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MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS Y PSICOLOGICAS

Dr. Jordi Blanch Página 1 de 25


INDICE

Epidemiología

Abordaje clínico del paciente VIH en cuanto a salud mental

Depresión

Suicidio

Ansiedad

Manía

Delirium

Psicosis

Alteraciones del sueño



Cualquier clínico que trabaje en el campo del VIH sabe que las alteraciones

psiquiátricas son frecuentes, pero sin embargo la prevalencia reseñada en la

literatura varía notablemente según la fase de la enfermedad y las poblaciones en

estudio. Además de esto, existen múltiples factores que modulan la comorbilidad

VIH/enfermedad mental: abuso de sustancias, pobreza, estigma social, rechazo,

dificultades de acceso al sistema sanitario. Otros elementos a considerar ante un

enfermo VIH con síntomas “mentales” son el efecto directo del VIH sobre el sistema

nervioso central, la posible afectación de éste por infecciones oportunistas y los

efectos neuropsiquiátricos de los fármacos antirretrovirales. Todo lo anterior hace

que abordar a un paciente VIH con, por ejemplo, alteraciones del ánimo o del

humor sea una tarea compleja.

Es preciso tener en cuenta, al mismo nivel que los síntomas orgánicos y los

parámetros biológicos usuales, la valoración de los aspectos de salud mental y

emocional al iniciar el estudio, tratamiento y seguimiento de estos enfermos. Se ha

planteado que tratar exclusivamente los problemas orgánicos del enfermo VIH, sin

considerar los aspectos sociales y de salud mental, no cumple los adecuados

estándares de calidad de la atención que estos enfermos precisan.

Epidemiología

La morbilidad psiquiátrica se detectó tan precozmente como el año 19841. Uno de

los estudios más amplios al respecto, el HIV cost and Services Uttilization Study

(HCSUS)2, encontró que más de la mitad de una muestra de 2864 enfermos VIH

tenían o habían tenido algún tipo de trastorno mental, más del 60% sufrían o

habían sufrido en los últimos 12 meses problemas de depresión (depresión mayor

o distimia), y 25% padecían de ansiedad. En otro estudio3 que valoraba la



presencia de trastornos mentales con ocasión del ingreso hospitalario por causas

orgánicas se detectó depresión mayor en el 31% de los casos, abuso de sustancias

en el 19% y trastorno bipolar en el 16%. Más útil que seguir enumerando cifras

aisladas puede ser comparar las prevalencias de trastornos en el HCSUS y en un

estudio de población general (NCS-R)4

Tabla 1. Prevalencia de trastornos mentales en población VIH (HCSUS) y

población general (NCS-R)

HCSUS

(N:2864)

NCS-R

(N:9282)

Depresión mayor 36 % 16,6 %

Trastorno distímico 26,5 % 2,5 %

Trastorno de ansiedad 15,8 % 5,7 %

Pánico 10,5 % 4,7 %

Abuso de sustancias 50,1 % 27,8 %

Existen diferentes motivos que pueden explicar la elevada prevalencia de

trastornos mentales en la población VIH+. Por un lado, los pacientes con trastornos

psiquiátricos son más vulnerables a infectarse y el consumo de drogas también

predispone al contagio5,6,7,8. Por otro lado, el virus, algunas enfermedades

asociadas y algunos de los tratamientos utilizados para combatir estos procesos,

también pueden producir alteraciones neuropsiquiátricas. El VIH invade el sistema

nervioso central (SNC) en las etapas iniciales de la infección y, por tanto, provocar

alteraciones neuropsiquiátricas. Algunos de los síntomas debidos a la infección y a

otras enfermedades asociadas al VIH pueden ser semejantes a los de

enfermedades psiquiátricas. Finalmente, algunos tratamientos antiretrovirales, pero



también de fármacos destinados a combatir las enfermedades asociadas al virus,

pueden conllevar a una toxicidad del SNC.

Sin embargo, a pesar de la elevada frecuencia de esta comorbilidad, los síntomas

psiquiátricos en pacientes VIH a menudo están infradiagnosticados y, por lo tanto,

infratratados.

Para realizar el diagnóstico diferencial nos ayudarán la anamnesis completa (que

incluya antecedentes personales o familiares de patologías psiquiátricas, el

tratamiento farmacológico actual y la historia de abusos de tóxicos), la exploración

física y diferentes exploraciones complementarias (analítica completa, screening de

tóxicos, neuroimagen y neuropsicología).

