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Perioperatives Management von angeborenen und erworbenen Störungen der Hämostase Robert Klamroth Klinik für Innere Medizin - Angiologie und Hämostaseologie Gerinnungssprechstunde / Hämophiliezentrum Vivantes-Klinikum im Friedrichshain, Berlin

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  • Perioperatives Management von angeborenen und erworbenen

    Strungen der Hmostase

    Robert KlamrothKlinik fr Innere Medizin - Angiologie und Hmostaseologie

    Gerinnungssprechstunde / HmophiliezentrumVivantes-Klinikum im Friedrichshain, Berlin

  • Klinisches Bild der Hmostasestrungen

    Thrombopenie, oder -pathie, vWS

    Plasmatische Gerinnungsstrung

    Vasopathie

    Sichtbare BlutungPetechienPurpuraEkchymosenHmatomeMenorrhagie

    HufigHufigHufigHufigHufig

    NeinNeinSeltenHufig---------

    HufigHufigHufigNeinNein

    Verdeckte BlutungGelenk/Muskel Selten Hufig NeinZeitpunkt derBlutung

    Sofortblutung oft Sptblutung(nach Stunden)

    Keine Blutung

  • TF-tragende Zelle

    aktivierter Thrombozyt

    Thrombozyt

    TF

    TF VIIa Xa

    X IIIIa

    V Va

    IIXIIaXa

    Modell der zellulren Hmostase

    Modifiziert nach: Hoffman et al. (1998) Blood Coag Fibrinol 9 (suppl 1): S61-S65

    Va

    IX

    Va

    VIIa

    IXa VIIIa

    VIII/vWF

    VIIIa

    Fibrinogen

    Fibrin

    Fibrinquervernetzt

    XIIIa

    XI XIa

    Von Willebrand-Faktor

  • Die Fibrinstruktur ist abhngig von der Thrombin-Konzentration

    Thrombin (U / ml): 0,60

    0,10

    0,05

    0,03

    Blombck et al. (1994) Thromb Res 75: 521-538

  • Physiologisches Gleichgewicht der Gerinnung

  • Screeningteste der plasmatischen Gerinnung

  • Warum die Anamnese zumindest unverzichtbar ist

    Bidlingmaier, Sax, Kurnik

    positiv prdiktiver Wert Sens Spez NPW

    PTT alleine: 13,6 % 50,6 34,7 77,6

    Klinik: 12,2 % 11,1 84,2 82,8

    Anamnese: 22,4 % 59,8 58,5 87,9

    K + A: 29,0 % 26,5 91,8 90,7

    PTT + A: 34,8 % 47,1 81,3 87,8

    Eine normale PTT verpasst fast 25% aller Koagulopathien,

    eine normale Anamnese und Klinik nur 10%.

  • Anamnese

    81-jhrige Patientin Aufnahme zur Cholezystektomie

    Schwierige Anamnese bei Schwerhrigkeit Wohl unauffllige Blutungsanamnese

  • Properatives Labor

    Quick 100% PTT 35 sec

    Thrombozyten 245 Gpt/l

  • Anamnese

    Diffuse intraoperative Blutung

  • Labor intraoperativ

    Quick 70% PTT 39 sec Fibrinogen 2,5 g/l Antithrombin 65%

    Thrombozyten 145 Gpt/l

  • Labor (intraoperativ) Thrombozytenaggregometrie nach Born

    Collagen 85% ADP 13% Arachidonsure 15% Ristocetin 78%

    PFA 100 VZ Kollagen/Epinephrin > 300sec VZ Kollagen/ADP > 300sec

  • Diagnose

    Erworbene Thrombozytenfunktionsstrung

    Einnahme Clopidogrel und ASS nach coronarem Stent vor 2 Monaten

  • Therapeutische Optionen DDAVP/Desmopressin (Minirin)

    Gute Wirkung bei ASS Mige Wirkung bei Clopidogrel 0,3 g/kg KG in 100ml NaCl 0,9% ber 30min i.v.

    Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsure) Gute Wirkung im Schleimhautbereich 3 4x 1000mg/die

    Thrombozytenkonzentrate

    Rekombinanter Faktor VIIa (NovoSeven) Notfallmedikament bei unstillbarer Blutung

  • Anamnese

    80-jhriger Mann, 80kg schwer Orale Antikoagulation bei mechanischer Aortenklappe Elektive Leistenhernienoperation geplant Ambulante Umstellung auf 2 x 80mg Enoxaparin s.c.

    durch der Hausarzt 10 Tage vor Operation

  • Kasuistik

    Letzte Enoxaparingabe 12h vor der Operation

    Postoperative transfusionspflichtige Nachblutung

    Diffuse Blutung

  • Labor

    Quick 100% PTT 37 sec Fibrinogen 4,5 g/dl

    Thrombozyten 310 Gpt/l

  • Diagnose

    Anti-Xa-Test 0,7 IE (0,3-0,7 ist der therapeutische Bereich)

    Therapie Partielle Antagonisierung mit Protamin Erfolgreiche Revisionsoperation

  • Kumulation des Enoxaparins?

    Nierenfunktion des Patienten Dosis des niedermolekularen Heparins Dauer der Therapie

    Monitoring der Anti-Xa-Wirkung ermglicht ein Erkennen der berdosierung

  • Properativer Bridging-Algorithmus

    7 d properativAbsetzen der OAK

    berprfung der Indikation zur OAK

    5 d properativ Beginn von NMHAktuelle INR 7sec = Inhibitor

    Quantifizierung des Inhibitors durch den Bethesda-Test (1 Bethesda-Einheit inaktivert 50% des Faktor VIII)

  • Diagnose Adam

    Inhibitor (Hemmkrper / Autoantikrper) gegen Faktor VIII

    3 Bethesda-Einheiten

  • Epidemiologie erworbener Hemmkrper Register aller hmatologischen Zentren in

    Grobritannien In 2 Jahren 145 Flle 1,5 / Million / Jahr, Altersgipfel 70-80 Jahre >50% idiopathisch Postpartaler Hemmkrper 1:350.000 Geburten 35% ohne Behandlung Primr Haut und Muskelblutungen 30% Spontanremission

    (Collins P, 2005)

  • Behandlungsalgorithmus

    Therapie der akuten Blutung mit rekombinantem FVIIa oder aktivierten Prothrombinkomplexprparaten

    Immunsuppressive Therapie mit Prednisolon 2. Schritt: Prednisolon und Cyklophosphamid 3. Schritt: Rituximab

    Cave Komplikationen der Immunsuppression bei hufig alten multimorbiden Patienten !!

    (Huth-Khne A et al. Haematologica 2009)

  • Quick und PTT normalPositive Blutungsanamnese

    Quick 100%

    PTT 32s

    Thrombozyten 280 Gpt/l

    1. ThrombozytenfunktionsstrungAngeboren (Rezeptorendefekte, Storage-Pool-Disease) oder erworben: ThrombozytenaggregationshemmerASS, Ticlopidin, Clopidogrel,Diagnostik: PFA 100, Thrombozytenfunktionsteste

    2. Von Willebrand-SyndromDiagnostik: Faktor VIII, Ristocetin-Co-Faktor, von Willebrand-Faktor, PFA 100

  • Quick und PTT normalPositive Blutungsanmanese

    Quick 100%

    PTT 32sThrombozyten 280 Gpt/l

    3. Faktor XIII-MangelDiagnostik: Faktor XIIITherapie: Faktorenkonzentrat

    4. Lokale HyperfibrinolyseDiagnostik. (D-Dimer)Therapie: Antifibrinolytikum

  • Hereditre Blutgerinnungsstrungen

    Von Willebrand Syndrom Hmophilie A Hmophilie B Einzelfaktorenmngel

    z.B. Faktor VII Mangel, Fibrinogenmangel Thrombozytenfunktionsstrungen

    z.B. Rezeptordefekte, Storage-Pool-Defekt

    Therapie in einem hmostaseologischen Zentrum

  • Diagnostik bei positiver Blutungsanamnese Quick, PTT, Fibrinogen PFA 100

    Faktor VIII Ristocetin-Co-Faktor (von Willebrandfaktor-Antigen) Faktor IX Faktor XIII D-Dimer Thrombozytenaggregometrie

  • Tiefe Beinvenenthrombose

  • II: 02

    Niedermolekulare Heparine

    Dabigatran

    Neue Antikoagulantien

    RivaroxabanKlinischer Alltag

  • FXa(1)

    Thrombin(1000)

    ApixabanEdoxabanRivaroxaban

    HirudinBivalirudinArgatroban

    (Melagatran)Dabigatran

    AT- FondaparinuxAT- Idraparinux

    AT-NMH

    AT-UFH

    direkte Hemmung indirekte Hemmung

    Neue Antithrombotika?

