perioperatives management bei patientinnen mit alten und ... · vorstand: prim. prof. dr. b....

OÄ Dr. Sabine Heil DEAAAbteilung für Anästhesie und IntensivmedizinVorstand: Prim. Prof. Dr. B. Gustorff DEAA

Wien / [email protected]

Perioperatives Management bei PatientInnenmit alten und neuen Gerinnungshemmern

Fortbildung der Blutspendezentralefür Blutdepotbeauftragte12. Mai und 9. Juni 2009

Sabine Heil – Anästhesie und Intensivmedizin Wilhelminenspital

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

Zytostatika 5520521,12

Diagnostika 2829318,53

Blutderivate 2428755,48

Antibio tika 2187691,29

Verbandstoffe 839641,34

Isotopen 797223,29

Blutbeeinflussende Arzneimittel 795289,92

Infusionslösungen 733364,46

Chirurgisches Nahtmaterial 678163,89

Antimycotika systemisch 655017,92

1

Anstaltsapotheke WilhelminenspitalLeistungsbericht 2008

Arzneimittel welche 2008 am meisten Kosten verursachten


0

1000

2000

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7000

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9000

EK FFP TK PPSB 500IE Fibrinogen 1g AT III 500IE rFVIIa 60KIE

2004 2005 2006 2007 2008

Anz

ahl P

rodu

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t

WIL gesamt

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200

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1200

EK FFP TK PPSB 500IE Fibrinogen 1g AT III 500IE rFVIIa 60KIE

Anästhesie n ~12.000

Statistik 2004-2008


Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predictBleeding in the setting of invasive procedures: an evidense-based reviewSegal JB, Dzik WHTransfusion 2005;Vol 45:1413-1425

„… clinicians should not assume that mild to moderate prolongation of the INR or PT predicts a higher risk of bleeding or represents an indication for preprocedure

Transfusion of FFP or clotting factor concentrates.“

BlutungsanamneseBlutungsanamnese

unauffällig auffällig

keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA ≥ 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome

kein Labor PTZThr

PTZaPTTFibrThrwertvoll: POCT

PTZaPTTFibrThrPHKwertvoll: POCT

IndividualmedizinDrug-Monitoring

PTZaPTTFibrThrPHKspezifische Diagnostikwertvoll: POCT


Leitlinie „Präoperative Gerinnungsanalytik“ARGE „präoperative Evaluierung“ / ARGE „perioperative Gerinnung“

www.oegari.at

„Präoperative Blutungsanamnese“– Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und IntensivmedizinDer Anaesthesist 2007; 56:604-11

kein Labor


Blutungsanamnese

unauffällig

keine Komorbidität

kein Labor

auffällig

Leberinsuffizienz ASA ≥3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome

PTZThr





ASA 1+2

Evidenz: Grad A



Blutungsanamnese

auffällig

klinische Symptome

PTZaPTTFibrinogenThrombozytenzahlPHK*spezifische Diagnostikwertvoll: POCT

unauffällig

keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA ≥3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer

kein Labor PTZThr




* Primäre Hämostasekapazität

PHK: vWF:Ag, vWF:RCo, PFA-100 oder Aggregometrie

BA nicht erhebbar !!

Evidenz: Grad A

POCT = Point-of-care funktionelles Gerinnungsmonitoring: z.B. ROTEM





Preoperative identification of patients with impaired (primary) haemostasis –A practical conceptJ. Koscielny1, S. Ziemer, H. Radtke, M. Schmutzler, H. Kiesewetter1, A. Salama, G.-F. von TempelhoffHämostaseologie 2007;27(3):177-184

9382298+ PFA-100 (C/E)sBA + Quick (PT), aPTT, Thrombozytenzahl

61552773+ BlutungszeitsBA + Quick (PT), aPTT, Thrombozytenzahl

34228713sBA + Quick (PT), aPTT, Thrombozytenzahl

NPV bzgl. Ausschluss von Hämostase-störungen(%)

PPV bzgl. Erkennung von Hämostase-störungen(%)

nicht erkannte Hämostase-störungen(%)

erkannte Hämostase-störungen(%)

