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HELIOS Kliniken GmbH Perioperatives Wrmemanagement Ansthesist 12/2006 Robert Henker

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 2 Perioperative Hypothermie (PHT) Perioperatives Absinken der KKT < 36 Wundheilungsstrungen Gerinnungsstrungen Erhhte Blutverluste/ erhhter Transfusionsbedarf Kreislaufdysregulationen/ kardiopulm. Komplik. Verlngerter Aufenthalt im WAR erhhte Kosten

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 3 Ziel des Vortrages Ursachen der Hypothermie Wichtigsten Wrmeprotektionsverfahren und deren Wertigkeit Durchfhrung eines sinnvollen Wrmemanagements

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 4 Der Mensch ist ein homoiothermes Wesen KKT unabhngig von Umgebung zwischen 36,5 und 37C Tagesrhythmus: 3:00Uhr nachts niedrigste, frher Nachmittag hchste Temperaturen CAVE: Frauen!!

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 5 Wrmeregulation Afferenzen im hinteren Hypothalamus von: Wrme und Klteneurone aus Area proptica (20%) aus anderen Gehirnteilen (20%) aus dem Rckenmark (20%) Abdomen (25%) Haut (15%) Verarbeitung n thermoresponsiven Zellen der Area hypothalamica posterior mittels unterschiedlichster Transmittersysteme: Histamin, NA, Dopamin, Serotonin, Ach, PGL E1

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 6 Thermoregulatorische Vasokonstriktion (NA-vermittelte Wirkung an alpha-1-Rezept.) Abkhlung der Haut Verringerung die Temp.-diff. (Haut/Umgebung) Verringerung der Wrmeabgabe Umverteilung des vensen Rckstroms Rckflu vermehrt durch tiefe Hautvenen (weniger durch oberfl. Venen) Hier Wrmeaustausch mit benachb. Arterien besser mglich Funktionelle Trennung zwischen Krperkern und Krperperipherie ggf. Kltezittern Physiologische Reaktion bei Abkhlung

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 7 Physikalische Grundlagen Temperatur wird von uns als Zustand empfunden SI: K, Medizin: C mittlere kinetische Energie der Teilchen eines Krpers Wrmefluss Wrmemenge Q/Zeit t/ Flche A Watt/qm Wrmekap. Vermgen eines Krpers Wrme zu kJ/C kgspeichern wieviel Energie muss einem Krper zugefhrt werden um die Temperatur um 1C zu erhhen

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 8 Mechanismen des Wrmeaustauschs Immer vom Ort der hheren zum Ort der niedrigeren Energie 4 Mechanismen: Konduktion Wrmeaustausch nur zw. Festkrpern (Wassermatte/Krper) Konvektion in Gasen oder Flssigkeiten, Molekhle ndern ihren Standort (laminar air flow) Radiationbertragung durch elektromagn. Wellen (IR-C-Wrmestrahler) EvaporationWrmeabgabe durch Verdunsten (OP-Gebiet)

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 9 Was beeinflusst den Wrmeaustausch Der Energiegradient (bei der Evaporation ist es die Wasserdampfpartialdruckdiff.) Der Wrmeaustauschkoeffizient h Die Flche ber der der Wrmeaustausch stattfindet Q=ThA Es besteht somit ein linearer Zusammenhang zwischen Wrmefluss/A und Temperaturgradient (Konduktion)

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 10 Entstehung der PHT Aktuelle Studien haben 4 Faktoren gefunden -Properative KKT -Das Ausma des operativen Eingriffes -Intraoperative Flssigkeitsumsatz -Postoperative SAPS-II-Score (Krankheitsschwere) Hohe properative KKT = signifikanter Schutzfaktor vor PHT !!! dies wird im klinischen Alltag deutlich unterschtzt !!!