El tercer aspecto epidemiológico a resaltar es el mayor riesgo de muerte de los

enfermos VIH con comorbilidad psiquiátrica. Existen datos de una mayor tasa de

suicidios (intentos y consumación), en especial en mujeres9, y un estudio

longitudinal de 1716 mujeres seropositivas10 encontró que las muertes por causas

asociadas al sida fueron más frecuentes en mujeres con depresión, mientras que,

en cambio, una mayor utilización de servicios de salud mental se asoció con menor

mortalidad.

Abordaje clínico del paciente VIH en cuanto a salud mental

La detección de alteraciones en el campo de la salud mental, que eventualmente

requerirán derivar al enfermo al nivel de atención especializada

(psicólogo/psiquiatra), es tarea del médico que le atiende habitualmente

(generalista, infectólogo). Para ello, en la primera visita deberá incluir en la historia

clínica datos relativos a antecedentes familiares y personales de enfermedad

mental y a consumo de drogas – incluyendo alcohol- en el pasado o en el presente,



así como a la red de apoyo familiar y social de la que dispone. Tanto en esta

primera visita como en las sucesivas conviene realizar una valoración mental más o

menos detallada según la historia y problemas referidos por el enfermo. Esta

valoración se hará combinando datos de observación y preguntas específicas de

las siguientes esferas:

- Apariencia y comportamiento general del enfermo

- Estado de ánimo y ansiedad

- Pensamiento y lenguaje

- Sensopercepción

- Juicio crítico

- Funciones cognitivas: atención, memoria, funciones ejecutivas

Para realizar una exploración psicopatológica es útil seguir la entrevista MINI MINI

International Neuropsychiatric Interview11. Versión en Español 5.0.0. La MINI es

una breve entrevista estructurada de diagnóstico de trastornos psiquiátricos,

desarrollada conjuntamente por psiquiatras y médicos en Estados Unidos y Europa,

utilizando criterios DSM-IV y la CIE-10. El tiempo de realización de la entrevista son

aproximadamente 15 minutos y es útil para realizar una primera orientación

diagnóstica en la práctica clínica. No es una entrevista específica para la población

VIH+.

Para las funciones cognitivas, en particular, se han propuesto muchos tests para

cada una de los ámbitos a explorar. Existen algunas pruebas de cribaje o screening

específicos para la población VIH+, como la International Dementia scale (IHDS)12.

La IHDS es una prueba de detección útil para identificar a los individuos en riesgo

de demencia por VIH, tanto en el mundo industrializado y el mundo en desarrollo.

Sin embargo, para confirmar el diagnóstico de la demencia o el nivel de deterioro



cognitivo se requerirá la realización de pruebas neuropsicológicas más

exhaustivas. En la diapositiva 1 se muestra el algoritmo de diagnóstico de los

principales trastornos neurocognitivos que podemos encontrar.

Finalmente, la Asociación Americana de Psiquiatría estableció unas directrices

generales para la asistencia psiquiátrica de los pacientes VIH+ (Diapositiva 2).

Como se verá, solo uno de los 13 puntos se refiere a tratamiento psiquiátrico en

sentido estricto; quiere esto decir que en la atención a estos enfermos es tanto o

más importante cuidar otros aspectos como el tratamiento específico, en particular

el farmacológico.

Depresión

La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en los pacientes VIH + es

más elevada que la observada en la población general y similar a la observada en

otras enfermedades crónicas. Los datos indican una prevalencia de depresión muy

variables entre el 30-61%13. La depresión complica el tratamiento de la infección

por el VIH ya que incrementa el riesgo de no cumplir el tratamiento antiretroviral14.

