 MFYC. Hospital de la Ribera.Abril 2012

Concepto

▫ Sensación subjetiva (no taquipnea necesariamente) de dificultad para respirar o necesidad de incrementar la ventilación, que comprende una dimensión emocional y cognitiva.

▫ Síntoma agobiante para el paciente y sus cuidadores. ▫ El signo más evidente es el uso de la musculatura

respiratoria accesoria.

Prevalencia en cuidados paliativos

▫ 85% en pacientes con ICC.▫ >90% en pacientes con EPOC.▫ 30-40% cáncer avanzado terminal▫ 70% en los pacientes con cáncer broncogénico. Síntoma

principal en la fase avanzada de un cáncer broncogénico.

▫ Últimos días de enfermedades con fracaso multiorgánico, factor de mal pronóstico a muy corto plazo.

Etiología • Causas Pulmonares

▫ Asma▫ EPOC▫ Neumonía▫ Atelectasias▫ Neumotórax▫ Tumor pulmonar y/o su

tratamiento (QT, RT), (disnea de comienzo gradual).

▫ Neumonitis inducida por fármacos y/o radioterapia (a los 2-3 meses asociada a tos seca).

▫ Neumectomía parcial▫ Fibrosis pulmonar idiopática▫ Derrame pleural que no

responda a toracocentesis o pleurodesis, (disnea de difícil control).

• Causas extrapulmonares▫ Tromboembolismo Pulmonar▫ Insuficiencia Cardíaca▫ Cardiopatía isquémica▫ Arritmias▫ Derrame pericárdico▫ Síndrome de vena cava

superior▫ Ascitis, hepatomegalia, tumor

abdominal▫ Metástasis pulmonares▫ Linfangitis carcinomatosa▫ Enfermedad de Neurona

Motora▫ Ansiedad, hiperventilación▫ Enfermedades que produzcan

compresión de las vias respiratorias

▫ Anemia

Valoración diagnóstica 1

• Descartar e identificar factores precipitantes y/o agravantes como anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción bronquial reversible. ▫ Mediante

Exploración clínica exhaustiva. Exploraciones complentarias básicas (Rx tórax, Hg,

ecg, pulsioximetría).• Otros autores No recomiendan el uso de pruebas

complementarias de forma rutinaria (correlación baja)

Valoración diagnóstica 2

• Valorar el grado de intensidad mediante:▫ Escala visual analógica (EVA). La más usada.

Expresiones extremas de un síntoma.Se mide en cm o ml.

▫ Escala de Borg modificada• Evaluar el impacto de la disnea en la rutina diaria y

calidad de vida del paciente.

Escala analógica visual

Tratamiento 1• Modificación de proceso patológico de base• Medidas no farmacológicas• Medidas farmacológicas

▫ Opioides Morfina

▫ Benzodiacepinas Lorazepam Diazepam Midazolam sc

▫ Corticoides▫ Otros fármacos

Broncodilatadores: Salbutamol, Bromuro de Ipratropio Fenotiazinas Furosemida inhalada

Tratamiento 2

• Modificación de proceso patológico de base▫ Quimioterapia▫ Hormonoterapia▫ Radioterapia▫ Toracocentesis evacuadora▫ Pleurodesis química▫ Antibióticos▫ Transfusión, etc.

Tratamiento: no farmacológico 1

• Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con labios semiocluidos)

• Adaptación del estilo de vida (actividades vida diaria, barreras arquitectónicas, dispositivos para ayudar a caminar, elevar la cabecera de la cama, etc.

• Estimulación eléctrica neuromuscular, vibración de la pared torácica


• Técnicas de relajación. Compañía tranquilizadora.• Buena ventilación en la habitación del enfermo• Oxígeno domiciliario

▫ A largo plazo en EPOC proporciona beneficio▫ No hay pruebas consistentes de su uso en el CANCER

excepto en HIPOXEMIA


• Nebulizaciones con SF (disminuyen el espesor de la secreciones)

• Ventilación no invasiva con presión positiva

• NO SON EFICACES: acupuntura, presoterapia o aire enriquecido con helio

Tratamiento farmacológico 1

• Opioides 1ª elección Igual efectividad vía: vo, sc, iv. (NO útiles los

nebulizados) Mecanismo: disminución frec. Respiratoria No disminuyen PO2 arterial RAM: somnolencia, náuseas, vómitos, mareo,

estreñimiento.


