LA TOSSE

• Non e’ un sintomo specifico di patologia polmonare.

• Occorre prendere in considerazione una diagnosi differenziale molto ampia

• Occorre trovare la causa perché la terapia sintomatica è spesso inefficace.

LA TOSSE

• E’ il sintomo più frequente che si presenta al MMG

• E’ il sintomo più comune nelle malattie respiratorie e cardiovascolari

• La tosse è presente in uno su otto casi di visita medica in MG

• E uno dei sintomi a maggior rischio di sottovalutazione

• Una breve anamnesi è spesso sufficiente per orientarsi.

• E’ richiesto l’esame obiettivo toracico.

LA TOSSE

La causa non è generalmente grave e questo fatto influisce sulla raccolta dell’anamnesi, sulla visita e sulla terapia.

D’altra parte l’occasionale presenza di malattie curabili che mettono in pericolo la vita richiede che il medico sviluppi la sua tecnica di visita di routine in modo tale da consentire la massima sensibilità a queste situazioni critiche.

Come in ogni aspetto della MG possono esserci problemi psichici e sociali che vanno riconosciuti e quanto meno tenuti in considerazione

LIMITI EBM

• Resta tuttora aperto il problema se i trials

siano da considerarsi il “golden standard” per

trovare le prove di efficacia in medicina

generale, dove predominano i problemi

complessi, le incertezze, dove i fattori

contestuali e di relazione giocano un ruolo a

volte determinante nella decisione clinica.

LA TOSSE

• Malattia acuta grave

dispnea, dolore toracico, aspetto del volto, cianosi, pallore, sibili.

• Malattia grave non acuta

Persistenza della tosse che non risponde ai normali trattamenti, paziente di mezza età, emottisi/emoftoe, perdita di peso, astenia, inappetenza

• Malattia acuta autolimitante

cefalea, artralgie, mialgie, malessere generale.

• Malattia persistente o ricorrente

Tosse notturna dei bambini, tosse convulsa durante i mesi invernali, tosse dei fumatori.

Sedi anatomiche di insorgenza della tosse

.

Sedi anatomiche di insorgenza della tosse

1. Laringe e faringe

2. Trachea e bronchi

3. Parenchima polmonare

4. Pleura

5. Mediastino

6. Sedi extratoraciche

LA TOSSE

• Cause

1. Infettiva

2. Fisica

3. Chimica

4. Cardiovascolare

5. Allergica

6. Neoplastica

7. Psicosociale

8. Autoimmune

9. Da altre cause

Caratteristiche della tosse

• Tosse umida o grassa (produttiva) dovuta allla

presenza di secreto nei bronchi eche si

accompagna ad espettorazione.

• Tosse secca (non produttiva) priva di

espettorato, provocata dalla vibrazione delle

corde vocali.

• Tosse spastica

Tipi particolari di tosse

• Stridore inspiratorio nella Pertosse

• Tosse abbaiante nelle patologie del

mediastino

• Tosse e dolore alla fine di una

inspirazione profonda nelle pleuriti

secche

• Tosse da riso nelle bronchiectasie

• Pseudotosse dell’aerofagia

Possibili complicanze della tosse

.

Possibili complicanze della tosse• Respiratorie

broncocostrizione, traumi laringe, pneumotorace,pneumomediastino, enfisema, embolia polmonare

• Cardiovascolari

bradicardie, aritmie, emorragie sottocongiuntivali, nasali, anali, ipertensione

• SNC

sincope

• Muscolari

rottura retti addominali, diaframma ecc

• Scheletriche

fratture costali e vertebrali

• Genitali

prolasso vaginale, uterino, incontinenza , induzione parto

• Digerente

vomito, reflusso.

