perioperatives management bei patientinnen mit alten und ... · vorstand: prim. prof. dr. b....

of 24/24
OÄ Dr. Sabine Heil DEAA Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Vorstand: Prim. Prof. Dr. B. Gustorff DEAA Wien / Wilhelminenspital [email protected] Perioperatives Management bei PatientInnen mit alten und neuen Gerinnungshemmern Fortbildung der Blutspendezentrale für Blutdepotbeauftragte 12. Mai und 9. Juni 2009

Post on 22-Feb-2019

215 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

O Dr. Sabine Heil DEAAAbteilung fr Ansthesie und IntensivmedizinVorstand: Prim. Prof. Dr. B. Gustorff DEAA

Wien / [email protected]

Perioperatives Management bei PatientInnenmit alten und neuen Gerinnungshemmern

Fortbildung der Blutspendezentralefr Blutdepotbeauftragte12. Mai und 9. Juni 2009

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

Zytostatika 5520521,12

Diagnostika 2829318,53

Blutderivate 2428755,48

Antibio tika 2187691,29

Verbandstoffe 839641,34

Isotopen 797223,29

Blutbeeinflussende Arzneimittel 795289,92

Infusionslsungen 733364,46

Chirurgisches Nahtmaterial 678163,89

Antimycotika systemisch 655017,92

1

Anstaltsapotheke WilhelminenspitalLeistungsbericht 2008

Arzneimittel welche 2008 am meisten Kosten verursachten

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

EK FFP TK PPSB 500IE Fibrinogen 1g AT III 500IE rFVIIa 60KIE

2004 2005 2006 2007 2008

Anz

ahl P

rodu

ktei

nhei

t

WIL gesamt

0

200

400

600

800

1000

1200

EK FFP TK PPSB 500IE Fibrinogen 1g AT III 500IE rFVIIa 60KIE

Ansthesie n ~12.000

Statistik 2004-2008

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predictBleeding in the setting of invasive procedures: an evidense-based reviewSegal JB, Dzik WHTransfusion 2005;Vol 45:1413-1425

clinicians should not assume that mild to moderate prolongation of the INR or PT predicts a higher risk of bleeding or represents an indication for preprocedure

Transfusion of FFP or clotting factor concentrates.

BlutungsanamneseBlutungsanamnese

unauffllig auffllig

keine Komorbiditt Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome

kein Labor PTZThr

PTZaPTTFibrThrwertvoll: POCT

PTZaPTTFibrThrPHKwertvoll: POCT

IndividualmedizinDrug-Monitoring

PTZaPTTFibrThrPHKspezifische Diagnostikwertvoll: POCT

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Leitlinie Properative GerinnungsanalytikARGE properative Evaluierung / ARGE perioperative Gerinnung

www.oegari.at

Properative Blutungsanamnese Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der sterreichischen Gesellschaft fr Ansthesiologie, Reanimation und IntensivmedizinDer Anaesthesist 2007; 56:604-11

kein Labor

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Blutungsanamnese

unauffllig

keine Komorbiditt

kein Labor

auffllig

Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome

PTZThr

PTZaPTTFibrThrwertvoll: POCT

PTZaPTTFibrThrPHKwertvoll: POCT

IndividualmedizinDrug-Monitoring

PTZaPTTFibrThrPHKspezifische Diagnostikwertvoll: POCT

ASA 1+2

Evidenz: Grad A

Leitlinie Properative GerinnungsanalytikARGE properative Evaluierung / ARGE perioperative Gerinnung

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Blutungsanamnese

auffllig

klinische Symptome

PTZaPTTFibrinogenThrombozytenzahlPHK*spezifische Diagnostikwertvoll: POCT

unauffllig

keine Komorbiditt Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer

kein Labor PTZThr

PTZaPTTFibrThrwertvoll: POCT

PTZaPTTFibrThrPHKwertvoll: POCT

IndividualmedizinDrug-Monitoring

* Primre Hmostasekapazitt

PHK: vWF:Ag, vWF:RCo, PFA-100 oder Aggregometrie

BA nicht erhebbar !!

