pengkajian riwayat 2 integumen

of 34 /34
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap total beat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting dalam mencegah terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah masuknya agen-agen yang ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet. Kulit juga akan menahan bila terjadi kekuatan-kekuatan mekanik seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan mendeteksi perubahan- perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan seseorang untuk menghindari stimuli-stimuli yang tidak nyaman. Kulit membangun sebuah barier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut berpartisipasi dalam berbagianai fungsi tubuh vital. Banyak masalah atau penyakit yang terjadi pada kulit, permasalahan tersebut disebabkan alergi pada kulit dan penyebab lain. Yang sering ditandai dengan nyeri, itching ( gatal-gatal), dryness, lumps, lessi ( luka), massa, kerusakan integritas, sianosis. Makalah ini membahas mengenai pengkajian pada kulit. B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana Pengkajian pada Sistem Integumen 2. Bagaimana Pengkajian kulit 3. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian kulit 4. Bagaimana pengkajian Rambut dan Kulit Kepala 5. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan kulit kepala 6. Bagaimana cara pengkajian kuku 7. Bagaimana penyeluhan klien selama pengkajian kuku 8. Bagaimana cara untuk pengkajian kepala C. Tujuan Penulisan 1. Untuk mengetahui pengkajian pada Sistem Integumen 2. Untuk mengetahui Pengkajian kulit

Author: ely0ferdiana

Post on 02-Feb-2016

261 views

Category:

Documents


2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

pengkajian dan anamnesa sistem integumen beserta penyakitnya

TRANSCRIPT

  • BAB I

    PENDAHULUAN

    A. Latar Belakang

    Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap

    total beat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan kulit memegang peranan penting

    dalam mencegah terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah

    masuknya agen-agen yang ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi

    ultraviolet. Kulit juga akan menahan bila terjadi kekuatan-kekuatan mekanik

    seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan mendeteksi perubahan-

    perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan seseorang untuk

    menghindari stimuli-stimuli yang tidak nyaman. Kulit membangun sebuah

    barier yang memisahkan organ-organ internal dengan lingkungan luar, dan turut

    berpartisipasi dalam berbagianai fungsi tubuh vital.

    Banyak masalah atau penyakit yang terjadi pada kulit, permasalahan

    tersebut disebabkan alergi pada kulit dan penyebab lain. Yang sering ditandai

    dengan nyeri, itching ( gatal-gatal), dryness, lumps, lessi ( luka), massa,

    kerusakan integritas, sianosis. Makalah ini membahas mengenai pengkajian

    pada kulit.

    B. Rumusan Masalah

    1. Bagaimana Pengkajian pada Sistem Integumen

    2. Bagaimana Pengkajian kulit

    3. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian kulit

    4. Bagaimana pengkajian Rambut dan Kulit Kepala

    5. Bagaimana penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan kulit kepala

    6. Bagaimana cara pengkajian kuku

    7. Bagaimana penyeluhan klien selama pengkajian kuku

    8. Bagaimana cara untuk pengkajian kepala

    C. Tujuan Penulisan

    1. Untuk mengetahui pengkajian pada Sistem Integumen

    2. Untuk mengetahui Pengkajian kulit

  • 3. Untuk mengetahui penyuluhan klien selama pengkajian kulit

    4. Untuk mengetahui pengkajian Rambut dan Kulit Kepala

    5. Untuk mengetahui penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan

    kulit kepala

    6. Untuk mengetahui cara pengkajian kuku

    7. Untuk mengetahui penyeluhan klien selama pengkajian kuku

    8. Untuk mengetahui cara untuk pengkajian kepala

  • BAB II

    PEMBAHASAN

    A. Pengkajian pada Sistem Integument

    1. Anamnesa

    a. Identitas Klien

    Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan (

    pada beberapa kasusu penyakit kulit, banyak termkait fajktor pekerjaan,

    mis dermatitis, kontak alergi), alamat, status perkawinan, suku bangsa,

    nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

    b. Riwayat Kesehatan

    1) Keluhan Utama

    Keluhan utama yang sering muncul pada sistem integument, yaitu

    diantaranya: nyeri, itching ( gatal-gatal), dryness, lumps, lessi (

    luka), massa, kerusakan integritas, sianosis.

    2) Riwayat Kesehatan Dahulu

    Kaji adanya masalah kulit, bagian tubuh mana yang pertama kali

    terkena, apa penyebabnya serta adakah masalah yang menyertainya

    : gatal, rasa terbakar, baal, nyeri, demam, nausea, vomiting. Apa ada

    factor pencetus karena makanan, spray baru, sabun baru, kosmetik.

    Bagaimana ruam atau lesi dan kapan muncul pertama kali, apakah

    ada rasa gatal, terbakar, kesemutan seperti merayap. Dan apakah

    klien mempunyai riwayat asma dan alergi.

    3) Riwayat Kesehatan Sekarang

    Kaji pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan keluhan klien

    , misalnya klien dengan keluhan gatal, dapat dikembangkan

    pengekajian sebagai berikut :

    a) Provocative/ paliatif ( pencetus) : apa penyebab rasa gatal

    tersebut ? apa yang meringankan atau memperberat gatal ?

    b) Quality/ Quantity ( kualitas) : bagaimana gambaran rasa gatal

    tersebut seperti membakar, hilang timbul, atau bercampur nyeri

    ?

  • c) Region/ radiasi ( lokasi) : rasa gatal tersebut terasa dimana ?

    apakah menjalar sampai dimana ?

    d) Severity Scale ( tingkat keparahan) ; berapa lama

    berlangsungnya dan apakah mengganggu aktivitas sehari-hari ?

    e) Timing ( waktu) : kapan pertama kali dirasakan ? apakah timbul

    setiap saat dan sewaktu-waktu ?

    4) Riwayat Kesehatan Keluarga

    Kaji adanya predisposisi genetic yang berhubungan dengan

    gangguang system integument, seperti : alopecia, ichthyosis, atropi

    dermatitis. Penyakit sistemik yang terkait dengan system imun

    seperti : Diabetes Mellitis, lupus eritematosus, scabies( menular)

    5) Riwayat pekerjaan atau aktivitas sehari-hari

    Kaji bagaimana pola tidur kien, sebab pola tidur dan istirahat sangat

    mempengaruhi kesehatan kulit, jika seseorang kurang istirahat, kulit

    akan tampak kusam dan tidak berseri. Kaji juga lingkungan kerja

    klien untuk mengetahui kontak klien dengan bahan- bahan iritan,

    bahan yang menimbulkan gangguan pada kulit induviud

    6) Riwayat psikososial

    Kaji keadaan psikologis klien, stress yang berkepanjangan dan

    mempengaruhi kesehatan klit seseorang, bahkan dapat

    menimbulkan keadaan kulit. Kaji juga masalah kulit yang timbul

    pada konsep diri klien. Kaji apakah masalah kulit klien

    mempengaruhi aktivitas sehari-hari, apakah mempengaruhi

    pandangan klien terhadap tubuhnya.

