perioperatives blutmanagement · patient blood management •patient blood management ist ein...
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PERIOPERATIVESBLUTMANAGEMENT
STEPHAN-MATTHIAS REYLE-HAHN KLINIK FÜR ANÄSTHESIE UND INTENSIVMEDIZIN10.02.20
Risiken einer Operation
Blutverlust
Transfusion
Zugrunde-
liegende
ErkrankungChiru
rgie
Anämie
Risiko
10.02.203
5 Gründe, die ein Überdenken der bisherigen Praxis unterstützen
1 Hofmann et al. ISBT Science Series 2009;4:258–265, 2 Shander et al. Transfusion;50(4):753–765, 3 Stramer et al. Transfusion 2009;49(suppl2):15–295, 4 Gorman Koch et al. Ann Thorac Surg 2006;81:1650–1657, 5 Gorman Koch et al. Crit Care med 2006;34:1608–1616, 6 Gorman Koch et al. N Engl J Med 2008;358:1229–1239, 7 Murphy et al. Circulation 2007;116(22):2544–2552, 8 Khorana et al. Arch Intern Med 2008;168(21):2377–2381, 9 Morton et al. American Journal of Medical Quality 2010;25(4):289–296, 10 Napolitano et al. Crit Care med 2009;37:3124–3157, 11 Hebert et al. N Engl j Med 1999;340(6):409–417, 12 Hajjar et al. JAMA 2010;304(14):1559–1567
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION5
Patient Blood Management
• Patient Blood Management ist ein interdisziplinäres und patientenzentriertes medizinisches Gesamtkonzept, das den o.g. Herausforderungen entgegentritt und so eine Steigerung der Patientensicherheit fördert.
• Essentieller Bestandteil des Konzeptes ist es, jedem Patienten eine exakt auf dessen Bedürfnisse zugeschnittene Therapie zu ermöglichen und entsprechend nicht mehr auf den antiquierten „one-size-fits-all“-Therapieansatz zurückzugreifen.
• Nicht das Blutprodukt selbst steht im Mittelpunkt, sondern der Patient und die Vielzahl an PBM-Einzelmaßnahmen
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION6
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION7
Lokale SOP´s
https://www.patientbloodmanagement.de/pbm-massnahmenbuendel/
10.02.20PERIOPERATIVES BLUTMANAGEMENT8
SOP´s 2
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION9
https://www.patientbloodmanagement.de/pbm-massnahmenbuendel/
1. SäuleDetektion und ggf. Behandlung einer präoperativen Anämie
• bei elektiven Eingriffen mit erwarteten Blutverlusten > 500 ml
• und/oder einer Transfusionswahrscheinlichkeit > 10% (z.B. Herzchirurgie, Endoprothetik-Revisionen, viszerale Tumorchirurgie oder Gefäßchirurgie)
sollte eine ggf. vorhandene Anämie unbedingt differentialdiagnostisch abgeklärt und, wenn medizinisch möglich, präoperativ korrigiert werden.
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION10
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION11
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10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION12
Orale Eisentherapie
nur 8-10% der oral eingenommen Eisenmenge wird resorbiert
Vergleich des verfügbaren i.v.-Eisen in Deutschland
Berechnung des Eisendefizit nach Ganzoni
Gesamteisendefizit =
Soll-Hb – Ist-Hb*KG*2.4 + Reserveeisen in mg (500)
(14 g/dl-11g/dl)*70kg*2,4+500 = 1004 mg
Ergebnis häufig zwischen 800-1200 mg
Die Kontrolle des Blutverlustes fängt immer bei der Planung und Vorbereitung der Operation an ...
2. SäuleMinimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen
Um einer iatrogen Anämien und der damit häufig assoziierten Fremdbluttransfusion entgegenzuwirken, ist eine maximale Reduktion unnötiger Blutverluste sowie ein maximaler Einsatz fremdblutsparender Maßnahmen unabdingbar
1. Gerinnungsmanagement
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION17
Zusammenfassung
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION18
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Tranexamsäure (Cyclocapron®)
Standarddosierung bei lokaler Fibrinolyse:
1 – 2 Ampullen (0,5 – 1 g Tranexamsäure)
- Empfehlungen bis 30 mg/kg KG
Kosten: 0,76 Euro / Gramm
- TXA wird im kaum metabolisiert- 90 % der Substanzmenge in 24 h über Niere- Eliminationshalbwertszeit 3 h Kumulationseffekte nur bei Niereninsuffizienz.- Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1,35 mg/dL)
Zusammenfassung
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION21
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II. Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen
Um einer iatrogen Anämien und der damit häufig assoziierten Fremdbluttransfusion entgegenzuwirken, ist eine maximale Reduktion unnötiger Blutverluste sowie ein maximaler Einsatz fremdblutsparender Maßnahmen unabdingbar
1. Gerinnungsmanagement
2. Interdisziplinäre Blutverlust minimierende Maßnahmen
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION22
Beispiel: Blutmenge pro „Standardlabor“: durchschnittlich 30 ml !!!!
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION23
Häufigkeit von Blutentnahmen auf einer ITS
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION24
Transfusionsbedarf 1-2 EK operative Intensivstation
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION25
§ Eine Woche Aufenthalt auf einer Intensivstation kostet etwa eine Blutkonserve
wenn:§ 3-6 Blutgasanalysen/Tag§ 1-2 Laborabnahmen/Tag§ 1-2 Systemwechsel/Woche§ Organersatzverfahren erhöhen den
Bedarf
II. Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen
Um einer iatrogen Anämien und der damit häufig assoziierten Fremdbluttransfusion entgegenzuwirken, ist eine maximale Reduktion unnötiger Blutverluste sowie ein maximaler Einsatz fremdblutsparender Maßnahmen unabdingbar
1. Gerinnungsmanagement
2. Interdisziplinäre Blutverlust minimierende Maßnahmen
3. Reduktion des interventionellen Blutverlustes
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION26
Das beste perioperative Blutmanagement ist die Vermeidung der intraoperativen Blutung durch den
Operateur und eine möglichst kurze Op-Dauer
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION27
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II. Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen
Um einer iatrogen Anämien und der damit häufig assoziierten Fremdbluttransfusion entgegenzuwirken, ist eine maximale Reduktion unnötiger Blutverluste sowie ein maximaler Einsatz fremdblutsparender Maßnahmen unabdingbar
1. Gerinnungsmanagement
2. Interdisziplinäre Blutverlust minimierende Maßnahmen
3. Reduktion des interventionellen Blutverlustes
4. Verbesserung des Toleranz einer Anämie
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION28
CaO2 = SaO2 x Hb [g/dl] x 1,34 [ml/g] + paO2 [mmHg] x 0,0031 [1/mmHg*ml/dl]
HZV=SV x HF
DO2 = CaO2 x HZV
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION29
II. Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen
Um einer iatrogen Anämien und der damit häufig assoziierten Fremdbluttransfusion entgegenzuwirken, ist eine maximale Reduktion unnötiger Blutverluste sowie ein maximaler Einsatz fremdblutsparender Maßnahmen unabdingbar
1. Gerinnungsmanagement
2. Interdisziplinäre Blutverlust minimierende Maßnahmen
3. Reduktion des interventionellen Blutverlustes
4. Verbesserung des Toleranz einer Anämie
5. Aufbereitung des Wundblutes (Cellsaving)
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION30
Cell Saving
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION31
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Die maschinelle Autotransfusion
• Durch die maschinelle Autotransfusion (MAT) – das Auffangen, Waschen und Retransfundieren von patienteneigenem Wundblut
• akuten intraoperativen Blutverlusten
• „Recycling“ austretenden Drainagebluts
• Patienten, die eine schwierige Antikörperkonstellation / seltene Blutgruppe aufweisen
• Zeugen Jehovas
• potentieller Kontraindikationen
• bakterielle Kontamination, Bakteriämie, akute systemisch Infektion
(Evidenzgrad: 1C+).
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION32
Cell Saving – im Prinzip -
1. Auffangen des Wundbluts
2. Separieren & Waschen des Wundbluts
3. Retransfundieren des gewaschenen Wundbluts
Maßnahmen zur Qualitätssicherung
Mit der Novellierung der Richtlinie Hämotherapie durch die Bundesärztekammer im Jahr 2017 wurden die Maßnahmen zur Qualitätssicherung beim Einsatz der maschinellen Autotransfusion verstärkt.