Evidenz: Grad A

POCT = Point-of-care funktionelles Gerinnungsmonitoring: z.B. ROTEM

Leitlinie Properative GerinnungsanalytikARGE properative Evaluierung / ARGE perioperative Gerinnung

PTZaPTTFibrinogenThrombozytenzahlPHK*spezifische Diagnostikwertvoll: POCT

PTZaPTTFibrinogenThrombozytenzahlPHK*spezifische Diagnostikwertvoll: POCT

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Preoperative identification of patients with impaired (primary) haemostasis A practical conceptJ. Koscielny1, S. Ziemer, H. Radtke, M. Schmutzler, H. Kiesewetter1, A. Salama, G.-F. von TempelhoffHmostaseologie 2007;27(3):177-184

9382298+ PFA-100 (C/E)sBA + Quick (PT), aPTT, Thrombozytenzahl

61552773+ BlutungszeitsBA + Quick (PT), aPTT, Thrombozytenzahl

34228713sBA + Quick (PT), aPTT, Thrombozytenzahl

NPV bzgl. Ausschluss von Hmostase-strungen(%)

PPV bzgl. Erkennung von Hmostase-strungen(%)

nicht erkannte Hmostase-strungen(%)

erkannte Hmostase-strungen(%)

+ zustzliche Screening-Tests

Klassisches properativesScreening mit standardisierter Blutungsanamnese (sBA)

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Case Report 02/08

56a, weiblichHemicolektomie rechts am Folgetag geplant

sBA positiv

x

xx

x

xx

xx

x

xx

x

Erweiterte Gerinnungsanalytik

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

OP verschoben

93.9F XIII Akt. %

76F VIII:C Akt. %

28.6vWF-Antigen %

>300PFA-ADP sec

>300PFA-Epinephrin sec

367Fibrinogen funktionell mg/dl

100AT III %

18.3TZ sec

31aPTT sec

96PTZ %

13vWF-Aktivitt %

56a, weiblichHemicolektomie rechts am Folgetag geplant

sBA positiv

Erweiterte Gerinnungsanalytik

Case Report 02/08

Diagnose: angeborene VWD Typ 1

Therapie: DDAVP (1-Deamino-8-D-Arginin-Vasopressin)* FVIII/vWF-Konzentrat

*More on: platelet function analyzer (PFA)-100 closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function.Koscielny J, Kiesewetter H, von Tempelhoff GF; J Thromb Haemost 2006; 4:1426-1427

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Blutungsanamnese

auffllig

Gerinnungshemmer

PTZaPTTFibrThrPHKwertvoll: POCT

IndividualmedizinDrug-Monitoring

klinische Symptome

PTZaPTTFibrThrPHKspezifische Diagnostikwertvoll: POCT

unauffllig

keine Komorbiditt Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe

kein Labor PTZThr

PTZaPTTFibrThrwertvoll: POCT

Lokoregionalansthesien unter gerinnungshemmender MedikationEmpfehlungen der AGPG der GARIDer Anaesthesist 2005; 55:476-84Update 2009: www.oegari.at

Leitlinie Properative GerinnungsanalytikARGE properative Evaluierung / ARGE perioperative Gerinnung

Substanzen Therapieende + Labortestwert Therapiebeginnvor Punktion / Katheterentfernung nach Punktion / Katheterentfernung

Unfraktionierte Heparineprophylaktische Dosis 3 h 1 htherapeutische Dosis aPTT oder ACT im Referenzbereich (> 3 h) 1 h (s.c.), 6-12 h (i.v.)

Niedermolekulare Heparineprophylaktische Dosis 11 h 2 htherapeutische Dosis 24 h + anti-Xa-Aktivitt im Referenzbereich 2 h

Direkte ThrombininhibitorenDesirudin, Lepirudin 4,4 h + aPTT im Referenzbereich 4 hArgatroban 2 h + aPTT im Referenzbereich 4 hBivalirudin 1 h + aPTT im Referenzbereich 4 hDabigatran 26 h 3,5 h

Synthetisches PentasaccharidFondaparinux ( 2,5 mg/die) 34 h 4 h

Direkte Faktor-Xa-InhibitorenRivaroxaban 16 h 3 h

Heparinoide / Danaparoid anti-Xa-Aktivitt im Referenzbereich 4 hVitamin K-Antagonisten INR < 1,4 sofortrekombinantes aktiviertes Protein C 2 h 4 hAdenosin Diphosphat (ADP) Rezeptor-Antagonisten

Clopidogrel 7 Tage sofortTiclopidin 10 Tage sofort

CyclooxygenasehemmerASS, NSAR, COX II-H. nicht erforderlich sofort

Glykoprotein IIb/IIIa-InhibitorenAbciximab 48 h 4 hTirofiban, Eptifibatid 8 h 4 h

Antiaggregatorische ProstaglandineIloprost 2 h sofortProstacyclin, Prostaglandin E1 0,5 h sofort

Lok

oreg

iona

lan

sthe

sien

unt

er g

erin

nung

shem

men

der

Med

ikat

ion:

Em

pfeh

lung

en d

er A

GPG

der

G

AR

IU

pdat

e 20

09: w

ww

.oeg

ari.a

t

VitK-Antagonist

II Thrombin

FVIIa/TF

Gewebefaktor =TF

X Xa X

VIIIa VIII

XIa XI

Va V

Ext

rins

isch

es S

yste

m

Intrinsisches System

Fibrinogen

Fibrinmonomere

Fibrinpolymere

Quervernetzte Fibrinpolymere

XIII XIIIa

UFH

NMWHDTI

HeparinoidPentasaccharid

Quick, PTZ, INRProthrombinzeitReagens: TF, Ca2+, Phospholipid

aPTT, aktivierte Pro-thrombinzeitReagens: Kaolin, Phospholipide

Antifaktor Xa Ecarin Clotting Time

Activated Clotting Time

Antikoagulatorische Substanzen - Monitoring

FVII

FVIIaIXa IX

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Intrazellulre Signaltransduktion des Thrombozyten

PKA

Thrombin

PAR-1 GP Ib-IX-V

Phospholipide

GP IIb/IIIa

TXA2

ADP

Epinephrin

TPa

Gi-ProteinP2Y(12)

Ca

a2A

PAF TXA2

PLA2

COX-1

AC

ADPP2Y(1)

PKC

PLC / IP3

ADP

ADPP2X(1)

aGvWFVIII Influx

PLC / DAG

PKC

Agonistbindung

dt

Kollagen

PKC

G-Protein?

PLA2

Ca Ca

Clopidogrel

Abciximab

ASS

Dipyridamol

Prostacyclin

Fibrinogen

PDE

ATP

Modifiziert nach Prof. Sibylle Kozek-Langenecker: Anaesthesist 2003;52:549-565

cAMP

Gq-Protein

Argatroban, Dabigatran

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Blutungsanamnese

auffllig

Gerinnungshemmer

PTZaPTTFibrThrPHKwertvoll: POCT

IndividualmedizinDrug-Monitoring

Phytopharmaka

Drugmonitoring wenn

keine properative Therapiepauseverminderte EleminationMedikamente mit klinisch relevanter Steigerung der Blutungsmenge

Evidenz: Grad C

Leitlinie Properative GerinnungsanalytikARGE properative Evaluierung / ARGE perioperative Gerinnung

Multiplate

Evidenz: Grad AManagement bei dualer Antiplttchentherapie

Metzler H et al.: Der Anaesthesist 2007; 56:40112ACCP Chest 2008, 133:S71-105

PTZaPTTFibrThrPHKwertvoll: POCT

Empfehlungen des Arbeitskreises Gerinnung Wilhelminenspital: Perioperatives Management von Patienten mit koronarem Stent, nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder perkutaner koronarer Angioplastie (PTCA) unter dualer Plttchenhemmung mitAcetylsalizylsure (ASS) und Clopidogrel beim nicht kardiochirurgischen Eingriff.

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

0sehr hoch

hoch

gering

ASS

ASS + Clopidogrel

RisikoStentthrombose

hoch

geringDuale

Antiplttchen-therapie

Blutungsrisiko

Nicht kardiochirugischer Eingriff

Notfall Semi-elektiv und dringlich Elektiv

Freigabe zur OP Case by caseEntscheidung

Beendigung der Therapiemit Clopidogrel abwarten

ASS wenn mglich belassen

*

* Evidenz: Grad A

Arbeitskreis

Gerinnung

Arbeitskreis

Gerinnung

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Bare Metall Stent 4 Wochen Drug Eluting Stent 12 Monate

Im Einzelfall kann eine krzere Dauer der dualen Plttchenhemmung akzeptiert werden (3-) 6 Monate

Nach ACS 9-12 Monate

ASS soll lebenslang verabreicht werdenClopidogrel abhngig von der koronaren Situation wie folgt

Properative KarenzzeitenASS 2(-7) Tage / Clopidogrel 7(-10) Tage

Postoperatives WiedereinsetzenASS und Clopidogrel je nach Blutungsrisiko binnen24-48 Stunden mit Erhaltungsdosis

Empfehlungen des Arbeitskreises Gerinnung Wilhelminenspital: Perioperatives Management von Patienten mit koronarem Stent, nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder perkutaner koronarer Angioplastie (PTCA) unter dualer Plttchenhemmung mitAcetylsalizylsure (ASS) und Clopidogrel beim nicht kardiochirurgischen Eingriff.

