COALA POSTLICEAL SANITAR LOGOSTIMIOARA

PROIECTEXAMEN DE ABSOLVIREA COLII POSTLICEALE SANITARE LOGOSCALIFICAREA - ASISTENT MEDICAL GENERALIST

CoordonatorCandidatAsistent medical liceniatSima MariaBorbely Anioara Elena

AUGUST 2015

NGRIJIREA PACIENTULUI CU HEPATITA C

MOTTO: Medicina este tiina i contiina nclzite de iubire fa de oameni Iuliu Haieganu

Argument

Avnd n vedere c viaa poate fi ameninat la orice pas i n orice moment de o suferin sau de un accident aprute brusc, aceste inconveniente trebuie rezolvate cu promptitudine i deosebit atenie de un cadru sanitar, care pe lng sim de orientare, blndee, bun cuviin, umanitate, trebuie s aib i acea chemare, acea calitate de druire, de abnegaie de sacrificii morale i profesionale, singurele obiective de altfel pentru caare merit s i exercite profesia.Elaborarea lucrrii de diplom i alegerea acestei teme au fost determinate de numrul de cazuri pe care le-am ntalnit n cursul practicii efectuate la Spitalul de Boli Infecioase , contientiznd faptul c n timpul spitalizrii acestor bolnavi, nursei i revine un rol destul de nsemnat.Acest rol din cadrul procesului de ngrijire const n efectuarea tratamentului indicat de ctre medic i ntr-o educaie sanitar, privind modul de prevenire a bolii, pentru a ajuta bolnavul cu HVC s-i satisfac nevoile zilnice de sntate i cu abilitate n comunicare, s l determine s i mbunteasc modul de via.Deoarece numrul cazurilor de HVC se menine, am considerat necesar studierea i ntocmirea unor planuri de ngrijire a unor bolnavi ce prezint aceast infecie.

CUPRINSCAPITOLUL I.INTRODUCERE N NURSING..pag 6CAPITOLUL IIANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI DIGESTIV II.1.NOIUNI GENERALE.............................................pag 10CAPITOLUL III.NOIUNI TEORETICE LEGATE DE HEPATITA CIII.1.ISTORIC................................................................pag 19III.2.DEFINIIE............................................................pag 19III.3.EPIDEMIOLOGIE.................................................pag 19III.4.ETIOLOGIE............................................................pag 21III.5. ETIOPATOGENIE.................................................pag 21III.6.TABLOU CLINIC...................................................pag 22III.7. EXPLORRI PARACLINICE..............................pag 22III.8.SEMNE I SIMPTOME...........................................pag 24III.9.EVOLUIE I PROGNOSTIC...............................pag 26III.10.TRATAMENT........................................................pag 27CAPITOLUL IV. EDUCAIE PENTRU SNTATE.................pag 30CAPITOLULV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU HEPATITA C................pag 32CAPITOLUL VI.CAZURI CLINICE.............................................pag 34CAPITOLUL VII.CONCLUZII......................................................pag 94CAPITOLUL VIII.BIBLIOGRAFIE..............................................pag 96

CAPITOLUL I.INTRODUCERE IN NURSINGI.1.Definiia Nursingului Nursingul = tiina i arta de a ngriji omul sntos i bolnav;Nursing = proces de ngrijire; esena nursingului este relaia complex profesional- terapeutic i empatic dintre nurs ( asistent) i pacient.OMS i Consiliul Internaional al Nurselor definete nursingul ca o parte integrant a sistemului de ngrijire a sntii care cuprinde :Promovarea sntii;Prevenirea mbolnvirilorIngrijirea bolnavilor de toate vrstele i n toate stadiile bolilor, chiar i n stadiul terminal.Definiia Nursingului Nursing nseamn a ngriji, dar raportat la sistemul medical constituie o metod sistematic, organizat, ce permite acordarea de ngrijiri individualizate. In ultimii ani termenul de nursing este acceptat, n sens larg, ca tiina de a ngriji. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficien pentru bolnav, trebuie s cunoti arta de a ngriji. Definiia Nursingului ICN Consiliul Internaional al Nurselor:Nursingul, ca parte integrant a sistemului de asisten social, cuprinde ocrotirea sntii, prevenirea bolilor i ngrijirea bolnavilor fizic, psihic ( mental), ca i a celor infirmi ( cu dizabiliti ) de toate vrstele, n toate formele de asisten social i aezri comunitare.Asistenii medicali sunt interesai de reaciile individuale, familiale i de grup n faa bolii i trebuie s rspund problemelor reale sau poteniale de sntate ale indivizilor sau comunitii.Aceste reacii umane reclam o sfer mai larg deintervenii, de la restabilirea sntii pn la o faz individual a bolii, la dezvoltarea de politici pentru ocrotirea sntii populaiei pe termen mai lung.Nevoile fundamentale Printre modelele existente, modelul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson se bazeaz pe atingerea independenei n satisfacerea acestor nevoi.Majoritatea conceptelor i modelelor demonstreaz necesitatea abordrii persoanei prin prisma tuturor nevoilor, fiind relevant c asistenta medical, prin natura profesiei, acord ngrijiri persoanei - ca un ntreg bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical.Nevoile fundamentaleStarea de boal reprezint ruperea echilibrului creat de organism cu mediul su, stare ce constituie un semnal de alarm tradus printr-o suferin fizic i/sau psihic, o dificultate sau o inadaptare la o situaie nou, provizorie sau definitiv. Acest dezechilibru este un eveniment negativ pentru individ, ceea ce poate duce pn la respingerea social a pacientului din anturajul su. Cele 14 nevoi fundamentale sunt: 1. a respira; 2. a se alimenta i hidrata; 3. a elimina; 4. a se mica, a pstra o bun postur; 5. a dormi, a se odihni; 6. a se mbrca i dezbrca; 7. a-i menine temperatura corpului n limite normale; 8. a fi curat, a-i proteja tegumentele; 9. a evita pericolele; 10. a comunica; 11. a aciona dup credinele sale i valorile sale; 12. a se realiza; 13. a se recreea; 14. a nva. A fi asistent medical nseamn:- s nu fi niciodat plictisit;- s fi deseori frustrat;- s fi nconjurat de probleme;- s ai multe de fcut i att de puin timp;- s pori o responsabilitate foarte mare i s ai foarte puin autoritate;- s intri n vieile oamenilor, ale copiilor i s marchezi o diferen; unii te vor binecuvnta, aii te vor blestema;- vei vedea oameni (copii) n starea lor cea mai proast i n starea lor cea mai bun;- nu vei nceta niciodat s fi uluit de capacitatea oamenilor (copiilor) de a iubi, de a ndura i de curajul acestora;- vei vedea viaa ncepnd i sfrindu-se;- vei repurta victorii triumftoare i eecuri devastatoare;- vei plnge mult;- vei rde mult;- vei ti ce nseamn s fi om i s fi uman!Consiliul Internaional al asistenilor medicali apreciaz n Codul de etic pentru nurse, n 2007 c asistenii medicali au 4 responsabiliti fundamentale i anume;- De a promova sntatea;- De a preveni mbolnvirile = de a face profilaxie;- De a pstra sntatea;- De a alina suferina- De asemenea, conform ICN, nursele dezvolt i menin legtura ntre indivizi, familii, comuniti i furnizorii ngrijirilor de sntate, lucreaz autonom i colaborativ pentru prevenirea bolilor i a dizabilitilor, conduc i coordoneaz ngrijirile.

Asistenta medical trebuie s aib urmtoarele caliti:- Competen profesional;- S acorde ngrijiri de sntate fr discriminri;- S cunoasc toat legislaia din domeniul sanitar;- Mult devotament, sensibilitate la suferina oamenilor, tact, rbdare, perseveren, dragoste pentru aproapele su, nelegere pentru nevoile oamenilor, capacitatea de a educa.

