MAL DI GOLA

Reggio Emilia 4 Febbraio 2010

Dr. Bernardi Simone MMG Specialista ORL

LA GOLA ANATOMIA

ANELLO LINFATICO DI WALDEYER

UNITA’ RINOFARINGO-TUBARICA

SEMEIOTICA

Rilievo e studio dei segni che orientano verso la diagnosi

ANAMNESI:

ESAME OBIETTIVO ORL:

L’anamnesi è molto più che una semplice lista di segni e sintomi; è la raccolta di dati preziosi, dal paziente o dai familiari, riguardo patologie pregresse (remota), l’insorgenza, i tempi, i modi, l’evoluzione dell’ attuale disturbo del paziente (recente) non dimenticando l’ eventuale coesistenza di patologie nei membri di una famiglia (familiare).

Permette di instaurare una relazione con il paziente e di capire come questi vive soggettivamente l’accadimento patologico.

Necessita di una strumentazione minima

� Ostruzione nasale• naso chiuso con o senza rinorrea, traumi, deviazioni marcate del setto, ipertrofia dei turbinati,

polipi, corpi estranei, edema/ipertrofia mucosa rinofaringea (allergia), ↑↑↑↑ dimensioni adenoidi

� Dolore• Acuto: - Flogosi tonsillare/faringea; Iperemia e tumefazione delle tonsille,

Chiazze di colore bianco o pus in gola o sulle tonsille- Tumefazioni; corpi estranei.

• Cronico: Mal di gola che non migliora di per sé o continua a tornare (neoplasie); spesso riferito all'orecchio (otalgia) omolaterale

� Disfagia• Vivo dolore (odinofagia) o impossibilità di deglutire, sede, tipo di bolo,

esame tonsille palatine, anamnesi su presenza di rigurgito (acido, alimentare), scialorrea

� Disfonia• Abbassamento del tono della voce fino all’ afonia (durata maggiore di 2 settimane)

� Altri• Dispnea con stridore , Sternuti, Scialorrea, Trisma, Sangue nella saliva o catarro,

Ulcerazioni, Masse, Alitosi

SEGNI E SINTOMI DISTRETTUALI

SEGNI E SINTOMI GENERALI

• Febbre altaFebbre alta oltre 38.3° C bambini età > a 6 mm o 39,4 °C nei bambini più grandi e adulti

• BrividiBrividi

•• Mal di testa Mal di testa e dolori muscolarie dolori muscolari

•• SudorazioneSudorazione

• TosseTosse

•• Dispnea Dispnea

•• RashRash cutaneo cutaneo

•• LacrimazioneLacrimazione

•• Occhi rossi Occhi rossi

•• VomitoVomito

•• DiarreaDiarrea

•• Segni o sintomi di disidratazione Segni o sintomi di disidratazione

•• Cianosi Cianosi

• OTOSCOPIO (utilizzabile anche come fonte di luce e per la rinoscopia anteriore e l’ ispezione del faringe) con speculi di varia misura

• ABBASSALINGUA

UTLI

• FONTE DI LUCE FRONTALE

• SPECULI NASALI

Esame FisicoEsame Fisico

• NASO (e seni paranasali)

• FARINGE

• COLLO (ricordare la tiroide)

• LARINGE (di pertinenza ORL)

Esame FisicoEsame Fisico

NASO: ISPEZIONE DELLE NARICI E DELLA PIRAMIDE

NASO: RINOSCOPIA ANTERIORE

Seni paranasali

Ispezione del faringe

•• Ad Ad personampersonam

•• Non introdurre lNon introdurre l’’ abbassalingua in profonditabbassalingua in profonditàà! !

•• In alcuni soggetti anche senza abbassalingua si vede anche lIn alcuni soggetti anche senza abbassalingua si vede anche l’’ epiglottide!epiglottide!

•• Utile far chiudere il naso in modo che la respirazione avvenga Utile far chiudere il naso in modo che la respirazione avvenga per per osos

Valutazione del colloValutazione del collo

Valutazione della laringe Valutazione della laringe

IL MAL DI GOLAIL MAL DI GOLAIL RUOLO DEL MMGIL RUOLO DEL MMG

Escludere le patologie gravi Escludere le patologie gravi

Il mal di gola può derivare da una malattia locale ma anche Il mal di gola può derivare da una malattia locale ma anche essere la manifestazione di una malattia sistemicaessere la manifestazione di una malattia sistemica

Sintomi di allarmeSintomi di allarme-- Intensa disfagiaIntensa disfagia-- TrismaTrisma-- ScialorreaScialorrea-- Dispnea con stridore respiratorio Dispnea con stridore respiratorio -- Febbre elevata > 39Febbre elevata > 39°° non non responsivaresponsiva agli antipireticiagli antipiretici-- Concomitanza di porporaConcomitanza di porpora

• Infezioni: Virus : Raffeddore comune, Influenza (A-B-C), Paraninfluenza (1-4) Mononucleosi, Morbillo, Varicella

Infezioni batteriche: SBEGA, Stp. Pyogenes, H. influenzae e parainfluenzae, Difterite

Micosi: Candidosi, Aspergillosi, Blastomicosi

• Infezione da HIV

• Patologie tiroidee

• Tumori

• Allergie

• Secchezza

• Corpi estranei

• Inquinamento e altri irritanti

•Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

• Stiramento muscolare o tendineo (Sdr. di Eagle)

CAUSE DI MAL DI GOLA

EPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVEEPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVE

�� Virus (65 %)Virus (65 %)�� AdenovirusAdenovirus, Epstein , Epstein BarrBarr, , EnterovirusEnterovirus, ,

Herpes Herpes HominisHominis, Influenza A, Influenza A-- BB--C, C, Parainfluenza 1Parainfluenza 1-- 44

�� CoxsackievirusCoxsackievirus AA�� CorinavirusCorinavirus

�� Batteri (30%)Batteri (30%)�� SBEGA (80%) Stp. Pyogenes, Altri SBEGA (80%) Stp. Pyogenes, Altri

streptococchi streptococchi �� H. influenzae e H. influenzae e parainfluenzaeparainfluenzae, , �� Difterite, Difterite, ChlamydiaChlamydia pneumoniaepneumoniae�� N. N. GonorrhaeGonorrhae�� A A HemolyticusHemolyticus�� MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae

� Miceti�� Candida, Aspergilli, Candida, Aspergilli, BlastomicesBlastomices

VIRUSVIRUS INCIDENZA %INCIDENZA %

RhinovirusRhinovirus 2020

CoronavirusCoronavirus 55--77

AdenovirusAdenovirus 55

Herpes simplex 1Herpes simplex 1--22 55

ParainfluenzaParainfluenza 33

CoxackieCoxackie AA--BB <1<1

Influenza AInfluenza A--BB--CC <1<1

EpsteinEpstein--BarrBarr >1>1

CotomegalovirusCotomegalovirus <1<1

HIVHIV <1<1

EPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVEEPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVE

BATTERIBATTERI INCIDENZA %INCIDENZA %

Streptococco Streptococco ßß emolitico gr. Aemolitico gr. A 1515--3030

Streptococchi Streptococchi ßß--emolemol. (. (gr.Cgr.C e G)e G) 55--1010

CorynebacteriumCorynebacterium diphteriaediphteriae 11

ArcanobacteriumArcanobacterium haemolyticumhaemolyticum 11

NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeae 11

Treponema Treponema pallidumpallidum 11 11

YersiniaYersinia enterocoliticaenterocolitica 11

YersiniaYersinia pestispestis 11

FrancisellaFrancisella tularensistularensis 11

AerobiAerobi--anaerobianaerobi mistimisti 11

MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae 11

ChlamydiaChlamydia pneumoniaepneumoniae >1>1

EPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVEEPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVE

�� circa il 25% delle consultazioni nei mesi freddicirca il 25% delle consultazioni nei mesi freddi

�� maggioranza dei casi: maggioranza dei casi: faringotonsillitefaringotonsillite: : picco fra 4 e 15 anni, in autunnopicco fra 4 e 15 anni, in autunno--inverno e nelle collettivitinverno e nelle collettivitàà

�� eziologia virale prevalenteeziologia virale prevalente

�� anche nellanche nell’’ eziologia batterica, leziologia batterica, l’’antibiotico dantibiotico dàà scarsi benefici scarsi benefici su riduzione dei sintomi e decorso malattiasu riduzione dei sintomi e decorso malattia

�� spesso spesso autorisoluzioneautorisoluzione in 7in 7--10 giorni10 giorni

�� 10% 10% -- 25% portatori cronici di S. 25% portatori cronici di S. pyogenespyogenes

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMALE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

LO STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO DI GRUPPO A (SBEGA)

� È la più importante eziologia batterica: nel 15%-30% < 18 anni e 5-10% negli adulti

� È l’unica in cui è indispensabile un trattamento antibiotico� Può causare complicanze: ascessi, scarlattina, R.A.A., G.N. ecc. � Reperti classici: febbre, adenopatie cervicali, essudato tonsillare

non patognomonici: casi senza tali reperti o forme virali con classici segni di faringite da SBEGA

� La terapia va condotta per almeno 10 gg per eradicare germe� Il problema dei portatori sani

LA LA CONFONDIBILITACONFONDIBILITA’’ DELLA DIAGNOSI:DELLA DIAGNOSI:BATTERI o VIRUS?BATTERI o VIRUS?

il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilitil giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilitàà delldell’’ 80%80%

�� Infezione SBEGAInfezione SBEGA

AnamnesiAnamnesiFaringodiniaFaringodinia SiSiRinorreaRinorrea NoNoTosseTosse NoNoRaucedineRaucedine NoNoCefaleaCefalea SiSiStridoreStridore NoNoCongiuntiviteCongiuntivite NoNoGastralgiaGastralgia Si Si Esposizione a SGAEsposizione a SGA SiSi

Esame obiettivoEsame obiettivoFebbreFebbre SiSiEssudato tonsillareEssudato tonsillare SiSiLinfonodi cervicali dolentiLinfonodi cervicali dolenti SiSiPetecchie palataliPetecchie palatali SiSiRashRash scaralattiniformescaralattiniforme SiSi

�� Infezione viraleInfezione virale

SiSiSiSiSiSiSiSiSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoNoNo

Si o NoSi o NoSiSiSi o NoSi o NoNoNoNoNo

Che fare per ridurre l’incertezza?

� anamnesi/visita

� sistemi di diagnosi a punteggio

� test rapidi

� cultura (tampone faringeo)

Paziente con sintomi suggestivi per faringitePaziente con sintomi suggestivi per faringiteLa La confondibilitconfondibilitàà della della disgnosidisgnosi. Batterica o virale?. Batterica o virale?

Anamnesi / VisitaAnamnesi / Visita

�� Infezione SBEGAInfezione SBEGA

AnamnesiAnamnesiFaringodiniaFaringodinia SiSiRinorreaRinorrea NoNoTosseTosse NoNoRaucedineRaucedine NoNoCefaleaCefalea SiSiStridoreStridore NoNoCongiuntiviteCongiuntivite NoNoGastralgiaGastralgia Si Si

Esame obiettivoEsame obiettivoFebbreFebbre SiSiEssudato tonsillareEssudato tonsillare SiSiLinfonodi cervicali dolentiLinfonodi cervicali dolenti SiSiPetecchie palataliPetecchie palatali SiSiRashRash scaralattiniformescaralattiniforme SiSi

�� Infezione viraleInfezione virale

SiSiSiSiSiSiSiSiSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o NoSi o No

Si o NoSi o NoSiSiSi o NoSi o NoNoNoNoNo

il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilitil giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilitàà delldell’’ 80%80%

McIsaacMcIsaac scorescore : : (popolazione pediatrica)(popolazione pediatrica)

�� Temperatura > 38Temperatura > 38°° cc 11�� Assenza di tosseAssenza di tosse 11�� AdenopatiaAdenopatia dolente dolente laterocervicalelaterocervicale anterioreanteriore 11�� Tumefazione o essudato tonsillareTumefazione o essudato tonsillare 11�� EtEtàà 3 3 –– 14 aa14 aa 11

totale totale 0 0 -- 55

�� 0 0 –– 1 improbabile infezione batterica1 improbabile infezione batterica

�� 4 4 –– 5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto probabile5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto probabile

Sintomi delle faringiti in rapporto all’eziologia

� febbre > 38° C (1)� assenza di tosse (1)� adenopatia cervicale anteriore dolente (1)� essudato faringeo (1)� 3-14 anni (1)� 15-44 anni (0)� >= 45 anni (-1)

Punteggio totale Probabilità� <= 1 1-2.5%� 1 5-10%� 2 11-17%� 3 28-35%� >= 4 51-53%

� tosse� diarrea� febbre < a 38°C o assente� rinite o congiuntivite� adenopatie minori o assenti� età > 45 anni (eccetto mononucleosi)

� epidemia influenzale in atto

Condizioni che depongono perCondizioni che depongono perunun’’eziologia eziologia streptococcicastreptococcica

(criteri di (criteri di CentorCentor))

Condizioni che depongonoCondizioni che depongonoper unper un’’eziologia viraleeziologia virale

InterpretazioneInterpretazione: < = 1 punto: molto probabile la genesi virale< = 1 punto: molto probabile la genesi virale

>= 4 punti: molto probabile la genesi batterica (SBEGA): si cons>= 4 punti: molto probabile la genesi batterica (SBEGA): si consiglia iniziare terapia iglia iniziare terapia antibioticaantibiotica

22--3 punti: genesi incerta: eseguire tampone e iniziare antibiotico3 punti: genesi incerta: eseguire tampone e iniziare antibiotico se positivo per streptococco.se positivo per streptococco.

37,5°38,5°

LA LA CONFONDIBILITACONFONDIBILITA’’ DELLA DIAGNOSI:DELLA DIAGNOSI:BATTERI o VIRUS?BATTERI o VIRUS?

Paziente con sintomi suggestivi per faringitePaziente con sintomi suggestivi per faringiteLa La confondibilitconfondibilitàà della della disgnosidisgnosi. Batterica o virale?. Batterica o virale?

Anamnesi / VisitaAnamnesi / Visita

LL’’utilizzo degli utilizzo degli scorescore da solo da solo non serve a porre una diagnosinon serve a porre una diagnosi definitiva definitiva ma a quantificare il sospetto di infezione ma a quantificare il sospetto di infezione e a guidare la scelta successiva se fare o no i e a guidare la scelta successiva se fare o no i test di laboratorio per porre la diagnositest di laboratorio per porre la diagnosi

QUANDO LQUANDO L’’ ESAME COLTURALE (TAMPONE FARINGEO)?ESAME COLTURALE (TAMPONE FARINGEO)?

-- Score >1: eseguire RAD Score >1: eseguire RAD

-- Esame colturale di conferma Esame colturale di conferma se RAD negativo con score 3se RAD negativo con score 3--4 e alto sospetto x streptococco4 e alto sospetto x streptococco

IL TEST RAPIDOIL TEST RAPIDORAD (RAD (RapidRapid AntigenAntigen DetectiontestDetectiontest))

�� SensibilitSensibilitàà inferiore a 95%inferiore a 95%�� SpecificitSpecificitàà superiore a 95%superiore a 95% (Gerber 2004)(Gerber 2004)

Utile per decisione immediata durante la visitaUtile per decisione immediata durante la visita

-- Inutile se Inutile se CentorCentor score < 2 score < 2 ((AmAm. . Coll.Coll. of of PhysiciansPhysicians))

-- Facoltativo se Facoltativo se CentorCentor score 2score 2--4 4 (> accuratezza rispetto a score)(> accuratezza rispetto a score)

Se RAD negativo:Se RAD negativo:poichpoichéé > 5% > 5% èè la possibilitla possibilitàà di non identificare lo SBEGA di non identificare lo SBEGA èè necessario lnecessario l’’esame colturaleesame colturale

SE RAD positivo:SE RAD positivo:la diagnosi la diagnosi èè sufficientemente sicura sufficientemente sicura poichpoichèè il falso positivo il falso positivo èè inferiore al 5%inferiore al 5%

Paziente con sintomi suggestivi per faringitePaziente con sintomi suggestivi per faringite

Anamnesi / VisitaAnamnesi / Visita

-- Terapia sintomatica 0Terapia sintomatica 0--1 1 -- Esecuzione RAD o Esecuzione RAD o ““ifif therapytherapy" 2" 2--3 3 -- Terapia Terapia antibioticaantibiotica >= 4>= 4

positivopositivo

Risultato RAD AntibRisultato RAD Antibiotico e consigliiotico e consigli

negativo negativo sisiLa sintomatologia La sintomatologia completare completare

scscompare in 48 ompare in 48 –– 72h? Il trattamento72h? Il trattamento

Consigli e Consigli e ““ifif therapytherapy"" considerare tamponeconsiderare tampone( ( Es.Es. colt.)colt.)

nono

positivopositivorisultato colturale ? risultato colturale ?

Rivalutare la diagnosiRivalutare la diagnosiEffettuare coltura ad ampio spettroEffettuare coltura ad ampio spettro

negativonegativo Se necessario Se necessario MonoMono testtest

Eventuale terapia Eventuale terapia antibioticaantibiotica empiricaempirica

Considerare una sintomatologia non SBEGA riferibilConsiderare una sintomatologia non SBEGA riferibilee

sisiI sintomi migliorano ?I sintomi migliorano ? Continuare terapia aContinuare terapia a casacasa

nono

Rivalutare la diagnosiRivalutare la diagnosi

Effettuare coltura ad ampio speEffettuare coltura ad ampio spettro ttro

Valutare Valutare MonoMono testtest

ANGINA ERITEMATOSA

ANGINA ERITEMATO-PULTACEA o LACUNARE

ANGINA PSEUDOMEMBRANOSA

� Sostenuta dal virus di Epstein-Barr� Ubiquitaria, endemica in tutti i paesi del mondo� Può manifestarsi a qualunque età, prevalentemente adolescenti e giovani adulti (15-25 anni)

� Infezione spesso asintomatica- prima infanzia: sintomi assenti, scarsi o aspecifici- età giovanile e adulta: più spesso manifestazione tipica

� Vie di trasmissione: -contagio diretto tramite contatto con saliva e secrezioni respiratorie (bacio); -contagio indiretto tramite oggetti contaminati (stoviglie, posate, ecc.); -via ematica

DIFTERITE

ANGINA ULCERO-NECROTICA BILATERALE

ANGINA ULCERO-NECROTICA (Plaut-Vincent)

SCARLATTINA: Streptococco beta emolitico gruppo A produttore di tossina Streptococco beta emolitico gruppo A produttore di tossina eritrogenicaeritrogenica

CANDIDOSI (MUGHETTO)

EPIGLOTTITE

MISCELLANEAMISCELLANEA

FARINGOTONSILLITI: FARINGOTONSILLITI: LE COMPLICANZELE COMPLICANZE

�� SuppurativeSuppurativeAscesso Ascesso retrofaringeoretrofaringeo

Ascesso Ascesso peritonsillareperitonsillare e cellulitee cellulite

Adenite cervicaleAdenite cervicale

Otite mediaOtite media

SinusiteSinusite

MastoiditeMastoidite

BatteriemiaBatteriemia e sepsie sepsi

�� Non suppurativeNon suppurativeScarlattinaScarlattina

Endocardite battericaEndocardite batterica

GlomerulonefriteGlomerulonefrite acuta emorragicaacuta emorragica

Artrite reattiva (Artrite reattiva (R.A.AR.A.A))

Corea di Corea di SydenhamSydenham

Eritema nodosoEritema nodoso

�� Mediate da tossineMediate da tossineShock tossico Shock tossico streptococcicostreptococcico

A-S 80% P-S 15%

ASCESSO PERITONSILLARE

GLI ESAMI DIAGNOSTICI GLI ESAMI DIAGNOSTICI

TAS: TAS: ((valutazinevalutazine ““dinamicadinamica””))

� E’ utile solamente per definire l’ eziologia streptococcicadelle complicanze non suppurative

� Non esistono motivi per misurare il TAS tranne che per il RAA che necessiti di diagnosi etiologica

� Il TAS può dare un’indicazione nella tonsillite acuta recidivante sulla genesi streptococcica di alcuni episodi se non diagnosticata con esami culturali o test rapidi

Che cosa si fal’antibioticoterapia come risposta a fattori clinici

• si danno antibiotici soprattutto se febbre alta, adenopatia, essudato tonsillare• durata terapia di pochi giorni (praticamente mai 10)• attesa per 2-3 gg, la if therapy

l’antibioticoterapia come risposta a fattori contestuali

• in alternativa alla visita a domicilio• per rispondere alla necessità di dare risposta terapeutica al paziente• l’autocura da parte del paziente

Risultati-effetto medicalizzante, cioè in analoghe situazioni il paziente pensa che serva sempre antibiotico-rischio di effetti collaterali-rischio di resistenze batteriche

Il disagio negoziale del MMG di fronte alIl disagio negoziale del MMG di fronte alpaziente con flogosi delle prime vie aereepaziente con flogosi delle prime vie aeree

DifficoltDifficoltàà soggettive avvertite dalsoggettive avvertite dalmedicomedico

�� Consapevolezza dei limiti delle terapieConsapevolezza dei limiti delle terapie

�� Tentativo di interpretare le aspettative del Tentativo di interpretare le aspettative del paziente, come un paziente, come un ““dato clinicodato clinico”” che che influisce sulle decisioniinfluisce sulle decisioni

�� Sensazione che il paziente desideri una Sensazione che il paziente desideri una prescrizioneprescrizione

�� DifficoltDifficoltàà di conciliare di conciliare appropriatezzaappropriatezzaprescrittivaprescrittiva e desideri percepiti del pazientee desideri percepiti del paziente

�� DifficoltDifficoltàà nel condividere un atteggiamento nel condividere un atteggiamento astensionistaastensionista””

�� Incertezza sullIncertezza sull’’evoluzione e sulle possibili evoluzione e sulle possibili complicanzecomplicanze

�� NecessitNecessitàà di essere coerente con di essere coerente con comportamenti tenuti in analoghe situazioni comportamenti tenuti in analoghe situazioni precedentiprecedenti

�� Sensazioni di disagioSensazioni di disagio

Possibili strategie per evitare ilPossibili strategie per evitare ildisagio negozialedisagio negoziale

�� Ascoltare il paziente, chiedere cosAscoltare il paziente, chiedere cos’è’è che lo che lo disturba di pidisturba di piùù e non minimizzare i sintomi e non minimizzare i sintomi riferitiriferiti

�� Non dare per scontato che il paziente desideri Non dare per scontato che il paziente desideri sempre un antibioticosempre un antibiotico

�� Evitare di incentrare tutta lEvitare di incentrare tutta l’’attenzione sulla attenzione sulla dicotomia antibiotico si / antibiotico nodicotomia antibiotico si / antibiotico no

�� Evitare atteggiamenti terapeutici nichilisti, Evitare atteggiamenti terapeutici nichilisti, dando indicazioni terapeutiche dando indicazioni terapeutiche ((farmacologichefarmacologiche e non): le non): l’’antibiotico non antibiotico non èèll’’unico intervento possibileunico intervento possibile

�� Quando opportuno, spiegare perchQuando opportuno, spiegare perchéé non non èèindicato un antibiotico indicato un antibiotico esoprattuttoesoprattutto che non che non abbrevia il decorsoabbrevia il decorso

�� Usare spiegazioni semplici riferibili allo Usare spiegazioni semplici riferibili allo specifico paziente e non a strategie specifico paziente e non a strategie terapeutiche razionali in astrattoterapeutiche razionali in astratto

Che cosa si dovrebbe fare

Condivisione col paziente delle informazioni“che contano”

• molte faringiti sono di origine virale

• anche se l’infezione è batterica, l’antibiotico influisce poco sulla durata dei sintomi

• assumere antibiotici espone a rischi di effetti avversi e resistenze

• se sospetto SBEGA, antibiotico per 10 gg

TERAPIA SINTOMATICATERAPIA SINTOMATICA

�� Riposo e bere molto (succhi di frutta, acqua, tRiposo e bere molto (succhi di frutta, acqua, tèè leggero con miele e leggero con miele e limone)limone)

�� Pasti leggeri e cibi facili da deglutirePasti leggeri e cibi facili da deglutire

�� Gargarismi con acqua fredda salata(un cucchiaino di sale in due Gargarismi con acqua fredda salata(un cucchiaino di sale in due bicchieri dbicchieri d’’acqua)acqua)

�� Non fumare e non permettere di fumare chi le sta vicino Non fumare e non permettere di fumare chi le sta vicino

�� Se necessario (per dolore o febbre) prenda una compressa di ASA Se necessario (per dolore o febbre) prenda una compressa di ASA paracetamoloparacetamolo

�� Pastiglie balsamiche per la gola possono aiutarePastiglie balsamiche per la gola possono aiutare

�� Umidificare lUmidificare l’’ambiente (con un umidificatore o un asciugamano ambiente (con un umidificatore o un asciugamano bagnato sopra al termosifone)bagnato sopra al termosifone)

TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

�� PennicillinaPennicillina

�� Amoxicillina (50 Amoxicillina (50 –– 80 mg/kg die ogni 8 ore)80 mg/kg die ogni 8 ore)

�� Amoxicilina/Amoxicilina/AcAc clavulanicoclavulanico (no prima scelta per ampio spettro e possibilit(no prima scelta per ampio spettro e possibilitàà di promuovere resistenze)di promuovere resistenze)

�� Macrolidi Macrolidi (da somministrare come alternativa all(da somministrare come alternativa all’’allergia alle allergia alle pennicillinepennicilline. Presenza di alcune resistenze). Presenza di alcune resistenze)

�� ClindamicinaClindamicina

�� CefalosporineCefalosporine (no prima scelta per ampio spettro e possibilit(no prima scelta per ampio spettro e possibilitàà di promuovere resistenze)di promuovere resistenze)

�� SulfonamidiSulfonamidi non raccomandati per lnon raccomandati per l’’alta frequenza di resistenzealta frequenza di resistenze

�� Tetracicline Tetracicline non raccomandate per lnon raccomandate per l’’alta frequenza di resistenzealta frequenza di resistenze

IL PORTATORE CRONICOIL PORTATORE CRONICO

�� EE’’ quella persona che pur avendo in gola lo SBEGA, quella persona che pur avendo in gola lo SBEGA, evidenziato dal RAD o dallevidenziato dal RAD o dall’’esame colturale, non ha un esame colturale, non ha un infezione in corso ed infezione in corso ed èè ASINTOMATICOASINTOMATICO

�� Anche se Anche se asintomaticiasintomatici cc’’ èè un rischio di diffondere lun rischio di diffondere l’’infezione (BASSO)infezione (BASSO)

�� Non hanno una sintomatologia acutaNon hanno una sintomatologia acuta

�� Hanno un Hanno un rischio molto basso di sviluppare le complicanze suppurative rischio molto basso di sviluppare le complicanze suppurative e non suppurativee non suppurative

�� Dal 5% al 15% di bambini in etDal 5% al 15% di bambini in etàà scolare sono portatori di SBEGA scolare sono portatori di SBEGA durante i mesi invernali (spesso diventano positivi altri famildurante i mesi invernali (spesso diventano positivi altri familiari)iari)

�� Percentuale di portatori di SBEGA oscilla dal 5 al 20% (fino al Percentuale di portatori di SBEGA oscilla dal 5 al 20% (fino al 40%)40%)

IL PORTATORE CRONICOIL PORTATORE CRONICOpuò essere trattato quando :può essere trattato quando :

�� Convive con persona affetta da malattia reumaticaConvive con persona affetta da malattia reumatica

�� In famiglia ci sono ripetute infezione da piogeneIn famiglia ci sono ripetute infezione da piogene

�� La situazione di portatore e vissuta con ansia dalla famigliaLa situazione di portatore e vissuta con ansia dalla famiglia

�� Lo stato di portatore Lo stato di portatore èè ll’’unica indicazione alla tonsillectomiaunica indicazione alla tonsillectomia

�� In presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in comunitIn presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in comunitààchiuse o semichiusechiuse o semichiuse

QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI PORTATORE ?PORTATORE ?

�� Se non si osserva una pronta risposta (24 ore) alla terapia Se non si osserva una pronta risposta (24 ore) alla terapia antibioticaantibiotica pur in presenza di RAD o tampone e segni clinici pur in presenza di RAD o tampone e segni clinici positivipositivi

�� Se si manifestano tre o piSe si manifestano tre o piùù episodi di episodi di faringotonsillitefaringotonsillite in 12 in 12 mesi con RAD o esame colturale positivomesi con RAD o esame colturale positivo

�� Se si ottiene un RAD o esame colturale positivo in fase di Se si ottiene un RAD o esame colturale positivo in fase di benessere benessere

Il Portatore può essere:- Postinfettivo- Contatto- Sano

IL PORTATORE CRONICO:IL PORTATORE CRONICO:trattamentotrattamento

�� ClindamicinaClindamicina 20 mg/kg/20 mg/kg/diedie in tre somministrazioni in tre somministrazioni ((maxmax 450 mg/450 mg/diedie) per 10 ) per 10 gggg èè la terapia di scelta la terapia di scelta

�� PenniciliinaPenniciliina benzadinabenzadina imim una dose + una dose + rifampicinarifampicina10mg/kg 10mg/kg BidBid per 4 per 4 gggg

QUINDI RIASSUMENDOQUINDI RIASSUMENDO

�� La diagnosi deve essere effettuata sulla base degli esami colturLa diagnosi deve essere effettuata sulla base degli esami colturali, e ali, e con i dati clinici ed epidemiologicicon i dati clinici ed epidemiologici

�� La terapia deve essere data solo con una infezione da SBEGA La terapia deve essere data solo con una infezione da SBEGA documentatadocumentata

�� La penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il trattameLa penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il trattamentonto

Un caso clinico particolareUn caso clinico particolare

Beatrice una trentenne istruttrice di nuoto lamenta mal di gola da 3 settimane diagnosticato come faringite e trattata dal curante con amoxicillina poi dalla GM con claritromicina e infine con ceftriaxone prescritto dallo specialista. Solo la cefalosporinainiettiva le ha dato uno scarso beneficio. Da alcuni giorni riferisce di avere delle “cose bianche in bocca ed è seccatissima perché non le passa il mal di gola e per aver assunto molti farmaci senza risultato, anzi si sente stanca e ha paura di essersi intossicata. E’dimagrita e dorme male la notte,

Emocromo: lieve linfocitosiVES: 85Mono test: pos. per IgGCMV: pos. per IgGToxoplasma neg.Tampone faringeo: Stp. alfa -emolitico

Un caso clinico particolareUn caso clinico particolare

Alla visita

La paziente appare irrequieta e gesticola continuamente. l dolore è evocato prevalentemente dalla palpazione della regione anteriore del collo ove si rileva una lieve tumefazione sotto-ioidea.E’ presente condidosi del csvo orale.

TIROIDITE DI HASHIMOTO

Esami

Funzionalità tiroidea:TSH 0,16FT3 6,22FT4 3,64Ab anti TPO positiviAb anti TG positivi Eco tiroide: quadro infiammatorio con aree ipoecogene e disomogene

Grazie per l’ attenzione

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