+ zusätzliche Screening-Tests

Klassisches präoperativesScreening mit standardisierter Blutungsanamnese (sBA)


Case Report 02/08

56a, weiblichHemicolektomie rechts am Folgetag geplant

sBA positiv

x

xx

x

xx

xx

x

xx

x

Erweiterte Gerinnungsanalytik


OP verschoben

93.9F XIII Akt. %

76F VIII:C Akt. %

28.6vWF-Antigen %

>300PFA-ADP sec

>300PFA-Epinephrin sec

367Fibrinogen funktionell mg/dl

100AT III %

18.3TZ sec

31aPTT sec

96PTZ %

13vWF-Aktivität %

56a, weiblichHemicolektomie rechts am Folgetag geplant

sBA positiv

Erweiterte Gerinnungsanalytik

Case Report 02/08

Diagnose: angeborene VWD Typ 1

Therapie: DDAVP (1-Deamino-8-D-Arginin-Vasopressin)* FVIII/vWF-Konzentrat

*More on: platelet function analyzer (PFA)-100 closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function.Koscielny J, Kiesewetter H, von Tempelhoff GF; J Thromb Haemost 2006; 4:1426-1427


Blutungsanamnese

auffällig

Gerinnungshemmer



klinische Symptome


unauffällig

keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA ≥3 spezielle Eingriffe

kein Labor PTZThr


Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender MedikationEmpfehlungen der AGPG der ÖGARIDer Anaesthesist 2005; 55:476-84Update 2009: www.oegari.at


Substanzen Therapieende + Labortestwert Therapiebeginnvor Punktion / Katheterentfernung nach Punktion / Katheterentfernung

Unfraktionierte Heparineprophylaktische Dosis 3 h 1 htherapeutische Dosis aPTT oder ACT im Referenzbereich (> 3 h) 1 h (s.c.), 6-12 h (i.v.)

Niedermolekulare Heparineprophylaktische Dosis 11 h 2 htherapeutische Dosis 24 h + anti-Xa-Aktivität im Referenzbereich 2 h

Direkte ThrombininhibitorenDesirudin, Lepirudin 4,4 h + aPTT im Referenzbereich 4 hArgatroban 2 h + aPTT im Referenzbereich 4 hBivalirudin 1 h + aPTT im Referenzbereich 4 hDabigatran 26 h 3,5 h

Synthetisches PentasaccharidFondaparinux (≤ 2,5 mg/die) 34 h 4 h

Direkte Faktor-Xa-InhibitorenRivaroxaban 16 h 3 h

Heparinoide / Danaparoid anti-Xa-Aktivität im Referenzbereich 4 hVitamin K-Antagonisten INR < 1,4 sofortrekombinantes aktiviertes Protein C 2 h 4 hAdenosin Diphosphat (ADP) Rezeptor-Antagonisten

Clopidogrel 7 Tage sofortTiclopidin 10 Tage sofort

CyclooxygenasehemmerASS, NSAR, COX II-H. nicht erforderlich sofort

Glykoprotein IIb/IIIa-InhibitorenAbciximab 48 h 4 hTirofiban, Eptifibatid 8 h 4 h

Antiaggregatorische ProstaglandineIloprost 2 h sofortProstacyclin, Prostaglandin E1 0,5 h sofort

Lok

oreg

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ÖG

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ari.a

t

VitK-Antagonist

II Thrombin

FVIIa/TF

Gewebefaktor =TF

X Xa X

VIIIa VIII

XIa XI

Va V

Ext

rins

isch

es S

yste

m

Intrinsisches System

Fibrinogen

Fibrinmonomere

Fibrinpolymere

Quervernetzte Fibrinpolymere

XIII XIIIa

UFH

NMWHDTI

HeparinoidPentasaccharid

Quick, PTZ, INRProthrombinzeitReagens: TF, Ca2+, Phospholipid

aPTT, aktivierte Pro-thrombinzeitReagens: Kaolin, Phospholipide

Antifaktor Xa Ecarin Clotting Time

Activated Clotting Time

Antikoagulatorische Substanzen - Monitoring

FVII

FVIIaIXa IX



Intrazelluläre Signaltransduktion des Thrombozyten

PKA

Thrombin

PAR-1 GP Ib-IX-V

Phospholipide

GP IIb/IIIa

TXA2

ADP

Epinephrin

TPa

Gi-ProteinP2Y(12)