CAPITOLUL II.ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI DIGESTIV II.1.NOIUNI GENERALETubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:gura,faringe(cu dubla apartenenta esofag,stomac,intestin subtire,intestin gros.Functiile pe care le indeplineste gura,sunt:masticatie pentru formarea bolului alimentar,inceputul digestiei glucidelor,functia de fonatie,functia receptoare,functia de aparare si functia fizionomica. Faringele este un organ care apartine atat aparatului digestiv,cat si aparatului respirator.El se afla situat in partea posterioara a cavitati bucale si se continua cu esofagu. Esofagul este un organ musculo-membranos tubular,care face legatura intre faringe si stomac.El incepe la nivelul vertebrei a-7-a cervicale(C7) in dreptul cartilajului cricoid,si se termina in dreptul vertebrei a-11-a,toracale la cardia,este lung de 25-32 de cm si are un calibru care variaza intre 10-22 cm.Ca structura esofagul este alcatuit din 3 straturi:la interior se afla mucoasa,ca un epiteliu pavimentos stratificat,urmeaza tunica mijlocie,care este musculara si are 2 straturi,unul intern cu fibre circulare,si unul extern cu fibre longitudinale;tunica externa este formata din tesuturi conjuctiv lax care se continua cu tesutul de sustinere mediastinal. Stomacul,organ cavitar musculo-glandular,este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestin subtire.Forma lui este asemanatoare cu a unei pere,cu varful usor indoit si indreptat in sus;la examenul radiologic apare ca litera "J" sau ca un carlig. Intestinul subtire incepe la pilor si se termina la nivelul valvulei ileo-cecale.El are 3 segmente:duoden,jejun si ileon. Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv,el incepe de la valva ileo-cecala si se termina cu anusul.Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente:cecul,colonul ascendent,colonul transvers,colonul descendent,colonul sigmoid si rectul.Ficatul este cea mai mare glanda din organism. El este anexat tractului digestiv. Ficatul se afla situat in cavitatea abdominala, etajul supra mezocolic, in partea superioara dreapta, imediat sub diafragama, iar lobul stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat poarta numele deloja hepatica. Ficatul este asezat transversal in abdomen, avand lungimea de aproximativ 28 cm, un diametru antero-posterior de 18 cm si o inaltime de 8 cm. Greutatea sa este de circa 1 500 g si are o culoare rosie- caramizie.Ficatul prezinta trei fete:1fata superioara este convexa si vine in raport cu diafragmul si cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai poate spune si fata antero-superioara. Pe aceasta fata se observa doi lobi, lobul drept si lobul stang, separate de un ligament de sustinere-ligameny falciform;2fata inferioara sau viscerala este concava si se afla in raport cu: stomacul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenela dreapta.Pe aceasta fata se afla trei santuri:1santul antero-posterior drept, care adaposteste in portiunea sa anterioara, vezicula biliara, iar in cea posterioara vena cava inferioara.2santul antero-posterior stang, care adaposteste in portiunea sa anterioara un cordon fibros, ligamentul rotund, provenit din obliterarea venei ombilicale, iar in portiunea posterioara gazduiesteligamentul Arantiusprovenit din obliterarea canalului venosArantiusde la fat.3santul tranversal se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul ficatului prin care intra si ies: artera hepatica, vena porta, limfocitele,nervii si canalele hepatice, care alcatuiesc impreunapediculul hepatic. Cele trei santuri dau aspectul literei "H" si impart fata inferioara in patru lobi. Pe laturile santurilor antero-posterioare se afla lobul drept si lobul stang, iar intre ele, in raport cu santul transversal se afla lobul patrat, dispus inaintea santului transversal si lobul posterior (Spiegel) dispus inapoia acestui sant. Fata posterioara este in continuarea fetei superioare si vine in raportcu peretele posterior al cavitatii abdominale, la nivelul vertebrelor T7-T. Are o pozitie aproape verticala si se vad: lobul drept, lobul Spiegel si lobul stang.Mijloace de fixaretinerea in pozitie a ficatului este realizata de ligamente, care nu sunt altceva decat pliuri peritonale.Aceste ligamente sunt: ligamentul falciform, care este o formatie peritonala ce se intinde indirect sagitala, de la fata interioara a diafragmului la fata superioara a ficatului.spre partea anterioara prezinta o margine care se intinde pana la ombilic si adaposteste in grosimea ei, ligamentul rotund ligamentul coronar,care se intinde de la fata inferioara a difragmului la fata posterioara a ficatului, de o parte si de alta a ligamentului falcinom este cel mai important mijloc de fixare.Ligamentul falcifom imparte fata superioara a ficatului in lobul drept si lobul stang.Epiploonul gastro-hepatic sau micul epiploon se intinde de la esofag, mica curbura a stomacului si prima parte a duodenului, la santul transversal al ficatului. De aceea se mai numeste si ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.Tot ca mijloc de fixare considerate: vena cava inferioara, presa abdominala si elementele pedicului hepat.STRUCTURA FICATULUIFicatul este invelit, pe fata superiora, pe peritoneul visceral care formeaza ligamentul falcinom si ligamentul coronal. Ficatul are o membrana de invelis, capsulaGlissonsi substanta proprie a ficatului sau paranchimul hepatic. Capsula Glisson patrunde in ficat prin HIL urmarind traiectul vaselor sanguine si formeaza pereti lamelari conjunctivi, care impart impreuna cu reteaua vasculara, masa de substanta proprie in formatiuni care se numesc lobi hepaticLobul hepaticReprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma piramidala fiind asezat cu baza spre suprafata ficatului si cu varful spre interior; in sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. In sectiunea lobului distingem: formatiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare si filete nervoase vegetative. Pentru a intelege arhitectura lobului hepatic trebuie prezentata mai intai vascularizatia acestuia. Ficatul primeste sange prin doua vase sanguine artera hepatica, ramura a trunchiului celiac, care duce sange nutritive si vena porta, care aduce sange functional provenit din intestine, stomac, pancreas si splina. Prin inlaturarea a cel putin trei lobuli hepatici se formeaza la limita dintre ei, niste spatii triunghiulare, in sectiune numitespatii portalesauspatiile Kernan. Spatiile Kernansunt pline cu tesut conjuctiv si contin: o ramura a arterei hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si filtre nervoase. Ramurile venei porte din spatiile Kernan treit ramificatii care merg in lingul lobului de la baza pana la varf. Acestea se anastomozeaza si formeaza o retea venoasa perilobulara care limiteaza lobul la periferie. Ajunse in varful acestuia, venele perilobulare se unesc intr-o vena centrala, vena centrologulara, care coboara prin axa lobului de la varf pana la baza. De la reteaua venoasa perilobulara patrund radiar pana la vena contralobulara, numeroase capilare cu traiect sinuos care formeaza o retea intralobulara, cu spatii radiare. In peretii dinte ele se pot desface din capilare, capatand insusiri fagocitare, iar altele formeaza impreuna cu reteaua de reticulina din substanta proprie tesutul kapfferian sau sistemul reticul-histocifor al ficatului. Venele centrolobulare ale diferitilor lobuli se unesc la baza lobulilor in vene sublobulare si formeaza in cele din urma, venele hepatice (suprahepatice) prin care se colecteaza tot sangele din ficat si de aici este dus in vena cava inferioara. Ramurile arterei hepatice, care se gasesc in spatiile Kernan, trimit de asemenea ramificatii in jurul lobulilor, formand artere care anastomozeaza cu reteaua venoasa perilobulara. Datorita acestui fapt, in ficat, cele doua feluri de sange- nutritiv, adus de artera hepatica si functional, adus de vena porta- se amesteca in reteaua vasculara intralobulara,astfel incat la nivelul celulelor hepatice ajunge un singur fel de sange. Sistemul vascular formeaza un fel de "schelet" al lobului, pe care sunt dispuse celule hepatice. Acestea sunt celule mari, cu forma poliedrica, avand unul sau doi nuclei mari si o citoplasma al carei aspect variaza cu starea functionala;citoplasma contine multe incluzii de glicogen. Celulele hepatice sunt asezate in cordoane dispese rar in ochiurile retelei capilare intalobulare, alcatuind cordoanele Remak. Acestea sunt dispuse cate doua, trei alaturate,formand tubercule. Intre cordoane se formeaza prin simpla lor alaturare, niste spatii inguste numite canalicule biliare. Canaliculele biliare se formeaza deci intre coordonatele Remak si nu au pereti proprii; ele se anastomozeaza si formeaza in interiorul lobului o retea vasta. Retelele de canalicule din lobulii invecinati se unesc intre ele si formeaza la nivelul spatiilor Kernan, canale biliare perilobulare. Canalele biliare perilobulare se unesc intre ele si formeaza pentru fiecare lob hepatic (stang, drept) un canal biliar lombar. Aceste canale unindu-se intre ele , dau nastere la randul lor la doua canale hepatice (-drept si stang) care parasind ficatul, la nivelul hilului se unesc si formeaza canalul hepatic comun. Acesta, dupa un traiect de 3-4 cm, se uneste cistic si alcatuieste impreuna canalul coledoc, care se deschide in duoden impreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei (papilei) mari. Prin canaliculele biliare , canalele biliare perilobulare, canalele lobare, canalul hepatic si coledoc se elimina bila care reprezinta secretia externa aficatului. Coordonatele Remak sunt inconjurate de reteaua capilara sanguina intralobulara, care aduce atat sange nutritiv, cat si sange functional. Fiecare celula hepatica este deci in contact prin unul din capete (polul exocrin) cu canalicule biliare, iar prin celalalt capat (polul endocrin), cu capilarele sanguine. In felul aceste se explica cum celula hepatica poate sa indeplineasca functia de secretie dubla(exocrina si endocrina).Limfaticelesunt doua categorii de vase limfatice: unele superficiale, la nivelul tesutului subperitoneal si care ies prin hil si altele profunde care urmeaza traiectul vaselor sanguine si iesind fie prin hil, fie pe calea venelor hepatice merg spre vena cava inferioara si ajung la ganglionii suprapancreatuci si ganglionii hilari.Interventia ficatului.Ficatul primeste filete nervoase simpatice de la plexul solar si filete parasimpatice de la nervul vag stang, prin micul epiploon.VEZICULA BILIARAPe fata inferioara a ficatului se gaseste un organ in forma de para, care poarta denumirea devezicula biliara. Ea este situata in partea anterioara a santului antero-posterior drept, intr-o scorbitura a cestuia, faseta biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal, la nivelul cartilajului coastei a noua din partea dreapta. Veziculei biliare ii deosebim: un fund, un corp si un gat. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o grosime de 3-4 cm si o capacitate de circa 60 mlStructura veziculei biliareVezicula biliara este invelita partial de peritoneul visceral care o mentine in pozitie. Sub peritoneu se afla o tunica musculara, iar in interior o tunica mucoasa, care captuseste cavitatea veziculei biliare. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu cilindric carion, in grosimea caruia se gasesc glandele mucoase.Vezicula biliarase continua cu un canal numit cistic, care prezinta pe traiectul sau valvule semilunare( Heister). La confluenta dintre vezicula si canalul cistic se afla afintecul vezicular. Canalul cistic se uneste cu canalul hepatic si formeaza un canal mai gros, canalul coledoc, care impreuna cu canalul pancreatic Wirsung, se deschide in duoden, prin ampula Vater. Si la nivelul canalului coledoc se afla un sfincter, sfincterul canalului coledoc. Ampula Vater prezinta un sficter comun celor doua conducte, sfincter ampula Oddi. Vezicula biliara functioneaza ca un rezervor de depozit si concentrare a bilei in timpul repaosului digestiv.FIZIOLOGIA FICATULUI Din studiul topografic al ficatului se observa ca acesta este asezat in calea sangelui provenit prin vena porta de la intestine, stomac,pancreas si splina.In prezentarea functiilor vom consideraFunctia biliara (biligena) a ficatului, ca functie secreto-excretoareFunctii metabolice ale ficatuluiAlte functii ale ficatuluiFunctia biliara sau biogena Functia biliara consta in formarea bilei si eliminarii ei din ficat -este o functie secreto-excretoare. Bila este formata din celulele hepatice si celule Kupffer. Ea este alcatuita din: apa, saruri minerale, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, micina si substante minerale. Apa se gaseste in proportie de 95-97%, iar sarurile biliare se gasesc in proportie de 1%.Functiile metabolice ale ficatuluiFicatul indeplineste mai multa functii metabolice:metabolismul glucidic- functie glucogena;metabolismul lipidic- functie adipogena;metabolismul protidic;metabolismul substantelor minerale;metabolismul apei;metabolismul vitaminelor. Alte functii ale ficatului- cu o importanta deosebita pentru organism sunt: Functia hematopoeticaAceasta functie se exercita prin intermediul a doua procese:unul de reformare a globulelor rosii;altul de distrugere a acestora. Functia antitoxicaficatul primeste, neutralizeaza, inactiveaza si elimina produsii toxici din sange. Functia de sinteza a fermentilorficatul este organul care produce cea mai mare parte din fementi necesari organismului. Mentinerea echilibrului acido-basic ficatul intervine in mentinerea acestui echilibru ca un tampon, eliberand valente acide sau alcaline dupa reactia mediului respectiv.Functia termoreglatoareficatul participa la reglarea temperaturii corpului. Ficatul, prin activitatea sa, este cel mai important generator de caldura.-stomacul se umple,bolul alimentar se amestec cu sucul gastric(conine acid clorhidric,fermeni proteolitici i lipolitici) proteinele se transform pn la stadiul de peptone,se formeaz chimul alimentar care trece n duoden prin aciunea mecanic a stomacului.Digestia intestinal-etapa final a procesului unitar al digestiei alimentelor.n intestin funcia secretoare este ndeplinit de:pancreasul exocrin,ficat,glandele intestinale.