    B. Pengkajian Riwayat Kesehatan

    Pada saat merawat pasien dengan gangguan dermatologic, perawat

    mendapatkan informasi penting melalui riwayat kesehatan pasien dan

    observasi langsung. Dalam banyak kasus, pasien atau keluarganya merasa

    lebih nyaman berbicara dengan perawat dan menyampaikan informasi

  • penting yang mungkin disimpannya atau lupa disampaikan ketika berbicara

    dengan dokter atau petugas kesehatan yang lain.

    a. Kulit

    Pengkajian kulit dapat mengungkapkan berbagai kondisi termasuk

    perubahan pada oksigenasi, sirkulasi, nutrisi, kerusakan jaringan lokal, dan

    hidrasi. Di rumah sakit mayoritas kliennya adalah lansi, klien yang lemah

    atau klien yang masih muda tetap menderita penyakit yang serius.

    Akibatnya terdapat resiko yang signifikan untuk terjadinya lesi kulit karena

    trauma pada kulit saat memberikan perawatan, karena paparan tekanan

    selama imobilisasi, atau karena reaksi terhadap berbagai medikasiyang

    digunakan dalam pengobatan. Klien yang paling berisiko adalah klien yang

    mengalami kerusakan neurologis, menderita penyakit kronik, klien

    ortpedik, dan klien dengan penurunan status mental, oksigenasi jaringan

    yang buruk, curahjantung rendah, dan nutrisi yang tidak adekuat. Dirumah

    perawatan dan fasilitas perawatan jamgka penjang klien juga berisiko

    mengalami masalah yang sama bergantung pada tingkat mobilitas mereka

    dan adanya penyakit kronik. Perawat harus mengkaji kulit secara rutin untuk

    mengetahui adnya lesi primer atau awal yang mungkin terjadi. Tanpa

    perawatan yang tepat, lesi primer dapat memburuk dengan cepat menjadi

    lesi sekunder yang membutuhkan asuhan keperawatan yang lebih luas.

    Terjadi ulkus dekubitus, sebagai contoh dapat memperpanjang lama rawat

    di rumah sakit kecuali jika berhasil dicegah atau ditemukan secara dini dan

    diobati secara tepat.

    Insiden melanoma, bentuk agresif kanker kulit meningkat sekitar

    4% setiap tahunnya sejak 1973 (ACS, 1995). Selain itu, insiden kanker sel

    skuamosa dan sel basalis yang dapat disembuhkan juga meningkat.

    Keganasan kutaneus merupakan neoplasma yang paling banyak terjadi pada

    klien ( Smoller dan Smoller, 1992). Perawat harus melakukan pengkajian

    kulit yang menyeluruh bagi semua klien dan mengajarkan pada mereka

    tentang cara pemeriksaan diri sendiri.

  • Kondisi kulit mengungkapkan kebutuhan akan intervensi

    keperawatan. Perawat menggunakan hasil pengkajian untuk menentukan

    tindakan higiene yang diperlukan untuk mempertahankan integritas

    integumen. Nutrisi dan hidrasi yang adekuat menjadi tujuan terapi jika

    perawat mengidentifikasi adanya perubahan pada status integumen.

    Pencahayaan yang adekuat pada kulit diperlukan selama pengkajian.

    Jika terdapat lesi kulit terbuka, basah, kering, maka diperlukan sarung

    tangan sekali pakai untuk palpasi. Meskipun perawat mengobservasi setiap

    bagian tubuh selama pemeriksaan, akan sangat membantu bila perawat

    membuat asupan visual ke seluruh tubuh (Seidel et al, 1995). Hal ini

    memberiakn ide baik bagi perawat tentang distribusi dan keluasan lesi dan

    untuk mencatat kesimetrisan keseluruhan dalam warnakulit karena perawat

    menginspeksi semua permukaan kulit, maka klien harus melakukan

    beberapa posisi. Jika abnormalitas terlihat selama pemeriksaan, perawat

    mempalpasi area-area yang terlibat. Bau kulit biasanya terdapat pada lipatan

    kulit, seperti aksial, atau dibawah payudara klien wanita.

    C. Pengkajian kulit :

    Kategori pengkajian Rasional

    Tanyakan pada klien tentang

    riwayat perubahan pada kulit:

    kering, pruirutis., luka ruam,

    benjolan, warna, tekstur bau, lesi

    yang tidak sembuh.

    Pertimbangkan apakah klien

    memiliki riwayat : usia ( di atas 50)

    : pria, kulit rapuh, berbintik-bintik,

    kemerahan, rambut atau mata

    berwarna terang , cenderung mudah

    terbakar.

    Klien merupakan sumber terbaik

    untuk mengtahui adanya

    perubahan. Kankerkulit dapat

    diketahui pertama kali sebagai

    perubahan warna kulit setempat.

    Karakteristik tersebut merupakan

    faktor resiko terjadinya kanker

    kulit

  • Tentukan apakah klien bekerja atau

    menghabiskan waktu secara

    berlebihan diluar. Jika ya, tanyakan

    apa kah ia memakai tabir surya dan

    tingkat perlindungannya.

    Area-area terpajan seperti wajah

    dan lengan lebih berpigmen

    daripada bagian tubuh yang lain.

    Penggunaan tabir surya dianjurkan

    oleh American Cancer Society

    (19995).

    Tentukan apakah klien memiliki lesi

    atau mengalami perubahan kulit.

    Kebanyakan perubahan kulit tidak

    terjadi tiba-tib, perubahan pada

    karakter lesi dapat

    mengindikasikan truma atau

    gangguan perdarahan.

    Tanyakan pada klien tentang

    frekuensi mandi dan jenis sabun

    yang digunakan

    Mandi yang berlebihan dan

    penggunaansabun yang tajam

    dapat menyebabkan kulit kering

    Tanyakan pada klien apakah baru-

    baru ini mengalami trauma pada

    kulit

    Cedera dapat menyebabkan

    memar dan perubahan tekstur kuit

    Tentukan apakah klien memiliki

    riwayat alergi

    Ruam kulit umunya terjadi karena

    alergi

    Tanyakan apakah klien

    menggunakan obat topikal atau obat

    rumahan pada kulit

    Penggunaan agens topikal yang

    tidak dapat menyebabkan

    inflamasi atau iritasi

    Tanyakan apaka klien melakukan

    perwarnaan kulit, menggunakan

    lampu matahari, atau meminum pil

    perwarna

    Pajanan berlebihan iritan tersebut

    pada kulit dapat menyebabkan

    kanker kulit.