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 11 Properative KKT -in Abhngigkeit von der Tageszeit wrde man eine KKT von 36,5 bis 37C erwarten -In der Realitt deutlich niedriger: Michell et. Al. -im Median: 36,4C (d.h. 50% prop. KKT < 36,4C) -am hufigsten wurden prop. KKT von 36,1 und 36,2C gefunden -d.h.: ohne prop. Wrmen ist eine Hypothermie nicht zu verhindern -ltere Patienten reagieren auf Kltestress mit einer abgeschwchten thermoregulatorischen Vasokonstriktion

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 12 prdisponieren: -Diab.mell., Querschnitt, cerebr. Erkrankungen, Hypothyreose, Kachexie -Vormedikation: Neuroleptika (Schizophrenie) schtzen: - Adipositas, Hyperthyreose, arterielle Hypertonie, properatives Fieber -Vormedikation: Antidepressiva, niedrigdos. Prmed mit Benzos Atropin (Stoffwechselsteigerung, Cave: KHK; Aortenklappenstenose!) Erkrankungen die zur/vor PHT

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 13 Allgemeinansthesie 1.Stunde: rascher Abfall der KKT - verursacht durch rasche Wrmeumverteilung aus dem Kern in die Peripherie (Abfall bis zu 1,6C) - Ansthesie => periphere Vasodilatation => Aufhebung der thermoreg. Vasokonstriktion - Wrmeabstrom aus dem KK in die Peripherie => KK khlt ab, Wrmegehalt Arme und Beine nimmt zu -Treibende Kraft ist die Temperaturgradient. zw. KK und KP (ausgekhlter Patient vs. Vorgewrmter Patient) Propofol: starke Vasodilatation Sevofluran: geringe Vasodilatation

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 14 2.-3. Stunde:Lineare Phase = Plateauphase (negat. Bilanz) - verlangsamter Abfall der KKT - krpereigene Wrmeproduktion: 70-80W/h (in Narkose bis 40% reduziert) Verluste: Rcken (Konduktion): 3-5W Radiation und Konvektion:11W/qm pro C T Evaporation:4W (5% des Ruheumsatzes) Hauttemp: 32C und OP-Temp: 21C => 160W Wrmeverlust/1,34 qm Haut(A) Verluste ber die Atemwege via Evaporation: 10W pro 1000ml Infusionslsung ca. 16W Wrmeverlust (bei niedrigen Infusionsraten (100ml/h) ca. 2W) Evaporation aus dem OP-Feld: max. 50W

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 15 bei weiterhin bestehenden Wrmeverlusten greift zunehmend die thermoregulatorische Vasokonstriktion Stabilisierung der KKT mit konsekutivem Abfall der Temperatur in der Krperperipherie aufgrund der Negativbilanz Plateauphase bei lngeren Ops:

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 16 Bilanz eines Patienten in Narkose und Wrmeprotektion

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 17 Spinalansthesie -Sympathikolyse und periphere Vasodilatation fhren zur Wrmeumverteilung in die betubten Bereiche -Die thermoreg. Vasokonstriktion an der oberen Extremitt kann die Verluste nicht kompensieren -Der Hypothalamus bekommt eine hohe Hauttemperatur in der Peripherie gemeldet => die thermoreg. Gegenmechanismen werden nach unten reguliert -Wrmeumverteilung geschieht bei SPA schneller als bei der PDA -Aus thermoregulatorischer Sicht ist die Kombination von ausgedehnter PDA und Allgemeinansthesie eher ungnstig

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 18 Komplikationen der PHT Frank et al.: kardiale Risikopatienten wiesen vermehrt - instab. AP-Anfall, MI, Herzstillstand, VTs Diese kardialen Ereignisse sind zur Zeit die fhrenden Todesursachen in der direkten postoperativen Phase! Dies verdeutlicht die Bedeutung des perioperativen Wrmemanagements. Gerinnungssystem auf 2 Ebenen gestrt - reversible Strung der Thrombozytenaggregation (vermind. Enzymaktivitt der Thromboxan-A2 Synthetase) - plasmatische Gerinnung arbeitet temperaturabhngig (PTT: 37 - 36sec.; 34 - 40sec.; 31 - 46sec.) => erhhtes Blutungsrisiko mit vermehrtem Transfusionsbedarf

