“nüchtern vor der op? modernes perioperatives management ... · fast-track und eras“ ... eras...

49
Wissenschaftliche Sitzung GGG Berlin, 15.02.2017 “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management in Zeiten von Fast-Track und ERAS“ CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTE UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN C C C U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Universitätsklinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin Campus Virchow-Klinikum Campus Charité Mitte Aarne Feldheiser

Upload: others

Post on 16-Aug-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Wissenschaftliche SitzungGGG Berlin, 15.02.2017

“Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives

Management in Zeiten von Fast-Track und ERAS “

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CCU N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Universitätsklinik für Anästhesiologiemit Schwerpunkt operative IntensivmedizinCampus Virchow-KlinikumCampus Charité Mitte

Aarne Feldheiser

Page 2: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Warum ERAS / Fast-Track?

Die Entstehung von ERAS-Programmen basierte auf der Frage:“Warum ist der Patient heute noch im

Krankenhaus?”

Identifikation des Problems:

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Identifikation des Problems:Patienten erholen sich postoperativ

sehr verzögert

Kehlet H. Multimodal approach to controlpostoperative pathophysiology and rehabilitation. Br JAnaesth 1997; 78:606-17.

Page 3: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Warum ERAS / Fast-Track?

Die Entstehung von ERAS-Programmen basierte auf der Frage:“Warum ist der Patient heute noch im

Krankenhaus?”

Identifikation des Problems:

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Identifikation des Problems:Patienten erholen sich postoperativ

sehr verzögert

Kehlet H. Multimodal approach to controlpostoperative pathophysiology and rehabilitation. Br JAnaesth 1997; 78:606-17.

Multimodales Problem

Unimodale vs. Multimodale Lösung

Page 4: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress

VorstationäreBeratung

Kein Fasten /CHO-Loading

Keine Darm-vorbereitung

Keine Prä-Medikation

Keine Magen-sonden

Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs

Stimulation derDarmtätigkeit

Frühe EntfernungVon Kathetern

Audit derCompliance/Outcomes

Multimodale ERAS Elemente

Patient

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten

sonden

Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie

KurzwirksameNarkotika

Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-

überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen

Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal

Präventionvon PONV

RegelhafteMobilisation

Analgesie/NSAIDs

Periop. oraleErnährung

Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477

Page 5: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress

VorstationäreBeratung

Kein Fasten /CHO-Loading

Keine Darm-vorbereitung

Keine Prä-Medikation

Keine Magen-sonden

Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs

Stimulation derDarmtätigkeit

Frühe EntfernungVon Kathetern

Audit derCompliance/Outcomes

Multimodale ERAS Elemente

Patient

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten

sonden

Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie

KurzwirksameNarkotika

Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-

überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen

Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal

Präventionvon PONV

RegelhafteMobilisation

Analgesie/NSAIDs

Periop. oraleErnährung

Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477

Page 6: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Rel

ativ

e V

erän

deru

ng d

er

Insu

linre

sist

enz

Perioperative Reduktion der Insulinsensibilität

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398

Rel

ativ

e V

erän

deru

ng d

er

Insu

linre

sist

enz

HöhereInsulin-

Resistenz

Page 7: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398In

sulin

sens

itivi

tät

ERAS Pfad-Versorgung

Unmittelbarer Kostaufbau & Mobilisation

Kohlenhydrat-SupplementierungEpiduraler Katheter

Präop. Ernährung, normaler Schlaf

Insulinsensibilität

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Insu

linse

nsiti

vitä

t

Traditioneller PfadTraditioneller PfadIntravenöse Infusionen ohne KalorienNil per os

Darmvorbereitung

Keine Ernährung

Präop. Fasten

Präop. Sedierung

Cirugía Tage bis WochenVerzögerte Rehabilitation der Ernährung und Mobilisation

Insulinresistenz

Page 8: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398In

sulin

sens

itivi

tät

ERAS PfadERAS Pfad--VersorgungVersorgung

Unmittelbarer Kostaufbau & Mobilisation

Kohlenhydrat-SupplementierungEpiduraler Katheter

Präop. Ernährung, normaler Schlaf

Insulinsensibilität

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Insu

linse

nsiti

vitä

t

Traditioneller PfadTraditioneller PfadIntravenöse Infusionen ohne KalorienNil per os