  • Vense Thromboembolie (VTE) Warum?

  • Verdacht auf Thrombophilie Wer?

    Thromboembolisches Ereignis bei Patienten jnger als 45 Jahre

    Rezidivierendes thromboembolisches Ereignis

    Positive Familienanamnese

    Keine auslsenden Risikofaktoren, idiopathische Thrombose

    Rezidivierende Aborte oder Totgeburt in der Anamnese

    (nach Seligsohn U, NEJM (2001) 344; 1222)

  • Thrombophiliediagnostik Was?1. PriorittAPC-Resistenz oderFaktor V- Mutation (Leiden)Faktor II G20210A-Mutation

    3. Prioritt:Lipoprotein (a)PAIFaktor IXFaktor XIMTHFR C677T-MutationWeitere genetischePolymorphismen wiet-PA, PAI, ACEThrombozytenfunktion

    2. PriorittAntithrombinProtein CProtein SFaktor VIIIHomocysteinLupusantikoagulansCardiolipin-Ak2-Glykoprotein-Ak (modifiziert nach Seligsohn, NEJM (2001) 344; 1222)

  • Thrombophilie als Risiko fr ein Rezidiv?

    Marchiori et al Haematologica 2007

    Metaanalyse aus 11 Studien

    (prospektive Kohortenstudien nach Erstereignis)

    Rezidivrisiko nach einer vensen Thromboembolie

    Faktor V-Leiden - Mutation 1,45fach

    Prothrombin Mutation 1,36fach

  • Thrombophiliediagnostik Cui bono?

    Klrung der tiologie Optimierte Therapie mit Antikoagulantien?

    Dauer der Antikoagulation? Intensitt der Antikoagulation?

    Identifizierung von Risikopatienten Risikoadaptierte Thromboseprophylaxe Prophylaxe in der Schwangerschaft

    Familire Diagnostik und Aufklrung

  • Empfehlungen zur Dauer der Sekundrprophylaxe

    AWMF S2-Leitlinie 6/2010

    Indikation Dauer Empfehlung1

    Erstes Ereignisbei transientem Risikofaktor (z.B. Operation)

    3 Monate [1A]

    bei idiopathischer Genese distal 3 Monate [2B]

    bei idiopathischer Genese proximaldann bei geringem Blutungsrisiko u. gutem Monitoring

    > 3 Monatezeitlich unbegrenzt

    [1A][1A]

    bei aktiver KrebskrankheitNMHdann NMH oder VKA

    3 6 Monatezeitlich unbegrenzt

    [1A][1C]

    Rezidiv bei idiopathischer Genese zeitlich unbegrenzt [1A]

    Risiko-Nutzen-Analyse bei zeitlich unbegrenzter Antikoagulation regelmig !

    [1C]

  • Hmostaseologische Fragen?

    Gerinnungsdienst: Tagsber: 030/ 130-231623 24h-Notfall: 0151-12608481

    E-Mail [email protected]

    Perioperatives Management von angeborenen und erworbenen Strungen der HmostaseKlinisches Bild der HmostasestrungenModell der zellulren HmostaseFoliennummer 4Physiologisches Gleichgewicht der GerinnungScreeningteste der plasmatischen GerinnungWarum die Anamnese zumindest unverzichtbar istAnamneseProperatives LaborAnamneseLabor intraoperativLabor (intraoperativ)DiagnoseTherapeutische OptionenAnamneseKasuistikLaborDiagnoseKumulation des Enoxaparins?Foliennummer 20AnamneseLaborLaborDiagnoseNotfall Operation bei Patienten unter oAk Foliennummer 26Anamnese Labor Adam Anamnese AdamPTT-VerlngerungPTT-VerlngerungPTT-VerlngerungPTT-VerlngerungLabor AdamLabor AdamDiagnose AdamEpidemiologie erworbener HemmkrperBehandlungsalgorithmusQuick und PTT normalQuick und PTT normalHereditre BlutgerinnungsstrungenDiagnostik bei positiver Blutungsanamnese Tiefe BeinvenenthromboseFoliennummer 44Foliennummer 45Vense Thromboembolie (VTE) Warum?Verdacht auf Thrombophilie Wer?Thrombophiliediagnostik Was?Thrombophilie als Risiko fr ein Rezidiv?Thrombophiliediagnostik Cui bono?Empfehlungen zur Dauer der SekundrprophylaxeHmostaseologische Fragen?