    Tanyakan apakah klien memiliki

    riwayat gangguan kulit yang serius

    dalam keluarga seperi kanker kuit

    atau psoriasis

    Riwayat keluarga dapat

    mengungkapkan informasi tentang

    kondisi klien

  • Tentukan apakah klien bekerja

    dengan kreoset, belangkin, dan atau

    produk petroleum.

    Pajanan terhadap agens-agens ini

    menimbulkan resiko kanker kulit

    D. Penyuluhan klien selama pengkajian kulit

    a. Objektif

    Klien melakukan pemeriksaan kulit sendiri setiap bulan.

    Klien mengidentifikasi faktor yang meningkatkan resiko kanker

    kulit.

    Klien mengikuti praktek higine yang bertujuan untuk

    mempertahankan integritas kulit.

    b. Strategi penyuluhan

    Instrusikan klien untuk melakukan pemeriksaan kulit sendiri

    secara lengkap, memperhatikan adanya mola, noda, dan tanda

    lahir. Beri tahu klien untuk menginspeksi seluruh permukaan

    kulit. Melanoma kanker biasanya dimuali sebagai pertumbuhan

    seperti mola kecil yang meningkat ukurannya, berubah warna,

    menjadi ulserasi, dan berdarah. Peraturan ABCD yang

    sederhana menjelaskan tanda-tanda bahaya dari kanker kulit

    (American Cancer Society, 1995).

    A. untuk Asimetris

    B. untuk Border irregularit ketidakaturan batasan, bagian tepi

    biasanya buruk, bertakik, atau tidak jelas.

    C. untuk Color, warna , pigmentasi tidak rata

    D. untuk Diameter lebih dari 6 mm.

    Beri tahu klien untuk melapor pada dokter atau pemberi asuhan

    adanya perubahan lesi kulit atau luka yang tidak sembuh.

    Instrusikan klien untuk mencegah kanker kulit dengan

    menghindari pajanan sinar matahari yang berlebiahan

    menggunakan topi lebar dan lengan panjang, memakai tabir

    surya dengan SPF 15 atau lebih kira-kira 20 menit sebelum

  • berada dibawah sinar matahari dan setelah berenang atau

    berjemur, hindari pewarnaan di bawah sinar matahari langsung

    ditengah hari ( pukul 10.00 wib sampai 15.00 ) dan tudak

    menggunakan lampu matahari dalam ruangan, kamar

    pewarnaan, atau pil pewarna. Obat-obat seperti kontrasepsi oral

    dan antibiotik dapat membuat kulit lebih sensitif terhadap

    matahari. Perawatan khusus harus dilakukan untuk melindungi

    anak-anak dari matahari.

    Instrusikan klien untuk melapor pada dokter adanya lesi yang

    berdarah atau tidak sembuh. Terutam instrusikan lansia yang

    cenderung mengalami kelambatan penyembuhan luka.

    Untuk mengobati Winter itch beri tahu klien untuk

    menghimdari air panas, sabun yang tajam, dan zat pengering

    seperti usapan alkohol. Gunakan sabun superfatted (Dove),

    menepuk bukan mengusap kulit.

    Beri tahu klien untuk memakai losion atau pelembab (minyak

    mineral) pada kulit secara teratur unntuk mengurangi gatal dan

    kering, dan memakai pakian dari katun ( Hardy, 1999).

    c. Evaluasi

    Observasi klien melakukan pengkajian

    Minta klien menjelaskan tanda kulit dan tindakan yang harus

    dilakukan untuk mencegah kanker kulit

    Minta klien menjelaskan metode untuk menjaga agar kulit tetap

    lemas.

    ( Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan halaman

    832-843. Jakarta: EGC.

    Keterampilan perawat dalam pengkajian fisik dan pemahamanya

    terhadap anatomi dan fungsi kulit dapat menjamin bahwa setiap

    penyimpangan dari keadaan normal akan dapat dikenali, dilaporkan, dan

    didokumentasikan. Pemeriksaan pada kulit adalah non-invasif. Lesi pada

    kulit bisa saja hanya terjadi pada epidermis, tapi juga bisa

  • hingga jaringan kulit yang lebih dalam. Karakteristik kulit normal

    meliputi :

    Warna

    Warna kulit normal bervariasi antara orang yang satu dengan

    lainnya, dan berkisar dari warna gading hingga cokelat gelap. Kulit

    bagian tubuh yang terbuka, khususnya di kawasan yang beriklim

    panas dan banyak cahaya matahari, cenderung lebih berpigmen

    daripada bagian tubuh lainnya. Efek vasodilatasi yang ditimbulkan

    oleh demam, sengatan matahari, dan inflamsi akan menimbulkan

    bercak merah muda atau kemerahan pada kulit. Pucat merupakan

    keadaan tidak adanya atau berkurangnya tonus, serta vaskularitas

    kulit yang normal dan paling jelas terlihat pada konjungtiva. Warna

    kebiruan pada sianosis menunjukan hipoksia selular dan mudah

    terlihat pada ekstermitas, dasar kuku, bibir, serta membrane mukosa.

    Terlepas dari variasi individu, warna kulit biasanya sama

    diseluruh tubuh.

    Warna Kondisi penyebab Lokasi pengkajian

    Kebiruan

    (sianosis)

    Peningkatan

    jumlah

    hemoglobin

    deoksigenasi

    (berhubungan

    dengan

    hipoksia)

    Penyakit

    jantung atau

    paru,

    lingkungan

    dingin

    Dasar kuku, bibir,

    mulut, kulit (kasus

    parah)

    Pucat

    (penuruna

    n warna )

    Penurunan

    jumlah

    oksihemoglobi

    n

    Anemia

    Syok

    Wajah,

    kongjungtiva.

    Dasar kuku,

    telapak tangan

  • Penurunan

    visibilitas

    oksihemoglobi

    n yang terjadi

    karena

    penurunan

    aliran darah

    Kulit, dasar kuku,

    kongjungtuva,bibi

    r

    Kehilanga

    n

    pigmentasi

    Vitilago Penyakit

    kongential

    atau

    autoimun

    yang

    menyebabka

    n kekurangan

    pigmen

    Area berbecak

    pada kulit di

    wajah, tangan,

    lengan

    Kuning-

    jingga

    (ikterik)

    Peningkatan

    jumlah

    bilirubin dalam

    jaringan

    Penyakit

    hati,

    destruksi sel

    darah merah

    Skelera, membran

    mukosa, kulit

    Merah

    (eritema)

    Peningkatan

    visibilitas

    oksihemoglobi

    n karena

    dilatasi atau

    peningkatan

    aliran darah

    Demam,

    trauma

    langsung,

    kebiruan,

    asupan

    alkohol

    Wajah, area

    truma, sakrum,

    bahu, daerah lain

    yang banyak

    mengalami

    dekubitus

    Coklat Peningkatan

    jumlah melanin

    Berjemur,

    kehamilan

    Area-area terpajan

    atahari: wajah,

    lengan, areola,

    puting.

  • Tabel di atas menjelaskan variasi yang banyak terjadi.

    Pigmentasi kulit normal berada pada rentang dari gading atau pink

    muda sampai pink tua pada kulit putih, cokelat muda sampai coklat

    tua atau olive kulit gelap. Kulit yang lebih gelap atau terbakar

    matahari banyak terdapat di daerah siku dan lutut. Kasinoma sel

    basalis banyak terjadi pada area-area yang terpajan matahari dan

    sering terjadi pada bagian belakang kulit yang rusak karena matahari

    ( Smoller dan Smoller , 1992). Pada lansia pigmentasi meningkat

    secara tidak merata, menyebabkan perubahan warna kulit. Pada saat

    menginspeksi kulit perawat harus mewaspadai bahwa warna

    tersebut disamarkan dengan kosmetik atau perwarna.

    Pengkajian warna pertama dilakukan pada area-area kulit

    yang terpajan matahari seperti : telpak tangan. Perawat mencatat

    apakah kulit tersebut pucat atau gelap. Araea yang terpajan matahari,

    seperti wajah dan lengan akan lebih gelap. Akan lebih sulit untuk

    mencatat perubahan seperti pucat dan sianosis pada klien berkulit

    gelap. Biasanya warna-warni terlihat pada telapak tangan , telapak

    kaki, bibir, lidah, dan dasar kuku. Area-area peningkatan warna

    (hiperpigmentasi) dan penurunan warna (hipopigmentasi)

    merupakan hal yang umum.

    Perawat memfokuskan inspeksi pada daerah-daerah dimana

    abnormalitas lebih mudah diidentifikasi. Sebagai contoh pucat lebih

    mudah dilihat pada wajah, mukosa bukal (mulut), kongjungtiva, dan

    dasar kuku. Sianosis (warna kebiruan) paling baik diobservasi di

    bibir, dasar kuku, kongjungtiva palpebral, dan telapak tangan.

    Bagian terbaik untuk menginspeksi ikterik (warna kuning-jingga)

    adalah sklera klien. Hipermia relaktif normal atau kemerahan paling

    sering terlihat pada regio yang terpajan tekanan seperti sakrum,

    tumit, trokhanter yang lebih besar.

    Perawat mengispeksi adanya bercak atau area variasi warna

    kulit. Perubahan kulit lokal, seperti pucat atau eritema (warna

  • merah) dapat mengindikasikan perubahan sirkulasi. Sebagai contoh

    area eritema dapat terjadi akibat vasodilatasi setempat yang terjadi

    karena terbakar matahari atau demam. Area ekstremitas yang

    tampak pucat luar biasa dapat terjadi karena okulasi arteri atau

    edema. Penting bagi perawat untuk menanyakan pada klien apakah

    ia mengetahui adanya perubahan pada warna kulit. Klien biasanya

    mengetahui terjadinya pengobatan tersebut.

    Pada temuan yang terjadi semakin umum adalah yang

    berhubungan dengan klien yang mengalami ketergantungan zat

    kimia atau penyalahgunaan obat IV. Biasanya klien menyangkal

    tentang penyakit mereka dan sulit untuk menegetahui tanda dan

    gejala hanya dengan satu kali [emeriksaan fisik ( Caulker-Burnett,

    1994). Klien melakukan injeksi intravena berulang dapat memiliki

    area edema, kemerahan dan hangat sepanjang lengan dan tungkai.

    Pola ini menunjukan adanya njeksi yang baru dilakukan. Bukti-bukti

    injeksi lama tampak sebagai area hiperpigmentasi dan licin atau

    eskar.

    Tabel berikut meringkas temuan fisik tambahan yang

    berhubungan dengan penyalah gunaan zat.

    Sistem tubuh Zat terkait

    Diaforesis Hipnotik sedatif (termsuk

    alkohol)

    Spider angioma Alkohol, stimulan

    Luka bakar (terutama jari ) Alkohol

    Bekas jarum Opioid

    Kontusio, abrasi, luka potong,

    eskar

    Alkohol, hipnotik sedatif

    lainnya

    Tatto buatan sendiri Kokain, opioid IV ( mencegah

    deteksi daerah injeksi)

  • Peningkatan vasokularitas pada

    wajah

    Alkohol

    Ikterus, yaitu kulit yang mengunung, berhubungan langsung

    dengan kenaikan kadar bilirubin serum dan sering kali terlihat pada

    sclera, serta membrane mukosa.

    Tekstur kulit

    Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang. Pajanan

    matahari, proses penuaan, dan perokok berat akan membuat kulit

    sedikit lembut. Normalnya kulit adalah elastic dan dapat cepat

    kembali apabila dilakukan pencubitan yang sering disebut

    dengan turgor kulit baik.

    Suhu

    Suhu kulit normalnya hangat, walaupun pada beberapa

    kondisi pada bagian perifer seperti tangan dan telapak kaki akan

    teraba dingin akibat suatu kondisi vasokontriksi.

    Kelembapan

    Secara normal kulit akan teraba kering apabila disentuh.

    Pada beberapa kondisi seperti adanya peningkatan aktivitas dan

    pada peningkatan kecemasan, kelembapan akan meningkat.

    Bau busuk

    Kulit normalnya bebas dari segala bau yang tidak

    mengenakan. Bau yang tajam secara normal dapat ditemukan

    pada peningkatan produksi keringat terutama pada area aksila

    dan lipat paha.

  • Beberapa jenis lesi pada kulit adalah sebagai berikut :

    1. Lesi primer kulit

    No Jenis

    Lesi

    Keterangan Gambar

    Bula Lesi yang berisi cairan,

    diameter >2cm (disebut

    juga blister). Disebabkan

    oleh keracunan

    getah pohon ek (jenis

    pohon yang batangnya

    keras), dermatitis

    lvy

    (sejenis tanaman

    menjalar),

    bullous pemfigoid bulosa,

    luka bakar derajat 2

    Komedo Disebabkan karena

    tertutupnya duktus

    pilosebaceous, eksfoliatif,

    terbentuk dari sebum dan

    keratin.

    Komedo hitam = komedo

    terbuka ,

    komedo putih = komedo

    tertutup.

  • Kista Massa semi padat atau

    kapsul yang berisi cairan

    yang berada dalam kulit

    (misalnya jerawat).

    Macula Datar, berpigmen,

    bentuknya melingkar,

    luasnya < 1cm (misalnya,

    bekas rubella).