Por otro lado, un estudio de una cohorte de mujeres encontró que la cronicidad y la

gravedad de la depresión predecía un descenso de la cifra de linfocitos CD4 y de la

supervivencia13, mientras que en cambio en otro estudio15, también con mujeres, la

introducción del TARGA reducía los parámetros de medida de la depresión a

medida que aumentaba la cifra de linfocitos CD4. Dada la prevalencia de la

depresión y su impacto negativo en la adherencia, impacto reversible con el

tratamiento de la depresión16, es crítico el diagnóstico precoz y su tratamiento. El

síndrome depresivo puede incluir tristeza, dificultades de concentración, dificultad o

incapacidad de disfrutar (anhedonia), falta de energía, falta de motivación (apatía),



ideas de inutilidad, de culpa, de desesperanza y de muerte, disminución del

hambre (hiporexia), con la consiguiente pérdida de peso, insomnio, ansiedad,

inhibición o inquietud psicomotora (Diapositiva 3), (Clasificación Internacional de

las Enfermedades v. 10, Organización Mundial de la Salud, 199217). Algunos de

estos síntomas, como la hiporexia (disminución del apetito), la pérdida de peso y la

falta de energía, también se dan en la infección por el VIH o en las enfermedades

intercurrentes, lo que dificulta el diagnóstico diferencial (Diapositiva 4). Orienta

hacia un síndrome depresivo síntomas depresivo cognitivos como la tristeza, la

anhedonia, las ideas de desesperanza, inutilidad o muerte. Puede ser útil usar

instrumentos validados como la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión -

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale18) o el Cuestionario de Salud del

Paciente - PHQ-9 (Patient Health Questionnaire 919).

En cuanto al tratamiento, hay que señalar que se han publicado relativamente

pocos ensayos aleatorizados y doble ciego para estudiar la eficacia de los

antidepresivos en los enfermos VIH; además con algunas limitaciones

metodológicas:

- Los criterios de inclusión y de valoración son muy variables

- La duración de los estudios es muy variable, con periodos de seguimiento

tan cortos como 4 semanas, y raramente superior al año

- Existe una infrarepresentación de las mujeres y una excesiva presencia de

homosexuales

- Las tasas de respuesta difieren mucho, posiblemente por la transitoriedad de

los síntomas depresivos

- Pocos estudios valoran las posibles interacciones con antirretrovirales



Fármacos y tratamientos antidepresivos

En cuanto a los antidepresivos tricíclicos, si bien la imipramina es el único que ha

demostrado su eficacia en pacientes VIH, sus frecuentes efectos secundarios, que

causaron un 30% de abandonos del tratamiento20, hacen que muchos clínicos

prefieran usar la desipramina o la nortriptilina, o bien fármacos del siguiente grupo.

Diverso estudios21,22,23 ha demostrado la eficacia de los inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina (ISRS)– fluoxetina, paroxetina y sertralina- en pacientes

VIH, con tasas de respuesta entre 70 y 90% y escasos efectos secundarios.

Se han publicado también datos favorables acerca del uso de bupropion,

mirtazapina, venlafaxina y nefazodona (esta última, es inhibidora del citocromo P-

450, por lo que puede aumentar los niveles de antirretrovirales), pero en estudios

abiertos y con escaso número de pacientes24, 25, 26, 27. Asimismo existen

publicaciones que avalan la eficacia de los andrógenos.

Existen también varios estudios28, 29, 30 que demuestran la eficacia de los

psicoestimulantes en pacientes VIH. No obstante, el escaso número de pacientes

incluidos y las dudas acerca de la pertinencia del uso de estos fármacos en

pacientes con historia de abuso de sustancias hacen que su utilidad práctica sea

muy limitada.

El valor de las técnicas psicoterapéuticas en el tratamiento de la depresión es de

difícil demostración, por la importancia de la habilidad personal del terapeuta, al

margen de la técnica usada. No obstante, existen publicaciones que muestran la

eficacia de la terapia interpersonal31 y la terapia de grupo cognitivo conductual32, 33

Cabe citar también que algunos pacientes VIH consumen productos de

herboristería, siendo frecuente en los casos de depresión el uso de la hierba de



San Juan; con independencia de su posible eficacia, es preciso saber que esta

hierba es inductora del citocromo P-450, por lo que puede reducir los niveles de

muchos antirretrovirales, y su uso debe ser pues desaconsejado.

En resumen, podemos decir que la depresión es la alteración psiquiátrica más

frecuente en los pacientes VIH, que si bien no existen estudios concluyentes el

TARGA parece mejorarla globalmente al cambiar las expectativas vitales de los

enfermos, y que el tratamiento con antidepresivos – preferentemente ISRS- y

psicoterapia es efectivo, si bien para ello es preciso en primer lugar un adecuado

diagnóstico.