Ca

a2A

PAF TXA2

PLA2

COX-1

AC

ADPP2Y(1)

PKC

PLC / IP3

ADP

ADPP2X(1)

aGvWFVIII Influx

PLC / DAG

PKC

Agonistbindung

dt

Kollagen

PKC

G-Protein?

PLA2

Ca Ca

Clopidogrel

Abciximab

ASS

Dipyridamol

Prostacyclin

Fibrinogen

PDE

ATP

Modifiziert nach Prof. Sibylle Kozek-Langenecker: Anaesthesist 2003;52:549-565

cAMP

Gq-Protein

Argatroban, Dabigatran


Blutungsanamnese

auffällig

Gerinnungshemmer



Phytopharmaka

Drugmonitoring wenn

keine präoperative Therapiepauseverminderte EleminationMedikamente mit klinisch relevanter Steigerung der Blutungsmenge

Evidenz: Grad C


Multiplate®

Evidenz: Grad AManagement bei dualer Antiplättchentherapie

Metzler H et al.: Der Anaesthesist 2007; 56:401–12ACCP Chest 2008, 133:S71-105


Empfehlungen des Arbeitskreises „Gerinnung Wilhelminenspital“: Perioperatives Management von Patienten mit koronarem Stent, nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder perkutaner koronarer Angioplastie (PTCA) unter dualer Plättchenhemmung mitAcetylsalizylsäure (ASS) und Clopidogrel beim nicht kardiochirurgischen Eingriff.


0sehr hoch

hoch

gering

ASS

ASS + Clopidogrel

RisikoStentthrombose

hoch

geringDuale

Antiplättchen-therapie

Blutungsrisiko

Nicht kardiochirugischer Eingriff

Notfall Semi-elektiv und dringlich Elektiv

Freigabe zur OP „Case by case“Entscheidung

Beendigung der Therapiemit Clopidogrel abwarten

ASS wenn möglich belassen

*

* Evidenz: Grad A

Arbeitskreis

Gerinnung

Arbeitskreis

Gerinnung


Bare Metall Stent 4 Wochen Drug Eluting Stent 12 Monate

Im Einzelfall kann eine kürzere Dauer der dualen Plättchenhemmung akzeptiert werden (3-) 6 Monate

Nach ACS 9-12 Monate

ASS soll lebenslang verabreicht werdenClopidogrel abhängig von der koronaren Situation wie folgt

Präoperative KarenzzeitenASS 2(-7) Tage / Clopidogrel 7(-10) Tage

Postoperatives WiedereinsetzenASS und Clopidogrel je nach Blutungsrisiko binnen24-48 Stunden mit Erhaltungsdosis

Empfehlungen des Arbeitskreises „Gerinnung Wilhelminenspital“: Perioperatives Management von Patienten mit koronarem Stent, nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder perkutaner koronarer Angioplastie (PTCA) unter dualer Plättchenhemmung mitAcetylsalizylsäure (ASS) und Clopidogrel beim nicht kardiochirurgischen Eingriff.

Arbeitskreis

Gerinnung

Arbeitskreis

Gerinnung

Argatroban - Argatra®direkter, monovalenter,reversibler TI


Thrombininhibitoren

Bivalirudin - Angiox®direkter, bivalenter,reversibler TI

Dabigatran Etexilat - Pradaxa®diekter, reversibler, kompetitiver TIoral, HWZ 14-17h, 85% renal

Lepirudin - Refludan®direkter, bivalenter TIirreversibler Komplex

i.v.