CAPITOLUL III NOIUNI TEORETICE LEGATE DE HEPATITA C

III.1.ISTORICHepatita Ceste o problema de sanatate ce a aparut dupa 1990, odata cu descoperirea acestui virus. Anterior acestei date exista notiunea de hepatita non-A, non-B. Reprezinta o problema importanta deoarece descoperim acum cazuri de hepatita cronica datorate unor transfuzii efectuate inainte de cunoasterea si testatrea acestui virus.III.2.DEFINIIEHepatita cronica agresiva reprezinta modalitatea evolutiva cea mai frecventa a hepatitelor cronice. In raport cu gradul de activitate a procesului inflamator si cu posibilitatile evolutive se deosebesc doua tipuri de hepatita cronica agresiva:tipul A si tipulB. Tipul A-se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre cronica.Tipul B-se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre ciroza.

III.3.EPIDEMIOLOGIEInfectia cu virusul hepatitic C ( VHC ) afecteaza actual ~ 170 de milioane locuitori in SUA si Europa, circa 75% din ei dezvoltand infectie cronica exprimata ca hepatita cronica, ciroza hepatica ( 20- 30% ) sau carcinom hepatocelular. Desi prevalenta infectiei in populatia generala nu este foarte bine cunoscuta se identifica zone de endemie:redusa ( 5% ): Europa de Est, Africa;Pentru ca infectia cu VHC sa se extinda este necesar sa existe sursa de infectie,caile de transmitere si masa receptiva. Sursa de infectie este reprezentata de subiectul viremic ( bolnav/ donator de sange ).Receptivitatea populatiei la infectie este generalaavand in vedere ca nu exista o vaccinare impotriva hepatitei C. Transmiterea infectiei se face pe cale percutana, transfuzional sau non-transfuzional, sau pe cale non-percutana, oculta.Transmiterea percutana transfuzionala. VHC a fost considerat la inceputul aniilor `90 responsabil de ~95% din hepatitele posttransfuzionale ( HPT ). Screeningul corect al sangelui a condus la o scadere dramatica a HPT, dar riscul se mentine in ariile de inalta prevalenta, in zonele in care nu s-a renuntat la donatorii platiti si in cele in care se lucreaza cu teste diagnostice neperformante. Riscul este crescut cand sunt necesare transfuzii masive si/sau iterative. Derivatele de sange obtinute din pool-uri plasmatice, in special concentratele factorilor de coagulare,prezinta un risc inerent de infectie.

Transmiterea percutana non-transfuzionala este responsabila de infectiile la toxicomani, hemodializati, personalul medical, pacienti cu interventii chirurgicale in antecedente, netransfuzati ca si de infectiile nozocomiale semnalate in serviciile oncologice/centrele de plasmafereza.

Transmiterea non-percutana/ oculta pare a fi de tip sexual si perinatal. Calea sexuala pare mai putin importanta decat se credea, dovada procentajul mic de infectii la homosexuali anti-HIV - urmariti prospectiv. Infectia la partenerii heterosexuali ai pacientilor este rara. Transmiterea perinatala demonstrata se coreleaza cu titruri mari ale viremiei, dar este rara la nou nascutii din mame anti-HIV.

Masa receptiva este foarte larga, identificandu-se in ea grupe populationale cu risc si anume: personalul medical si paramedical din institutiile publice si private, toxicomanii, recipientii de sange sau organe ( talasemici, hemofilici, operati pe cord deschis, transplantati renal, hemodializati, prostituatele, mai ales cei anti-HIV +.

III.4.ETIOLOGIE Infectia cu virusuri hepatice si in special cu virusuri B si no A si non B se situeaza pe primul plan in etiologia hepatitei cronice agresive. Alcoolul si alti factori toxici se situeaza pe plan secundar. Boala poate sa apara la orice varsta, atat la copii cat si la indivizii trecuti de 50 ani. Boala este mai frecventa la barbati decat la femei. In sprijinul prepoderentei infectiei cu virusuri hepatice, ca factor etiologic in hepatita cronica agresiva exista mai multe argumente printre care persistenta antigenului Hbs in ser la peste 50 % din bolnavii cu hepatita cronica agresiva.

III.5. ETIOPATOGENIE In general si in evolutia hepatitelor cronice intervin doi factori principali,in stransa intrer-relatie: a) factorul exogen, declansant albolii reprezentat de variati agenti patogeni din mediul ambiant:infectiosi: - virusuri hepatotrope;-bacterii ce produc luesul si TBC;toxici;parazitari;nutritionali. b) factorul endogen, terenul reactiv la agenti externi care conditioneaza in special evolutia bolii si care este reprezentat de variate stari constitutionale transmise genetic sau dobandite de ordin trofic, neurovegetativ, enzimatic, endocrin,imunologic. S-au emis ipoteze variate cu privire la mecanismul producerii hepatitelor cronice. Exemple: severitatea leziunilor initiala ce nu au permis o regenerare suficienta a ficatului; in alte cazuri se pune in evidenta existenta antigenului Australa (in ser si in ficat); se stie ca aceasta este o subatanta strans legata de virusul sau chiar o parte din insusi virusul respectiv, iar persistenta poate produce cronicizarea leziunilor, exista si posibilitatea unui mecanism imuno-toxic in care ficatul si organismul bolnavului nu se mai pot apara corect de produsii de dezintegrare hepatica, intretinand procese care ataca propriile tesuturi

III.6.TABLOU CLINICTabloul clinic al hepatitei c este cel mai adesea sters sau absent. Un semn destul de caracteristic este astenia persistenta, nejustificata de efortul fizic sau psihic depus; alte manifestari clinice sunt reprezentate de fatigabilitate, inapetenta, mialgii, dureri in hipocondrul drept. Uneori poate sa apara un sindrom dispeptic nesistematizat. Alteori, in hepatita C pot aparea manifestari extrahepatice, considerate ca expresie a unor tulburari imunologice: purpura trombocitopenica, artralgii, poliarterita nodoasa, crioglobulinemia mixta, sindromul Sjogren, tiroidita autoimuna, glomerulonefrita membranoasa, hepatita autoimuna si diverse manifestari cutanate de tip lichen plan, sialadenita, ulceratii corneene.

III.7. EXPLORRI PARACLINICEDate de laborator Bilirubinemia si colesterolemia sunt normale in peste 50 % din cazuri. In fazele evolutive valorile bilirubinemiei pot fi moderat crescute (1- 1,55). Raportul dintre bilirubina indirecta si bilirubinemia totala este mai mare de 50 %. Colesterolemia este in limite normale cu valoare medie de 185 mg % si cu un indice de esterificare normal (0,58). Hemoleucograma1In studiile avansate ale hepatita cronica agresiva se constata anemie moderata cu scaderea duratei de viata a eritrocitelor, trombocitopenie cu scaderea trombocitelor sub 100 000, in 40% din cazuri, leucopenie sub 4000 mmc, in 30% din cazuri.2anemia, trombocitopenia si leucopenia sunt semne de hiperplenism moderat.Factorii plasmatici si coagulari Timpul de protrombina este normal in aproximativ 50% din cazuri. Prelungirea timpului de protrombina, prezenta uneori este provocata de scaderea factorilor II si V ai coagularii si de cresterea antitrombinei III. Cateodata factorul VIII este crescut.Enzimele serice Transaminazele GOT si GPT sunt crescute in peste 60 % din cazuri. Cresterea lor se coreleaza cu gradul necrozelor hepatice, dand relatii privitor la intensitatea activitatii bolii cronice de ficat. Ele pot creste pana la valori de 5-10 ori mai mari decat cele normale. Raportul GOT/GPT este egal cu 1 sau subunitar ( valoarea normala =1,6).Proteinograma Proteinodrama are valori normale (7-8 g %) in majoritatea cazurilor. In 40% din cazuri, proteinograma este de 8 g %, cresterea facandu-se pe seama globulinelor si in special alfa-globulinelor. Albuminemia este normala ( valoare medie = 3,58%). Imunoelecroforeza arata cresterea imunoglobulinelor G(IgC) in 100% din cazuri, a imunoglobulinelor M(IgM) in peste 40% din cazuri si a imunoglobulinelor A in aproximativ 20% din cazuri.Anticorpii circulari In serul bolnavilor se gasesc urmatoarele tipuri de anticorpi circulanti:anticorpi antinucleari, antifibra musculara neteda, antimitocondrali, antiribozomali, antireticulari, anticorpi contra antigenelor hepatospecifice.Date paraclinice Laparoscopia hepatica= consta in examinarea macroscopica a ficatului.Metoda poate pune in evidenta doua aspecte semnificative: ficatul mare, de culoare omogena roz-palida si ficatul pestrit, in care alterneaza zone palide.Punctia biopsie hepatica Examenul histopatologic al fragmentului prelevat releva leziunile caracteristice ale hepatita cronica agresiva.Scintigrafia hepatica Reprezinta harta radioactivitatii ficatului obtinuta prin inscrierea impulsurilor radioactive la suprafata acestuia, dupa injectarea intravenoasa a unei substante radioactive, care este captata si concentrata in mod selectiv in ficat. Metoda mai da relatii exacte cu privire la modificarea marimii ficatului.Ecografia Consta in aprecierea dimensiunilor si omogenitatii structurii ficatului cu ajutorul fasciculelor de ultrasunete.

III.8.SEMNE I SIMPTOMEDebutulin aproximativ 50-60 % din cazuri debutul este insinuos latent, iar in 30-40 % din cazuri el este acut, hepatita cronica agresiva dezvoltandu-se, de cele mai multe ori in continuarea unei hepatite acute sau virus B nevindecata la care persista antigenul Hbs in ser timp de 13 saptamani si la care dupa cateva luni apar simptome si semne improprii hepatitei acute.Dintre sindroamele care marcheaza debutul bolii, cele mai importante sunt: sindromul neuroastenic, dispeptic, icteric,hematosplenomegalic si cutaneomucus.Sindromul neuroasteniformeste caracteristic debutului insidios. El manifesta prin astenie fizica si intelectuala, anxietate, insomnie sau somn neconfortant, astenie si depresie matinala, somnolenta postpradiala si cefalee de tip migrenos, provocate de abateri de la regimul alimentar sau de surmenaj.Sindromul dispepticeste reprezentat de un ansamblu de simptome si semne: de dispepsie banala, gazoasa, intestinala si biliara.Dispepsia banala-se manifesta prin reducerea apetitului sau apetit capricios, greturi din digestii dificile.Dispepsia gazoasa- se manifesta prin balonari postprandiale, eructatii si flatulenta.Dispepsia interstinala-se manifesta prin tulburari de tranzit cu diaree moderata si/sau constipatie.Dispepsia biliara-se manifesta prin tulburari ca: intoleranta fata de alimente colecistochimice ( grasimi, rantasuri, ciocolata etc.), dureri de tip biliar, insotite uneori de febra, gura amara, varsaturi biliare, urticarie.Sindromul ictericicterul este discret ( subicter), dar are caracter progresiv.de regula, bolnavii nu reprezinta simptome si semne de icter palent, ci numai coloratii subictere a sclerelor.Sindromul hepatosplenomegalicficatul este marit de volum in aproximativ 50 % din cazuri, lobul depasind coastele 1-2 laturi de deget, valoarea medie a diametrului prehepatic pe lonia medioclaviculara fiind de 12,5 cm.consistenta ficatului este crescuta in peste 30 % din cazuri.la palpare, sensibilitatea ficatului este normala, constatand cu senzatiile dureroase de la nivelul hipocondrului drept.in aproximativ 30-40% din cazuri se constata splenomegalie de gradul I si II.Sindromul cutaneomucus manifestarile de la nivelul pielii si mucoaselor mai frecvent observate sunt: pigmentarea teroasa a tegumentelor, pigmentarea cicatricelor sau striurilor abdominale, pete ruburii, cheiloza, eritermul buzelor si al mucoaselor bucale, eritermul palmar, stelute vasculare, tendinte la hipocratism digital si la retractia aponevrozei palmare.in unele cazuri se constata hrisutism, iar in altele, dimpotriva, reducerea pilozitatii axiale, toracale si pubiene.Alte simptome si semne Printre manifestarile clinice de debut ale hepatita cronica agresiva au mai fost semnalate: acneea, starile subfebrile si artragiile. Perioada de stare: - se caracterizeaza prin persistenta manifestarilor clinice de debut la care se adauga manifestari biliare si extrahepatice. Bolnavul prezinta intensificari episodice ale asteniei si ale tulburarilor dispeptice. Se intensifica anorexia, starea de rau general si durerile abdominale difuze. In decursul evolutiei se instaleaza scaderea ponderala. Epistaxiul devine mai frecvent; apar gingivoratii si echimoze spontane sau dupa traumatisme minime. Femeile prezinta amenoreee sau menoragii. In alte cazuri apar hemoptii fara o cauza bronhopulmonara si in absenta eruptiilor purpurice.

III.9.EVOLUIE I PROGNOSTICheptita cronica agresiva prezinta urmatoarele modalitati de evolutie:-retrocedarea si stabilizarea leziunilor sub tratament;-evolutia pulseurilor, cu recudescenta fenomenelor clinice hepatice ( in special icterul) si sistemice, dar fara tendinta cirogena cel putin cativa ani;-evolutia pe termen lung ( lent progresiva) catre ciroza hepatica. Dupa diverse statistici, supravietuirea peste 5 ani de la satbilirea diagnosticului de heptita cronica agresiva depaseste 50% din cazuri. Sunt de prognostic nefavorabil, pentru evolutia heptita cronica agresiva, starea subfebila, splenomegalia marcata, sindromul hemoragipar, proxitivitatea si cresterea principalelor teste hepatice.

III.10.DIAGNOSTICa)Diagnosticul pozitiv de hepatita cronica agresiva se sprijina pe:-prezenta in antecedentele bolnavului, a episodului acut de hepatita virala ( indeosebi hepatita cu virusul B).-sindromul clinic subiectiv ( dureri in hipocondrul drept, exagerate de efort, mese indigeste si palparea ficatului, tulburari dispeptice variate si indeosebi apetitul diminuat si balonarile postpradiale);-tulburari neuropshice si indeosebi, astenia fizica si intelectuala;-sindromul clinic obiectiv ( tenta bronzanta sau teroasaa tegumentelor, icterul sau subicterul, stelutele vasculare, eritermul palmar, hepatomegalia moderata cu suprafata ficatului regulata sau neregulata, consistenta scazuta a acestuia si sensibilitatea crescuta la palpare, splenomegaria moderata cu sau fara hipersplenism).Testele de laborator pe care se sprijina diagnosticul clinic de hepatita cronica agresiva sunt:-bilirubinemia crescuta;-transaminazele serice crescute cu prepoderenta GTP si valoarea subunitara a raportului GOT/GPT;-cresterea timpului de protrombina;-cresterea alfa-globulinelor, in special a IgG;-valoarea subunitara a raportului albumine-globuline.b) Diagnosticul diferential- se face cu hepatita acuta virala, ciroza hepatica si hepatita cronica persistenta.III.11.TRATAMENTPerspective favorabile terapeutice in aceste hepatopatii cronice pot fi asteptate in special in fazele incipiente, fara degradari mari ale parenchismului hepatic sau modificari scleroase avansate. Pentru a obtine rezultate satisfacatoare tratamentul trebuie sa fie:-individualizat la forma anatomoclinica la faza evolutiva si la factorii etiopatogenici implicati;-sa cuprinda mai multi agenti terapeutici cu actiune sinergica complementara;-sa fie sistematic aplicat in cure repetate si in timp indelungat. Obiectivele principalesunt: - suprimarea sau atenuarea factorilor etiopatogenici; - oprirea sau retrocedarea procesului inflamator; - ameliorarea funtionala si regenerarea parenchimului hepatic; - evitarea sau tratarea complicatiilor; Obiectivele de mai sus pot fi realizate prin tratamente comlexe, igieno-dietetice si medicamentoase indelung aplicate si in unele cazuri prin interventii chirurgicale.Tratamentul medical Tratamentele etiologice vizeaza cauzele inca active ale bolii. Tratamentele patologice au aplicatii mai largi.Tratamentul igieno-dietetic- consta in repaos fizic prelungit si dieta.Repaosul la pat- nu este necesar dacat in perioadele evolutive ale hepatitei, cand bolnavul prezinta icter, febra etc. In restul cazurilor bolnavul trebuie sa stea in repaos la pat 12-15 ore pe zi.Regimul alimentar- trebuie individualizat in functie de toleranta digestiva si trebuie sa cuprinda toate principiile alimentare si sa aiba o valoare calorica adecvata. Alimentele trebuie sa fie preparate dietetic, iar mesele trebuie sa fie mici si frecvente (4-5) pe zi. Se recomanda un regim normocaloric sau hopercaloric ( 2 500- 3 500 calorii/zi) in functie de starea de nutritie a bolnavului. Regimul trebuie sa cuprinda ratia normala de proteine, glucide, lipide, vitamine, saruri minerale.Alimente interzise Dintre cele mai inportante sunt: afumaturi, conserve, mezeluri, branzeturi fermentate, carne de porc grasa, slanina, carnati, peste gras, icre, vanat, maioneze, fasole uscata, rantasuri, alune, nuci, condimente, bauturi alcoolice. Dieta alimentara are importanta capitala devenind un factor terapeutic. In hepatitele cronice dieta va fi bogata in proteine animale, vitamine si glucide. Carnea de vaca, pasare sau peste (150-200 g/zi), branza de vaci, casul sau urda (50-100 g/zi), laptele si iaurtul (300-400 g/zi), ouale fierte moi (4-5 /saptamana) furnizeaza acizi aminati esentiali sintezelor proteice si regenerarii hepatice. Fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile si legumele verzi vor asigura necesarul de vitamine. Trebuie evitate varza si legumele bogate in celuloza, care intretin fermentatii intestinale. Fainoase ca grisul, orezul, pastele fainoase si dulciurile, totalizand 400-500 g/zi sunt necesare acoperirii nevoilor energetice. Lipidele vor fi asigurate, de preferat, din uleiuri vegetale (40-60 g/zi), care sunt mai bine metabolizate de ficatul insuficient. Tratamentul medicamentos-are astazi posibilitati multiple de influentare a bolilor hepatice prin substante anabolizante vitaminice, antiinflamatorii, imunodepresoare si trofice hepatice.Anabolizantelede tip hormonal stimuleaza sintezele proteice. Exemplu: Decanofort- fiola intamuscular, 1-4 fiole timp de 3-4 saptamani in cura de 6 injectii; Naposim- comprimate, 1-4/zi.Vitaminelese administreaza oral si parenteral. Se recomanda administrarea intramusculara, o data pe saptamana, a unui "coktail" alcatuit din vitaminele: 200 mg vit. B1+250 mg vit. B6 +1000 gamma vit. B12 + 50 mg vit. E, concomitent cu administrarea per orala de complexe de vitaminice. Vitamina B12 are o actiune anabolizanta in doze mari, iar vit. B1, B2 si B6 intervin in procesele enzimatice si energetice ale metabolismelor hepatice.Antiinflamatoarede tip Cortizon se indica, tinand cont de contraindicatiile terapiei cu acesta (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, hipertensiune arteriala, insuficienta renala cronica). Exemplu: Prednisonul se va administra pe o perioada indelungata ( 6-18 luni) in cure de 40-60 zile cu pauze de 20-30 zile incepand cu 40-60 mg/zi in prima saptamana scazand treptat cate 5 mg saptamanal, ajungand la doza de intretinere de 15 mg/zi. Dieta va fi fara sare, iar tratamentol va fi aplicat sub contol medical. In forme grave de hepatita cronica agresiva se foloseste asocierea Prednisonumui cu Azatioprina(Imuran).Imunodepresoarelese administreaza in scopul diminuarii sau suprimarii raspunsului imun al organismului si intreruperii mecanismului imunologic al leziunilor hepatice. Preparatele comerciale: 6- Mercaptopurina, Imuran, Leukeran si Ciclofosfanida.TROFICE HEPATICE2stimuleaza regenerarea hepatica prin participarea lor directa in biosinteza bazelor pirimidinice, care intra in structura acizilor nucleici. Se gaseste in preparatul comercial Purinor si Endonal ( acidul Ortic);3stimuleaza biosinteza proteinelor favorizand regenerareahepatica. Preparat comercial: Aspoforte ( acid aspatic).

CAPITOLUL IV. EDUCAIE PENTRU SNTATETratamentul profilactic - consta in primul rand in aplicarea masurilor de profilaxie privind infectia cu virusurile hepatice( factorul etiologic cel mai frecvent al hepatitei cronice) si anume:1diagnostic precoce si izolare cat mai precoce a bolnavilor;2administratrea de gamaglobuline la contactii bolnavilor de hepatite cu virus A;3selectarea donatorilor de sange prin determinarea antigenului Hbs si a transaminazelor;4folosirea sangelui sau a preparatelor de sange numai in situatii de necesitate absoluta;5sterilizarea eficace a seringilor;6respectarea regulilor de asepsie si antisepsie la tratamentele partenterale;7explorari tubare;8prelevari pentru analize;9tratamente dentare;10combaterea alcoolismului;11evitarea abuzului de medicamente hepatotoxice;12masuri de protectie a muncii la persoanele care vin in contact cu toxice industriale hepatotrope;13alimentatia rationala. Profilaxia secundara este inclusa in tratamentul rational si adecvat al hepatita cronica agresiva.

CAPITOLUL V.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEPATITA C Ingrijirea bolnavilor cu afectiuni hepatice prezinta particularitati deosebite fata de cei cu afectiuni biliare. Etiopatogenia, adesea comuna celor doua grupe de afectiuni, ca si inter-relatiile funcionale ale ficatului cu caile biliare fac ca ingrijirea lor sa se faca adesea impreuna, avand numeroase elemente comune de explorare si de tehnica terapeutica, care intereseaza direct munca asistentei medicale. La ingrijirea acestor bolnavi trebuie avut in vedere faptul ca simptomatologia hepato-biliara adesea ascunde o boala infectioasa de etiologie virala sau consecintele acestei care pastreaza inca un oarecare grad de contagiozitate mult timp dupa vindecarea aparenta sau reala a bolii initiale. Majoritatea afectiunilor hepatice, neingrijite in mod corespinzator evolueaza spre insuficienta hepatica, care poate merge pana la pierderea pacientului. Tulburarile de metabolism din cursul starilor de insuficienta hepatica favorizeaza invadarea organismului cu substanta toxice, care au o actiune importanta si asupra creierului. Afectiunile hepato-biliarte sunt insotite de modificari psihice importante, ca tulburari de somn, scaderea afectivitatii etc. Daca insuficienta hepatica nu este tratata corespunzator si se agraveaza in timp, atunci tabloul clinic se modifica completandu-se cu somnolenta, obnubilare si chiar coma hepatica. La internare, bolnavii cu probleme hepatice vor fi repartizati in saloane mici ( 2-3 paturi) pentru a li se putea asigura linistea necesara. Pentru a se evita infectiile, bolnavii nu vor fi internati la un loc cu bolnavii cu angine, cu stafilococi sau infectii pulmonare. In perioada acuta a bolilor hepatice, bolnavii trebuie sa respecte repaosul fizic si psihic. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-i invete pe pacientii cum sa faca acest lucru. Trebuie sa le interzica orice efort fizic si intelectual ( lecturi grele, studierea unor materiale etc.) Asistenta medicala urmeaza intocmai dispozitiile date de catre medic cu privire la miscarile ce le poate efectua un bolnav cu hepatita, timpul zilnic de parasire a paului. Activitatea psihica sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravari nerecuperabile. Tot asistenta este cea care trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt pozitiile cele mai odihnitoare pentru bolnavii hepatici. Ea aseaza bolnavul cu hepatita in decubit dorsal, pozitie ce sigura o buna irigare a ficatului. In timpul crizelor hepatice, bolnavii iau anumite pozitii bizare, lucru ce le da impresia ca isi usureaza situatia. De aceea asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa-l invete pe pacient ce pozitii sa adopte. Bolnavul hepatic este ajutat de asistenta si la efectuarea toaletei corporale. In perioada icterica, datorita pruritului, pacientii se scarpina si apare gratajul care poate deveni poarta de intrare a in fectiei. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-l invete, sa-l ajute si daca pacientul nu poate fi independent fata de aceasta problema, ei ii revine misiunea si obligatia de ai taia unghiile cat mai scurt, de a pili colturile pentru a le rotunji, sa pastreze unghiile curate. Datorita gustului amar de care se plang pacientii hepatici, toaleta bucala trebuie facuta cu deosebita atentie de pacient, daca este capabil sau de asistenta medicala. Alimentatia bolnavilor hepatici trebuie sa fie fractionata in doze mici si dese pentru a favoriza drenajul biliar permanent si pentru aportul de calorii. In perioada acuta a hepatitelor, bolnavii primesc un regim de crutare a ficatului prin evitarea grasimilor si a alimentelor meteorizante, asigurandu-se un aport bogat in hidranti de carbon si vitamine. Proteinele se vor da in cantitati progresive, pe masura ce dispare inapetenta, asigurand un aport bogat prin branza de vaci, carne fiarta de pasare, vita, gratar. Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza se admit si grasimile vegetale si untul. Se interzic cu desavarsire bauturile alcoolice, alimentele prajite si condimentele. In timpul si dupa colici este de preferat dieta lichida. Pentru o alimentatie adecvata acestei situatii, intre asistenta medicala si pacient trebuie sa existe o stransa colaborare. In cadrul pacientilor cu afectiuni hepatice, asistentei medicale ii revine sarcina de a supraveghea si urmari:-culoarea sclerelor si tegumentelor (icterizarea si dezicterizarea );-pruritul;-culoarea scaunelor;-aportul de lichide;-culoarea si cantitatea urinei;-greutatea corporala;-formarea si disparitia edemelor;-eventualele modificari de comportament. Tot asistenta medicala este cea care efectueaza ( la indicatia medicului ) recoltarile de sange, urina, fecale, sucuri digestive si le trimite la laborator pentru efectuarea probelor functionale ale ficatului, pancreasului si vezicii biliare. Ea efectueaza sondajele exploratoare si terapeutice, pregateste bolnavul pentru examenul radiologic si la indicatia speciala a medicului, pentru punctia abdominala, la paroscopia sau punctie biopsica a ficatului. Ingrijirile trebuie efectuate in cunoasterea complicatiilor posibile pe care asistenta are obligatia sa le revada si sa le cunoasca. Cele mai frecvente sunt: colica biliara, icterul, hemoragia si semnele prevestitoare ale comei hepatice. Medicatia bolnavilor hepatici trebuie facuta numai la indicatia medicului. Asistenta are obligatia ca la cea mai mica suspiciune sa anunte medicul. Corticoterapia si antibioeteropia se vor face cu precautiile si controalele obisnuite. Extractiile de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive si diureticele nu necesita tehnici deosebite. Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasma. Ca rol autonom, asistenta medicala poate utiliza aplicatiile calde, care au rol in imbunatatirea circulatiei la nivelul ficatului si au efect spasmolitic asupra vezicii si cailor biliare. La externare bolnavii trebuie pregatiti printr-o munca sustinuta de educatie sanitara privind respectarea odihnei, a regimului dietetic, precum si a abstinentei de alcool. Bolnavii sau apartinatorii vor fi instruiti de catre asistenta medicala asupra modului de preparare a alimentelor. Deoarece bolile hepatice pot fi de natura infectioasa sau reprezinta consecintele unor astfel de boli al caror potential de contagiozitate nu s-a stins, asistenta medicala trebuie sa tina cont de normele de securitate si protectia muncii pentru prevenirea infectiilor intraspitalicesti. Prin respectarea si aplicarea tutror celor aratate mai sus, asistenta medicala care lucreaza intr-o sectie cu bolnavi ce au afectiuni hepatice este rasplatita prin bucuria de a vedea bolavul ameliorat sau chiar vindecat.CAP.VI.PREZENTAREA CAZURILOR PACIENILOR CU HEPATITA CCAZUL 1CAZUL NR.1 Domnul Ion Andrei in varsta de 40 ani, muncitor constructor se prezinta pentru internare la spital datorita unei stari de agitatie, anorexie si prezenta parasteziilor plantare. Pacientul se prezinta la medic din urmatoarele motive: Pacientul ne spune ca este fumator (30-40 tigari/zi), mare consumator de alcool. In 1995 au aparut parasteziile punandu-i-se diagnosticul de polinevrita cronica si i s-a recomandat administrarea de Piracetam, Hidroxizin si Diazepam. In 1990 se constata o hepatomegalie si i se recomanda Esentiale. Este casatorit dar nu are copii. Locuieste la tara. In urma investigatiilor facute si din atecedentele personale si heredocolaterale reiese ca pacientul nostru sufera de hepatita cronica agresiva.

Culegerea datelorNume i prenume: H.AVrsta: 45 aniSexul: masculinDomiciliul:Sannicolau MareElemente fizice: Grupa sanguin: 0 I, Rh pozitiv.Greutatea: 84 kg; nlimea: l,64mNu prezint alergii la condiiile obinuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).Date despre spitalizare:Data internrii: 17.02.2014Data externrii: 25.02.2014Diagnostic la internare Hepatita cronicaDiagnostic la externare: Hepatita cronicaAntecedente heredo-colaterale:neag boli cu transmisie ereditar n familieAntecedente patologice: nu prezint.Condiii de via: bune, locuiete cu soul i unul dintre copii ntr-o cas cu 3 camere.Naionalitatea: romnReligia: cretin ortodox;Factori de risc privind modul de via: consum alcool, cafea, nu fumeaz;Examen clinic general (efectuat de medic): Starea general: uor alterat; Tegumente i mucoase: palide, calde, elastice. Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporo-spaial. Sistemul muscular: bine reprezentat, contracie muscular prezent. Aparat respirator:sonoritate pulmonar, murmurul vezicular prezent, torace normal conformat. Aparat cardio-vascular: ocul apexian prezent n spaiul V intercostal stng, artere periferice pulsatile, T.A.= 140/75 mm Hg, P = 80 p / min, R = 23 r / min. Aparat uro-genital: miciuni fiziologice, loja renal liber, rinichi nepalpabili; pacienta la menopauz Aparat digestiv: pacientul se deplaseaz cu greutate prezint dureri epigastrice i limitare a micrilor. S.N.C = reflexe condiionate i necondiionate prezente, ROT prezente.

STABILIREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:nealterat; aparat respiratorintegru morfo - funcional; respiraie ritmic ampl, profund, de tip abdominal. nu prezint zgomote respiratorii;2. Nevoia de a bea i a manca: uor alterat;-pacientul prezint greuri.- vrsturi.-scdere n greutate.- lipsa poftei de mncare.-slbiciune.3. Nevoia de a elimina: alterat pacientul prezint miciuni fiziologice, 4-5 pe zi; urina are culoare galben deschis pn la galben nchis, de aspect normal= clar; mirosul este de urin proaspt (de bulion); reacia este acid> cu pH-ul 5,5; densitatea -1015; diureza 1500 ml; modificarea tranzitului intestinal din cauza afeciunii organice manifestat prin scaune diareice cu mucus i snge, dureri.4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: nealterat aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic; sistemul muscular integru;5. Nevoia de a dormi i a se odihni: alterat insomnie din cauza durerilor abdominale manifestatprinoboseal; nelinite din cauza tulburrilor de gndire manifestat prin apariia unor sentimente i idei pe care se strduiete s le ndeprteze. dificultate de adormire din cauzaanxietii manifestat prin somn agitat, superficial; somnul este insuficient cantitativ i calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore puine de somn i trezirisauperioade de veghe ntimpulnopii, faa palid, ochi incercnai.6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: nealterat pacientul are capacitatea de a mbrca i dezbrca singur. i alege singur imbrcmintea.7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: nealterat temperatura corpului este n limite normale: 36 C; tegumentele sunt palide, cldue;8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentelei mucoasele: nealterat; pacientul i poate efectua singur toaleta corporal; are unghii curate, tiate scurt; i efectueaz singur toaleta bucal.9. Nevoia de a evita pericolele: alterat salonul n care se afl pacientul este bine aerisit, anxietate datorit ameninrii fizice prin investigaiile ce urmeaz a fi fcute manifestat prin nelinite; tulburri de gndire din cauza incertitudinii diagnosticului,comportament agitat alternnd cu perioade de linite; fatigabilitate manifestat prin slbire fizica, adinamie, lips de for.10. Nevoia de a comunica: nealterat pacientul poate comunica verbal i nonverbal, este receptiv la ntrebrile echipei medicale; este interesat de boala sa, vrea s tie cat mai multe; ii exprim clar ideile, dorinele, emoiile.11. Nevoia de a practica religia: nealterat. pacientul este de religie cretin-ortodox, particip la slujbele bisericeti i arencredere n Dumnezeu;12. Nevoia de fi util: nealterat pacientul ii accept starea nou n care se gsete; pacientul poate depi anumite momentecritice; vrea s revin n mijlocul familiei, sntoas, 13. Nevoia de a inva: nealterat pacientul este contient de necesitatea formrii unei noi atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine; prezint interes fa de toate informaiile i materialele care descriu boala.14. Nevoia de a se recrea: nealterat pacientul este interesat de ceea ce se petrece n jurul su, este activ i particip la activiti. prezint interes fa de activitile curente ale vieii.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE: Obiective globale: pacientul s neleag importana spitalizrii; s revin la nivelul optim de sntate; s aib stabilit diagnosticul i s fie de acord cu tratamentul medical pentru recptarea independenei funcionaleObiective intermediare: s neleag importana examenelor clinice i de laborator pentru stabilirea diagnosticului; la sfritul spitalizrii, s fie capabil s-i recapete independena fa de nevoile afectate; s aib ncredere n personalul medical; s neleag necesitatea regimului alimentar, s-1 cunoasc i s-1 respecte.Obiective specifice: s revin la un tranzit intestinal normal. s nu mai aib dureri abdominale. s nu mai prezinte vrsturi i pilozis. s revin la programul normal al meselor, s-i revin pofta de mncare. s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolitic. s nu mai prezinte insomnii i s nu mai aib tulburri de gndire. s poat adormi mai uor i s aib un somn odihnitor. s-i diminueze anxietatea.

PLAN DE INGRIJIREDataDiagnostic de NursingObiectiveInterveniiEvaluare

12345

Ziua 1Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.

Pacientul sa poata beneficia de somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.

Interventii autonome:aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C);ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare;ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare;ii dau sa bea o cana de lapte cald;observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului.Interventii delegat:administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifare ( Diazepam, Distonocalm ).

Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte

ZIUA 2Alimentatia neadecvata datorita consumului de alcool si a alimentelor meteorizante, manifestata prin balonari postprandiale, anorexie, greturi.

Pacientul sa fie capabil sa cunoasca si sa respecte cateva din principiile alimentare.

Interventii autonome:fractionez impreuna cu pacientul, mesele in cantitati mici si frecvente pentru a nu solicita ficatul in timpul digestiei:alcatuim impreuna (tinand cont de gusturile alimentare ale pacientului), regimul de crutare al ficatului;institui regim fara grasimi si alimente meteorizante;ii explic importanta respectarii valorii nutritive si a necesarului de kcal/zi;elimin condimentele si alimentele greu digerabile;administrez regim hiposodat;ii interzic consumul de alcool si tutun;

Pe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate. Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor postpradiale. Pacientul a renuntat la alcool si la tutun pe aceasta perioada

ZIUA 3Tranzit intestinal modificat datorita alimentatiei neadecvate manifestata prin constipaie.

Pacientul sa fie capabil sa-si regleze tranzitul intestinal.

Interventii autonome:- combat constipatia; - ii administrez mai multe lichide in alimentatie; - elimin din alimentatie, alimentele care duc la constipatie; - urmaresc scaunul si notez caracterele lui in foaia de observatie;Interventii delegat:administrez supozitoare cu glicerina;administrez laxative;efectuez clisme evacuatoare.Evaluarea: Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.

ZIUA 4Pacientul nu poate dormi corespunzator datorita durerilor abdominale si in hipocondrul drept, fapt ce face ca pacientul sa fie anxios si agitat.

Pacientul sa poata beneficia de somn corespunzator atat cantitativ cat si calitativ.

Interventii autonome:aerisesc camera si asigur o temperatura corespunzatoare (18-20 gr. C);ii explic importanta exercitiilor fizice ce trebuie sa le execute inainte de culcare;ii fac tapotaj si frectie cu alcool a-i ajuta respiratia si pentru a evita complicatiile pulmonare;ii dau sa bea o cana de lapte cald;observ si notez in foaia de observatie calitatea si orarul somnului.Interventii delegat:administrez conform indicatiilor medicului trachilizante si somnifare ( Diazepam, Distonocalm ).

Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapte

ZIUA 5Tendinta de crestere usoara a temperatirii corpului peste limitele normale datorita procesului inflamator manifestata prin frisoane.

Pacientul sa fie capabil sa-si mentina temperatura corpilui in limite normale ( 36-37 gr. C).

Interventii autonome:masor si notez in foaia de observatie temperatura de 2 ori in 24 ore:evit formarea de curenti de aer din salon;urmaresc si notez functiile vitale: puls, T.A. si respiratie ( la nevoie).Interventii delegat:administrez I.V. Hemisuccinat de Hidrocortizon ( conform prescriptiei medicului);administrez medicatie antiinfectioasa.

In urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, T= 37,5 gr C

ANALIZE MEDICALEVSH=40/67mm, Hb=9,8g, GPT=42ui, GOT=48ui, electroforez proteinelor sferice=PT=79; albumina=56g%; globuline=24%; cholesterol=300mg%; T.Quick=100%.

TRATAMENT Silimarin instant-4 cp/zi Metocopramid 3tb/zi Glucoz 10%-2500ml Vitaminele B1, B6, C-1 fiola/zi Smecta 1plicx3/zi Algocalmin-2 fiole/zi DeNol 3 cp/zi

EVALUARE FINALAPacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noaptePe zi ce trece, pacientul isi insuseste datele referitoare la alimentatia adecvata starii lui de sanatate.Ficatul nu mai este solicitat atat de mult, lucru ce a dus la diminuarea anorexiei si a balonarilor Tranzitul intestinal ameliorat cu 1-2 scaune/zi.Pacientul are somnul mai linistit. Doarme 5-6 ore pe noapteIn urma interventiilor, pacientul reuseste sa-si mentina temperatura corpului in limite aproape de normal, T= 37,5 gr C.Evoluia este favorabil. Se externeaz cu urmtoarele recomandri: Regim igieno-dietetic; Urmeaz tratament cu Locren 1cp/zi, Silimarin instant 3cp/zi, Omeran 1cp/zi, Propanol 1cp/zi; Dispensarizarea prin medical de familie.

CAZUL 2Date de identificare:Nume i prenume: B.DVrsta: 55 aniSexul: masculinDomiciliul: Lugoj,jud Timi.Elemente fizice: Grupa sanguin: B III, Rh pozitiv.Greutatea: 106kg; inaltimea: 1,75 mDiagnostic la internare:Hepatita cronica cu virus C,enterocolitaDiagnostic la externare: Hepatita cronica cu virus C,enterocolitaMotivele internrii: dureri, ameeli, grea, astenie fizic, scdere ponderal, tulburri de tranzit manifestate prin scaune modificate.Istoricul bolii:Pacientul se interneaza in spital datorita unei astenii fizice marcata si durere in hipocondrul drept. El mai acuza si o nevoitate si o inapetenta accentuata, manifestari ce persista de circa 6 luni de zile. Diagnosticul medical este de hepatita cronica virus C,enterocolita

Antecedente heredo-colaterale: fr importanAntecedente personale: apendicit 20de ani Nationalitatea: romnReligia: cretin-ortodoxFactori de risc privind modul de via: fumeaz, consum alcool i cafea ocazional.Examen clinic general (efectuat de medic): Starea general: uor alterat Tegumente i mucoase: palide, calde, elastice. Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporo-spaial. Nu prezint fracturi. Sistemul muscular: bine reprezentat, contracie muscular prezent. Aparat respirator: sonoritate pulmonar, murmurul vezicular prezent, torace normal conformat. Aparat cardio-vascular: ocul apexian prezent n spaiul V intercostal stng, artere periferice pulsatile, T.A.= 145/80 mm Hg, P = 90 p / min, R = 16 r / min. Aparat uro-genital: miciuni fiziologice, loja renal liber, rinichi nepalpabili. Aparat digestiv: reflexul de deglutiie este prezent, abdomen mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n flanculdrept. S.N.C = reflexe condiionate i necondiionate prezente, ROT prezente. Examenul radiologic la indicaia medicului, se efectueaz ecografie abdominal i radiografie gastrointestinal.STABILIREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Dispnee factorilor psihologici i emotivi (stare agitat), manifestat prin polipnee, R=24 r/min, respiraie pe gur;

2. Nevoia de a bea i a manca Dificultate n a se alimenta i hidrata corespunztor, datorit inapetenei, gingivalogiilor, greurilor i vrsturilor, manifestat prin astenie fizic, lipsa de for, adinamie, o uoar scdere ponderal, sete intens; Pacienta nu respect regimul alimentar hepatic n totalitate, consum grsimi, legume greu digerabile, lactate i condimente; Dificultate n a se alimenta datorat dintitiei cu lipsuri i a deglutiiei dificile pentru alimentele solide, manifestate prin dureri n epigastru i gingivoragie.

3. Nevoia de a elimina Eliminare inadecvat a urinei i scaunelor, calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin urini hipercrome n cantiti mici i scaune diareice (datorit intoleranei la lactoze), decolorate (albicioase, ca argila).

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Prezint dificultate n deplasare i n desfasurarea unei activiti normale din cauza reumatismului, asteniei fizice i a durerilor intense din hipocondrul drept, manifestate prin mers aplecat, cu pai mici.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni Dificultate n a dormi din cauza anxietii, durerii moderate n hipocondrul drept,febrei (39 grade), manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial, treziri frecvente.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Pacienta se poate mbraca i dezbrca singur, are nevoie doar de puin ajutor; Hainele sunt alese adecvat climatului i locaiei (pijama).

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale Prezint febr moderat, T=41 grade C; Tegumente calde, prezint frisoane, transpiraii;

8. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele i mucoasele Pacientul are nevoie de ajutor pentru a-i efectua toaleta corporal, din cauza mobilitii articulare limitate; Pielea, mucoasa bucal i buzele sunt uscate datorit deshidratrii; Prezinta icter la nivelul sclerelor i tegumentelor, are unghii curate, tiate scurt; Tegumente curate, dar prezint transpiraii; Bolnavul obisnuiete s-i fac un du n fiecare sear.

9. Nevoia de a evita pericolele Prezint discomfort abdominal i o durere de intensitate mare n hipocondrul drept, manifestat prin grimase, gemete; Nu suport gndul de a fi spitalizat; Dorina de a fi acas alturi de soie i nepoi; Este anxios din cauza simptomatologiei pe care o prezint i a incertitudinii evoluiei strii sale de sntate, este agitat; Prezint fatigabilitate manifestat prin slbire fizic, adinamie, lipsa de fora, imobilizare parial la pat.

10. Nevoia de a comunica Poate comunica verbal i non verbal, ns este mai reticient fa de cei din echipa medical, datorit anxietii i a schimbrii mediului (a spitalizrii); Funcionarea adecvata organismului de simtacuitate vizual i auditiv, sensibilitate tactil, gustativ i a mirosului.

11. Nevoia de a practica religia Pacientul este de religie cretin-ortodox, are ncredere n Dumnezeu i se duce des la Biseric; Are credina n Dumnezeu ca l va ajuta s treac peste acest obstacol al vieii;

12. Nevoia de a fi util Pacientul dorete s revin ct mai curnd acas; Se gndete cum o s se descurce soia lui fr el la treburile gospodreti i cu cei 2 nepoi.

13. Nevoia de a nva Prezinta interes fa de toate informaiile i materialele care descriu boala sa; Pacientul este contient de necesitatea formrii unei noi atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine.

14. Nevoia de a se recrea Pacientul prezint interes fa de activittile curente ale vieii, este interesat de ce se petrece n jurul lui; Pentru a se recreea bolnavul privete la Tv.

OBIECTIVE DE NGRIJIRE: pacientul s neleag importana spitalizrii. s revin la nivelul optim de sntate. s aib ncredere n personalul medical. s neleag necesitatea regimului alimentar, s-1 cunoasc i s-1 respecte. s revin la un tranzit intestinal normal. s nu mai aib dureri abdominale. s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolitic pentru a nu mai scdea n greutate. s nu mai prezinte insomnii i s nu mai aib tulburri de gndire. s poat adormi mai uor i s aib un somn odihnitor. s-i diminueze anxietatea

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI PE 5 ZILE11.03.2012Diagnostic de nursingObiectivInterveniiEvaluare

-dificultate n a respira, datorat mobilitii articulare limitate, manifestat prin dispnee (nduf), dureri articulare i abdominale, respiraie pe gur; R=24r/min.-Dificultate n a respira, datorat tahicardiei, manifestat prin tahipnee.P=95p/min;T.A.=170/90 mmHg.- bolnavul s respire liber i uor pe nas cu o frecven de 16-18r/min n urmtoarele 5 zile;- am asigurat o poziie semieznd pacientului pentru a-i uura respiraia;-am asigurat un repaus la pat de 10-12ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient, care s i faciliteze respiraia;-am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia la pat pentru a-i conserva energia;-am linitit pacient explicndu-i c nu are rost s i fac griji dac urmeaz tratamentul medical i dac se odihnete;-am asigurat n salon o temperatur i umiditate potrivit;-am nvat pacientul s renune la obiceiurile duntoare (igri i cafea);-am administrat medicaia hepatoprotectoare i corticoterapia la indicaia medicului: Silimarin instant 4cp/zi; Metaspar 4 tb/zi.-am calculat un regim hiposodat zilnic;-am calculat la indicaia medicului: Metocopramid 3cp/zi; Omeran 2cp/zi; DeNol 3cp/zi; Propanol 3cp/zi;-am supravegheat comportamentul pacientului i am sesizat semnele de apariie a insuficienei hepatice;- i-am administrat la indicaia medicului medicaia pentru hipertensiune: Locren 1cp/zi;

- bolnavul susine c i este foarte greu s renune la cafea i tigri;- prezint acelai ritm respirator;- pacientul respir greu n continuare pe gur P=95p/min;T.A.=160/80 mmHg;R=24 r/min.

- dificultate n a se alimenta i hidrata corespunztor datorit inapetenei, greurilor i vrsturilor alimentare, manifestate prin adinamie, uoar scdere ponderal (2kg), astenie fizic, lipsa de for, sete intens.

- pacientul s nu mai prezinte inapeten, greuri, vrsturi;- s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolic;- s respecte regimul alimentar hepatic.

- i-am redus alimentaia pe gur; -am fcut bilanul hidric: intrri 1100 ml/zi; ieiri 1000 ml/zi.- i-am suplimentat necesarul de lichide la 3000 ml/zi la indicaia medicului astfel: - 2500 ml Glucoz 1% I.V., restul de 500 ml (sup de morcovi, ceai de ment nendulcit, mucilagiu de orez) le-am repartizat astfel: la fiecare 3h/100ml administrate cu linguria;- am instituit pacientului un regim hidric n prima zi la indicaia medicului;- am recoltat V.S.H., G.P.T., G.O.T., electroforeza proteinelor sferice, colesterol, T.Quick;- am contientizat pacientul asupra importanei regimului alimentar pentru nlturarea simptomelor;- am cntrit pacientul avnd iniial 70kg;- pentru oprirea vrsturilor i-am administrat la indicaia medicului Metocopramid 1 f intramuscular;- am ajutat bolnavul n timpul vrsturilor.

-Aceste caracteristici se menin;-se hidrateaz, prezint n continuare vrsturi.

-eliminarea inadecvata a urinei i scaunelor, calitativ i cantitativ, datorit infeciei de la nivelul esutului hepatic, manifestat prin urina hipercrom n cantiti mici i scaune decolorate albicioase (ca argila), diareice datorit intoleranei la lactoz;- pacientul s nu mai prezinte scaune diareice decolorate i urin hipercrom n cantiti mici;- pacientul s fie hidratat;- pacientul s revin la tranzitul intestinal de 1 scaun/zi n urmtoarele 3 zile;- pacientul s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 4 zile;-pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic.- am hidratat bolnavul parenteral prin perfuzie (glucoz 10% 1000ml, aminofuzin 500ml, ser fiziologic 10000ml ), asigurand astfel aportul de vitamine i sruri minerale necesare unui metabolism normal;- Am administrat medicaia prescris de medic : Hemisuccinat de Hidrocortizon 200mg x2/zi, Vitaminele: B1, B6, C i.m., Fitomenadion 1 f, Smecra 1 plic x3/zi;- am explicat i supravegheat necesitatea efecturii toaletei perianale dupa fiecare scaun;- Am fcut bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;- am recoltat urin i scaun pentru examene clinice i bacteriologice n vederea evalurii funciei hepatice;- am recoltat snge pentru hemocultur;- am asigurat o alimentaie hidric, n primele 24-48 ore;- am servit pacienta cu ceaiuri nendulcite, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;- am interzis pacientului s consume orice fel de alimente primite n timpul vizitelor aparintorilor;- am calculat zilnic bilanul hidric: intrri 1100 ml/zi; ieiri 1000 ml/zi.- am observat i notat carateristicile n F.O.

-aceste caracteristici se menin;- pacientul prezint n continuare meteorism abdominal, scaune diareice decolorate i urini hipercrome.

-hipertermie datorat procesului infecios hepatic manifestat prin febr moderat;- T=41 grade C, transpiraii minime, cefalee, sete intens.-bolnavul s revin la temperatura normal a corpului (37 grade C) n urmtoarele 2 zile;-pacientul s prezinte tegumentele i mucoasele curate n urmtoarele 2 zile;- pacientul s fie hidratat i s prezinte o stare de nutriie adecvat.- am administrat la indicaia medicului medicaia antitermic i cea antalgic (Algocalmin i Piafen 2 fiole dimineaa i seara);- am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore pe timpul zilei;- am schimbat aternuturile ori de cte ori a fost necesar;- am acoperit perna cu un prosop;- l-am ters de transpiraie pe fa i pe corp i l-am frecionat cu alcool la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;-am schimbat pijamaua ori de cte ori a fost nevoie;- pentru a prevenii frisoanele am nchis ua i geamurile pentru ca pacientul s nu stea n curent;- am aerisit salonul ori de cte ori a fost nevoie;- am msurat i am notat temperatura zilnic n foaia de temperatura din 2 n 2 ore.

- aceste caracteristici se menin.