Suicidio

En estudios realizados antes de la introducción de los tratamientos antirretrovirales,

los porcentajes de suicidio en pacientes VIH+ eran hasta 66 veces superiores que

los de la población general. Pero datos recientes señalan tasas de suicidio sólo

moderadamente altas, y similares a las de otras enfermedades crónicas34.

Los principales factores de riesgo para el suicidio en los pacientes VIH+ son las

fases avanzadas de la enfermedad, la presencia de un trastorno depresivo mayor,

el consumo de sustancias de abuso, los antecedentes personales o psiquiátricos

de consumo de sustancias de abuso, los antecedentes de intentos de suicidio y los

factores sociodemográficos (sexo masculino, edad avanzada y falta de apoyo

social adecuado)35. Estos factores no parecen específicos de la infección por el

VIH, sino que son también los factores de riesgo de la población general.



Ansiedad

Existe una gran variabilidad de la prevalencia observada en diferentes estudios y

que oscila entre 4-40%36. Sin embargo, si se utilizan criterios estrictos, los

trastornos de ansiedad diagnosticables como tales (fobia social, agorafobia,

trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico), no tienen una

prevalencia más elevada que en la población general (10 a 15%)36.

La ansiedad es una reacción de tensión desproporcionada a su causa o

aparentemente sin ella, que se manifiesta mediante síntomas cognitivos

(preocupación, inseguridad, temor, anticipación del peligro, dificultades de

concentración y para la toma de decisiones...), motores (hiperactividad,

movimientos desorganizados, tartamudeo...) y fisiológicos (palpitaciones, accesos

de calor, sensación de ahogo, náuseas, temblores, hormigueos, cefalea tensional,

sequedad en la boca, sudoración excesiva, micciones frecuentes...). En muchas

ocasiones se asocia con depresión.

Lo que es indudable es que durante la evolución de la infección y su tratamiento se

van sucediendo situaciones generadoras de estrés y por lo tanto, potencialmente,

de ansiedad, que, en muchas ocasiones, pueden ser abordadas con medidas no

farmacológicas (Diapositivas 5 y 6; modificadas de Forstein M. Psychological

issues in antirretroviral treatment. In: Cournos F, Forstein M,eds. What mental

health practitioners need to know about HIV and AIDS. San Francisco: Jossey-

Bass; 2000; 17-24)

Son muy escasos los estudios el tratamiento específico para pacientes VIH+ con

ansiedad, por lo que debería utilizarse el tratamiento estándar, pero con

precaución.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad debe intentar evitar los riesgos

adictivos de las benzodiacepinas, siguiendo para ello un abordaje escalonado,



comenzando con medidas no farmacológicas (técnicas de relajación, evitar

excitantes –alcohol, cafeína-, ejercicio), siguiendo por el apoyo de pares y la

psicoterapia, reservando los fármacos como último recurso. La indudable eficacia y

la rapidez del alivio de los síntomas que proporcionan constituyen un reto para el

médico y su relación con el paciente, que busca una mejoría rápida de síntomas

que pueden ser invalidantes y que, una vez ha usado las benzodiacepinas, puede

caer en una verdadera adicción.

Cuando se considere necesario tratamiento farmacológico, los ISRS son los

adecuados para la mayoría de los casos (ansiedad generalizada, fobia social,

trastornos obsesivo-compulsivos y trastorno de estrés postraumático). Todos los

ISRS tienen la misma eficacia y se dan a dosis más altas que para los trastornos

depresivos. Es aconsejable un seguimiento médico cada 2 semanas. El tratamiento

farmacológico con ISRS debe mantenerse durante 12 semanas para ver la

efectividad terapéutica y, si es satisfactoria, mantenerlo al menos 6 meses más37.

Las benzodiacepinas son de elección en cuadros agudos, para ansiedad grave y

por periodos recortados de tiempo (2 a 6 semanas). Son efectivos tanto en la

ansiedad leve como en los trastornos de ansiedad grave. Las benzodiacepinas

más utilizadas son las de alta potencia y vida media corta o media: loracepam (0,5-

2 mg), alprazolam (0,5-1 mg) y clonacepam (0,25-2 mg). Deben utilizarse con

precaución y en algunos pacientes evitarse por los siguientes motivos:

- Interacción con los inhibidores de la proteasa: pueden elevar sus niveles.