LA TOSSE

• Trattamento

LA TOSSE

• Trattamento

1.Rassicurazione

2.Consigli

3.Prescrizioni

4.Osservazione

5.Accertamenti

6.Invio allo specialista

Domande essenziali alla prima

consultazione

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Domande essenziali alla prima

consultazione

• E’ presente una patologia febbrile acuta?1. Polmonite

2. Sinusite

3. Faringo-laringo-tracheite

4. Otite

• L’esame obiettivo e’ normale?1. Otorino

2. Polmonare

3. Cardiaco

• E’ presente dispnea?

• Vi è assunzione di farmaci?

Domande Essenziali alla prima

consultazione• Vi sono sintomi di gravità?

1. Disfonia persistente

2. Perdita di peso

3. Emottisi /emoftoe persistente

4. Disfagia

5. Precordialgie

6. Dolore toracico

7. Ipossiemia

8. Ipotensione

9. Tachicardia

10.Aritmia di nuova insorgenza

SE LA RISPOSTA A TUTTE LE DOMANDE

PRECEDENTI E’ NEGATIVA

• Si può fare una diagnosi eziologica utilizzando terapie di prova e criteri ex iuvantibus

– In mancanza di tabagismo cronico non èopportuno fare sempre e subito una radiografia del torace

La tosse e’ iniziata dopo una infezione alle

vie aeree superiori anche se tale episodio

è avvenuto diverse settimane prima?

• E’ una sinusite cronica?

• Si tratta di iperreattività bronchiale?

La tosse non è iniziata dopo una infezione alle vie aeree superiori.

• E’ asma?

• Vi è reflusso gastroesofageo?

Sinusite cronica

• Dopo un raffreddore od una influenza una

sinusite cronica può durare per mesi con sintomi

modesti:

1. Naso chiuso

2. Voce nasale

3. Scolo nasale posteriore

4. Tosse mattutina anche accompagnata da vomito

5. Febbre e cefalea sono di solito assenti.

Terapia della sinusite cronica

• Antibiotici per almeno dieci giorni.

• Antinfiammatori

• Vasocostrittori per periodi brevi.

Non è utile in questa fase la radiografia standard dei seni paranasali perché ha una sensibilità molto bassa.

Una TAC negativa esclude invece la diagnosi di sinusite

Note

La sinusite cronica è spesso dovuta a germi

anaerobi.

Si trovano spesso anche Gram negativi.

Per coprire anaerobi e gram-negativi si può

utilizzare la combinazione di un chinolonico

più metronidazolo oppure clindamicina.

Iperreattività bronchiale

• Gli indizi a favore sono:

1.Tosse come unico sintomo dopo più di una

settimana dalla guarigione di una infezione

alle vie aeree superiori

2.Tosse secca irritativa

3.Assenza di febbre

4.Nessun sintomo che richiami la sfera ORL

5.Condizioni generali buone.

Iperreattivita’ bronchiale

• Terapia con steroidi per almeno dieci giorni

• Se possibile misurare il picco di flusso espiratorio

• Solo se il paziente guarisce in modo rapido e

deciso e le curve del picco di flusso non mostrano

significative variazioni possiamo confermare il

sospetto diagnostico di iperreattività bronchiale

• Per la diagnosi differenziale con asma non fare il

test alla metacolina

Iperreattivita’ bronchiale

• Si deve spiegare al paziente che ha una particolare sensibilità ad alcune infezioni e che la tosse potrebbe ripresentarsi in situazioni analoghe.

• Che non è asma ma che è possibile una evoluzione in tal senso.

Ricordare che l’ipereattività bronchiale si riscontra a volte anche nel Ca bronchiale e nell’insufficienza cardiaca

Asma

• Gli indizi a favore sono:

1.Presenza di atopia nota

2.Famigliarità per asma

3.Tosse da sforzo

4.Rx torace negativo

5.Curve di picco di flusso con significativa variabilità

6.Buona risposta agli steroidi.

Reflusso gastroesofageo

• La diagnosi si pone, in un paziente non noto,

dopo avere escluso una sinusite cronica,

l’ipereattività bronchiale, l’asma ed in

presenza di un normale Rx torace.