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION33
Maßnahmen zur Qualitätssicherung
1. Kennzeichnung der mittels MAT hergestellten Blutpräparationen
Die mittels MAT hergestellten Blutpräparationen sind mit Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten sowie Datum und Uhrzeit des Beginns der Sammlung zu kennzeichnen.
2. Lagerung
Die mittels MAT gewonnenen Blutpräparationen sind nicht lagerungsfähig und müssen grundsätzlich innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Sammlung retransfundiertwerden.
3. Protokollierung jeder MAT
Bei jeder MAT müssen Patientendaten, der verantwortliche Arzt, Beginn und Ende, Typ und Nummer des eingesetzten Gerätes, Chargennummer des Aufbereitungs- und Transfusionssystems, Volumen des Sammelblutes sowie Volumen und Hämatokrit des aufbereiteten Blutes protokolliert werden.
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION34
Maßnahmen zur Qualitätssicherung4. Überprüfung von Prozess- und Produktqualität
Die leitende ärztliche Person i. S. v. § 4 S: 1 Nr. 2 TFG überprüft min. vierteljährlich die Prozess- und Produktqualität anhand der Herstellungsprotokolle sowie der dokumentierten Ergebnisse und Qualitätskontrollen und leitet bei Abweichungen Korrekturmaßnahmen ein, deren Wirksamkeit sie dokumentiert überwacht.
5. Erlaubnisfreie Anwendung
• Die erlaubnisfreie Gewinnung, Herstellung sowie Retransfusion sind nur zulässig, soweit die MAT unter der unmittelbaren fachlichen Verantwortung des anwendenden Arztes zum Zwecke der persönlichen Anwendung durch diesen bei einem bestimmten Patienten hergestellt wird (§ 13 Abs. 2b AMG).
• Die Herstellung ist nach § 67 Abs. 1 AMG der zuständigen Landesbehörde vor Aufnahme der Tätigkeit anzuzeigen.
• Bei tumorchirurgischen Eingriffen empfiehlt die Bundesärztekammer eine Bestrahlung des autologen gewaschenen Erythrozytenkonzentrats mit ionisierten Strahlen in einer Dosis von 50Gy, um die Proliferation kontaminierter Tumorzellen zu vermeiden. Hier ist zu beachten, dass wenn Herstellung und anschließende Bestrahlung nicht in Personalunion geschehen, eine Herstellungserlaubnis gemäß § 13 AMG erforderlich ist.
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION35
Maßnahmen zur Qualitätssicherung
6. Qualitätskontrolle
Bei mindestens 5% aller Einsätze, mindestens jedoch einmal pro Monat und Gerät sind
- Hämatokrit (Sollwert >50%) am aufbereiteten Präparat
- die Eliminationsrate von Gesamteiweiß oder Albumin (Sollwert >90% des Ausgangswertes)
als Qualitätskontrolle zu bestimmen.
Zur Bestimmung der Gesamteiweißelimination müssen Eiweißgehalt des unaufbereitetenWundbluts im Reservoir und des aufbereiteten autologen Erythrozytenkonzentratesbestimmt werden.
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION36
Maßnahmen zur Qualitätssicherung
https://www.patientbloodmanagement.de/wp-content/uploads/2018/08/Berechnung_Eiweisselimination.xlsx
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION38
III. Patientenzentrierte Entscheidungsfindung zur Transfusion von Blutprodukten
Das Ziel einer Bluttransfusion ist die Sicherstellung eines suffizienten globalen Sauerstoffangebots und damit die Minimierung der Risiken einer akuten Anämie.
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION39
Wie viel kostet ein EK?n Je nach Blutgruppe 82-102 Euron Prozesskosten = „ehda-Kosten“
- Ärztliches Personal ca. 20-30 Minuten– Blutabnahme, Bedside-Test, Gabe der Konserve, Überwachung,
Dokumentation– Pflegerisches Personal ca. 30 Minuten– Bestellung, Transport, Vorbereitung der Konserve, Überwachung …– Laborpersonal ca. 40 Minuten
Versand, Antikörpersuchtest, Kreuzprobe, Dokumentation …n Materialkosten
Laborröhrchen, Reagenzien im Labor, Transfusionsbesteck, Bedside Testkartenn Verwurf ca. 3,5% im Jahr
– ≈ 8.000-12.000 Euron Zwischenfälle und Ereignisse?