- Los pacientes con infección por el VIH son especialmente sensibles a sus efectos

secundarios como la amnesia anterógrada y las reacciones paradójicas

(desinhibición, confusión, etc) por lo que hay que tener especial cuidado si



presentan deterioro cognitivo o delirium. Es mejor utilizar las benzodiacepinas de

vida media corta y media y sin metabolitos activos.

- Riesgo de habituación, de tolerancia y abuso, motivo por el que sólo se deberían

utilizar en cortos periodos de tiempo para evitar el síndrome de abstinencia en la

discontinuación del tratamiento.

- Potencian los efectos depresores del SNC provocados por el alcohol o los

opiáceos.

Otros fármacos de segunda línea incluyen:

- La buspirona es un agonista parcial de la serotonina y se ha mostrado eficaz en el

tratamiento de los trastornos de ansiedad graves. Presenta poco riesgo de abuso,

la sedación es mínima y no induce síndrome de abstinencia. El inconveniente es su

acción tardía, comenzando a notarse los efectos tras 4 semanas de tratamiento. La

dosis habitual es de 5-10 mg tres veces al día hasta 45-90 mg/día, incrementado la

dosis poco a poco en 2 semanas

- Los neurolépticos sedativos como la quetiapina a dosis baja en ansiedad psicótica

y si hay contraindicación de benzodiacepinas

- El propranolol y antidepresivos sedativos

Podemos resumir diciendo que los síntomas ansiosos son frecuentes a lo largo de

la evolución de la infección VIH, siendo importante diferenciar si se trata de una

reacción transitoria o se incardinan con episodios y traumas previos en la biografía

del paciente. Su tratamiento requiere la combinación juiciosa de distintas medidas,

siguiendo un abordaje jerárquico basado en la cronicidad de los síntomas,

seguridad de las actuaciones y riesgos de abuso/adicción a fármacos. Estas



actuaciones incluyen apoyo familiar y social, psicoterapia y fármacos, intentando

evitar lo más posible las benzodiacepinas.

Manía

Los síntomas maniacos en pacientes VIH pueden darse en el contexto de un

trastorno bipolar o como parte de una encefalopatía VIH, siendo distinto el abordaje

y el tratamiento. El comienzo tardío, la asociación de alteraciones afectivas previas

o concomitantes y la falta de historia personal o familiar hacen más probable el

segundo diagnóstico. La manía asociada al VIH, además, se acompaña de mayor

irritabilidad, menor hiperactividad, y mayor alteración cognitiva que la del trastorno

bipolar.

Dado que la infección del sistema nervioso por el VIH es causa de manía, los

antirretrovirales que pasan la barrera hematoencefálica pueden ser protectores

para este problema38. Apoya esta hipótesis el hecho de la incidencia de manía

asociada al VIH ha descendido en la era TARGA.

El tratamiento del síndrome maníaco incluye el uso de un antipsicótico, si se

sospecha de una manía secundaria, y de un eutimizante y un antipsicótico, si se

trata de una manía primaria (se describen ampliamente en el apartado sobre

antipsicóticos y eutimizantes ).

En cuanto al tratamiento eutimizante para pacientes con trastorno bipolar y que

estan en tratamiento antiretrovial, se aconseja el uso de litio o ácido valproico y

evitar otros fármacos como la carbamacepina, dado su riesgo de inducción

enzimática. No obstante, a la hora de usar estos fármacos en pacientes VIH hay

que tener en cuenta lo siguiente:



- El litio tiene un bajo índice terapéutico y tiene alto riesgo de neurotoxicidad,

debiéndose vigilar las concentraciones plasmáticas sobre todo en caso de

diarrea, pérdida de líquidos y con el uso de diuréticos.

- El ácido valproico puede estimular la replicación del VIH in vitro39, 40,41, si

bien la significación clínica de este hecho es controvertida y no se ha

confirmado in vivo42. Deben realizarse ajustes de dosis midiendo sus niveles

en sangre. Su administración conjunta con zidovudina puede potenciar la

toxicidad hematológica de esta última y hay que tener en cuenta que es

hepatotóxico.

Existen pocos datos publicados sobre el tratamiento con estos fármacos en

pacientes con manía ligada al VIH, siendo prácticamente nula la experiencia con el

litio. La información es mayor con el ácido valproico, existiendo varios estudios que

demuestran su eficacia 43, 44. Existe otro fármaco – lamotrigina - que ha demostrado

su utilidad como terapia de mantenimiento del trastorno bipolar en población no VIH

y, por otra parte, su seguridad en los pacientes VIH al usarlo para tratamiento de la

neuropatía periférica; no obstante, los datos para el tratamiento de la manía

asociada al VIH son escasos. Otro tanto cabe decir de la gabapentina.