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 19 Komplikationen der PHT Wundheilung und infektion: - die thermoreg. Vasokonstriktion setzt in der direkten postoperativen Phase (keine Ansthesie) wieder ein => Abkhlung der Krperperipherie und Abfall des subkutanen Sauerstoffpartialdruckes - verminderten Funktion von Lympho- und Granulozyten und damit zu einer immunologischen Strung (verringerte Chemotaxis, Phagozytose, geringere Bildung von Sauerstoffradikalen) - verringerte Kollagenbildung im OP-Gebiet Erhht die Inzidenz von postoperativen Wundinfektionen

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 20 Komplikationen der PHT -Verlngerte Relaxantienwirkung => verlngerter Aufenthalt im AWR, ggf. postoperative Atemstrungen -Hufigeres postoperatives Zittern => AMV, pO2, Erhhung des intrazerebralen, -okularen, -thorakalen, -abdominalen Druckes -Unangenehm vom Patienten empfunden (PONV+Shivering) -Verlngerte KKH-Verweildauer fhrt zu => Erhhte Kosten

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 21 Vermeidung der PHT Jede OP, die lnger als 30min geht, fhrt ohne Hypothermieschutz zum Auskhlen des Patienten < 36C Bei jeder OP mit einer Dauer > 30min sollte ein adquates Wrmemanagement erfolgen!!! Messung der Temperatur: - richtige Platzierung der Temperatursonde im Nasopharynx (Schleimhautkontakt) - Temperaturmessung im Rektum gilt als ungenau und trge - weitere Mglichkeiten zur T-Messung: Pulmonalarterie, sophagus, Blase, Tympanon

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 22 Wrmeprotektion (WP) Interne WP: Zufuhr von Aminosurelsungen (Wirkung im Krper) Externe WP:Konvektiver Luftwrmer (Wirkung von auerhalb) Aktive WP:Zufuhr von Wrme Passive WP:reine Protektion (Isolation) Ein wrmeprotektives Verfahren wird erst dann als effektiv bezeichnet, wenn es die Wrmebilanz um 30-40W beeinflut.

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 23 Mglichkeiten der Wrmeprotektion Erhhung der Raumtemperatur: sinnvoll ab 26C (meist bei Kindern) Atemgasklimatisierung: wenig effektiv (max 6W) sophaguswrmer: zu kleine Flche, geringer T-gradient Heizmatten unter dem Rcken: Wrmefluss max. 18W, da Verluste ber Rcken nur 3-4W => eher ineffektive Manahme (Bilanz max. +14W) Heizmatten auf dem Krper: abhngig von der bedeckten Oberflche meist nicht praktikabel und unhygienisch

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 24 Mglichkeiten der Wrmeprotektion Konvektive Luftwrmer:- hat sich weitgehend durchgesetzt - Luft durch ein Geblse in spezielle Decken geleitet verteilt sich um die bedeckte Krperpartie und entweicht an der Unterseite des Deckensystems - effektive Methode, wenn A gro Oberkrper: Bilanznderung bis +60W Unterkrper: Bilanznderung bis +88W Dennoch ist die erzielte Bilanznderung nicht ausreichend um eine Normothermie zu garantieren.

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 25 Wrmeprotektion Isolation:- wenn mehrlagig, dann effektiv (bei kurzen OPs Verluste bis zu 30% reduzierbar) - wenn mglich vorgewrmt Infusionswrmer:- mindert den Wrmeverlust durch zugefhrte Infusionen, eine Wrmezufuhr ist nicht mglich Properativ AS: - 480kJ/2h - wahrsch. effektiv - steigert Stoffwechsellage => KKT steigt an - kostenintensiv und zuverlssiger OP-Ablauf ntig

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HELIOS Kliniken GmbH 25.September 2008 Robert Henker Folie: 26 Fazit Zur Gewhrleistung einer Normothermie (