Darmvorbereitung

Keine Ernährung

Präop. Fasten

Präop. Sedierung

Cirugía Tage bis WochenVerzögerte Rehabilitation der Ernährung und Mobilisation

Insulinresistenz

Page 9: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Postoperativer Verlauf des Patienten

ERAS - Ziele:- Präoperative Prävention- Aufrechterhaltung der Homöostase- Unterstützung des Patienten bei der Rehabilitation

Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Tage postoperativ

Traditioneller Pfad

Chirurgie ERAS-Pfad-VersorgungHomöo-

stase

Pathophy-siologisch

Page 10: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS = Enhanced Recovery After Surgery(Beschleunigte Erholung nach Chirurgie)

Das Ziel des Programms sollte sein:- Reduktion der Morbidität- Beschleunigte Rehabilitation

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

interdisziplinär, multi-modalinterprofessionell

www.erassociety.org

Page 11: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS = Enhanced Recovery After Surgery(Beschleunigte Erholung nach Chirurgie)

Das Ziel des Programms sollte sein:- Reduktion der Morbidität- Beschleunigte RekonvaleszenzERAS – Fokus auf

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

interdisziplinär, multi-modalinterprofessionell

ERAS – Fokus auf Rehabilitation des Patienten – nicht auf Geschwindigkeit

www.erassociety.org

Page 12: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress

VorstationäreBeratung

Kein Fasten /CHO-Loading

Keine Darm-vorbereitung

Keine Prä-Medikation

Keine Magen-sonden

Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs

Stimulation derDarmtätigkeit

Frühe EntfernungVon Kathetern

Audit derCompliance/Outcomes

Zusammenspiel der ERAS Elemente

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten

sonden

Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie

KurzwirksameNarkotika

Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-

überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen

Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal

RegelhafteMobilisation

Analgesie/NSAIDs

Präventionvon PONV

Periop. oraleErnährung

Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477

Page 13: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

• Nüchternheit von nur 2 Stunden für klare Flüssigkei ten und von nur 6 Stunden für feste Nahrung

• Empfehlung zur Gabe von präoperativen Kohlenhydrat-Getränken

Page 14: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Balancedcrystalloid

(n= 24)

Balancedstarch(n = 24)

p value

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

(n= 24) (n = 24)

Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality andMorbidity (POSSUM)

Possum score 46.5 (44.3; 50.8) 47 (42.3; 52.5) 0.97

Score risk prediction morbidity (%) 92.6 (88.9; 96.1) 93.0 (84.7; 97.3) 0.85

Score risk prediction mortality (%) 16.4 (11.8; 28.2) 17.2 (9.0; 32.1) 0.98

Preoperative fasting of fluids (min) 720 (360; 940) 638 (495; 810) 0.45

Preoperative fasting of solids (min) 1298 (889;1515) 1290 (1140;1440) 0.70

Page 15: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus

Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %

Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %

Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%

Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion

100%

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

einer restriktiven Basalinfusion

Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%

Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP

Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD

Vermeidung präop. Nüchternheit 0%

Präop. Kohlenhydratdrink 0%

Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)

Page 16: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus

Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %

Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %

Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%

Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion

100%

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

einer restriktiven Basalinfusion

Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%

Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP

Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD

Vermeidung präop. Nüchternheit 0%

Präop. Kohlenhydratdrink 0%

Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)

Page 17: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus

Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %

Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %

Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%

Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion

100%

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

einer restriktiven Basalinfusion

Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%

Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP

Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD

Vermeidung präop. Nüchternheit 0%

Präop. Kohlenhydratdrink 0%

Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)

Page 18: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus

Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %

Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %

Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%

Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion

100%

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

einer restriktiven Basalinfusion

Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%

Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP

Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD

Vermeidung präop. Nüchternheit 0%

Präop. Kohlenhydratdrink 0%

Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)