    Nodul Lesi berupa tonjolan, lebih

    tinggi dari jaringan sekitar

    dan lebih dalam dari pada

    papula. Meluas hingga

    lapisan dermal,

    berdiameter 0,5 2cm.

    Papula Inflamasi dengan lesi naik

    hingga 0,5 cm. Warnanya

    bisa sama atau berbeda

    dengan warna kulit.

    Tumor Lesi padat, lebih tinggi

    dari kulit sekitar, meluas

    hingga jaringan dermal

    dan subkutan.

  • Vesikel Permukaan kulit naik,

    berbatas jelas, terisi

    cairan, diameternya <

    0,5cm. 2.

    2. Lesi sekunder kulit

    No Jenis Lesi Keterangan Gambar

    Atropi Penipisan kulit

    pada bagian

    tubuh tertentu

    (misalnya prose

    s penuaan).

    Krusta Sebum yang

    mongering,

    eksudat serosa,

    purulen, atau

    sanguineous di

    bawah kulit yang

    mengalami erosi

    sehingga muncul

    kepermukaan

    kulit sebagai

    vesikel, bula atau

    pustula.

  • Erosi Lesi berbatas

    tidak tegas,

    kehilangan

    lapisan jaringan

    epidermis

    superficial.

    Ekskoriasi/Ab

    rasi

    Garukan /

    goresan linear,

    dengan daerah

    sekitarnya

    mengalami

    abrasi. Biasanya

    dilakukan oleh

    diri sendiri.

    Likenifikasi Lapisan kulit

    yang menebal,

    kulit yang

    tampak sering

    digaruk

    (misalnya, atopic

    dermatitis

    kronis).

    Fisura Belahan pada

    kulit

    yang bertepi

    rata, dapat

    meluas ke

    lapisan dermal.

  • Skar Jaringan ikat

    yang disebabkan

    oleh trauma,

    inflamasi dalam,

    atau

    pembedahan.

    Berwarna merah

    jika baru terjadi,

    jika sudah lama

    akan

    tampak berwarn

    a lebih muda dan

    datar.

    Ulkus Kerusakan pada

    lapisan

    epidermal dan

    dermal, dapat

    meluas ke

    jaringan

    subkutan.

    Biasanya

    sembuh dengan

    menyisakan

    skar.

    Setelah diidentifikasi, lesi diinspeksi dengan cermat menggunakan

    pencahayaan yang baik. Lesi dipalpasi secara hati-hati ; mencakup

    keseluruhan areanya. Jika lesi lembab atau mengeluarkan cairan, gunakan

    sarung tangan ketika mempalpasi untuk mencegah kontak atau penyebaran

    organisme infeksius.

  • Akan sangat membantu bila perawat menanyakan pada klien apakah

    mereka mengetahui adanya lesi, penyebabnya, dan perubahan terakhir pada

    karakter lesi tersebut. Menanyakan lebih lanjut tentang apakah lesi tersebut

    mengganggu klien dan apa saja yang sudah dilakukan untuk merawatnya

    dapat menggungkapkan bagaiman perasaan klien terhadap gangguan

    tersebut. Banyak klien yang bereaksi dengan perasaan yang takut dan cemas

    terhadap ruam atau lesi yang lain. Lesi kanker sering mengalami perubahan

    warna dan ukuran. Lesi abnormal dilaporkan pada dokter karena dapat

    diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

    b. Rambut dan kulit kepala

    Beberapa jenis rambut berikut ini menutupi tubuh: rambut terminal

    (rambut panjang, kasar, tebal, muda di lihat pada pada kulit kepala, aksila,

    area pubis, dan di janggut pria), dan rambut vellus (rambut kecil, halus, tipis

    menutupi seluruh tubuh kecuali telapak tangan dan kaki). Pencahayaaan

    yang baik memungkinkan perawat menginspeksi kondisi dan distribusi

    rambut serta integritas kulit kepala. Pengkajian mengkaji distribusi,

    ketebalan, tekstur dan lubrikasi rambut. Selain itu, perawat menginspeksi

    adanya infeksi dan infestasi pada kulit kepala.

    Malignansi Kulit Pada Lansia

    Karsinoma Sel Basalis

    Lesi krusta 0,5 sampai 1,0 cm yang datar atau

    menonjol, dan dapat memiliki tepian bersisik.

    Seringkali terdapat pembuluh darah yang pajanan

    dapat dilihat secara klinis didalam lesi.

  • Karsinoma Sel Skuamosa

    Dibandingkan dengan sel basalis terjadi lebih sering

    pada permukaan mukosa dan area kulit yang tidak

    terpajan. Lesi bersisik 0,5 cm sampai 1,5 cm, dapat

    mengalami ulserasi atau krusta. Sering muncul dan

    tumbuh lebih cepat dari pada sel basalis .

    Melanoma

    Lesi datar, coklat, 0,5 cm sampai 1 cm

    yang muncul pada kulit yang terpajan

    atau tidak terpajan matahari. Pigmentasi

    bervariasi, tepi tidak rata, dan tepi tidak

    jelas. Ulserasi, pertumbuhan yang cepat

    atau perubahan terakhir pada tahi lalat

    (mole) merupakan tanda-tanda yang buruk.

    E. Riwayat keperawatan untuk pengkajian Rambut dan Kulit Kepala

    Kategori pengkajian Rasional

    Tanyakan pada klien apakah saat ini ia

    sedang memakai rambut palsu dan

    minta ia melepaskannya

    Rambut palsu mempengaruhi infeksi

    rambut dan kulit kepala ( klien dapat

    meminta agar pemeriksaan diri ini

    dihilangkan)

    Tentukan apakah klien merasakan

    adnya perubahan pada pertumbuhan

    atau kerontokan rambut

    Perubahan dapat terjadi secara

    perlahan dari waktu ke waktu

  • Identifikasi jenis shampo produk

    keperawatann rabut lainnya dan besi

    pengeriting yang digunakan untuk

    berdandan

    Penggunaan zat kimia dan pembakaran

    rambut secara berlebihan

    menyebabkan rambut kering dan rapuh

    Tentukan apakah klien baru saja

    menjalani kemoterapi (jika terdapat

    kerontokan rambut) atau terapi

    vasodilator ( minoxidil). Jika terdapat

    pertumbuhan rambut`

    Agens kemoterapetik membunuh sel-

    sel yang bermultipikasi dengan cepat

    seperti sel-sel tumor dan sel-sel rambut

    normal. Minoxidil menyebabkan

    pertumbuhan rambut berlebihan.

