neoplasma usus halus

Click here to load reader

Post on 29-Dec-2015

186 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

NEOPLASMA USUS HALUS

I. PENDAHULUAN Neoplasma merupakan pertumbuhan yang abnormal dari suatu sel, khususnya suatu pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkontrol dan progresif. Neoplasma usus halus, baik benigna maupun maligna merupakan neoplasma yang jarang terjadi. Dengan adanya potensi untuk mengalami pertumbuhan dari hampir setiap jenis sel epitel usus halus tersebut, jaringan saraf dan limfatik juga bisa menjadi tempat metastasis dari tumor primer lainnya. Meskipun usus halus memiliki panjang 75% dan luas permukaan 90% dari saluran cerna, usus halus menjadi relatif tempat dari beberapa neoplasma primer dan sekitar 3% dari keganasan pada Gastrointestinal.1 Neoplasma benign usus halus dapat berkembang sebagai lesi tunggal atau beberapa lesi multiple. Subtipe tersebut termasuk polip hiperplastik, adenoma, tumor stromal GI, lipoma, hemangioma, dan yang berhubungan dengan sindrom Peutz-Jeghers. Neoplasma ini umumnya ditandai oleh pertumbuhan yang lambat. Neoplasma benign sering asimtomatik dan biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat autopsi. Neoplasma ini dapat ditemukan di seluruh jejunum, duodenum, dan ileum (dalam urutan frekuensi meningkat).1 Kita harus mengenali dan mengetahui neoplasma usus halus karena neoplasma usus halus meskipun insidennya sangat jarang tetapi gejala klinik juga tidak spesifik dan perkembanganya yang lambat.

II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGIInsiden neoplasma usus halus benigna dan maligna merupakan tumor yang jarang terjadi. Insidennya berkisar 0,4-1 kasus per 100.000 penduduk dalam setahun. Insiden ini bervariasi sesuai dengan metode diagnosis, pembedahan atau autopsi. Dengan melakukan analisis data secara komprehensif dari pasien kanker yang masuk dalam registrasi Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) dimana karsinoid dan adenokarsinoma menjadi subtipe histologis yang paling umum, diikuti oleh limfoma dan sarkoma. Sekitar 90% kasus terjadi pada pasien di atas umur 40 tahun.2

Tabel 1. Frekuensi relative pada neoplasma usus halus benignaTypeRelatif frekuensi

LeiomyomaAdenomaLipomaHemangiomaFibromaOther30-35 %20-25 %15 %10 %5 %15 %

(Di kutip dari kepustakaan 3 )

Data di Amerika menunjukkan insiden terjadinya neoplasma maligna usus halus berkisar 5300 kasus pertahun. Di antara neoplasma maligna usus halus, adenocarcinoma terdiri dari 35 sampai 50% dari semua kasus, tumor karsinoid 20 sampai 40%, dan limfoma sekitar 10 hingga 15%. GISTs adalah tumor mesenchimal yang paling umum timbul di usus halus dan berkisar 15% dari keganasan usus halus. GISTs merupakan bagian dari neoplasma yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai leiomyomas, leiomyosarcoma, dan neoplasma otot polos usus. Usus halus sering dipengaruhi oleh metastasis dari atau invasi lokal oleh kanker yang berasal di organ lain. Melanoma, khususnya, terkait dengan kecenderungan untuk metastasis ke usus halus.3

Table 2. Gambaran Neoplasma Malignan Usus HalusTipe TumorSelFrekuensiTempat Predominan

AdenocarcinomaEpithelial cell3550%Duodenum

CarcinoidEnterochromaffin cell2040%Ileum

LymphomaLymphocyte1015%Ileum

GISTInterstitial cell of Cajal1015%

(Di kutip dari kepustakaan 3)

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pylorus sampai katup ileosaecal. Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejunum dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan sruktur dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh Ligamentum Treitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dextra diafragma dekat hiatus esophagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejunum.4,5 Panjang dari duodenum 25-30 cm, dimulai dari akhir pylorus lambung, disebelah kanan Vertebra Lumbal 1, kemudian membentuk C-shaped curve mengelilingi kaput pankreas dan akhirnya berhubungan dengan jejunum disebelah kiri vertebra lumbal 2. Duodenum merupakan bagian paling proksimal, paling lebar, paling pendek, dan paling sedikit pergerakannya dari bagian usus halus lainnya. 4,5Duodenum dibagi menjadi 4 bagian:1. Pars superior / bulbus duodeni / duodenal cap2. Pars descenden / vertical3. Pars tranversal / horizontal4. Pars ascending / oblique.

Gambar 1. Anatomi Duodenum (dikutip dari kepustakaan 6)

Panjang seluruh jejunum dan ileum adalah 6 -7 meter. Jejunum berada dibagian proximal dengan panjang kurang lebih 2/5 bagian, dan ileum dibagian distal dengan panjang 3/5 bagian. Warna ileum lebih merah dan lebih banyak mengandung pembuluh darah, dinding lebih tebal dan diameter lebih besar, plica circularis lebih besar dan jumlah lebih banyak, villi intestinales lebih besar dan jumlahnya lebih banyak. Percabangan pembuluh darah kurang kompleks. Keadaan tersebut tampak jelas perbedaannya apabila dibandingkan dengan jejunum bagian proximal. Mesenterium pada jejunum kelihatan lebih terang oleh karena jaringan lemak extraperitoneal hanya terbatas pada pangkal pembuluh-pembuluh darah,sedangkan pada ileum jaringan lemak tersebut mengikuti panjang pembuluh darah sampai pada dinding ileum. Kurang lebih 1 meter disebelah proximal dari ujung terminal ileum terdapat divertikulum Meckeli yang merupakan sisa dari ductus omphalomesentericus, mempunyai ukuran 5 cm.

