Perioperatives Komplikationsmanagement

Sepsis und Multiorganversagen

Markus A. Weigand Klinik für Anaesthesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Justus-Liebig-Universität Gießen Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen

Erklärung zu Interessenkonflikten:

Astellas Pharma, MSD Sharp & Dohme, Pfizer Pharma, Novartis, Janssen, Gilead, Bayer, Astra Zeneca, Glaxo Smith Kline, BBraun, Biosyn, Eli Lilly, ZLB Behring, Köhler Chemie

Vortragshonorare und Advisory Boards:

• Einführung

• Diagnostik

• Therapie

Gliederung

… Patient (Pflegebericht)

Leukozyten sind erhöht

hat erhöhte Temperatur (>38ºC)

lagert ein trotz Lasixerhöhung

Ist etwas verwirrt….

36h später Aufnahme auf

Intensivstation im septischen Schock

mit 5 Organversagen

Fälle Todesfälle Letalität

Sepsis (R65.0)

86.805 8.486 9,8%

Schwere Sepsis (R65.1)

70.054 28.811 41,1%

Septischer Schock (R57.2)

19.233 11.597 60,4%

Tabelle von FM Brunkhorst (2013) basierend auf Daten des Bundesamtes für Statistik

Die Sterblichkeit der Sepsis ist inadäquat hoch

Hours after onset of shock

Probability for

survival

0 %

5 12 24 >3

6 9

Share of patients

receiving ABs

6 4 3 2 1 0,5 0

80 %

20 %

100

%

40 %

60 %

Kumar et al. CCM 2006

Problemfeld „Diagnose“

Dia M. Bauer

Klinischer Verdacht auf eine Sepsis bzw. eines

oder mehrer der folgenden Kriterien: Fieber,

Schüttelfrost, Hypothermie, Leukozytose,

Linksverschiebung im Differentialblutbild bzw.

eine Neutropenie sind Indikationen für die

Abnahme von Blutkulturen.

Empfehlung Grad C

Diagnose der Infektion Blutkulturen

http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/

Lichtenstern et al. current opinion infectious disease in press

?

To be completed within 3 hours

- Measure lactate level

- Obtain blood cultures prior to administration of

antibiotics

- Administer broad spectrum antibiotics

- Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension

or lactate ≥ 4mmol/l

Surviving Sepsis Campaign Bundles

www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

3 h

Herdsanierung

Eine spezifische anatomische Diagnose der Infektion, für die eine Herdsanierung in Betracht kommt, soll so schnell wie möglich gesucht und diagnostiziert oder ausgeschlossen werden, und eine Intervention zur Herdsanierung innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Diagnose, sofern machbar, durchgeführt werden.

RP Dellinger et al.

Crit Care Med 41, 580-637 (2013)

Antiinfektive Therapie

Die Applikation von effektiven antimikrobiellen Substanzen innerhalb der ersten Stunde nach Erkennen eines septischen Schocks und einer schweren Sepsis ohne septischen Schock ist ein Therapieziel.

RP Dellinger et al.

Crit Care Med 41, 580-637 (2013)

Interdisziplinäre Therapie

Intensivsterblichkeit Patienten >24h Beatmet (DKR) / LOS > 24h

• Ausbildung • SOP • Interdisziplinäres Behandlungsteam

Ste

rblic

hke

it (

%)

Therapie der Sepsis

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

markus.weigand@chiru.med.uni-giessen.de

Sepsis - Therapieleitlinie

Roche Diagnostics

Definition

0

5

10

15

20

25

30

35

Re

du

ktio

n d

er

Ste

rblic

hke

it [

%]

14-95 30 16 8,8 6,1 ? ? 6,2

Effektivität von Therapieansätzen bei schweren Infektionen

To be completed within 6 hours

- Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial

fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65mmHg

- In the event of persistent arterial hypotension despite volume

resuscitation (septic shock) or initial lactate ≥ 4mmol/L (36 mg/dL):

- Measure central venous pressure (CVP)

- Measure central venous oxygen saturation (ScVO2)

- Remeasure lactate if initial lactate was elevated

- Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP

≥ 8 mmHg, ScVO2 ≥ 70%, and normalization of lactate

Surviving Sepsis Campaign Bundles

www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

6 h

New SCC recommendations

We suggest targeting resuscitation to normalize lactate in

patients with elevated lactate levels as a marker of tissue

hypoperfusion

(grade 2C)

RP Dellinger et al.

Crit Care Med 41, 580-637 (2013)

Mark E. Mikkelsen et al.

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock

Procalcitonin kann zum Ausschluss bzw. zur

Sicherung der Diagnose beitragen. Bei

Serumkonzentrationen von <0,5 ng/ml ist eine

schwere Sepsis oder ein septischer Schock

unwahrscheinlich, bei einem Schwellenwert von

2,0 ng/ml hochwahrscheinlich.

Empfehlung Grad C

Sepsisdiagnose Procalcitonin

http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/

Adäquate Antibiotikatherapie?

Gabe sofort bei Eintreten der Infektion

Antibiotikum wirkt gegen Bakterium

Antibiotikum kommt an den Ort der Infektion

Adäquate Dosierung

Pharmakokinetik

Adäquate Therapiedauer

Gießener Sepsis-Pathway

Hämodynamische Optimierung

ZVD 8-12-15 mm Hg; (Kristalloide, max. 1000ml Kolloide, beachte

KI z.B. Niereninsuffizienz, EK und FFP nach Indikationsstellung)

MAP ≥65 (75); < 95mmHg, Vasopressor (Arterenol, ggf. Vasopressin)

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) 70%, BE > -6,

Laktat < 4mmol/l, Hb > 7 g/dl, Inotropika (Dobutamin, ggf. Suprarenin)

ggf. Picco, Vigileo, Echo

Lungenprotektive Beatmung (ARDS Network-Protokoll)

Tidalvolumen 6 ml/kg berechnetes KG

Endinspir. Plateaudruck < 30cmH2O

BZ-Zielwert

Blutglukose: 110-180 mg/dl

Stressulkusprophylaxe

Pantozol® 1x 40 mg oder 3 x 50 mg Zantic® i.v

Thromboseprophylaxe

Heparin Startdosis 400 IE/h i.v., Steigerung abhängig von

Gerinnung (auch Rotem!), mechanische Kompression

AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie

ResuscitationResuscitation

Hydrokortisontherapie

Refraktärer katecholaminpflichtiger

septischer Schock, Perfusor 200mg/24h

Selentherapie

Bolus 1000µg in 60min, dann Perfusor

1000µg/24h

Hydrokortisontherapie

Refraktärer katecholaminpflichtiger

septischer Schock, Perfusor 200mg/24h

Selentherapie

Bolus 1000µg in 60min, dann Perfusor

1000µg/24h

2 h2 h

Adjunktive Therapie ?Adjunktive Therapie ?

24 h24 h

1 h1 h

H

E

R

D

S

A

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I

E

R

U

N

G

Sepsis-Pathway-01 erstellt geändert geprüft freigegeben

Datum 30.09.09 ------ 02.10.09 12.10.09

Name Dr. Weismüller ------ Prof. Weigand Prof. Weigand

Dok.-Nr.:Sepsis-Pathway-01 Rev.-Nr :0 gültig bis: nächste

Änderung Seite: 1/1

Organversagen bei Aufnahme auf Intensivstation und Letalität

Sepsis-Pathway

Blutglukose: 110-180 mg/dl

Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie

Resuscitation

Resuscitation

Hydrokortisontherapie Hydrokortisontherapie

Enterale Ernährung anstreben

2 h 6 h

Adjunktive Therapie ?

24 h 24 h

1 h 3 h

H

E

R

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A

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R

U

N

G

Hämodynamische Stabilisierung („Early Goal Directed Therapy“)

Lungenprotektive Beatmung (ARDS Network Protokoll)

Blutzuckerzielwert

Stressulcusprophylaxe

Pantozol (1x40 ml) oder Ranitidin (3x 50 mg)

Thromboseprophylaxe

Heparin (400 IE/h i.v.), gerinnungsadaptiert

Tidalvolumen (6 ml/kg Körpergewicht); Endinspiratorischer Plateaudruck < 30 cm H2O

ZVK 8 – 12 mmHg; (30 ml/kgKG Kristalloide bei Hypotension oder Laktat >4 mmol/l)

Refraktärer, katecholaminpflichtiger septischer Schock

(200 mg/24h)

Adjunktive Therapie

MAP > 65 mmHg, SysRR < 95 mmHg, Vasopressor (Arterenol ggf. Vasopressin)

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung > 70 %, BaseExcess > -6, Laktat < 4 mmol/l, Hb > 7 g/dl

Inotropika bei V.a. myokardialer Dysfunktion (Dobutamin, ggf. Suprarenin)

ggf. invasives hämodynamisches Monitoring, Echokardiographie

GFR > 0,5 ml/kgKG/h

Klinischer Verdacht einer Sepsis?

schnellstmöglich Blutkulturen abnehmen, aber Therapie nicht verzögern!

Bestimmung des Laktatspiegels

Hb > 7g/dl

Weitere Transfusionsindikation bei Hinweis auf KHK oder Ischämien

(EKG, NIRS, Sättigung)

Erneute Messung des Laktatspiegels, falls initial erhöht.

Emanuel Rivers

Early goal directed therapy

- CVP > 8-12 mmHg

- MAP ≥ 65 mmHg

- Urine output ≥ 0.5 ml/kg/h

- Superior vena cava oxygen saturation (ScVO2) or

mixed venous oxygen saturation (SVO2) 70% or

65%, respectively (grade 1C)

Emanuel Rivers et al.

N Engl J Med 345:1368-1377 (2001)