    Minta klien untuk menyebutkan

    adanya diet atau nafsu makan

    Nutrisi dapat mempengaruhi kondisi

    rambut`

    Inspeksi

    Klien sensitif terhadap penampilan pribadi. Selam inspeksi jelaskan

    perlunya memisah-misahkan bagian rambut untuk mendeteksi masalah. Jika

    terdapat kemungkinan adanya lesi atau kutu, perawat memakai sarung

    tangan sekali pakai untuk menghindari infeksi.

    Perawat memulai inspeksi dengan mencatat warna, distribusi, kuantitas,

    ketebalan, tekstur dan lubrikasi rambut tubuh. Rambut kepala dapat kasar

    atau halus, keriting atau lurus, dan harus bercahaya, lembut dan liat. Ketika

    memisah-misahkan rambut kepala perawat mengobservasi karakteristik

    warna dan kekasaran. Warna bervariasi dari pirang terang sampai hitam ke

    abu-abu dan dapat menunjukan perubahan karena pembilasan atau

    pewarnaan. Pada lansia, rambut mereka menjadi abu-abu kusam, putih atau

    kuning. Juga tipis di kulit kepala, aksila dan area pubis. Pria lansia

    kehilangan rambut wajah, sedangkan pada wanita lansia banyak mengalami

    pertumbuhan rambut pada dagu dan bibir atas.

    Banyak informasi yang dikumpulkan tentang karakteristik pertumbuhan

    rambut datang dari klien. Perawat perlu mengetahui distribusi normal

  • pertumbuhan rambut pada pria dan wanita. Pada masa pubertas terjadi

    perubahan jumlah dan distribusi pertumbuhan rambut. Klien dengan gangguan

    hormon dapat mengalami distribusi dan pertumbuhan yang tidak wajar. Wanita

    dengan hirsutisme mengalami pertumbuhan yang tidak wajar. Mengalami

    pertumbuhan rambut di bibir atas, dagu, dan pipi dengan rambut vellus menjadi

    semakin kasar di seluruh tubuh. Perubahan rambut dapat memberi pengaruh

    negatif pada citra tubuh dan kesejahtraan emosi.

    Perubahan dapat terjadi pada ketebalan, tekstur, dan lubrikasi kulit

    kepala. Gangguan-gangguan seperti penyakit demam atau penyakit kulit kepala

    dapat menyebabkan kerontokan rambut. Kondisi-kondisi seperti penyakit tiroid

    dapat mengubah kondisi rambut, membuatnya semakin halus dan rapuh.

    Kerontokan rambut (alopesia), atau penipisan rambut, biasanya berkaitan

    dengan kecendrungan genetik dan gangguan endokrin seperti diabetes,

    tiroiditis, dan bahkan menopause (De Witt, 1990). Nutrisi yang bururk dapat

    menyebabkan rambut pecah-pecah, kusam, kering, dan tipis. Rambut yang

    terlalu berminyak berkaitan dengan stimulasi hormon androgen. Rambut kering

    dan rapuh terjadi sejalan dengan bertambahnya usia dan dengan penggunaan

    sampo atau zat kimia lain secara berlebihan.

    Jumlah rambut yang menutupi ekstremitas dapat berkurang sejalan

    dengan usia dan insufisiensi arteri dan paing banyak terlihat pada ekstremitas

    bawah. Pada wanita, kerontokan rambut tidak boleh dicampuradukan dengan

    pencukuran.

    Ketika menginspeksi kulit kepala, perawat menanyakan apakah klien

    merasakan adanya sesuatu yang tidak wajar. Kulit kepala normalnya halus dan

    tidak elastis, sekalipun dengan pewarnaan. Secara cermat pisahkan helaian-

    helaian agar perawat dapat memeriksa kulit kepala secara menyeluruh untuk

    adanya lesi, yang dapat dengan mudah tidak terlihat pada rambut yang tebal.

    Perawat mencatat karakteristik lesi kulit kepala. Jika terdapat benjolan atau

    memar, perawat menanyakan apakah klien baru saja mengalami trauma pada

    kepala. Mole pada kulit merupakan suatu hal yang umum. Perawat harus

  • memperingatkan klien bahwa menyisir atau menyikat dapat menyebabkan mola

    tersebut berdarah. Kulit kepala yang kering atau bersisik seringkali disebabkan

    oleh ketombe atau psoriasis.

    Inspeksi yang cermat terhadap folikel rambut pada kulit kepala dan area

    pubis dapat mengungkapkan adanya kutu atau parasit lain. Tiga jenis kutu

    adalah Pediculus hunamus capitis (kutu kepala), Pediculus humanus corporis

    (kutu tubuh), dan Pediculus pubis (kutu ketam). Kurtu kepala dan ketam

    melekatkan telur-telurnya pada rambut. Telur-telur kecil berbentuk seperti

    partikel oval dari ketombe. Kutu itu sendiri sulit dilihat. Kutu kepala dan tubuh

    sangat kecil dengan tubuh berwarna putih keabu-abuan. Kutu ketam berkaki

    merah. Perawat mencari adanya gigitan atau erupsi pustular pada folikel rambut

    dan di area-area di mana terdapat permukaan kulit, seperti di belakang telinga

    dan di pangkal paha.

    F. Penyuluhan klien selama pengkajian rambut dan kulit kepala

    a. OBJEKTIF

    Klien akan melakukan praktik higine yang benar untuk

    perawatan rambut dan kepala.

    b. STARTEGI PENYULUHAN

    Instrusikan klien mengenai praktik higine yang baik untuk

    perawatan rambut dan kulit kepala.

    Intrusikan klien menderita kutu kepala untuk berkeramas secara

    menyeluruh dengan pedikulida (shampo tersedia ditoko obat)

    dengan air dingin dengan sisir menyeluruh menggunakan sisir

    bergigi halus (ikuti petunjuk penggunaan), dan buang sisir

    tersebut.

    Setelah menyisirnya, buang telur kutu yang menempel dengan

    pinset atau kuku. Larutkan cuka dan air dapat membantu

    melepaskan telur kutu tersebut.

    Intrusikan klien dan orang tua dengan cara mengurangi

    penularan kutu.

  • Jangan menggunaan secara bersamaan peralatan pribadi dengan

    orang lain.

    Bersihkan dengan vacum semua karpet jok mobil, bantal,

    perabotan dan lantai secara menyeluruh dan buang tong sampah.

    Segel barang yang tidak bisa dicuci dalam kantong plastik

    selama 14 hari jika orang tua tidak mampu membayar dry

    cleaning dan tidak memiiki vacum (Clore, 1989).

    Lakukan cuci tangan yang menyeluruh.

    Cuci semua pakian, linendan sprei dalam sabun panas dan air

    dan keringkan dengan pengering panas selama sedikitnya 20

    menit. Lakukan dry cleaning pada barang yang tidak dicuci

    (Wong, 1995).

    Intrusikan klien bahwa pasangannya harus diberitahu bahwa

    kutu ditularkan secara seksual.

    c. Kuku

    Kondisi kuku mencerminkan status kesehatan umum, status

    nutrisi, pekerjaan, dan tingkat perawatan diri seseorang, bahkan

    status psikologis juga dapat diungkapkan dari adanya bukti bukti

    gigitan kuku. Sebelum mengkaji, kondisi kuku mencerminkan status

    kesehatan umum, status nutrisi, pekerjaan, dan tingkat perawatan

    diri seseorang bahkan status psikologis juga dapat diungkapkan dari

    adanya bukti bukti gigitan kuku. Sebelum mengkaji kuku, perawat

    mengumpulkan riwayat singkat. Bagian kuku yang paling dapat

    dilihat adalah plat kuku, lapisan transparan sel epitel yang menutupi

    bantalan kuku. Vaskularitas bantalan kuku member warna lapisan di

    bawah kuku. Semilunar, area putih dibagian dasar bantalan kuku

    disebut lunula, yaitu merupakan dari nama plat kuku terbentuk.

  • G. Riwayat Keperawatan untuk pengkajian kuku

    Kategori Pengkajian Rasional

    Tanyakan apakah klien

    baru saja mengalami

    trauma atau perubahan

    pada kuku (sobek, patah,

    perubahan warna,

    penebalan, dll)

    Trauma dapat mengubah

    bentuk dan pertumbuhan

    kuku. Kondisi sistemik

    menyebabkan perubahan

    pada warna, pertumbuhan,

    dan bentuk.

    Apakah klien mengalami

    gejala lain seperti nyeri,

    pembengkakan, adanya

    penyakit, sistemik yang

    disertai demam, stres

    psikologis atau fisik?

    Dapat membantu

    mengindikasikan apakah

    perubahan pada kuku

    disebabkan oleh masalah

    lokal atau sistemik.

    Tanyakan praktik

    perawatan kuku klien

    Agens kimia dapat

    menyebabkan kuku kering.

    Perawatan yang tidak tepat

    dapat merusak kuku dan

    kutikula.

    Tentukan apakah klien

    beresiko mengalami

    masalah kuku atau kaki

    (mis. Diabetes, lansia,

    obesitas)

    Perubahan vaskuler yang

    berhubungan dengan

    diabetes mengurangi aliran

    darah ke jaringan perifer;

    lesi kaki dan penebalan

    kuku merupakan hal yang

    umum terjadi. Lansia dapat

    mengalami kesulitan

    melakukan perawatan kaki

    dan kuku karena

    penglihatan yang buruk,

  • tidak ada koordinasi, atau

    ketidakmampuan untuk

    mebungkuk. Klien obesitas

    mengalami kesulitan

    membungkuk.

    Inspeksi Dan Palpasi

    Perawat menginpeksi warna bantalan kuku, kebersihan, panjang,

    ketebalan dan bentuk plat kuku, tekstur kuku, dan kondisi lipatan kuku

    lateral dan proksimal disekitar kuku. Perawat juga mempalpasi bagian dasar

    kuku.

    Pada pandangan pertama, perawat mungkin mendapatkan kesan

    tentang praktik higiene klien. Kuku normalnya transparan, halus,

    melengkung dengan baik, dan cembung. Dengan sudut bantalan kuku

    sekitar 160 derajat. Kutikula di sekelilingnya halus,utuh, dan tanpa

    inflamasi, jika kuku tidak baik, kotor, dan tidak dirawat dengan baik maka

    terdapat indikasi baik bahwa klien jarang melakukan perawatan kuku atau

    secara fisik tidak mampu melakukan perawatan.

    Pada orang berkulit putih, bantalan kuku berwarna merah muda

    dengan ujung putih tembus cahaya. Pada klien berkulit gelap, pigmentasi

    coklat atau hitam merupakan hal yang normal terdapat pada lapisan

    longitudinal (Gambar 33-13). Hemoragi serpihan dapat disebabkan oleh

    trauma, sirosis diabetes melitus dan hipertensi. Perubahan vitamin protein,

    protein, dan elektrolit dapat juga menyebabkan garis atau berkas pada

    bantalan kuku.

    Kuku normalnya tumbuh pada kecepatan konstan, tetapi cidera

    langsung atau penyakit umum dapat mempengaruhi pertumpuhan.Dengan

    bertambahnya usia, kuku jari dan jari kaki membentuk stiria longitudinal

    dan tumbuh dengan kecepatan yang semakin lambat. (Cornell, 1986).

    Karena kalsium yang tidak mencukupi, kuku dapat berubah menjadi kuning

  • pada lansia (Berman, Haxby, dan pomeranz, 1988). Juga sejalan dengan

    usia, kutikula menjadi kurang tebal dan lebar.

    Inspeksi sudut antara kuku dan bantalan kuku normalnya adalah 160

    derajat (lihat kotak hlm. 841). Sudut yang lebih besar dan pelunakan

    bantalan kuku dapat mengindikasikan masalah oksigenasi yang kronik.

    Perawat mempalpasi dasar kuku untuk menetukan kekerasan dan kondisi

    sirkulasi. Dasar kuku normalnya keras.

    Untuk mempalpasi, perawat memgang jari klien dengan hati-hati

    dan mengobservasi warna bantalan kuku. Kemudian, beri tekanan yang

    lembut, kuat, cepat dengan ibu jari pada bantalan kuku dan lepaskan. Pada

    saat ditekan, bantalan kuku tampak putih atau memucat; tetapi, warna merah

    muda harus segera kembali pada saat tekanan dilepaskan. Jika warna merah

    muda itu tidak segera kembali maka mengindikasikan adanya insufisiensi

    sirkulasi. Warna kebiruan atau keunguan pada bantalan kuku terjadi pada

    sianosis. Warna putih atau pucat terjadi karena anemia.

    Kalus atau lapisan tanduk banyak ditemukan pada jari kaki atau

    tangan. Kalus datar dan tidak nyeri. Terjadi karena penebalan epidermis.

    Lapisan tanduk terjadi karena gesekan dan tekanan dari sepatu dan biasanya

    terdapat pada tonjolan tulang. Selama pemeriksaan, perawat

    menginstrusikan pada klien tentang perawatan kuku yang baik (lihat kotak

    di kanan).

    Beberapa kelainan pada kuku :

    No Jenis Keterangan Gambar

    Jari gada

    (clubbing fing

    er )

    Terjadi karena

    kondisi hipoksia

    dalam waktu

    yang lama.

    Sudut antara

    kuku dengan

  • dasarnya > 180

    derajat.

    Koilonika

    (koilonychia)

    Bentuk kuku

    seperti sendok,

    disebabkan

    karena anemia

    dalam jangka

    waktu yang

    lama.

    Paronikia

    ( paronychia)

    Ditandai dengan

    adanya edema

    pada dasar kuku.

