format pengkajian integumen

of 16 /16
FORMAT PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN SEMESTER V REGULER PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKES KUNINGAN Nama Mahasiswa : NIM : PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN SKALA PENILAIAN Ket. 1 2 3 4 ALAT DAN BAHAN 1. Hand Scoon non steril 2. Senter (Bila Perlu) 3. Penggaris (Bila ada luka) PROSEDUR TINDAKAN 1) PENGKAJIAN 1. Cek Perencanaan Keperawatan Klien 2. Kaji dan tanyakan : a. Keluhan Utama b. Riwayat Kesehatan, meliputi PQRST, misalkan pada klien dengan keluhan gatal, dapat dikembangkan pengkajiannya sebagai berikut. - P : Provocative/Paliatif

Author: ayip-syarifudin-nur

Post on 29-Jan-2016

562 views

Category:

Documents


81 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

q

TRANSCRIPT

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM INTEGUMEN SEMESTER V REGULERPROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATANSTIKES KUNINGAN

Nama Mahasiswa :NIM:

PROSEDUR/LANGKAH KEGIATANSKALA PENILAIANKet.

1234

ALAT DAN BAHAN1. Hand Scoon non steril2. Senter (Bila Perlu)3. Penggaris (Bila ada luka)

PROSEDUR TINDAKAN1) PENGKAJIAN1. Cek Perencanaan Keperawatan Klien 2. Kaji dan tanyakan :a. Keluhan Utamab. Riwayat Kesehatan, meliputi PQRST, misalkan pada klien dengan keluhan gatal, dapat dikembangkan pengkajiannya sebagai berikut. P : Provocative/Paliatif (pencetus) Apa penyebab gatal tersebut? Apa yang meringankan atau memperberat gatal?

Q : Quality/Quantity (Kualitas) Bagaimana gambaran rasa gatal tersebut (seperti membakar, hilang timbul, atau bercampur nyeri). R : Region/Radiasi (Lokasi) Rasa gatal tersebut terasa dimana? apakah menjalar? jika menjalar sampai dimana? S : Severity Scale (Tingkat keparahan) Berapa lama berlangsungnya dan apakah mengganggu aktivitas sehari-hari? T : Timing (Waktu) Kapan pertama kali dirasakan? apakah timbul setiap saat atau sewaktu-waktu?c. Riwayat Kesehatan Dahulu d. Riwayat Kesehatan Keluarga e. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Gigitan Serangga, Cuaca dll).f. Riwayat Pekerjaan3. Kaji Aktivitas Daily Living klien (Terutama Mandi )

2) PERENCANAANTeknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi. Pengkajian yang harus dengan pencahayaan yang memadai. Adapun perencanaan adalah : 1. Cuci tangan di air mengalir2. Persiapkan alat yang akan di gunakan3. Persiapkan pasien : Jelaskan prosedur pelaksanan tindakan dan atur posisi pasien (Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada lokasi abnormal saja)4. Atur pencahayaan yang memadai.5. Jaga privasi pasien.

C. PELAKSANAAN1. Kaji Karakteristik Kulit Warna Kulit Inspeksi Warna Kulit, terhadap :1) Biru (Sianosis)2) Merah/Eritema 3) Jaundice/Ikterik/Kekuningan4) Pucat Tekstur Kulit Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan keadaan teksturnya. Tekstur kulit normalnya lembut dan kencang. Kelembaban Kulit Palpasi dengan ujung jari daerah permukaan kulit untuk merasakan kelembapannya. Secara normal kulit akan teraba kering apabila disentuh. Pada beberapa kondisi seperti adanya peningkatan aktivitas dan pada peningkatan kecemasan, kelembapan akan meningkat. Suhu Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau punggung tangan. Bandingkan bagian tubuh yang simetris. Bandingkan bagian tubuh atas dan bagian tubuh bawah. Suhu kulit normalnya hangat. BauKulit normalnya bebas dari segala bau yang tidak mengenakan. Bau yang tajam secara normal dapat ditemukan pada peningkatan produksi keringat terutama pada area aksila dan lipat paha2. Kaji adanya lesi/ruam pada kulita. Ruam primer adalah kelainan yang pertama timbul, berbentuk makula, papula, plak, nodula, vesikula, bula, pustula urtika, dan tumor.b. Ruam sekunder adalah kelainan berbntuk skuama, krusta, fisura, erosis, ekskoriasio, ulkus, dan parut.

Jenis Lesi/Ruam Kulit1. Lesi primer kulit

Jenis LesiKeteranganGambar

BulaLesi yang berisi cairan, diameter >2cm (disebut juga blister). Disebabkan oleh keracunan getah pohon ek (jenis pohon yang batangnya keras), dermatitis lvy (sejenis tanaman menjalar), bullous pemfigoid bulosa, luka bakar derajat 2.

Komedo Disebabkan karena tertutupnya duktus pilosebaceous, eksfoliatif, terbentuk dari sebum dan keratin.Komedo hitam komedo terbuka , komedo putih komedo tertutup.

Kista Massa semi padat atau kapsul yang berisi cairan yang berada dalam kulit (misalnya jerawat).

Macula Datar, berpigmen, bentuknya melingkar, luasnya < 1cm (misalnya, bekas rubella).

Nodul Lesi berupa tonjolan, lebih tinggi dari jaringan sekitar dan lebih dalam dari pada papula. Meluas hingga lapisan dermal, berdiameter 0,5 2cm.

Papula Inflamasi dengan lesi naik hingga 0,5 cm. Warnanya bisa sama atau berbeda dengan warna kulit.

Tumor Lesi padat, lebih tinggi dari kulit sekitar, meluas hingga jaringan dermal dan subkutan.

Vesikel Permukaan kulit naik, berbatas jelas, terisi cairan, diameternya < 0,5cm.

2. Lesi sekunder kulitJenis LesiKeterangan Gambar

Atropi Penipisan kulit pada bagian tubuh tertentu (misalnya proses penuaan).

Krusta Sebum yang mongering, eksudat serosa, purulen, atau sanguineous di bawah kulit yang mengalami erosi sehingga muncul kepermukaan kulit sebagai vesikel, bula atau pustula.

Erosi Lesi berbatas tidak tegas, kehilangan lapisan jaringan epidermis superficial.

Ekskoriasi/Abrasi Garukan / goresan linear, dengan daerah sekitarnya mengalami abrasi. Biasanya dilakukan oleh diri sendiri.

Likenifikasi Lapisan kulit yang menebal, kulit yang tampak sering digaruk (misalnya, atopic dermatitis kronis).

Fisura Belahan pada kulit yang bertepi rata, dapat meluas ke lapisan dermal.

Skar Jaringan ikat yang disebabkan oleh trauma, inflamasi dalam, atau pembedahan. Berwarna merah jika baru terjadi, jika sudah lama akan tampak berwarna lebih muda dan datar.

Ulkus Kerusakan pada lapisan epidermal dan dermal, dapat meluas ke jaringan subkutan. Biasanya sembuh dengan menyisakan skar.

PENGKAJIAN TURGOR KULIT Kaji turgor kulit dengan mencubit kulit. Cubit punggung tangan pada dewasa. Cubit bagian perut pada lanjut usia. Cubit bagian kening pada bayi atau anak usia di bawah 2 tahun. Lepaskan dan perhatikan seberapa mudah kulit kembali ke tempat semula. Normalnya kulit segera kembali ke posisi awal sebelum 3 detik.

PENGKAJIAN EDEMA Inspeksi setiap area edema mengenai lokasi, warna dan bentuk. Palpasi setiap area edema tentang mobilitas, konsistensi, dan nyeri tekan. Mengkaji pitting edema dengan menekan kuat area tersebut selama 5 detik dan lepaskan, catat kedalaman pitting dalam milimeter.

PENGKAJIAN RAMBUT DAN KUKUA. RAMBUT1. Inspeksi Perhatikan penyebaran rambut di seluruh tubuh, penyebaran rambut akan tampak lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Lihat kebersihannya, catat adanya tinea kapitis, tinea korporis, kutu, dan lain-lain. Lihat warnanya, warna rambut berbeda-beda tergantung suku bangsanya.2. Palpasi Rasakan apakah rambut berminyak. Tarik sedikit rambut, catat jika ada kerontokan rambut atau alopesia (rontok berlebihan).

PENGKAJIAN RAMBUT DAN KUKUB. KUKU1. Inspeksi Perhatikan bentuk kuku dan warna dasar kuku. Normalnya dasar kuku berwarna merah muda cerah karena mengandung banyak pembuluh darah. Sudut normal antara kuku dengan pangkalnya adalah 160 derajat. Perhatikan sekitar kuku, apakah ada lesi atau perlukaan. 2. Palpasi Tekan ujung jari untuk memeriksa Capillary Refil Time (CRT) yaitu waktu pengisian balik kapiler. Normalnya akan kembali dalam waktu < 2 detik.

Beberapa kelainan pada kuku :JenisKeteranganGambar

Jari gada (clubbing finger)Terjadi karena kondisi hipoksia dalam waktu yang lama.Sudut antara kuku dengan dasarnya > 180 derajat.

Koilonika (koilonychia)Bentuk kuku seperti sendok, disebabkan karena anemia dalam jangka waktu yang lama.

Paronikia (paronychia)Ditandai dengan adanya edema pada dasar kuku. Diakibatkan karena trauma atau infeksi yang bersifat local.

Garis Beau Biasa terjadi karena penyakit infeksi yang kronis. Ditandai dengan garis transversal pada permukaan kuku.

Onikomikosis Terjadi karena adanya infeksi jamur pada kuku.

Onycholysis Proses terlepasnya kuku karena onikomikosis yang tidak ditangani.