Arbeitskreis

Gerinnung

Arbeitskreis

Gerinnung

Argatroban - Argatradirekter, monovalenter,reversibler TI

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Thrombininhibitoren

Bivalirudin - Angioxdirekter, bivalenter,reversibler TI

Dabigatran Etexilat - Pradaxadiekter, reversibler, kompetitiver TIoral, HWZ 14-17h, 85% renal

Lepirudin - Refludandirekter, bivalenter TIirreversibler Komplex

i.v.

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

i.v. Thrombininhibitoren

nicht verfgbarnicht verfgbarnicht verfgbarAntidot

NeinNeinNeinKreuzreaktivitt mit HIT-Antikrpern

Ja, starkJaJaEffekt auf INR

aPTT, (ECT), ACT aPTT, ACTaPTT, ECTDrug-Monitoring

MinimalJaJaUltrafiltration

berwiegend hepatischgeringfgig renal

enzymatische Proteolyse, geringfgig renalrenalElimination

54%keinegeringPlasmaproteinbindung

52719806980Molekulargewicht

52 16 min25 min1,3 h (i.v.); 2 h (s.c.)Halbwertszeit

ArgatrobanBivalirudinLepirudinEigenschaften

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Ausgewhlte Gerinnungshemmer zur Thromboseprophylaxe bei Hft- und Kniegelenksersatz im Vergleich

Rivaroxaban - Xareltodirekter Faktor-Xa-Hemmer

Fondaparinux Natrium - Arixtraindirekter Faktor-Xa-Hemmer

Dabigatran Etexilat - Pradaxadiekter, reversibler, kompetitiver TI

Postoperativer Beginn1x tglichKumulation bei NiereninsuffizienzKein Antidot

s.c.HWZ 17 hElemination 64-77% renalWeitere Indikationsgebiete

Superior gegenber EnoxaparinoralHWZ 5-7hElemination 66% renal + 28% bilirSehr hohe EiweibindungoralHWZ 14-17hElemination 85% renal

AGPG der GARI: Anaesthesist 2005; 54:476-84S.A. Kozek-Langenecker: Anaesthesist 2008 57:597606

Substanzen Antidot medikamentse nicht-medikamentse Antagonisierung Therapieoptionen Elimination

MEDIKAMENTE MIT ANGRIFFSPUNKT IN DER PLASMATISCHEN GERINNUNG

Unfraktionierte Heparine ProtaminNiedermolekulare Heparine (Protamin) Fondaparinux rVIIa PlasmaphereseDesirudin, Lepirudin PPSB, rVIIa, DDAVP Hmodialyse, -filtrationArgatroban FFP Hmodialyse?Bivalirudin FFP, PPSB, rFVIIa Ultrafiltration Dabigatran FFP, forcierte Diurese HmodialyseRivaroxapan Aktivkohle, rFVIIaDanaparoid FFP, PPSB, rVIIa PlasmaphereseKumarine Vitamin K PPSB, FEIBA

Frischplasma, rVIIa

MEDIKAMENTE MIT ANGRIFFSPUNKT IN DER ZELLULREN GERINNUNG

Acetylsalizylsure DDAVP,TKClopidogrel, Ticlopidin DDAVP,TKPlasmapherese

Glukokortikoide, AprotininAbciximab Thrombozytenkonzentrat (TK)

rVIIa, GlukocorticoideTirofiban, Eptifibatid Glukocorticoide Hmodialyse, -filtration

FVIIa/TF

Gewebefaktor =TF

FVII

FVIIa

X Xa X

II

VIIIa VIII

XIa XI

Va V

IXa IX

Ext

rins

isch

es S

yste

m

Intrinsisches System

Fibrinogen

Fibrinmonomere

Fibrinpolymere

Quervernetzte Fibrinpolymere

XIII XIIIa

rFVIIa

Thrombin

TK

Fibrinogen

rFVIII

FIX

EK

FFP

DDAVP

FXIII

FIV = Calcium

AprotininTranexamsure

Protamin

FVIII/vWFTherapie der Blutung

Azidose + Hypothermie korrigieren

PPSBII, VII, IX, X

Vitamin K

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Sabine Heil Ansthesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

Zusammenfassung

Bewusstsein fr Kosten und Ressourcen

Standardisierte Blutungsanamnese

Sinnvolle Gerinnungsanalytik

Fundierte Kenntnis Gerinnung beeinflussender Medikamente

Karenzzeiten einhalten

Balance von Blutungs- und Thromboserisiko

Gezielte Therapie bei Blutung oder Thrombose

Vielen Dank fr ihre Aufmerksamkeit!

[email protected]

Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung dersterreichisch Gesellschaft fr Ansthesie, Reanimation und Intensivmedizin