• L’assenza di pirosi e/o di rigurgiti non esclude

la diagnosi perché solo un quarto dei pazienti

con reflusso sono sintomatici.

Reflusso gastroesofageo

• Terapia con inibitori di pompa a dosaggio

pieno per 15 giorni.

• Se la tosse non migliora abbandonare ,

altrimenti proseguire per sei settimane.

• La pHmetria delle 24 ore non ci aiuta a definire la

diagnosi, correla la tosse con il reflusso ma è solo la

risposta positiva al trattamento che ci guida.

Note a termine

• Ricordare che possono coesistere più cause.

• Prima di etichettare come banale una tosse che non risponde a nessun tentativo terapeutico prescrivere una broncoscopia anche se la resa di questo esame è molto bassa.

• Se la broncoscopia è negativa, sentito un ORL, può essere indicata una TAC cervicofacciale.

• Solo alla fine considerare la diagnosi di tosse psicogena (molto frequente,secca, assente di notte).

E’ presente una patologia febbrile acuta!

• POLMONITE.

• Ricoverare se:

1. Stato confusionale

2. Cianosi

3. Saturazione O2<90% in aria ambiente

4. Frequenza respiratoria >30/min

5. P.A. diastolica < 60 mmHg.

6. Interessamento radiologico multilobare

7. Leucociti <3000 oppure>30.000

8. Una patologia importante sottostante

POLMONITE

• Dopo tre giorni di terapia ci si deve informare delle condizioni del paziente. Se ha ancora febbre si deve prescrivere una radiografia del torace.

• Una eventuale radiografia di controllo va eseguita a distanza di almeno 6 settimane.

• In assenza di tabagismo è discutibile l’utilità di un controllo della guarigione Rx grafica che è sempre più lenta di quella clinica.

• La coltura dell’espettorato in ambito extraospedaliero, al di fuori del sospetto di tubercolosi, non è utile.

Bronchite Acuta

• Molti studi randomizzati hanno dimostrato un

beneficio modesto o nullo dalla terapia con

antibiotici della bronchite acuta nella

popolazione normale.

• In linea di massima la terapia è sintomatica.

Antibiotici

• Penicilline con

spettro di azione

classico

• Penicilline ad ampio

spettro

• Wycillina

• Diaminocillina

• Amplital

• Zimox

• Clavucar (ticarcillina)

• Avocin (piperacillina)

Antibiotici

• Cefalosporine

• Derivati

betalattamici

• Cloramfenicolo

• Cefamezin (cefazolina)

• Monocid (cefonicid)

• Glazidin (ceftazidima)

• Rocefin (ceftriaxone)

• Augmentin

• Primbactam (astreona

• Tienam (Imipenem)

• Chemicetina

Antibiotici

• Tetracicline

• Rifamicine

• Aureomicina

• Bassado

• Minocin

• Rifocin

• Rifadin

Antibiotici

• Aminoglucosidici

• Macrolidi

• Gentalyn

• Nettacin

• Colimicina

• Eritrocina

• Rovamicina

• Rulid

• Klacid

• Zitromax

Antibiotici

• Lincosamidi

• Altri

• Topici

• Lincocin

• Dalacin C

• Fosfocin

• Vancomicina

• Targosid (teicoplam.)

• Bimixin

• Humatin

• Locabiotal

E’ presente dispnea!

• E’ un problema cardiaco?

Cercare con attenzione segni o sintomi di

insufficienza cardiaca che può presentarsi con

un quadro clinico di sindrome ostruttiva

“asma cardiaco” senza segni auscultatori di

stasi polmonare.