i.v. Thrombininhibitoren

nicht verfügbarnicht verfügbarnicht verfügbarAntidot

NeinNeinNeinKreuzreaktivität mit HIT-Antikörpern

Ja, starkJaJaEffekt auf INR

aPTT, (ECT), ACT aPTT, ACTaPTT, ECTDrug-Monitoring

MinimalJaJaUltrafiltration

überwiegend hepatischgeringfügig renal

enzymatische Proteolyse, geringfügig renalrenalElimination

54%keinegeringPlasmaproteinbindung

52719806980Molekulargewicht

52 ± 16 min25 min1,3 h (i.v.); 2 h (s.c.)Halbwertszeit

ArgatrobanBivalirudinLepirudinEigenschaften


Ausgewählte Gerinnungshemmer zur Thromboseprophylaxe bei Hüft- und Kniegelenksersatz im Vergleich

Rivaroxaban - Xarelto®direkter Faktor-Xa-Hemmer

Fondaparinux Natrium - Arixtra®indirekter Faktor-Xa-Hemmer

Dabigatran Etexilat - Pradaxa®diekter, reversibler, kompetitiver TI

Postoperativer Beginn1x täglichKumulation bei NiereninsuffizienzKein Antidot

s.c.HWZ 17 hElemination 64-77% renalWeitere Indikationsgebiete

Superior gegenüber EnoxaparinoralHWZ 5-7hElemination 66% renal + 28% biliärSehr hohe EiweißbindungoralHWZ 14-17hElemination 85% renal

AGPG der ÖGARI: Anaesthesist 2005; 54:476-84S.A. Kozek-Langenecker: Anaesthesist 2008 · 57:597–606

Substanzen Antidot medikamentöse nicht-medikamentöse Antagonisierung Therapieoptionen Elimination

MEDIKAMENTE MIT ANGRIFFSPUNKT IN DER PLASMATISCHEN GERINNUNG

Unfraktionierte Heparine ProtaminNiedermolekulare Heparine (Protamin) Fondaparinux rVIIa PlasmaphereseDesirudin, Lepirudin PPSB, rVIIa, DDAVP Hämodialyse, -filtrationArgatroban FFP Hämodialyse?Bivalirudin FFP, PPSB, rFVIIa Ultrafiltration Dabigatran FFP, forcierte Diurese HämodialyseRivaroxapan Aktivkohle, rFVIIaDanaparoid FFP, PPSB, rVIIa PlasmaphereseKumarine Vitamin K PPSB, FEIBA

Frischplasma, rVIIa

MEDIKAMENTE MIT ANGRIFFSPUNKT IN DER ZELLULÄREN GERINNUNG

Acetylsalizylsäure DDAVP,TKClopidogrel, Ticlopidin DDAVP,TKPlasmapherese

Glukokortikoide, AprotininAbciximab Thrombozytenkonzentrat (TK)

rVIIa, GlukocorticoideTirofiban, Eptifibatid Glukocorticoide Hämodialyse, -filtration

FVIIa/TF

Gewebefaktor =TF

FVII

FVIIa

X Xa X

II

VIIIa VIII

XIa XI

Va V

IXa IX

Ext

rins

isch

es S

yste

m

Intrinsisches System

Fibrinogen

Fibrinmonomere

Fibrinpolymere

Quervernetzte Fibrinpolymere

XIII XIIIa

rFVIIa

Thrombin

TK

Fibrinogen

rFVIII

FIX

EK

FFP

DDAVP

FXIII

FIV = Calcium

AprotininTranexamsäure

Protamin

FVIII/vWFTherapie der Blutung

Azidose + Hypothermie korrigieren

PPSBII, VII, IX, X

Vitamin K



Zusammenfassung

Bewusstsein für Kosten und Ressourcen

Standardisierte Blutungsanamnese

Sinnvolle Gerinnungsanalytik

Fundierte Kenntnis Gerinnung beeinflussender Medikamente

Karenzzeiten einhalten

Balance von Blutungs- und Thromboserisiko

Gezielte Therapie bei Blutung oder Thrombose

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit!

[email protected]

Arbeitsgruppe „Perioperative Gerinnung“ derÖsterreichisch Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin

perioperatives management bei patientinnen mit alten und ... · vorstand: prim. prof. dr. b....

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