– Transfusionsreaktion – Verwechslung
Kostenvergleich Blut versus Ferric Carboxymaltose
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION42
Single Unit Policy
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION43
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION44
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION45
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION46
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION47
Transfusionsstatistik EWK 2019
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION48
April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Summe 2019EK 314 396 248 318 320 236 358 228 225 3442
Baby-EK 5 6 1 0 2 2 3 3 1 23FFP 122 130 38 82 82 27 64 87 40 878TK 24 39 38 66 27 37 47 35 0 360
KP EK 863 987 800 971 930 809 899 842 680 10133EK 264 369 222 298 287 226 259 245 188 3048
FFP 102 123 29 79 82 21 50 95 34 822TK 20 36 34 63 25 34 43 35 0 326EK 10 6 14 0 4 4 12 6 7 87
FFP 0 0 4 0 0 0 0 1 0 5TK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0EK 25 37 23 25 26 26 37 35 39 356FFP 8 5 1 3 3 0 1 0 0 27TK 2 3 3 2 4 3 1 2 0 31
Verhältnis KP zu Transfusion 3,3 : 1 2,7 : 1 3,6 : 1 3,2 : 1 3,2 : 1 3,5 : 1 3,5 : 1 3,4 : 1 3,6 : 1 3,3 : 1Verfall EK in % im Depot
(Verfall in Bezug auf eingekaufte EK)3,1 1,5 5,6 0,0 1,2 1,7 3,3 2,6 3,1
Verfall EK in % Klinik (Verfall in Bezug auf eingekaufte EK)
7,8 9,2 9,2 7,8 8,1 10,9 10,2 15,3 17,3
Verfall insgesamt 7,5 8,9 13,8 6,4 8,5 10,9 10,8 12,4 17,3Verfall EK in % gesamt 10,9 10,7 14,8 6,4 9,3 12,6 13,6 17,7 20,3Verfall FFP in % gesamt 6,5 3,8 13,1 3,6 3,6 0,0 1,5 1,1 0,0Verfall TK in % gesamt 8,3 7,7 7,9 3,0 14,8 8,1 2,1 5,7 0,0
Einkauf
Transfundiert
Verfall Verantwortung Labor
Verfall Verantwortung Klinik
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION49
Ist das erreichbar ?
Transfusionsstatistik EWK 2019
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION50
April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Summe 2019EK 314 396 248 318 320 236 358 228 225 3442
Baby-EK 5 6 1 0 2 2 3 3 1 23FFP 122 130 38 82 82 27 64 87 40 878TK 24 39 38 66 27 37 47 35 0 360
KP EK 863 987 800 971 930 809 899 842 680 10133EK 264 369 222 298 287 226 259 245 188 3048
FFP 102 123 29 79 82 21 50 95 34 822TK 20 36 34 63 25 34 43 35 0 326EK 10 6 14 0 4 4 12 6 7 87
FFP 0 0 4 0 0 0 0 1 0 5TK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0EK 25 37 23 25 26 26 37 35 39 356FFP 8 5 1 3 3 0 1 0 0 27TK 2 3 3 2 4 3 1 2 0 31
Verhältnis KP zu Transfusion 3,3 : 1 2,7 : 1 3,6 : 1 3,2 : 1 3,2 : 1 3,5 : 1 3,5 : 1 3,4 : 1 3,6 : 1 3,3 : 1Verfall EK in % im Depot
(Verfall in Bezug auf eingekaufte EK)3,1 1,5 5,6 0,0 1,2 1,7 3,3 2,6 3,1
Verfall EK in % Klinik (Verfall in Bezug auf eingekaufte EK)
7,8 9,2 9,2 7,8 8,1 10,9 10,2 15,3 17,3
Verfall insgesamt 7,5 8,9 13,8 6,4 8,5 10,9 10,8 12,4 17,3Verfall EK in % gesamt 10,9 10,7 14,8 6,4 9,3 12,6 13,6 17,7 20,3Verfall FFP in % gesamt 6,5 3,8 13,1 3,6 3,6 0,0 1,5 1,1 0,0Verfall TK in % gesamt 8,3 7,7 7,9 3,0 14,8 8,1 2,1 5,7 0,0
Einkauf
Transfundiert
Verfall Verantwortung Labor
Verfall Verantwortung Klinik
FRAGEN ?
10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION51