BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap

total beat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting

dalam mencegah terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah

masuknya agen-agen yang ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi

ultraviolet. Kulit juga akan menahan bila terjadi kekuatan-kekuatan mekanik

seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan mendeteksi perubahan-

perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan seseorang untuk

menghindari stimuli-stimuli yang tidak nyaman. Kulit membangun sebuah

barier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut

berpartisipasi dalam berbagianai fungsi tubuh vital.

Banyak masalah atau penyakit yang terjadi pada kulit, permasalahan

tersebut disebabkan alergi pada kulit dan penyebab lain. Yang sering ditandai

dengan nyeri, itching ( gatal-gatal), dryness, lumps, lessi ( luka), massa,

kerusakan integritas, sianosis. Makalah ini membahas mengenai pengkajian

pada kulit.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana Pengkajian pada Sistem Integumen

2. Bagaimana Pengkajian kulit

3. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian kulit

4. Bagaimana pengkajian Rambut dan Kulit Kepala

5. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan kulit kepala

6. Bagaimana cara pengkajian kuku

7. Bagaimana penyeluhan klien selama pengkajian kuku

8. Bagaimana cara untuk pengkajian kepala

C. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengkajian pada Sistem Integumen

2. Untuk mengetahui Pengkajian kulit

3. Untuk mengetahui penyuluhan klien selama pengkajian kulit

4. Untuk mengetahui pengkajian Rambut dan Kulit Kepala

5. Untuk mengetahui penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan

kulit kepala

6. Untuk mengetahui cara pengkajian kuku

7. Untuk mengetahui penyeluhan klien selama pengkajian kuku

8. Untuk mengetahui cara untuk pengkajian kepala

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengkajian pada Sistem Integument

1. Anamnesa

a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan (

pada beberapa kasusu penyakit kulit, banyak termkait fajktor pekerjaan,

mis dermatitis, kontak alergi), alamat, status perkawinan, suku bangsa,

nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Keluhan utama yang sering muncul pada sistem integument, yaitu

diantaranya: nyeri, itching ( gatal-gatal), dryness, lumps, lessi (

luka), massa, kerusakan integritas, sianosis.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Kaji adanya masalah kulit, bagian tubuh mana yang pertama kali

terkena, apa penyebabnya serta adakah masalah yang menyertainya

: gatal, rasa terbakar, baal, nyeri, demam, nausea, vomiting. Apa ada

factor pencetus karena makanan, spray baru, sabun baru, kosmetik.

Bagaimana ruam atau lesi dan kapan muncul pertama kali, apakah

ada rasa gatal, terbakar, kesemutan seperti merayap. Dan apakah

klien mempunyai riwayat asma dan alergi.

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Kaji pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan keluhan klien

, misalnya klien dengan keluhan gatal, dapat dikembangkan

pengekajian sebagai berikut :

a) Provocative/ paliatif ( pencetus) : apa penyebab rasa gatal

tersebut ? apa yang meringankan atau memperberat gatal ?

b) Quality/ Quantity ( kualitas) : bagaimana gambaran rasa gatal

tersebut seperti membakar, hilang timbul, atau bercampur nyeri

?

c) Region/ radiasi ( lokasi) : rasa gatal tersebut terasa dimana ?

apakah menjalar sampai dimana ?

d) Severity Scale ( tingkat keparahan) ; berapa lama

berlangsungnya dan apakah mengganggu aktivitas sehari-hari ?

e) Timing ( waktu) : kapan pertama kali dirasakan ? apakah timbul

setiap saat dan sewaktu-waktu ?

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji adanya predisposisi genetic yang berhubungan dengan

gangguang system integument, seperti : alopecia, ichthyosis, atropi

dermatitis. Penyakit sistemik yang terkait dengan system imun

seperti : Diabetes Mellitis, lupus eritematosus, scabies( menular)

5) Riwayat pekerjaan atau aktivitas sehari-hari

Kaji bagaimana pola tidur kien, sebab pola tidur dan istirahat sangat

mempengaruhi kesehatan kulit, jika seseorang kurang istirahat, kulit

akan tampak kusam dan tidak berseri. Kaji juga lingkungan kerja

klien untuk mengetahui kontak klien dengan bahan- bahan iritan,

bahan yang menimbulkan gangguan pada kulit induviud

6) Riwayat psikososial

Kaji keadaan psikologis klien, stress yang berkepanjangan dan

mempengaruhi kesehatan klit seseorang, bahkan dapat

menimbulkan keadaan kulit. Kaji juga masalah kulit yang timbul

pada konsep diri klien. Kaji apakah masalah kulit klien

mempengaruhi aktivitas sehari-hari, apakah mempengaruhi

pandangan klien terhadap tubuhnya.

B. Pengkajian Riwayat Kesehatan

Pada saat merawat pasien dengan gangguan dermatologic, perawat

mendapatkan informasi penting melalui riwayat kesehatan pasien dan

observasi langsung. Dalam banyak kasus, pasien atau keluarganya merasa

lebih nyaman berbicara dengan perawat dan menyampaikan informasi

penting yang mungkin disimpannya atau lupa disampaikan ketika berbicara

dengan dokter atau petugas kesehatan yang lain.

a. Kulit

Pengkajian kulit dapat mengungkapkan berbagai kondisi termasuk

perubahan pada oksigenasi, sirkulasi, nutrisi, kerusakan jaringan lokal, dan

hidrasi. Di rumah sakit mayoritas kliennya adalah lansi, klien yang lemah

atau klien yang masih muda tetap menderita penyakit yang serius.

Akibatnya terdapat resiko yang signifikan untuk terjadinya lesi kulit karena

trauma pada kulit saat memberikan perawatan, karena paparan tekanan

selama imobilisasi, atau karena reaksi terhadap berbagai medikasiyang

digunakan dalam pengobatan. Klien yang paling berisiko adalah klien yang

mengalami kerusakan neurologis, menderita penyakit kronik, klien

ortpedik, dan klien dengan penurunan status mental, oksigenasi jaringan

yang buruk, curahjantung rendah, dan nutrisi yang tidak adekuat. Dirumah

perawatan dan fasilitas perawatan jamgka penjang klien juga berisiko

mengalami masalah yang sama bergantung pada tingkat mobilitas mereka

dan adanya penyakit kronik. Perawat harus mengkaji kulit secara rutin untuk

mengetahui adnya lesi primer atau awal yang mungkin terjadi. Tanpa

perawatan yang tepat, lesi primer dapat memburuk dengan cepat menjadi

lesi sekunder yang membutuhkan asuhan keperawatan yang lebih luas.

Terjadi ulkus dekubitus, sebagai contoh dapat memperpanjang lama rawat

di rumah sakit kecuali jika berhasil dicegah atau ditemukan secara dini dan

diobati secara tepat.

Insiden melanoma, bentuk agresif kanker kulit meningkat sekitar

4% setiap tahunnya sejak 1973 (ACS, 1995). Selain itu, insiden kanker sel

skuamosa dan sel basalis yang dapat disembuhkan juga meningkat.

Keganasan kutaneus merupakan neoplasma yang paling banyak terjadi pada

klien ( Smoller dan Smoller, 1992). Perawat harus melakukan pengkajian

kulit yang menyeluruh bagi semua klien dan mengajarkan pada mereka

tentang cara pemeriksaan diri sendiri.

Kondisi kulit mengungkapkan kebutuhan akan intervensi

keperawatan. Perawat menggunakan hasil pengkajian untuk menentukan

tindakan higiene yang diperlukan untuk mempertahankan integritas

integumen. Nutrisi dan hidrasi yang adekuat menjadi tujuan terapi jika

perawat mengidentifikasi adanya perubahan pada status integumen.

Pencahayaan yang adekuat pada kulit diperlukan selama pengkajian.

Jika terdapat lesi kulit terbuka, basah, kering, maka diperlukan sarung

tangan sekali pakai untuk palpasi. Meskipun perawat mengobservasi setiap

bagian tubuh selama pemeriksaan, akan sangat membantu bila perawat

membuat asupan visual ke seluruh tubuh (Seidel et al, 1995). Hal ini

memberiakn ide baik bagi perawat tentang distribusi dan keluasan lesi dan

untuk mencatat kesimetrisan keseluruhan dalam warnakulit karena perawat

menginspeksi semua permukaan kulit, maka klien harus melakukan

beberapa posisi. Jika abnormalitas terlihat selama pemeriksaan, perawat

mempalpasi area-area yang terlibat. Bau kulit biasanya terdapat pada lipatan

kulit, seperti aksial, atau dibawah payudara klien wanita.

C. Pengkajian kulit :

Kategori pengkajian Rasional

Tanyakan pada klien tentang

riwayat perubahan pada kulit:

kering, pruirutis., luka ruam,

benjolan, warna, tekstur bau, lesi

yang tidak sembuh.

Pertimbangkan apakah klien

memiliki riwayat : usia ( di atas 50)

: pria, kulit rapuh, berbintik-bintik,

kemerahan, rambut atau mata

berwarna terang , cenderung mudah

terbakar.

Klien merupakan sumber terbaik

untuk mengtahui adanya

perubahan. Kankerkulit dapat

diketahui pertama kali sebagai

perubahan warna kulit setempat.

Karakteristik tersebut merupakan

faktor resiko terjadinya kanker

kulit

Tentukan apakah klien bekerja atau

menghabiskan waktu secara

berlebihan diluar. Jika ya, tanyakan

apa kah ia memakai tabir surya dan

tingkat perlindungannya.

Area-area terpajan seperti wajah

dan lengan lebih berpigmen

daripada bagian tubuh yang lain.

Penggunaan tabir surya dianjurkan

oleh American Cancer Society

(19995).

Tentukan apakah klien memiliki lesi

atau mengalami perubahan kulit.

Kebanyakan perubahan kulit tidak

terjadi tiba-tib, perubahan pada

karakter lesi dapat

mengindikasikan truma atau

gangguan perdarahan.

Tanyakan pada klien tentang

frekuensi mandi dan jenis sabun

yang digunakan

Mandi yang berlebihan dan

penggunaansabun yang tajam

dapat menyebabkan kulit kering

Tanyakan pada klien apakah baru-

baru ini mengalami trauma pada

kulit

Cedera dapat menyebabkan

memar dan perubahan tekstur kuit

Tentukan apakah klien memiliki

riwayat alergi

Ruam kulit umunya terjadi karena

alergi

Tanyakan apakah klien

menggunakan obat topikal atau obat

rumahan pada kulit

Penggunaan agens topikal yang

tidak dapat menyebabkan

inflamasi atau iritasi

Tanyakan apaka klien melakukan

perwarnaan kulit, menggunakan

lampu matahari, atau meminum pil

perwarna

Pajanan berlebihan iritan tersebut

pada kulit dapat menyebabkan

kanker kulit.

Tanyakan apakah klien memiliki

riwayat gangguan kulit yang serius

dalam keluarga seperi kanker kuit

atau psoriasis

Riwayat keluarga dapat

mengungkapkan informasi tentang

kondisi klien

Tentukan apakah klien bekerja

dengan kreoset, belangkin, dan atau

produk petroleum.

Pajanan terhadap agens-agens ini

menimbulkan resiko kanker kulit

D. Penyuluhan klien selama pengkajian kulit

a. Objektif

Klien melakukan pemeriksaan kulit sendiri setiap bulan.

Klien mengidentifikasi faktor yang meningkatkan resiko kanker

kulit.

Klien mengikuti praktek higine yang bertujuan untuk

mempertahankan integritas kulit.

b. Strategi penyuluhan

Instrusikan klien untuk melakukan pemeriksaan kulit sendiri

secara lengkap, memperhatikan adanya mola, noda, dan tanda

lahir. Beri tahu klien untuk menginspeksi seluruh permukaan

kulit. Melanoma kanker biasanya dimuali sebagai pertumbuhan

seperti mola kecil yang meningkat ukurannya, berubah warna,

menjadi ulserasi, dan berdarah. Peraturan ABCD yang

sederhana menjelaskan tanda-tanda bahaya dari kanker kulit

(American Cancer Society, 1995).

A. untuk Asimetris

B. untuk Border irregularit ketidakaturan batasan, bagian tepi

biasanya buruk, bertakik, atau tidak jelas.

C. untuk Color, warna , pigmentasi tidak rata

D. untuk Diameter lebih dari 6 mm.

Beri tahu klien untuk melapor pada dokter atau pemberi asuhan

adanya perubahan lesi kulit atau luka yang tidak sembuh.

Instrusikan klien untuk mencegah kanker kulit dengan

menghindari pajanan sinar matahari yang berlebiahan

menggunakan topi lebar dan lengan panjang, memakai tabir

surya dengan SPF 15 atau lebih kira-kira 20 menit sebelum

berada dibawah sinar matahari dan setelah berenang atau

berjemur, hindari pewarnaan di bawah sinar matahari langsung

ditengah hari ( pukul 10.00 wib sampai 15.00 ) dan tudak

menggunakan lampu matahari dalam ruangan, kamar

pewarnaan, atau pil pewarna. Obat-obat seperti kontrasepsi oral

dan antibiotik dapat membuat kulit lebih sensitif terhadap

matahari. Perawatan khusus harus dilakukan untuk melindungi

anak-anak dari matahari.

Instrusikan klien untuk melapor pada dokter adanya lesi yang

berdarah atau tidak sembuh. Terutam instrusikan lansia yang

cenderung mengalami kelambatan penyembuhan luka.

Untuk mengobati “Winter itch” beri tahu klien untuk

menghimdari air panas, sabun yang tajam, dan zat pengering

seperti usapan alkohol. Gunakan sabun superfatted (Dove),

menepuk bukan mengusap kulit.

Beri tahu klien untuk memakai losion atau pelembab (minyak

mineral) pada kulit secara teratur unntuk mengurangi gatal dan

kering, dan memakai pakian dari katun ( Hardy, 1999).

c. Evaluasi

Observasi klien melakukan pengkajian

Minta klien menjelaskan tanda kulit dan tindakan yang harus

dilakukan untuk mencegah kanker kulit

Minta klien menjelaskan metode untuk menjaga agar kulit tetap

lemas.

( Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan halaman

832-843. Jakarta: EGC.

Keterampilan perawat dalam pengkajian fisik dan pemahamanya

terhadap anatomi dan fungsi kulit dapat menjamin bahwa setiap

penyimpangan dari keadaan normal akan dapat dikenali, dilaporkan, dan

didokumentasikan. Pemeriksaan pada kulit adalah non-invasif. Lesi pada

kulit bisa saja hanya terjadi pada epidermis, tapi juga bisa

hingga jaringan kulit yang lebih dalam. Karakteristik kulit normal

meliputi :

Warna

Warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan

lainnya, dan berkisar dari warna gading hingga cokelat gelap. Kulit

bagian tubuh yang terbuka, khususnya di kawasan yang beriklim

panas dan banyak cahaya matahari, cenderung lebih berpigmen

daripada bagian tubuh lainnya. Efek vasodilatasi yang ditimbulkan

oleh demam, sengatan matahari, dan inflamsi akan menimbulkan

bercak merah muda atau kemerahan pada kulit. Pucat merupakan

keadaan tidak adanya atau berkurangnya tonus, serta vaskularitas

kulit yang normal dan paling jelas terlihat pada konjungtiva. Warna

kebiruan pada sianosis menunjukan hipoksia selular dan mudah

terlihat pada ekstermitas, dasar kuku, bibir, serta membrane mukosa.

Terlepas dari variasi individu, warna kulit biasanya sama

diseluruh tubuh.

Warna Kondisi penyebab Lokasi pengkajian

Kebiruan

(sianosis)

Peningkatan

jumlah

hemoglobin

deoksigenasi

(berhubungan

dengan

hipoksia)

Penyakit

jantung atau

paru,

lingkungan

dingin

Dasar kuku, bibir,

mulut, kulit (kasus

parah)

Pucat

(penuruna

n warna )

Penurunan

jumlah

oksihemoglobi

n

Anemia

Syok

Wajah,

kongjungtiva.

Dasar kuku,

telapak tangan

Penurunan

visibilitas

oksihemoglobi

n yang terjadi

karena

penurunan

aliran darah

Kulit, dasar kuku,

kongjungtuva,bibi

r

Kehilanga

n

pigmentasi

Vitilago Penyakit

kongential

atau

autoimun

yang

menyebabka

n kekurangan

pigmen

Area berbecak

pada kulit di

wajah, tangan,

lengan

Kuning-

jingga

(ikterik)

Peningkatan

jumlah

bilirubin dalam

jaringan

Penyakit

hati,

destruksi sel

darah merah

Skelera, membran

mukosa, kulit

Merah

(eritema)

Peningkatan

visibilitas

oksihemoglobi

n karena

dilatasi atau

peningkatan

aliran darah

Demam,

trauma

langsung,

kebiruan,

asupan

alkohol

Wajah, area

truma, sakrum,

bahu, daerah lain

yang banyak

mengalami

dekubitus

Coklat Peningkatan

jumlah melanin

Berjemur,

kehamilan

Area-area terpajan

atahari: wajah,

lengan, areola,

puting.

Tabel di atas menjelaskan variasi yang banyak terjadi.

Pigmentasi kulit normal berada pada rentang dari gading atau pink

muda sampai pink tua pada kulit putih, cokelat muda sampai coklat

tua atau olive kulit gelap. Kulit yang lebih gelap atau terbakar

matahari banyak terdapat di daerah siku dan lutut. Kasinoma sel

basalis banyak terjadi pada area-area yang terpajan matahari dan

sering terjadi pada bagian belakang kulit yang rusak karena matahari

( Smoller dan Smoller , 1992). Pada lansia pigmentasi meningkat

secara tidak merata, menyebabkan perubahan warna kulit. Pada saat

menginspeksi kulit perawat harus mewaspadai bahwa warna

tersebut disamarkan dengan kosmetik atau perwarna.

Pengkajian warna pertama dilakukan pada area-area kulit

yang terpajan matahari seperti : telpak tangan. Perawat mencatat

apakah kulit tersebut pucat atau gelap. Araea yang terpajan matahari,

seperti wajah dan lengan akan lebih gelap. Akan lebih sulit untuk

mencatat perubahan seperti pucat dan sianosis pada klien berkulit

gelap. Biasanya warna-warni terlihat pada telapak tangan , telapak

kaki, bibir, lidah, dan dasar kuku. Area-area peningkatan warna

(hiperpigmentasi) dan penurunan warna (hipopigmentasi)

merupakan hal yang umum.

Perawat memfokuskan inspeksi pada daerah-daerah dimana

abnormalitas lebih mudah diidentifikasi. Sebagai contoh pucat lebih

mudah dilihat pada wajah, mukosa bukal (mulut), kongjungtiva, dan

dasar kuku. Sianosis (warna kebiruan) paling baik diobservasi di

bibir, dasar kuku, kongjungtiva palpebral, dan telapak tangan.

Bagian terbaik untuk menginspeksi ikterik (warna kuning-jingga)

adalah sklera klien. Hipermia relaktif normal atau kemerahan paling

sering terlihat pada regio yang terpajan tekanan seperti sakrum,

tumit, trokhanter yang lebih besar.

Perawat mengispeksi adanya bercak atau area variasi warna

kulit. Perubahan kulit lokal, seperti pucat atau eritema (warna

merah) dapat mengindikasikan perubahan sirkulasi. Sebagai contoh

area eritema dapat terjadi akibat vasodilatasi setempat yang terjadi

karena terbakar matahari atau demam. Area ekstremitas yang

tampak pucat luar biasa dapat terjadi karena okulasi arteri atau

edema. Penting bagi perawat untuk menanyakan pada klien apakah

ia mengetahui adanya perubahan pada warna kulit. Klien biasanya

mengetahui terjadinya pengobatan tersebut.

Pada temuan yang terjadi semakin umum adalah yang

berhubungan dengan klien yang mengalami ketergantungan zat

kimia atau penyalahgunaan obat IV. Biasanya klien menyangkal

tentang penyakit mereka dan sulit untuk menegetahui tanda dan

gejala hanya dengan satu kali [emeriksaan fisik ( Caulker-Burnett,

1994). Klien melakukan injeksi intravena berulang dapat memiliki

area edema, kemerahan dan hangat sepanjang lengan dan tungkai.

Pola ini menunjukan adanya njeksi yang baru dilakukan. Bukti-bukti

injeksi lama tampak sebagai area hiperpigmentasi dan licin atau

eskar.

Tabel berikut meringkas temuan fisik tambahan yang

berhubungan dengan penyalah gunaan zat.

Sistem tubuh Zat terkait

Diaforesis Hipnotik sedatif (termsuk

alkohol)

Spider angioma Alkohol, stimulan

Luka bakar (terutama jari ) Alkohol

Bekas jarum Opioid

Kontusio, abrasi, luka potong,

eskar

Alkohol, hipnotik sedatif

lainnya

Tatto “buatan sendiri” Kokain, opioid IV ( mencegah

deteksi daerah injeksi)

Peningkatan vasokularitas pada

wajah

Alkohol

Ikterus, yaitu kulit yang mengunung, berhubungan langsung

dengan kenaikan kadar bilirubin serum dan sering kali terlihat pada

sclera, serta membrane mukosa.

Tekstur kulit

Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang. Pajanan

matahari, proses penuaan, dan perokok berat akan membuat kulit

sedikit lembut. Normalnya kulit adalah elastic dan dapat cepat

kembali apabila dilakukan pencubitan yang sering disebut

dengan turgor kulit baik.

Suhu

Suhu kulit normalnya hangat, walaupun pada beberapa

kondisi pada bagian perifer seperti tangan dan telapak kaki akan

teraba dingin akibat suatu kondisi vasokontriksi.

Kelembapan

Secara normal kulit akan teraba kering apabila disentuh.

Pada beberapa kondisi seperti adanya peningkatan aktivitas dan

pada peningkatan kecemasan, kelembapan akan meningkat.

Bau busuk

Kulit normalnya bebas dari segala bau yang tidak

mengenakan. Bau yang tajam secara normal dapat ditemukan

pada peningkatan produksi keringat terutama pada area aksila

dan lipat paha.

Beberapa jenis lesi pada kulit adalah sebagai berikut :

1. Lesi primer kulit

No Jenis

Lesi

Keterangan Gambar

Bula Lesi yang berisi cairan,

diameter >2cm (disebut

juga blister). Disebabkan

oleh keracunan

getah pohon ek (jenis

pohon yang batangnya

keras), dermatitis

lvy

(sejenis tanaman

menjalar),

bullous pemfigoid bulosa,

luka bakar derajat 2

Komedo Disebabkan karena

tertutupnya duktus

pilosebaceous, eksfoliatif,

terbentuk dari sebum dan

keratin.

Komedo hitam = komedo

terbuka ,

komedo putih = komedo

tertutup.

Kista Massa semi padat atau

kapsul yang berisi cairan

yang berada dalam kulit

(misalnya jerawat).

Macula Datar, berpigmen,

bentuknya melingkar,

luasnya < 1cm (misalnya,

bekas rubella).

Nodul Lesi berupa tonjolan, lebih

tinggi dari jaringan sekitar

dan lebih dalam dari pada

papula. Meluas hingga

lapisan dermal,

berdiameter 0,5 – 2cm.

Papula Inflamasi dengan lesi naik

hingga 0,5 cm. Warnanya

bisa sama atau berbeda

dengan warna kulit.

Tumor Lesi padat, lebih tinggi

dari kulit sekitar, meluas

hingga jaringan dermal

dan subkutan.

Vesikel Permukaan kulit naik,

berbatas jelas, terisi

cairan, diameternya <

0,5cm. 2.

2. Lesi sekunder kulit

No Jenis Lesi Keterangan Gambar

Atropi Penipisan kulit

pada bagian

tubuh tertentu

(misalnya prose

s penuaan).

Krusta Sebum yang

mongering,

eksudat serosa,

purulen, atau

sanguineous di

bawah kulit yang

mengalami erosi

sehingga muncul

kepermukaan

kulit sebagai

vesikel, bula atau

pustula.

Erosi Lesi berbatas

tidak tegas,

kehilangan

lapisan jaringan

epidermis

superficial.

Ekskoriasi/Ab

rasi

Garukan /

goresan linear,

dengan daerah

sekitarnya

mengalami

abrasi. Biasanya

dilakukan oleh

diri sendiri.

Likenifikasi Lapisan kulit

yang menebal,

kulit yang

tampak sering

digaruk

(misalnya, atopic

dermatitis

kronis).

Fisura Belahan pada

kulit

yang bertepi

rata, dapat

meluas ke

lapisan dermal.

Skar Jaringan ikat

yang disebabkan

oleh trauma,

inflamasi dalam,

atau

pembedahan.

Berwarna merah

jika baru terjadi,

jika sudah lama

akan

tampak berwarn

a lebih muda dan

datar.

Ulkus Kerusakan pada

lapisan

epidermal dan

dermal, dapat

meluas ke

jaringan

subkutan.

Biasanya

sembuh dengan

menyisakan

skar.

Setelah diidentifikasi, lesi diinspeksi dengan cermat menggunakan

pencahayaan yang baik. Lesi dipalpasi secara hati-hati ; mencakup

keseluruhan areanya. Jika lesi lembab atau mengeluarkan cairan, gunakan

sarung tangan ketika mempalpasi untuk mencegah kontak atau penyebaran

organisme infeksius.

Akan sangat membantu bila perawat menanyakan pada klien apakah

mereka mengetahui adanya lesi, penyebabnya, dan perubahan terakhir pada

karakter lesi tersebut. Menanyakan lebih lanjut tentang apakah lesi tersebut

mengganggu klien dan apa saja yang sudah dilakukan untuk merawatnya

dapat menggungkapkan bagaiman perasaan klien terhadap gangguan

tersebut. Banyak klien yang bereaksi dengan perasaan yang takut dan cemas

terhadap ruam atau lesi yang lain. Lesi kanker sering mengalami perubahan

warna dan ukuran. Lesi abnormal dilaporkan pada dokter karena dapat

diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

b. Rambut dan kulit kepala

Beberapa jenis rambut berikut ini menutupi tubuh: rambut terminal

(rambut panjang, kasar, tebal, muda di lihat pada pada kulit kepala, aksila,

area pubis, dan di janggut pria), dan rambut vellus (rambut kecil, halus, tipis

menutupi seluruh tubuh kecuali telapak tangan dan kaki). Pencahayaaan

yang baik memungkinkan perawat menginspeksi kondisi dan distribusi

rambut serta integritas kulit kepala. Pengkajian mengkaji distribusi,

ketebalan, tekstur dan lubrikasi rambut. Selain itu, perawat menginspeksi

adanya infeksi dan infestasi pada kulit kepala.

Malignansi Kulit Pada Lansia

Karsinoma Sel Basalis

Lesi krusta 0,5 sampai 1,0 cm yang datar atau

menonjol, dan dapat memiliki tepian bersisik.

Seringkali terdapat pembuluh darah yang pajanan

dapat dilihat secara klinis didalam lesi.

Karsinoma Sel Skuamosa

Dibandingkan dengan sel basalis terjadi lebih sering

pada permukaan mukosa dan area kulit yang tidak

terpajan. Lesi bersisik 0,5 cm sampai 1,5 cm, dapat

mengalami ulserasi atau krusta. Sering muncul dan

tumbuh lebih cepat dari pada sel basalis .

Melanoma

Lesi datar, coklat, 0,5 cm sampai 1 cm

yang muncul pada kulit yang terpajan

atau tidak terpajan matahari. Pigmentasi

bervariasi, tepi tidak rata, dan tepi tidak

jelas. Ulserasi, pertumbuhan yang cepat

atau perubahan terakhir pada tahi lalat

(mole) merupakan tanda-tanda yang buruk.

E. Riwayat keperawatan untuk pengkajian Rambut dan Kulit Kepala

Kategori pengkajian Rasional

Tanyakan pada klien apakah saat ini ia

sedang memakai rambut palsu dan

minta ia melepaskannya

Rambut palsu mempengaruhi infeksi

rambut dan kulit kepala ( klien dapat

meminta agar pemeriksaan diri ini

dihilangkan)

Tentukan apakah klien merasakan

adnya perubahan pada pertumbuhan

atau kerontokan rambut

Perubahan dapat terjadi secara

perlahan dari waktu ke waktu

Identifikasi jenis shampo produk

keperawatann rabut lainnya dan besi

pengeriting yang digunakan untuk

berdandan

Penggunaan zat kimia dan pembakaran

rambut secara berlebihan

menyebabkan rambut kering dan rapuh

Tentukan apakah klien baru saja

menjalani kemoterapi (jika terdapat

kerontokan rambut) atau terapi

vasodilator ( minoxidil). Jika terdapat

pertumbuhan rambut`

Agens kemoterapetik membunuh sel-

sel yang bermultipikasi dengan cepat

seperti sel-sel tumor dan sel-sel rambut

normal. Minoxidil menyebabkan

pertumbuhan rambut berlebihan.

Minta klien untuk menyebutkan

adanya diet atau nafsu makan

Nutrisi dapat mempengaruhi kondisi

rambut`

Inspeksi

Klien sensitif terhadap penampilan pribadi. Selam inspeksi jelaskan

perlunya memisah-misahkan bagian rambut untuk mendeteksi masalah. Jika

terdapat kemungkinan adanya lesi atau kutu, perawat memakai sarung

tangan sekali pakai untuk menghindari infeksi.

Perawat memulai inspeksi dengan mencatat warna, distribusi, kuantitas,

ketebalan, tekstur dan lubrikasi rambut tubuh. Rambut kepala dapat kasar

atau halus, keriting atau lurus, dan harus bercahaya, lembut dan liat. Ketika

memisah-misahkan rambut kepala perawat mengobservasi karakteristik

warna dan kekasaran. Warna bervariasi dari pirang terang sampai hitam ke

abu-abu dan dapat menunjukan perubahan karena pembilasan atau

pewarnaan. Pada lansia, rambut mereka menjadi abu-abu kusam, putih atau

kuning. Juga tipis di kulit kepala, aksila dan area pubis. Pria lansia

kehilangan rambut wajah, sedangkan pada wanita lansia banyak mengalami

pertumbuhan rambut pada dagu dan bibir atas.