Una radiografia del torace permette la diagnosi

differenziale tra asma e scompenso cardiaco

Dispnea

• Non sempre polmonare

• Non sempre cardiogena

• Ricordare anche:

Dispnea

• Non sempre polmonare

• Non sempre cardiogena

• Ricordare anche:

1. Anemia

2. Obesità

3. Patologie della gabbia toracica

4. Ostruzione alte vie respiratorie

Se associata a dolore: polmonite, pleurite, pneumotorace

Importanti anche il momento e le modalità dell’esordio.

Dispnea

• Esordio improvviso senza precedenti:

1. Asfissia

2. Croup

3. Bronchiolite

4. Pneumotorace

5. Embolia

6. Edema polmonare acuto

• Esordio improvviso con precedenti

1. Asma

2. Edema polmonare acuto ricorrente

Dispnea

• Inizio insidioso in alcuni giorni

1. Versamento pleurico

2. Scompenso cardiaco cronico

3. Sarcoidosi

4. Alveolite sclerosante idiopatica

5. Alveolite allergica estrinseca

6. Asma

7. Tumori polmonari

8. Microembolie polmonari ricorrenti

9. Anemia

10.Psiconevrosi

LL’’EGA NORMALEEGA NORMALE

arteriosa venosa

pH 7.35 – 7.45 7.32 – 7.38

pCO2 35 – 45 42 – 50 mmHg

pO2 75 - 100 35 - 40mmHg

HCO3- 22 – 26 23 – 27 mEq/l

arteriosa venosa

pH 7.35 – 7.45 7.32 – 7.38

pCO2 35 – 45 42 – 50 mmHg

pO2 75 - 100 35 - 40mmHg

HCO3- 22 – 26 23 – 27 mEq/l

DIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSI

Non esiste una definizione assoluta dei livelli di pO2 e di pCO2, si fa riferimento comunque ai seguenti valori:

Non esiste una definizione assoluta dei livelli di pO2 e di pCO2, si fa riferimento comunque ai seguenti valori:

ACIDOSI RESPIRATORIA SOMPENSATAACIDOSI RESPIRATORIA SOMPENSATApH < 7.35pH < 7.35

IPERCAPNICAIPERCAPNICAPaCO2 > 45 mmHgPaCO2 > 45 mmHg

IPOSSIEMICAIPOSSIEMICAPaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg

CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R.CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R.

IR ACUTAIR ACUTAIR ACUTA

• Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa entità

• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associa sempre il quadro dell’acidosi respiratoria scompensata

� PaO2 < 60mmHg

� PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35

• Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa entità

• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associa sempre il quadro dell’acidosi respiratoria scompensata

� PaO2 < 60mmHg

� PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35

IR CRONICAIR CRONICAIR CRONICA

• A lenta insorgenza, con minore severità del quadro clinico

• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un pH vicino alla norma (per il compenso renale)

� PaO2 < 60 mmHg

� PaCO2 > 45mmHg, pH > 7.35

• A lenta insorgenza, con minore severità del quadro clinico

• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un pH vicino alla norma (per il compenso renale)

� PaO2 < 60 mmHg

� PaCO2 > 45mmHg, pH > 7.35

Vi e’ assunzione di farmaci

• Inibitori dell’enzima di conversione ACELa sospensione del farmaco deve fare sparire completamente la tosse in meno di una settimana

• FANS

• Betabloccanti

• Amiodarone

• Sulfamidici

• Sali d’oro

• Bleomicina, ciclofosfamide, metotrexato.

• Contraccettivi orali

Possibilità di una malattia tromboembolica

Bechici ad azione centrale

• Oppiodi:

1. Codeina

2. Diidrocodeina

3. Destrometorfano

• Non oppiodi

1. Clobutinolo

2. Cloperastina

3. Zipeprolo

Farmaci antitosse ad azione periferica

• Diretta

1. Oxolamina

2. Levodropropizina

• Indiretta

1. Anestetici locali

2. Antistaminici

3. Broncodilatatori

4. Mucolitici

BECHICI

• Umidificare l’ambiente

• Evitare polveri e fumo

• Cloperastina (nome commerciale Nitossil e Seki) non oppioide, centrale, effetti collaterali: nausea, vomito, vertigini, disturbi visivi.