Las limitaciones señaladas para el uso de los fármacos anteriores en pacientes VIH

ha suscitado interés en el uso de antipsicóticos atípicos, existiendo datos limitados

con muy escaso número de pacientes45. También hay datos limitados con

clonazepam46.

En resumen, cabe decir que existen pocos datos acerca del tratamiento de la

manía en los pacientes VIH, siendo hasta hace poco el ácido valproico el fármaco

de elección. Los nuevos anticomiciales gabapentina y lamotrigina abren nuevas

perspectivas, al igual que risperidona.



Delirium o síndrome confusional

El delirium, definido como síndrome cerebral orgánico caracterizado por la

presencia simultánea de alteraciones que pueden ser fluctuantes en el tiempo,

alteraciones del nivel de conciencia, de la atención, de la percepción, del

pensamiento, de la memoria, de la psicomotricidad, de las emociones y del ciclo

sueño-vigilia, es también frecuente en la infección VIH, sobre todo en pacientes con

proceso médicos agudos. No obstante, muchos de los datos epidemiológicos datan

de la era pre-TARGA, indicando prevalencias del 12 al 29%47, 48. Además, hasta

65% de los enfermos pueden tener algún tipo de trastorno mental orgánico cuyos

síntomas se solapan con los del delirium, y los pacientes con demencia tienen

también un mayor riesgo de delirium. Su causa suele ser multifactorial; así en un

estudio, también de la era pre-TARGA, se encontró una media de 12,6

complicaciones médicas en los pacientes con delirium49. Entre las más frecuentes

se encuentran las infecciones oportunistas, los efectos adversos del tratamiento (en

particular, efavirenz e interferón), insuficiencia hepática o renal, hipoxemia y

alteraciones endocrino-metabólicas. La presentación es similar a la de la población

general: deterioro cognitivo, disforia, agitación, alucinaciones, apatía…

La evaluación del paciente VIH con delirium incluirá los siguientes pasos50:

1-Historia clínica: Prestando especial atención a:

• Antecedentes médicos generales

• Cambios bruscos en conducta y estado mental

• Medicaciones

• Drogas



2-Examen físico, incluyendo exploración neurológica

• ECG

• EEG

• Punción Lumbar

• 3-Examen mental: entrevista

• Evaluación cognitiva

4-Laboratorio:

• Hemograma

• Bioquímica con electrolitos, glucosa, urea, creatinina, función hepática,

tiroidea, B12, fólico. Gases, saturación de O2

• Orina, con determinación de tóxicos, porfirinas. Cultivos

• Serologías (lúes, hepatitis). Anticuerpos (lupus, ANA)

• Metales pesados

• Niveles plasmáticos de fármacos

5-TAC / RMN

El tratamiento del delirium se basa en primer lugar en la corrección, si es posible,

de las posibles causas médicas. En cuanto a las medidas generales incluyen la

información/educación de los familiares, la atenuación de estímulos ambientales

(sonoros, visuales), la orientación frecuente del enfermo y situarle en un entorno

conocido. La actuación farmacológica es similar a la de la psicosis (ver más

adelante). Cabe señalar que muchos clínicos tratan el delirium con antipsicóticos

atípicos, a pesar de que el único estudio aleatorizado y doble ciego al respecto

comparó haloperidol, clorpromacina y lorazepam, siendo sus conclusiones que

haloperidol y clorpromacina son igualmente eficaces, mientras que loracepam



empeoró los síntomas del delirium. Esto nos indica que las benzodiacepinas deben

ser usadas con extrema precaución en este contexto.

Psicosis

La relación entre psicosis e infección por VIH/sida es bidireccional. La asociación

entre los trastornos psicóticos y la infección por VIH/sida es compleja y ha recibido

poca atención científica, por lo que el conocimiento acerca de la incidencia,

prevalencia, curso, clínica y tratamiento todavía es limitado. Se estima que la

prevalencia de las psicosis de nueva aparición en personas seropositivas varía

entre el 0.23% y el 15.2%51.