Page 19: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Zusammenhang Nüchternheit und Akutes postoperatives Nierenversagen

Nicht-AKI AKI p-Wert Odds ratio (95% CI)

Präoperative Nüchternheit 10 (7; 13) 14 (11; 20) 0,038 1,23 (1,01-1,49)

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Präoperative Nüchternheit Flüssigkeiten (h)

10 (7; 13) 14 (11; 20) 0,038 1,23 (1,01-1,49)

Präoperative Nüchternheit Feste Nahrung (h)

21 (18; 25) 22 (18; 25) 0,646

AKI: Acute Kidney Injury // CI: Confidence Intervall

Eingereicht bei Medicine (Subanalyse aus Feldheiser, A et al. Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):231-40.)

Page 20: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Zusammenhang Nüchternheit und Akutes postoperatives Nierenversagen

Association of AKI with perioperative items (risk p rediction model)

Risk prediction model AKItotal:

Age (years)

Preoperative fasting of fluids (hours)

Odds ratios (95% CI):

1.066 (0.971 – 1.170), p=0.177

1.232 (1.013 – 1.497), p=0.036

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Adjusted Odds Ratio with 95% CI

0.5 1.0 1.5 3.0 5.0

Preoperative fasting of fluids (hours)

Duration of surgery (hours)

Amount of starch within GDT (ml kg−1)

POSSUM operative score (points)

1.232 (1.013 – 1.497), p=0.036

1.992 (0.937 – 4.236), p=0.073

1.058 (0.995 – 1.125), p=0.073

1.196 (0.953 – 1.500), p=0.122

Eingereicht bei Medicine (Subanalyse aus Feldheiser, A et al. Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):231-40.)

Page 21: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Risiko -Faktoren für Delirium im Aufwachraum

Dauer der Chirurgie 1.00 [1.00; 1.01] p=0.112

Operationsgebiet 1.83 [1.09; 3.07] p=0.022

Intraop. Opioide 1.75 [0.93; 2.35] p=0.102

Anästhetika 1.03 [0.66; 1.61] p=0.908

Odds ratio [Confidence Intervals]

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Radtke, F. et al. Eur J Anaesthesiol 2010;27:411–416

Nüchternheit (Flüssigk.) 2.69 [1.38; 5.24] p=0.004

Nüchternheit (Festes E.) 1.08 [0.68; 1.71] p=0.758

Geschlecht 1.12 [0.73; 1.74] p=0.607

Alter 1.02 [1.01; 1.03] p=0.004

Multiple logistische Regression

Page 22: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus

Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %

Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %

Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%

Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion

100%

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

einer restriktiven Basalinfusion

Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%

Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP

Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD

Vermeidung präop. Nüchternheit 0%

Präop. Kohlenhydratdrink 0%

Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)

Page 23: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden

Infu

sion

srat

en (

mg/

kg/m

in)

Glucose-Oxidation (G-OX)

Insulin-Klemm-Versuche

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Insulin

Glu

cose

-Inf

usio

nsra

ten

(mg/

kg/m

in)

Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)

Nüchtern CHOabends

CHOmorgens

CHOabends+morgens

CHO: Carbohydrate-Loading

Page 24: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden

Infu

sion

srat

en (

mg/

kg/m

in)

Glucose-Oxidation (G-OX)

Insulin-Klemm-Versuche

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Insulin

Glu

cose

-Inf

usio

nsra

ten

(mg/

kg/m

in)

Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)

Nüchtern CHOabends

CHOmorgens

CHOabends+morgens

CHO: Carbohydrate-Loading

Page 25: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden

Infu

sion

srat

en (

mg/

kg/m

in)

Glucose-Oxidation (G-OX)

Insulin-Klemm-Versuche

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Insulin

Glu

cose

-Inf

usio

nsra

ten

(mg/

kg/m

in)

Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)

Messgröße für Insulin-Sensitivität

Nüchtern CHOabends

CHOmorgens

CHOabends+morgens

CHO: Carbohydrate-Loading

Page 26: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden

Infu

sion

srat

en (

mg/

kg/m

in)