• Clobutinolo (Silomat) non oppioide, centrale, tachicardia, disturbi intestinali, sedazione/eccitazione.

• Destrometorfano (Bronchenolo), oppioide, efficacia sovrapponibile alla codeina con meno secchezza delle mucose, senza azione narcotica, evitare associazione con inibitori MAO.

Bechici

• Butamirato (Sinecod) azione centrale, disturbi

intestinali, controindicato in depressioni gravi

• Codeina centrale, oppioide, asciuga le

secrezioni.

• Diidrocodeina (Paracodina),oppioide centrale,

nausea, depressione psichica.

• Zipeprolo (Zitoxil) non oppioide ad azione

centrale, a dosi alte ha effetto euforizzante,

rischio abuso ed avvelenamento tossicomani.

Bechici

• Oxolamina (Perebron): periferico ad azione diretta, nausea, disturbi gastrici.

• Levodropropizina (Levotuss, Rapitux, Danka ecc.), periferico ad azione diretta.

Biodisponibilità equivalente in gocce e sciroppo, picco in meno di un’ora, emivita 1-2 ore, eliminato per via renale, nessuna interferenza con il cibo, rallenta il transito intestinale, non presenta interazioni farmacologiche neppure con il warfarin, non presenta effetti embrio-tossici, teratogeni o mutageni.

ESPETTORANTI

• Associazione con antitussigeni non sempre logica.

• Per nessuno è stata dimostrata una reale efficacia, la cosa più efficace è idratare il paziente ed umidificare l’ambiente.

• Bromexina (Bisolvon), disturbi gastrointestinali.

• Ambroxol (Mucosolvan), controindicato se ulcera peptica, epatopatie, nefropatie.

• Sobrerolo (Sobrepin) ben tollerato

Mucolitici

• Acetilcisteina (Fluimucil) effetti collaterali:

rinite, stomatite, nausea, vomito,

broncospasmo, riduce le difese della mucosa

gastrica. Inattiva numerosi antibiotici tra cui le

penicilline da non associare in aereosol.

• Carbocisteina (Lisomucil)

• Tiopronina (Mucolysin)

• Desossiribonucleasi, efficacia dimostrata nella

mucoviscidosi.

CASO CLINICO

• G.C. imprenditore

• 45 aa.

• Febbre 38,5° C

• Tosse produttiva

• E.O. polmonare : grossolani rumori umidi patologici in campo medio al polmone di sx.

• Abbondante espettorato mattutino.

• Numerosi episodi simili negli ultimi anni.

• Rx torace negativo

Rumori Polmonari

• Ronchi

rumori intensi, bassi, grossolani, simili al rumore prodotto quando si russa, sia inspiratori che espiratori, la tosse spesso fa scomparire o modificare questi rumori. Di solito dovuti ad accumulo di muco in trachea e bronchi principali

• Sibili

suoni musicali simili ad un grido (violino) sia inspiratori che espiratori ma soprattutto espiratori. Di solito dovuti a broncospasmo.

Attenzione al polmone silente.

Rumori Polmonari

• Rantoli a grosse bolle

Rumori intensi gorgoglianti udibili in inspirazione che non scompaiono con la tosse.

• Rantoli a medie bolle

Rumori più bassi ed umidi udibili in inspirazione che non scompaiono con la tosse

• Rantoli a piccole bolle, fini, crepitanti, subcrepitanti

rumori di tonalità più alta, discontinui, udibili alla fine della fase inspiratoria

Rantoli crepitanti

• Si parla ancora di rumori umidi pensando che

essi dipendano da liquido o muco negli alveoli,

in realtà oggi si sa che i crepitii sono

minuscole esplosioni causate dall’improvviso

ripristino della pressione aerea quando le

piccole vie aeree si riaprono in zone

polmonari che erano collabite.