Ante un síndrome psicótico pueden plantearse diversas etiologías52 (en la Tabla 2

se describen las causas más frecuentes de síndrome psicótico en pacientes VIH+).

Tabla 2. Causas de síndrome psicótico en pacientes VIH+.

Trastornos psiquiátricos primarios (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno ־

esquizoafectivo y psicosis reactiva breve)

Abuso de sustancias (cocaína, ketamina, cannabis, MDMA...) ־

Psicosis relacionadas con la infección (complejo demencia-SIDA, patología ־

focal del SNC –neoplasias o infecciones oportunistas- y cuadros

confusionales en un contexto de patología orgánica)

,Psicosis iatrogénica (isoniacida, rifampicina, etambutol, corticoides ־

interferón, nevirapina, efavirenz y, en un contexto de síndrome maniforme,

didanosina y zidovudina)



En la diapositiva 7 se indica el algoritmo diagnóstico a seguir ante la aparición de

un cuadro de alucinaciones, ideas delirantes o desorganización del lenguaje,

sugerente de psicosis, en un paciente VIH.

En cuanto al tratamiento, debe considerarse la susceptibilidad de muchos enfermos

VIH a los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos, debido a

lesiones clínicas (Leucoencefalopatía multifocal) o subclínicas, por efecto del propio

VIH, en los ganglios basales. Existen varios estudios53, 54, 55, 56, 57, 58 sobre uso de

antipsicóticos en pacientes VIH, demostrando la eficacia de haloperidol, tioridazina,

molindona, clozapina (contraindicada con ritonavir) y risperidona. La aparición de

efectos extrapiramidales es menor con los fármacos atípicos, por lo que

actualmente son los preferidos por la mayor parte de expertos, recomendándose

asimismo usarlos a la menor dosis y el menor tiempo posible.

Trastornos por consumo de substancias

Existe una alta prevalencia de abuso de sustancias en la población VIH+. La

prevalencia de consumo activo, incluyendo el abuso de alcohol, oscila entre el 20-

73%36. A pesar de que anteriormente se había asociado el riesgo de contagio al

consumo de opiáceos por vía endovenosa, actualmente se observa que la

prevalencia de infección por VIH entre los consumidores de drogas no inyectadas

como el alcohol, la cocaína, el crack o la metanfetamina es similar a la de los

usuarios de drogas inyectables59.

Diversos estudios han demostrado que el consumo de sustancias conlleva un peor

pronóstico de la enfermedad, dado que reduce el cumplimiento60 y se asocia a un

aumento de la carga viral y una reducción del recuento de CD461. Además, el

consumo de determinadas sustancias también se ha vinculado a una mayor

afectación del rendimiento cognitivo62.



La sustancias de abuso también pueden interaccionar con el tratamiento

antiretroviral. El alcohol puede interferir la metabolización hepática y dar lugar a un

aumento o a una reducción de los niveles plasmáticos de los antirretrovirales según

el caso. Por otro lado, el efecto inhibidor enzimático de los inhibidores de la

proteasa puede provocar un aumento de los niveles plasmáticos de las sustancias

de abuso y provocar casos de intoxicaciones graves.

Alteraciones del sueño

Si bien no se trata de una entidad psiquiátrica como tal, conviene incluir en este

capítulo los trastornos del sueño, ya que afectan a un número importante de

pacientes VIH, sobre todo en forma de insomnio. En un metaanálisis de 29

estudios63 la frecuencia de insomnio varió entre 24 y 96%. El sueño no reparador y

el insomnio se correlacionan de forma bidireccional con depresión, ansiedad,

astenia, deterioro cognitivo, diversos síntomas físicos y deterioro socio-familiar.

El abordaje del insomnio en el paciente VIH pasa por la identificación de posibles

causas: ansiedad, depresión, abuso de sustancias y fármacos. De éstos, el más

incriminado ha sido el efavirenz; si bien los trastornos del sueño que produce – en

forma de sueños vividos, pesadillas, e incluso alucinaciones- suelen limitarse a los

primeros días/semanas del tratamiento, cediendo posteriormente, en raras

ocasiones pueden persistir y obligar a la suspensión del fármaco. Se ha sugerido

que estos síntomas se correlacionan con niveles elevados del fármaco, pero los

datos no son concluyentes64. Si no se llega a identificar una posible causa, el

tratamiento seguirá un esquema jerárquico similar al de la ansiedad.

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