Glucose-Oxidation (G-OX)

Insulin-Klemm-Versuche

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Insulin

Glu

cose

-Inf

usio

nsra

ten

(mg/

kg/m

in)

Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)

Messgröße für Insulin-Sensitivität

Nüchtern CHOabends

CHOmorgens

CHOabends+morgens

CHO: Carbohydrate-Loading

Page 27: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden

Infu

sion

srat

en (

mg/

kg/m

in)

Glucose-Oxidation (G-OX)

Insulin-Klemm-Versuche

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Insulin

Glu

cose

-Inf

usio

nsra

ten

(mg/

kg/m

in)

Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)

Messgröße für Insulin-Sensitivität

Nüchtern CHOabends

CHOmorgens

CHOabends+morgens

CHO: Carbohydrate-Loading

Page 28: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Postoperativer Protein -Abbau

CHO: Carbohydrate-loadingMethode: Applikation und Messung Isotopen-markierte Metabolite

Kohlenhydrat-Drinks

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Kohlenhydrat-Drinks reduzieren den

chirurgisch-induzierten Protein-

Abbau

Svanfeldt, M et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 1342–1350

Page 29: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Postoperativer Protein -Abbau

CHO: Carbohydrate-loadingMethode: Applikation und Messung Isotopen-markierte Metabolite

Kohlenhydrat-Drinks

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Kohlenhydrat-Drinks reduzieren den

chirurgisch-induzierten Protein-

Abbau

Svanfeldt, M et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 1342–1350

Page 30: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Effekt des von Kohlenhydrat-Drinks auf Krankenhausverweildauer

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Awad, S et al. Clinical Nutrition 32 (2013) 34-44.

Kein Effekt in der Analyse der Gesamtheit der Studien

Page 31: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Effekt des von Kohlenhydrat-Drinks auf Krankenhausverweildauer

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Awad, S et al. Clinical Nutrition 32 (2013) 34-44.

Positiver Effekt nur bei Patienten mit großen operativem Trauma

Page 32: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Effekt des von Kohlenhydrat-Drinks bei laparoskopischer Chirurgie

Kein Effekt auf den postoperativen

Schmerz

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Hausel, J. et al. British Journal of Surgery 2005; 92: 415–421

Reduktion von postop. PONV

Page 33: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

NOGGO-AGO-Umfrage zur Implementierung eines ERAS -basiertem Pfades

Muallem, MZ et al. Anticancer Res, 2016 Aug; 36(8):4227-32

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Page 34: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

NOGGO-AGO-Umfrage zur Implementierung eines ERAS -basiertem Pfades

Muallem, MZ et al. Anticancer Res, 2016 Aug; 36(8):4227-32

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Page 35: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

NOGGO-AGO-Umfrage zur Implementierung eines ERAS -basiertem Pfades

Muallem, MZ et al. Anticancer Res, 2016 Aug; 36(8):4227-32

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Nur 30,8% antworten Leitlinien-konform

Wie viele Zentren versorgenden Patienten Leitlinien-

konform???

Page 36: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Br J Surg. 2007 Feb; 94(2): 224-31.

Nicht der Plan ist wichtig, sondern die Realität ist wichtig

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Page 37: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Br J Surg. 2007 Feb; 94(2): 224-31.

Nicht der Plan ist wichtig, sondern die Realität ist wichtig

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Page 38: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Implementierung der ERAS -Elemente

Ersta Hospital, Karolinska Institutet, Stockholm, SchwedenERAS - Center of Excellence

Implementierungsphasen 2002-2004 2005-2007

ERAS Adhärenz 43,3 % 70,6 %

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Odds Ratio 95% Confidence Interval

Postoperative Komplikationen 0.73 0.55-0.98

Symptome 0.53 0.40-0.70

Gustafsson UO et al., Arch Surg 2011

Page 39: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Postoperative Komplikationen in 2002-2004 vs. 2005-2007

Erste Phase

Zweite Phase

30

25

20

Ant

eil a

n P

atie

nten

(n)

15

* OR (95 % CI) 0.34 (0.13 – 0.88) † OR (95 % CI) 0.52 (0.31 – 0..87)‡ OR (95 % CI) 0.31 (0.12 – 0.80)§§§§ OR (95 % CI) 0.40 (0.21 – 0.76)p = 0.05

Gustafsson UO et al., Arch Surg 2011

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

10

0

Ant

eil a

n P

atie

nten

(n)

5 *

§§§§

Page 40: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

70

60

50

40

30

Per

cent

age

*

*

*

Gustafsson UO et al., Arch Surg 2011

Postoperative Outcomes in 2002-2004 vs. 2005-2007

Erste Phase

Zweite Phase

* p < 0.05

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

30

20

10

0

Per

cent

age

Page 41: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Assoziation zw. Implementierung und postoperativem Outcome

70

60

50

40

Ant

eil a

n P

atie

nten

(n)

80Symptome

30-d Morbidität

Readmission

* p < 0.05

* **

Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

40

30

20

10

0

Ant

eil a

n P

atie

nten

(n)

< 50 > 70 > 80 > 90Implementierungsrate (%)

* *

**

*

*

Page 42: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS und Flüssigkeitsmanagement

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011

Page 43: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Die stärksten unabhängigen Prädik-toren für das postoperative Outcome #:• Periop. Flüssigkeitsmanagement (i.v.

Menge Tag OP)• Gabe eines prä-operativen Karbohydrat-

Drinks

ERAS und Flüssigkeitsmanagement

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Drinks

#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und

andere Protokoll-Interventionen

Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011

Page 44: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS und FlüssigkeitsmanagementWechselwirkung der Elemente #:• Pat. mit Darmvorbereitung erhielten

etwa 1.000 ml mehr Infusionen (OR: 1.33; 95% CI, 1.14-1.54)

• Pat. mit Karbohydrat-Drinks erhielten etwa 450 ml weniger Infusionen (OR, 0.75; 95% CI, 0.66-0.87)

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und

andere Protokoll-Interventionen

Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011

95% CI, 0.66-0.87)

Page 45: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS und Flüssigkeitsmanagement

Für jeden zusätzlichen Liter an i.v.-Infusion am Tag der Operation #:• Steigt die Wahrscheinlichkeit für postoperative

Komplikationen um 32 % (OR, 1.32; 95% CI, 1.17-1.50)

• Speziell für kardiorespiratorische Kompli-kationen um 20% (OR, 1.20; 95% CI, 1.10-

1.31)

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und

andere Protokoll-Interventionen

Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011

1.31)

Page 46: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS und Flüssigkeitsmanagement

Ein präop. Karbohydrat-Drink #:• Reduziert postoperative Symptome um

44 % (OR, 0.56; 95% CI, 0.40-0.77)

• Speziell reduziert es das Risiko für PONV, Schmerz, Diarrhoe und Schwindel

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und

andere Protokoll-Interventionen

Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011

Page 47: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress

VorstationäreBeratung

Kein Fasten /CHO-Loading

Keine Darm-vorbereitung

Keine Prä-Medikation

Keine Magen-sonden

Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs

Stimulation derDarmtätigkeit

Frühe EntfernungVon Kathetern

Audit derCompliance/Outcomes

Zusammenspiel der ERAS Elemente

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten

sonden

Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie

KurzwirksameNarkotika

Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-

überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen

Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal

RegelhafteMobilisation

Analgesie/NSAIDs

Präventionvon PONV

Periop. oraleErnährung

Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477

Page 48: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Kartenhaus – Vergleich mit ERAS

Je mehr Karten man versucht wegzunehmen, desto höher das Risiko

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

In Analogie zu ERAS:Je weniger Items man

realisiert, desto höher das Risiko von Komplikationen

Page 49: “Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives Management ... · Fast-Track und ERAS“ ... ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (Beschleunigte Erholung nach Chirurgie) Das Ziel

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC

Aarne [email protected]