▫ Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente)

Uso inicial v.o. 2.5-5mg/4 horas Alternativa Oxicodona v.o. 2,5-5mg/4h Si uso previo de opioides Aumentar la dosis total

diaria en un 30%-50%. En ancianos o insuf. Renal inicio con 1-2

mg/6-8h Si no puedo usar v.o. s.c. 2,5 mg/ 4-6h ó infusión

continua de 10mg/día en dosis inicial y luego ir aumentando si es necesario


• Benzodiacepinas 2ª ó 3ª línea Coadyuvantes terapéuticos cuando opiáceos y

medidas no farmacológicas no controlan la disnea. No diferencias respecto a: tipo, dosis, modalidad,

frecuencia de administración ni duración del tratamiento. Aunque….

El Midazolam más eficaz en un estudio (Navigante, 2010).


▫ Lorazepam sublingual u oral: 0,5-1 mg/4-12h; rápido efecto, útil en disnea aguda.

▫ Diazepam via oral: 2-5 mg, hasta un máximo de 10 mg/12h y si es efectivo prescribir diariamente.

▫ Midazolam subcutáneo: dosis inicial 2,5-5 mg/4-6h hasta alivio disnea y ajustar la dosis diaria hasta 20 mg/día ó 0,8 mg/h en bombas de infusión sc.


• Corticoterapia – Indicaciones:

Enfermedades que produzcan compresión de las vías respiratorias. Síndrome de vena cava superior.

Linfangitis carcinomatosa Derrame pleural. Bronquitis crónica. EPOC. Asma. Ascitis, hepatomegalia o tumor abdominal Neumonitis inducida por RT y/o fármacos


• Corticoterapia – Dosificación:

Prednisona 10-40 mg/día v.o. Dexametasona 2-4 mg/6-8 h v.o. Metilprednisolona: 4 – 8 mg/8h v.o. Administrar por las mañanas. Vía oral o parenteral. Reducir la dosis de manera gradual hasta la mínima

eficaz Si tras 1 semana, no efecto beneficioso suspender


• Broncodilatadores Si broncoespasmo a la auscultación Vía inhalada o nebulizada Si no mejoría de la disnea retirar

▫ Salbutamol: 2,5-5 mg/4-6h▫ Bromuro de Ipratropio: 250-500 mcgr/6h


• Fenotiazinas (estudios contradictorios y escasos)

▫ Prometazina: 25 mg/8-12h por vía oral▫ Clorpromazina: 25 mg/día via oral, por la noche

asociado o no a Morfina, por su efecto ansiolítico y sedante (Sociedad Española de Cuidados Paliativos). Algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepción de la disnea.


• Furosemida inhalada NO ha demostrado ser eficaz.

Manejo disnea en cuidados paliativos

Manejo de la disnea grave en los últimos días y horas. 1

• Vía de elección: subcutánea

• Opioides: Morfina 2,5 mg/4h o dosis equianalgésica del opioide que tomaba por vía oral ( es la tercera parte de la dosis oral total utilizada cada cuatro o seis horas). Con dosis de rescate.

Ej. si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautaremos 20 mg/día de morfina subcutánea repartida en cuatro o seis dosis).

▫ Incrementar en un 30-50% según respuesta clínica


• Benzodiacepinas: Midazolam 2,5-5 mg/4h hasta control adecuado de la disnea.▫ Si la disnea no responde a los tratamientos, se puede

sedar al paciente utilizando:▫ Midazolam s.c. en bolo de 5-20 mg inicial y se

continuará con bolos sucesivos o en infusión continua s.c. con una dosis total en 24 horas de 60 mg.


• Si estertores y respiración ruidosa:▫ Explicar a los familiares que no corresponde a disnea▫ Paciente en decúbito lateral con cuello ligeramente

flexionado▫ N-butilbromuro de hioscina 20 mg s.c. inmediatamente,

20-60 mg/24h s.c., y 20 mg cada hora de rescate, si precisa. O :

▫ Escopolamina 0,5-1 mg/4-6h por vía s.c.▫ NO indicado aspiración de secreciones (traumático y

poco eficaz).

• Molestia Subjetiva• Identificar causas subyacentes tratables• Importancia de las intervenciones no farmacológicas:

▫ Instruir a paciente y familia en herramientas de manejo disnea y reconocimiento precoz crisis.

▫ Rehabilitación respiratoria, adaptación AVD▫ Abordaje emocional durante episodio disnea

• Importancia del tratamiento de la disnea en la fase de agonía tanto para el paciente como para la familia.

Bibliografía

• www.fisterra.com• www.secpal.com• Guías clínicas Semergen• Guía clínica cuidados paliativos msc

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION

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