Banyak informasi yang dikumpulkan tentang karakteristik pertumbuhan

rambut datang dari klien. Perawat perlu mengetahui distribusi normal

pertumbuhan rambut pada pria dan wanita. Pada masa pubertas terjadi

perubahan jumlah dan distribusi pertumbuhan rambut. Klien dengan gangguan

hormon dapat mengalami distribusi dan pertumbuhan yang tidak wajar. Wanita

dengan hirsutisme mengalami pertumbuhan yang tidak wajar. Mengalami

pertumbuhan rambut di bibir atas, dagu, dan pipi dengan rambut vellus menjadi

semakin kasar di seluruh tubuh. Perubahan rambut dapat memberi pengaruh

negatif pada citra tubuh dan kesejahtraan emosi.

Perubahan dapat terjadi pada ketebalan, tekstur, dan lubrikasi kulit

kepala. Gangguan-gangguan seperti penyakit demam atau penyakit kulit kepala

dapat menyebabkan kerontokan rambut. Kondisi-kondisi seperti penyakit tiroid

dapat mengubah kondisi rambut, membuatnya semakin halus dan rapuh.

Kerontokan rambut (alopesia), atau penipisan rambut, biasanya berkaitan

dengan kecendrungan genetik dan gangguan endokrin seperti diabetes,

tiroiditis, dan bahkan menopause (De Witt, 1990). Nutrisi yang bururk dapat

menyebabkan rambut pecah-pecah, kusam, kering, dan tipis. Rambut yang

terlalu berminyak berkaitan dengan stimulasi hormon androgen. Rambut kering

dan rapuh terjadi sejalan dengan bertambahnya usia dan dengan penggunaan

sampo atau zat kimia lain secara berlebihan.

Jumlah rambut yang menutupi ekstremitas dapat berkurang sejalan

dengan usia dan insufisiensi arteri dan paing banyak terlihat pada ekstremitas

bawah. Pada wanita, kerontokan rambut tidak boleh dicampuradukan dengan

pencukuran.

Ketika menginspeksi kulit kepala, perawat menanyakan apakah klien

merasakan adanya sesuatu yang tidak wajar. Kulit kepala normalnya halus dan

tidak elastis, sekalipun dengan pewarnaan. Secara cermat pisahkan helaian-

helaian agar perawat dapat memeriksa kulit kepala secara menyeluruh untuk

adanya lesi, yang dapat dengan mudah tidak terlihat pada rambut yang tebal.

Perawat mencatat karakteristik lesi kulit kepala. Jika terdapat benjolan atau

memar, perawat menanyakan apakah klien baru saja mengalami trauma pada

kepala. Mole pada kulit merupakan suatu hal yang umum. Perawat harus

memperingatkan klien bahwa menyisir atau menyikat dapat menyebabkan mola

tersebut berdarah. Kulit kepala yang kering atau bersisik seringkali disebabkan

oleh ketombe atau psoriasis.

Inspeksi yang cermat terhadap folikel rambut pada kulit kepala dan area

pubis dapat mengungkapkan adanya kutu atau parasit lain. Tiga jenis kutu

adalah Pediculus hunamus capitis (kutu kepala), Pediculus humanus corporis

(kutu tubuh), dan Pediculus pubis (kutu ketam). Kurtu kepala dan ketam

melekatkan telur-telurnya pada rambut. Telur-telur kecil berbentuk seperti

partikel oval dari ketombe. Kutu itu sendiri sulit dilihat. Kutu kepala dan tubuh

sangat kecil dengan tubuh berwarna putih keabu-abuan. Kutu ketam berkaki

merah. Perawat mencari adanya gigitan atau erupsi pustular pada folikel rambut

dan di area-area di mana terdapat permukaan kulit, seperti di belakang telinga

dan di pangkal paha.

F. Penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan kulit kepala

a. OBJEKTIF

Klien akan melakukan praktik higine yang benar untuk

perawatan rambut dan kepala.

b. STARTEGI PENYULUHAN

Instrusikan klien mengenai praktik higine yang baik untuk

perawatan rambut dan kulit kepala.

Intrusikan klien menderita kutu kepala untuk berkeramas secara

menyeluruh dengan pedikulida (shampo tersedia ditoko obat)

dengan air dingin dengan sisir menyeluruh menggunakan sisir

bergigi halus (ikuti petunjuk penggunaan), dan buang sisir

tersebut.

Setelah menyisirnya, buang telur kutu yang menempel dengan

pinset atau kuku. Larutkan cuka dan air dapat membantu

melepaskan telur kutu tersebut.

Intrusikan klien dan orang tua dengan cara mengurangi

penularan kutu.

Jangan menggunaan secara bersamaan peralatan pribadi dengan

orang lain.

Bersihkan dengan vacum semua karpet jok mobil, bantal,

perabotan dan lantai secara menyeluruh dan buang tong sampah.

Segel barang yang tidak bisa dicuci dalam kantong plastik

selama 14 hari jika orang tua tidak mampu membayar dry

cleaning dan tidak memiiki vacum (Clore, 1989).

Lakukan cuci tangan yang menyeluruh.

Cuci semua pakian, linendan sprei dalam sabun panas dan air

dan keringkan dengan pengering panas selama sedikitnya 20

menit. Lakukan dry cleaning pada barang yang tidak dicuci

(Wong, 1995).

Intrusikan klien bahwa pasangannya harus diberitahu bahwa

kutu ditularkan secara seksual.

c. Kuku

Kondisi kuku mencerminkan status kesehatan umum, status

nutrisi, pekerjaan, dan tingkat perawatan diri seseorang, bahkan

status psikologis juga dapat diungkapkan dari adanya bukti – bukti

gigitan kuku. Sebelum mengkaji, kondisi kuku mencerminkan status

kesehatan umum, status nutrisi, pekerjaan, dan tingkat perawatan

diri seseorang bahkan status psikologis juga dapat diungkapkan dari

adanya bukti – bukti gigitan kuku. Sebelum mengkaji kuku, perawat

mengumpulkan riwayat singkat. Bagian kuku yang paling dapat

dilihat adalah plat kuku, lapisan transparan sel epitel yang menutupi

bantalan kuku. Vaskularitas bantalan kuku member warna lapisan di

bawah kuku. Semilunar, area putih dibagian dasar bantalan kuku

disebut lunula, yaitu merupakan dari nama plat kuku terbentuk.

G. Riwayat Keperawatan untuk pengkajian kuku

Kategori Pengkajian Rasional

Tanyakan apakah klien

baru saja mengalami

trauma atau perubahan

pada kuku (sobek, patah,

perubahan warna,

penebalan, dll)

Trauma dapat mengubah

bentuk dan pertumbuhan

kuku. Kondisi sistemik

menyebabkan perubahan

pada warna, pertumbuhan,

dan bentuk.

Apakah klien mengalami

gejala lain seperti nyeri,

pembengkakan, adanya

penyakit, sistemik yang

disertai demam, stres

psikologis atau fisik?

Dapat membantu

mengindikasikan apakah

perubahan pada kuku

disebabkan oleh masalah

lokal atau sistemik.

Tanyakan praktik

perawatan kuku klien

Agens kimia dapat

menyebabkan kuku kering.

Perawatan yang tidak tepat

dapat merusak kuku dan

kutikula.

Tentukan apakah klien

beresiko mengalami

masalah kuku atau kaki

(mis. Diabetes, lansia,

obesitas)

Perubahan vaskuler yang

berhubungan dengan

diabetes mengurangi aliran

darah ke jaringan perifer;

lesi kaki dan penebalan

kuku merupakan hal yang

umum terjadi. Lansia dapat

mengalami kesulitan

melakukan perawatan kaki

dan kuku karena

penglihatan yang buruk,

tidak ada koordinasi, atau

ketidakmampuan untuk

mebungkuk. Klien obesitas

mengalami kesulitan

membungkuk.

Inspeksi Dan Palpasi

Perawat menginpeksi warna bantalan kuku, kebersihan, panjang,

ketebalan dan bentuk plat kuku, tekstur kuku, dan kondisi lipatan kuku

lateral dan proksimal disekitar kuku. Perawat juga mempalpasi bagian dasar

kuku.

Pada pandangan pertama, perawat mungkin mendapatkan kesan

tentang praktik higiene klien. Kuku normalnya transparan, halus,

melengkung dengan baik, dan cembung. Dengan sudut bantalan kuku

sekitar 160 derajat. Kutikula di sekelilingnya halus,utuh, dan tanpa

inflamasi, jika kuku tidak baik, kotor, dan tidak dirawat dengan baik maka

terdapat indikasi baik bahwa klien jarang melakukan perawatan kuku atau

secara fisik tidak mampu melakukan perawatan.

Pada orang berkulit putih, bantalan kuku berwarna merah muda

dengan ujung putih tembus cahaya. Pada klien berkulit gelap, pigmentasi

coklat atau hitam merupakan hal yang normal terdapat pada lapisan

longitudinal (Gambar 33-13). Hemoragi serpihan dapat disebabkan oleh

trauma, sirosis diabetes melitus dan hipertensi. Perubahan vitamin protein,

protein, dan elektrolit dapat juga menyebabkan garis atau berkas pada

bantalan kuku.

Kuku normalnya tumbuh pada kecepatan konstan, tetapi cidera

langsung atau penyakit umum dapat mempengaruhi pertumpuhan.Dengan

bertambahnya usia, kuku jari dan jari kaki membentuk stiria longitudinal

dan tumbuh dengan kecepatan yang semakin lambat. (Cornell, 1986).

Karena kalsium yang tidak mencukupi, kuku dapat berubah menjadi kuning

pada lansia (Berman, Haxby, dan pomeranz, 1988). Juga sejalan dengan

usia, kutikula menjadi kurang tebal dan lebar.

Inspeksi sudut antara kuku dan bantalan kuku normalnya adalah 160

derajat (lihat kotak hlm. 841). Sudut yang lebih besar dan pelunakan

bantalan kuku dapat mengindikasikan masalah oksigenasi yang kronik.

Perawat mempalpasi dasar kuku untuk menetukan kekerasan dan kondisi

sirkulasi. Dasar kuku normalnya keras.

Untuk mempalpasi, perawat memgang jari klien dengan hati-hati

dan mengobservasi warna bantalan kuku. Kemudian, beri tekanan yang

lembut, kuat, cepat dengan ibu jari pada bantalan kuku dan lepaskan. Pada

saat ditekan, bantalan kuku tampak putih atau memucat; tetapi, warna merah

muda harus segera kembali pada saat tekanan dilepaskan. Jika warna merah

muda itu tidak segera kembali maka mengindikasikan adanya insufisiensi

sirkulasi. Warna kebiruan atau keunguan pada bantalan kuku terjadi pada

sianosis. Warna putih atau pucat terjadi karena anemia.

Kalus atau lapisan tanduk banyak ditemukan pada jari kaki atau

tangan. Kalus datar dan tidak nyeri. Terjadi karena penebalan epidermis.

Lapisan tanduk terjadi karena gesekan dan tekanan dari sepatu dan biasanya

terdapat pada tonjolan tulang. Selama pemeriksaan, perawat

menginstrusikan pada klien tentang perawatan kuku yang baik (lihat kotak

di kanan).

Beberapa kelainan pada kuku :

No Jenis Keterangan Gambar

Jari gada

(clubbing fing

er )

Terjadi karena

kondisi hipoksia

dalam waktu

yang lama.

Sudut antara

kuku dengan

dasarnya > 180

derajat.

Koilonika

(koilonychia)

Bentuk kuku

seperti sendok,

disebabkan

karena anemia

dalam jangka

waktu yang

lama.

Paronikia

( paronychia)

Ditandai dengan

adanya edema

pada dasar kuku.

Diakibatkan

karena trauma

atau infeksi

yang bersifat

local.

Garis Beau Biasa terjadi

karena penyakit

infeksi yang

kronis. Ditandai

dengan garis

transversal

pada permukaa

n kuku.

Onikomikosis Terjadi karena

adanya infeksi

jamur pada

kuku.

Onycholysis

Proses

terlepasnya

kuku karena

onikomikosis

yang tidak

ditangani.

H. Penyeluhan klien selama pengkajian kuku

a. OBJEKTIF

Klien mampu melakukan perawatan yang benar untuk kuku, jari,

tangan, kaki dan kuku jari kaki.

b. STRATEGI PENYULUHAN

Intrusikan klien untuk memotong kuku hanya setelah merendamnya

selama 10 menit dalam air hangat.

Intrusikan klien untuk menghindari penggunaan preparat yang dijula

bebas untuk mengobati lapisan tanduk, kalus, atau kuku yang

tumbuh didalam.

Beri tahu klien untuk memotong kuku secara lurus dan rata pada

ujung jari tangan atau kaki. Jika klien menderita DM, beritahu klien

untuk mengikir, bukan memotong kuku.

Intrusikan klien untuk membentuk kuku dengan kikir atau papan

amril.

Jika klien menderita diabetes :

Basuh kaki dengan air hangat setiap hari.

Inspeksi kaki setiap hari dibawah pencahayaan yang baik.

Cari adanya tempat kering dan retakan pada kulit.

Lembutkan daerah yang kering dengan mengoleskan krim

atau lotion seperti Nivea, Eucerin atau Alpha Keri.

jangan memakai lotion diantara jari kaki.

Beri tahu klien agar tidak menggunakan benda tajam untuk

mencongkel dibawah kuku jari kaki atau disekitar kutikula.

Minta klien bertemu podiatris utuk mengobati kuku yang

tumbuh didalam dan kuku yang tebal atau cenderung sobek.

c. EVALUASI

Inspeksi kuku pada saat kunjungan rumah berikutnya.

Minta klien nmenjelaskan langkah yang harus dilakukan untuk

menghindari cedera.

d. Kepala Dan Leher

Pemeriksaan kepala dan leher mencakup pengkajian kepala, mata, hidung,

mulut, farings, dan leher (limfe nodus, arteri karotid, kelenjar tiroid, dan

trakhea). Arteri karotid juga dapat dikaji pada saat pengkajian arteri perifer.

Pengkajian kepala dan leher menggunakan inspeksi, palpasi, dan auskultasi,

dengan inspeksi dan palpasi sering digunakan secara bersamaan.

Kepala

Inspeksi Dan Palpasi

Perawat memulai dengan menginspeksi posisi kepala dan gambaran wajah

klien. Kepala normalnya tegak dan stabil. Memiringkan kepala ke satu sisi dapat

mengidikasikan adanya penghilangan pendengaran atau penglihatan lateral.

Perawat juga mencatat gambaran wajah klien melihat kelopak mata, alis, lipatan

nasolabial, dan mulut untuk mengetahui kesimetrisannya. Sedikit ketidak

simetrisan pada wajah adalah hal yang normal. Berbagai gangguan neurologis

seperti paralis saraf fasial mempengaruhi saraf yang berbeda yang menginervasi

otot-otot wajah.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan memperhatikan ukuran, bentuk, dan

kontur tengkorak. Tengkorak umumnya bulat dan ada tonjolan di area frontal

anterior dan oksipital posterior.Deformitas tengkorak lokal biasanya terjadi karena

trauma. Pada bayi, kepala yang besar dapat terjadi karena anomali kongenital atau

terbentuknya cairan serebrospinal di ventrikel (Hidrosefallus). Orang dewasa juga

dapat mengalami pembesaran tulang rahang dan wajah karena akromegali,

gangguan yang disebabkan oleh sekresi hormon pertumbuhan yang berlebihan.

Perawat mempalpasi tengkorak untuk adanya nodul atau massa. Rotasi lembut

ujung jari menuruni garis tengah kulit kepala dan kemudian sepanjang sisi kepala

dapat mengungkapkan adanya abnormalitas.

I. Riwayat keperawatan untuk pengkajian kepala

Kategori pengkajian Rasional

Tentukan apakah klien baru-baru ini

mengalami luka pada kepala. Jika ia,

kaji status kesadaran setelah cedera (

segera sadr kembali dan 5 menit

kemudian, durasi ketidaksadran ), dan

faktor-faktor pencetus, misalnya

kejang , penglihatan buruk pingsan.

Trauma adalah penyebab utama

terjadinya pembengkakan benjolan,

luka potong, memar,atau depormitas

kulit kepala atau tengkorak. Hilangnya

kesadaran setelah cedera kepala

mengindikasikan kemungkinan cedera

otak.

Tanyakan apakah klien memilikki

riwayat sakit kepala, catat awitan

durasi, karakter, pola, dan gejala

terkait.

Karakter sakit kepala dapat membantu

mengungkapkan faktor penyebab

seperti infeksi sinus, migrain atau

gangguan neurologik.

Tentukan lamanya klien mengalami

gejal neurologik

Durasi tanda atau gejala dapat

mengungkapkan tingkat keparahan

masalah.

Tinjau riwayat pengunaan helem

pengamana pada pekerjaan klien

Sifat pekerjaan klien dapat

menimbulkan risiko cedera kepala

Tanyakan apakah klien berpratisipasi

dalam olahraga kontak, bersepeda,

roller blade atau skateboard.

Aktivitas tersebut memerlukan

penggunaan helem pengaman

DAFTAR PUSTAKA

Debora, Oda. 2011. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik . Malang : Salemba

Medika

Arif Muttaqin, Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

Integumen. Jakarta : Salemba Medika

Syaifuiddin.2010. Anatomi dan Fisiologi : Kurikulum berbasis Kompetensi

untuk Keperawatan dan Kebidanan, Edisi 4 . Jakarta ; EGC Potter, Patricia A. 2010.

Fundamental Keperawatan Edisi 7 Buku 2 . Jakarta : Salemba Medika Potter,

Patricia A. 2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan . Jakarta: EGC

Damaiyanti Novita. http://www.scribd.com/doc/248195203/Makalah-

Pemeriksaan-Fisik-Sistem-Integumen-FREE#scribd