Caso clinico II

• Donna di 56 anni, casalinga, non fumatrice.

• Quando mangia le viene la tosse.

• BPCO con espettorato purulento e molti episodi di riacutizzazione in passato.

• Tre episodi emoftoici negli ultimi sei mesi.

• No ipertermia ne febbricola.

• Rx torace: infiltrazione alla base di destra e segni di BPCO, nessun esito apicale.

• E.O. Cardiologico ed ECG negativi.

• No pirosi ne dispepsia ne disturbi dell’alvo.

Caso clinico II

• Ves elevata con leucocitosi neutrofila.

• Esami immuno-reumatologici negativi

• Intradermoreazione al PPD negativa.

• Test del sudore negativo.

• Esame urine negativo.

• Tac spirale ad alta risoluzione del torace:

bronchiectasie bilaterali.

• E.O. ORL negativo.

Caso clinico III°

• Uomo di 20 anni (deve sposarsi tra 15 giorni).

• Di famiglia molto benestante, impiegato, non fumatore.

• Anamnesi patologica remota: sempre stato malaticcio, bronchiti fin dall’infanzia, broncopolmoniti ripetute, vari lievi episodi di emoftoe, un pneumotorace spontaneo.

• Bronchiectasie acquisite?

• Ripetuti esami escreato: pseudomonas aeruginosa, stafilococco aureus, flora mista ma mai Bacillo di Koch.

• Prove di funzionalità respiratoria: patologia restrittiva ed ostruttiva (prevalente).

Caso clinico III°

• Discreto aumento policlonale delle gammaglobuline.

• Attività protrombinica ai limiti inferiori della norma.

• Curva glicemica alterata con glicosuria.

• Eco epatica: quadro come da cirrosi.

• Dispepsia, alvo irregolare, episodi di steatorrea

• Cambia spesso l’orologio da polso.

• In estate va in vacanza nei paesi freddi.

• C’è un problema morale per il curante.

Caso clinico IV

• Uomo di 64 anni insegnante in pensione non fumatore.

• Da alcuni anni disturbi della minzione con frequenti cistiti ed un episodio di pielonefrite.

• Anamnesi patologica prossima: due giorni fa nuovo episodio di cistite con pollachiuria e disuria.

• E’ stata prescritta terapia con Nitrofurantoina. La quale aveva risolto i primi episodi di cistite ma non l’ultimo per il quale si era dovuti passare , su indicazione urologica, a gentamicina im.

• Viene in ambulatorio per comparsa di febbre elevata (39,5) con brivido, tosse stizzosa, lieve dispnea e grave compromissione dello stato generale.

Caso clinico IV°

• Stick urine negativo.

• E.O. polmonare: crepitii sparsi ai campi

inferiori senza segni di stasi ne altri segni di

scompenso cardiaco.

• Rx torace: polmonite a focolai multipli.

• Sospende la nitrofurantoina ed inizia

cefalosporine di terza generazione.

• Laboratorio: VES 50, leucocitosi con spiccata

eosinofilia.

Memento

• Sindrome di Churg-Strauss

detta anche angioite allergica granulomatosa o vasculite sistemica con asma ed eosinofilia, patologia polmonare che spesso si verifica come complicanza di altre condizioni morbose che precedono di parecchi anni lo sviluppo della sindrome.

• Sindrome di Goodpasture

rara malattia infiammatoria che colpisce le membrane basali polmonari e renali con emottisi ed insufficienza renale, può essere scatenata fa fenomeni tossici o da episodi infettivi.

Memento

• Mucoviscidosi

o fibrosi cistica è una malattia ereditaria autosomica recessiva che colpisce le ghiandole esocrine, soprattutto mucosecernenti.

• Granulomatosi di Wegener

malattia multisistemica caratterizzata primariamente da una vasculite necrotizzante del polmone e dell’albero respiratorio superiore con glomerulonefrite.