Gambar 2. Anatomi Jejunum dan Ileum (dikutip dari kepustakaan 6)

VaskularisasiVaskularisasai duodenum berasal dari cabang arteri pankreatikoduodenal anterior dan posterior. Anastomosis antara arteri ini akan menghubungkan sirkulasi antara trunkus seliakus dengan arteri mesenterika superior. Arteri ini membagi aliran darahnya ke kaput pankreas, sehingga reseksi terhadap pankreas atau duodenum secara terpisah adalah satu hal yang hampir tidak mungkin dan dapat berakibat fatal. Arteri pankreatikoduodenal superior adalah cabang dari arteri gastroduodenale, dan arteri pankreatikoduodenal inferior adalah cabang dari arteri mesenterika superior. Kedua arteri ini bercabang menjadi dua dan berjalan disebalah anterior dan posterior pada cekungan antara bagian descending dan bagian transversal duodenum dengan kaput pankreas, kemudian beranastomosis sehingga bagian anterior dan posterior masing-masing membentuk cabang sendiri.2,5 Aliran darah dari jejunum dan ileum bersumber pada arteria mesenterica superior melaui cabang aa.jejenales dan aa.ileae. pembuluh-pembuluh darah berjalan di dalam mesenterium.2

Gambar 3. Vaskularisasi Usus Halus (dikutip dari kepustakaan 6)

Inervasi Persarafan traktus GI diinervasi oleh sistem saraf otonom, yang dapat dibedakan menjadi ekstrinsik dan intrinsik (sistem saraf enterik). Inervasi ekstrinsik dari duodenum adalah parasimpatis yang berasal dari nervus Vagus (anterior dan cabang celiac) dan simpatis yang berasal dari nervus splanikus pada ganglion celiac. Inervasi intrinsik dari plexus myenterikus Aurbachs dan dan plexus submucosal Meissner. Sel-sel saraf ini menginervasi terget sel seperti sel-sel otot polos, sel-sel sekretorik dan sel- sel absorptive, dan juga sel-sel saraf tersebut berhubungan dengan reseptor-reseptor sensoris dan interdigitatif yang juga menerima inervasi dari sel-sel saraf lain yang terletak baik didalam maupun di luar plexus. Sehingga pathway dari sistim saraf enterik bisa saja multisinaptik, dan integrasi aktifitasnya dapat berlangsung menyeluruh bersamaan dengan sistim saraf enterik.5,6

IV. ETIOLOGIBerdasarkan penelitian ada beberapa faktor yang diduga menjadi penyebab dari neoplasma usus halus, diantaranya 2a. Faktor Gangguan InflamasiPenyakit Crohn adalah inflamasi usus terutama penyakit ini telah lama dikaitkan dengan tingginya insiden adenokarsinoma dari usus halus danusus besar. Menariknya, ketika pendekatan bedah untuk perawatanpenyakit Crohn diubah dari radikal reseksi untuk memotong operasi, kelompok yang sama menggambarkan tingginya insiden adenokarsinoma di usus. Sejak itu, banyak laporan neoplasma usus halus timbul pada pasien dengan penyakit Crohn's telah dipublikasikan.b. Faktor Gangguan pada kekebalan tubuhPasien dengan Acquired Immunodeficiency Sindrom (AIDS) yang diketahui berada pada peningkatan risiko untuk keganasan usus halus. Meningkatnya insiden limfoma usus halus selama dua dekade terakhir telah terjadi terutama pada pasien dengan gangguan kekebalan seperti AIDS atau immunosupression kronis setelah transplantasi organ. Balthazar et al melaporkan menemukan limfoma usus halus di 52% pasien AIDS dalam penelitian mereka terhadap pasien dengan limfoma usus. Penulis lainjuga menekankan hubungan antara AIDS dan limfoma usus halus. Sebagian besar kasus yang dilaporkan didiagnosis oleh laparotomi, menyajikan dengan intussusception, perforasi, obstruksi empedu, atau gangguan usus kecil.c. Faktor Genetik Adenoma poliposis familial dimana pasien dengan kondisi multiple adenoma pada usus halus dan colon berpotensi menjadi adenokarsinoma. Sesudah di colon duodenum merupakan tempat ditemukannya adenokarsinoma. Studi genetic molecular polip duodenal yang ditampilkan oleh kashiwagi 1977 pada pasien dengan adenoma poliposis familial menemukan bahwa p53 meningkat frekuensinya pada displastik adenoma, meskipun frekuensi TP53 dan mutasi gen k-ras rendah.

Tabel 3. Faktor Predisposisi di Usus HalusInflammatory conditionsRegional enteritis (Crohns disease)Adenocarcinoma

Lymphoma

Lymphoma

Celiac sprueCarcinoid

Adenocarcinoma

TuberculosisLymphoma

Immune deficienciesKaposis sarcoma, lymphoma

Acquired immune deficiency syndrome

Common variable hypogammaglobulinemiaLymphoma

Genetic syndromes

Familial adenomatous polyposisAdenoma, adenocarcinoma

HNPCCAdenoma, adenocarcinoma

PeutzJegerAdenocarcinoma

NeurofibromatosisAdenocarcinoma

(Dikutip dari kepustakaan 2)

V. PATOFISIOLOGIUsus halus menempati lebih dari 90% dari luas permukaan mukosa sa