    Diakibatkan

    karena trauma

    atau infeksi

    yang bersifat

    local.

    Garis Beau Biasa terjadi

    karena penyakit

    infeksi yang

    kronis. Ditandai

    dengan garis

    transversal

    pada permukaa

    n kuku.

  • Onikomikosis Terjadi karena

    adanya infeksi

    jamur pada

    kuku.

    Onycholysis

    Proses

    terlepasnya

    kuku karena

    onikomikosis

    yang tidak

    ditangani.

    H. Penyeluhan klien selama pengkajian kuku

    a. OBJEKTIF

    Klien mampu melakukan perawatan yang benar untuk kuku, jari,

    tangan, kaki dan kuku jari kaki.

    b. STRATEGI PENYULUHAN

    Intrusikan klien untuk memotong kuku hanya setelah merendamnya

    selama 10 menit dalam air hangat.

    Intrusikan klien untuk menghindari penggunaan preparat yang dijula

    bebas untuk mengobati lapisan tanduk, kalus, atau kuku yang

    tumbuh didalam.

    Beri tahu klien untuk memotong kuku secara lurus dan rata pada

    ujung jari tangan atau kaki. Jika klien menderita DM, beritahu klien

    untuk mengikir, bukan memotong kuku.

    Intrusikan klien untuk membentuk kuku dengan kikir atau papan

    amril.

  • Jika klien menderita diabetes :

    Basuh kaki dengan air hangat setiap hari.

    Inspeksi kaki setiap hari dibawah pencahayaan yang baik.

    Cari adanya tempat kering dan retakan pada kulit.

    Lembutkan daerah yang kering dengan mengoleskan krim

    atau lotion seperti Nivea, Eucerin atau Alpha Keri.

    jangan memakai lotion diantara jari kaki.

    Beri tahu klien agar tidak menggunakan benda tajam untuk

    mencongkel dibawah kuku jari kaki atau disekitar kutikula.

    Minta klien bertemu podiatris utuk mengobati kuku yang

    tumbuh didalam dan kuku yang tebal atau cenderung sobek.

    c. EVALUASI

    Inspeksi kuku pada saat kunjungan rumah berikutnya.

    Minta klien nmenjelaskan langkah yang harus dilakukan untuk

    menghindari cedera.

    d. Kepala Dan Leher

    Pemeriksaan kepala dan leher mencakup pengkajian kepala, mata, hidung,

    mulut, farings, dan leher (limfe nodus, arteri karotid, kelenjar tiroid, dan

    trakhea). Arteri karotid juga dapat dikaji pada saat pengkajian arteri perifer.

    Pengkajian kepala dan leher menggunakan inspeksi, palpasi, dan auskultasi,

    dengan inspeksi dan palpasi sering digunakan secara bersamaan.

    Kepala

    Inspeksi Dan Palpasi

    Perawat memulai dengan menginspeksi posisi kepala dan gambaran wajah

    klien. Kepala normalnya tegak dan stabil. Memiringkan kepala ke satu sisi dapat

    mengidikasikan adanya penghilangan pendengaran atau penglihatan lateral.

    Perawat juga mencatat gambaran wajah klien melihat kelopak mata, alis, lipatan

  • nasolabial, dan mulut untuk mengetahui kesimetrisannya. Sedikit ketidak

    simetrisan pada wajah adalah hal yang normal. Berbagai gangguan neurologis

    seperti paralis saraf fasial mempengaruhi saraf yang berbeda yang menginervasi

    otot-otot wajah.

    Pemeriksaan dilanjutkan dengan memperhatikan ukuran, bentuk, dan

    kontur tengkorak. Tengkorak umumnya bulat dan ada tonjolan di area frontal

    anterior dan oksipital posterior.Deformitas tengkorak lokal biasanya terjadi karena

    trauma. Pada bayi, kepala yang besar dapat terjadi karena anomali kongenital atau

    terbentuknya cairan serebrospinal di ventrikel (Hidrosefallus). Orang dewasa juga

    dapat mengalami pembesaran tulang rahang dan wajah karena akromegali,

    gangguan yang disebabkan oleh sekresi hormon pertumbuhan yang berlebihan.

    Perawat mempalpasi tengkorak untuk adanya nodul atau massa. Rotasi lembut

    ujung jari menuruni garis tengah kulit kepala dan kemudian sepanjang sisi kepala

    dapat mengungkapkan adanya abnormalitas.

    I. Riwayat keperawatan untuk pengkajian kepala

    Kategori pengkajian Rasional

    Tentukan apakah klien baru-baru ini

    mengalami luka pada kepala. Jika ia,

    kaji status kesadaran setelah cedera (

    segera sadr kembali dan 5 menit

    kemudian, durasi ketidaksadran ), dan

    faktor-faktor pencetus, misalnya

    kejang , penglihatan buruk pingsan.

    Trauma adalah penyebab utama

    terjadinya pembengkakan benjolan,

    luka potong, memar,atau depormitas

    kulit kepala atau tengkorak. Hilangnya

    kesadaran setelah cedera kepala

    mengindikasikan kemungkinan cedera

    otak.

    Tanyakan apakah klien memilikki

    riwayat sakit kepala, catat awitan

    durasi, karakter, pola, dan gejala

    terkait.

    Karakter sakit kepala dapat membantu

    mengungkapkan faktor penyebab

    seperti infeksi sinus, migrain atau

    gangguan neurologik.

  • Tentukan lamanya klien mengalami

    gejal neurologik

    Durasi tanda atau gejala dapat

    mengungkapkan tingkat keparahan

    masalah.

    Tinjau riwayat pengunaan helem

    pengamana pada pekerjaan klien

    Sifat pekerjaan klien dapat

    menimbulkan risiko cedera kepala

    Tanyakan apakah klien berpratisipasi

    dalam olahraga kontak, bersepeda,

    roller blade atau skateboard.

    Aktivitas tersebut memerlukan

    penggunaan helem pengaman

  • DAFTAR PUSTAKA

    Debora, Oda. 2011. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik . Malang : Salemba

    Medika

    Arif Muttaqin, Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

    Integumen. Jakarta : Salemba Medika

    Syaifuiddin.2010. Anatomi dan Fisiologi : Kurikulum berbasis Kompetensi

    untuk Keperawatan dan Kebidanan, Edisi 4 . Jakarta ; EGC Potter, Patricia A. 2010.

    Fundamental Keperawatan Edisi 7 Buku 2 . Jakarta : Salemba Medika Potter,

    Patricia A. 2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan . Jakarta: EGC

    Damaiyanti Novita. http://www.scribd.com/doc/248195203/Makalah-

    Pemeriksaan-Fisik-Sistem-Integumen-FREE#scribd