-dificultate n deplasare i desfurarea unei activiti normale datorit reumatismului articular cronic, durerilor moderate n hipocondrul drept i a asteniei fizice manifestate prin grimase, gemete, mers aplecat, oboseal intens i prelungit, nsoit de slbiciune fizic, de scdere a capacitii de lucru intelectual, adinamie.-pacientul s se deplaseze cu ajutor n primele 3 zile;-pacientul s aib tonusul muscular i for muscular pstrat;-pacientul s-i menin integritatea activitii articulare;-s nu mai prezinte dureri n hipocondrul drept;-bolnavul s-i recapete interesul pentru micare;-pacientul s nu mai prezinte dificultate n mers.- am asigurat repaus la pat pacientului cam 10-12 ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient;- am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia la pat, pentru a-i conserva energia;- am meninut igiena tegumentelor, a lenjeriei i a mucoaselor;- am administrat tratamentul prescris de medic, antispasmic i hepatoprotector (Hernisuccinat de Hidrocortizon 200 mg x2/zi, Fitomenadion 1 f, Vitamina B1, B6, C i.m. cte o fiola pe zi);- i-am recomandat s execute cteva micri n pat: micarea degetelor, ncheietura minii, gleznei, membrului inferior i superior (flexie-extensie), pstrnd poziia de decubit dorsal, pn la mbuntirea strii sale de sntate explicndu-i necesitatea acestor exerciii n stimularea circulaiei sangvine, meninerea mobilitii articulare, a tonusului muscular.-durerile din hipocondru au nceput s scad n intensitate;-pacientul execut micrile recomandate de echipa medical;- pacientul este n continuare adinamic i astenic.

-Dificultate n a dormii din cauza anxietii, durerii n hipocondrul drept i a durerilor articulare, manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial;-somnul este insuficient calitativ i cantitativ, datorit insomniei, manifestat prin ore puine de somn;-somnolen postamial datorit somnului insuficient din timpul nopii.-bolnavul s nu mai prezinte insomnii, somnolen post-amial i somn agitat ntrerupt n timpul nopii;- pacientul s poat adormi mai uor i s aib un somn odihnitor;-s respecte un orar de somn i odihn;-pacientul s nu mai prezinte anxietate n urmtoarele 3 zile.-am sftuit pacientul c ori de cte ori are dureri abdominale, s stea n repaus la pat, n poziie antalgic, de decubit lateral, cu picioarele flectate pe abdomen i minile ncruciate pe torace, iar pe spate, n decubit dorsal, cu picioarele ndoite i cu o pern sub genunchi;- am asigurat condiiile de mediu adecvate;- am informat pacientul asupra manifestrii bolii i a tratamentului prescris de medic;- am favorizat un climat de linite i securitate;- am administrat tratamentul la indicaia medicului;- am asigurat o temperatur adecvat n salon, i-am aerisit salonul;- am nlturat i diminuat sursele de iritare fizic i psihic;- am stabilit mpreun cu el un orar de odihn i somn;- i-am recomandat s fac ce fcea i acas pentru a se relaxa (s priveasc la TV);- i-am explicat rolul somnului i al odihnei n refacerea organismului.

-pacientul prezint aceeai dificultate n a se odihni.

-Anxietate datorit simptomelor pe care le are, a incertitudinii evoluiei strii sale de sntate, a faptului c este spitalizat i nu mai poate fi alturi de familie acas, manifestatprin agitaie, comunic greu cu echipa medical.- pacientul s nu mai fie anxios, s nu mai fie agitat;- bolnavul trebuie s neleag necesitatea spitalizrii;-scomunice cu personalul medical i s aib ncredere n el.- am linitit pacientul cu privire la simtomatologia i evoluia bolii, explicndu-i c starea sa se va ameliora dac va urma tratamentul i regimul alimentar hepatic, dar i dac se odihnete suficient;- i-am explicat necesitatea spitalizrii pentru refacerea sa i i se va permite soului s o viziteze n fiecare zi, pentru a se putea liniti;- i-am asigurat un confort fizic i psihic pentru a suporta mai uor spitalizarea;- i-am explicat tehnicile ce urmeaz a-i fi efectuate i am ncurajat-o sparticipe i el la ngrijiri;- l-am sftuit s fac ceea ce fcea i acas pentru a se relaxa;-i-am explicat importana comunicrii cu echipa medical.

- pacientul este n continuare anxios i agitat.

-Dificultate n a-i efectua toaleta corporal datorit mobilitii articulare limitate, prezint deschidratare din cauza vrsturilor i tranpiraii, manifestate prin piele uscat, ochi ncercnai, buze uscate, tegumente i mucoase icterice.-asigurarea igienei corporale zilnice a pacientului;-s-i efectueze singur igiena corporal;-s nu mai prezinte tegumente i mucoase umede i buze uscate;-coloraia tegumentelor i mucoaselor s revin la normal.

- i-am asigurat igiena corporal zilnic, toaleta corporal efectund-o cu ajutorul su;- i-am schimbat pijamaua i lenjeria ori de cte ori a fost nevoie;- am hidratat pacientul parental;- am observat evoluia acestor caracteristici.

-pacientul prezint tegumente i mucoase curate;-prezint n continuare icter la nivelul tegumentelor i mucoaselor.

12.03.2012-dificultate n a respira, datorat mobilitii articulare limitate, manifestat prin dispnee (nduf), dureri articulare i abdominale, respiraie pe gur;R=24 r/min;-dificultate n a respira, datorat hipertensiunii arteriale, manifestat prin tahicardie i tahipnee.P=95 p/minT.A.=170/90 mmHg.-pacientul s respire liber i uor pe nas cu o frecvena de 16-18 r/min n urmtoarele 3 zile;-pacinetul s nu mai prezinte tahicardie i tahipnee i s aib o respiraie uoar.-am asigurat o poziie semieznd bolnavului pentru a-i uura respiraia;-am asigurat repaus la pat de 12-13 ore/zi n decubit dorsal sau o poziie adoptat de pacientul care s-i favorizeze respiraia;-i-am indicat pacientului s renune la viciile sale (cafea i igri) pentru c i duneaz strii sale de sntate;-am asigurat n salon o temperatur i o uminidatate potrivit pentru pacient;-am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-i conserva energia;-am administrat la indicaia medicului : Metocropramid 3 cp/zi, Omeran 2 cp/zi, DeNol 3 tb/zi;-am administrat la indicaia medicului medicaia hepato-protectoare i corticoterapia: Silimarin instant 4 cp/zi, Metaspar 4 tb/zi.

- pacientul prezint acelai ritm respirator R=24 r/min;- susine c i este greu sa renune la vicii (igri i cafea);- respiraia se face n continuare pe gur T.A.=160/80 mmHg; P=95 p/min.

-hipertermie datorat procesului infecios, manifestat prin tegumente calde, roii, stare general alterat T=39 grade C.-pacientul s-i menin temperatura corpului n limite normale n urmtoarele 12 ore i s-i scad temperatura cu 1,2 grade C n termen de 8 ore.-pacientul s prezinte subfebrilitate (37 grade C) n 12 ore i sprezinte o stare de bine fizic i psihic n urmtoarele 24 de ore.- am msurat pulsul, temperatura, tensiunea arterial, respiraiile din 2 n 2 ore i le-am notat n foaia de temperatur: P=95 p/min, T=39 grade C, T.A.=170/90 mmHg, R=24 r/min;-am administrat la indicaia medicului medicaia antitermic i cea antalgic (Algocalmin, Piafen) 2 fiole dimineaa i seara.- am administrat la indicaia medicului tratamentul antibiotic cu : Penicilin 3 cp/zi, Amoxicilin 3 cp/zi;- i-am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore.- am schimbat aternuturile ori de cte ori a fost nevoie;- am acoperit pern cu un prosop;- am ters pacientul de transpiraie pe fa i pe corp la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;- am schimbat pijamaua pacientului ori de cte ori a fost nevoie;- pentru a prevenii frisoanele am nchis ua i geamurile pentru ca pacientul s nu stea n curent;- am aerisit salonul ori de cte ori a fost nevoie.

-temperatura pacientului a mai sczut cu un grad C. T=40 grade C.

-Discomfortul abdominal din cauza procesului inflamator hepatic, manifestat prin dureri n hipocondrul drept, fatigabilitate, anxietate, inapeten, greuri, vrsturi alimentare, meteorism abdominal.- bolnavul s prezinte o stare de confort fizic i s i se amelioreze starea sa general n urmtoarele 4 zile;- bolnavul s nu mai prezinte meteorism abdominal, greuri, vrsturi, inapeten i anxietate n urmtoarele 24 de ore;-bolnavul s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic. - i-am redus pacientului alimentaia oral;- i-am suplimentat necesarul de lichide la 3000 ml/zi la indicaia medicului astfel: 2500 ml glucoz 10% perfuzabil, iar restul de 500 ml: ceaiuri nendulcite i supe;- am hrnit-o oral cu zarzavaturi uor digerabile, fructe fierte, coapte i piureuri de zarzavaturi;- am cntrit pacientul zilnic avnd iniial 70 de kg;- am fcut zilnic bilanul hidric al pacientului: Intrri 1100 ml/zi Ieiri 1000 ml/zi -pentru a-i opri vrsturile alimentare i-am administat la indicaia medicului Metocopramid 2 tb/zi;- am ajutat bolnavul n timpul vrsturilor;- i-am institutit pacientului un regim hidric la indicaia medicului;- am asigurat aportul de vitamine i sruri minerale necesare unui metabolism normal prin administrarea de ser fiziologic 1000 ml/zi i vitaminele B1, B6 1 fiola i vitamina C1 fiola i.m.;- am informat pacientul asupra importanei regimului alimentar hepatic.

-pacientul se hidrateaz;-prezint n continuare vrsturi, inapeten, greuri i anxietate.

-deficit de volum de lichide din cauza gingivoragiilor i a scaunelor diareice, manifestat prin alterarea respiraiei i circulaiei (polipnee, tahicardie H.T.A., tegumente palide i uscate);-discomfortul din cauza tulburrilor digestive, manifestat prin dureri abdominale i meteorism abdominal;-modificri ale tranzitului intersinal, manifestate prin scaune diareice decolorate n numr de 4/zi i urin hipocrom n cantiti mici.- pacientul s nu mai prezinte hemoragii;-pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic;-bolnavuls nu mai prezinte meteorism abdominal;-bolnavul s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 3 zile;- pacientul s nu mai prezinte urini hipocrome;- bolnavul s revin la tranzitul intestinal de 1scaun/zi n urmtoarele 2 zile.- am fcut zilnic bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;- am asigurat o alimentaie hidric corespunztoare unui metabolism normal;- am explicat i supravegheat necesitatea efecturii toaletei perianale dup fiecare scaun;- am servit pacientul cu ceaiuri nendulcite, produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;- am hidratat pacientul pe cale oral i prin perfuzii cu glucoz 10%-2000 ml urmrind nlocuirea pierderilor de apa i electrolii;- am interzis pacientului s consume orice fel de alimente primite n timpul vizitei aparintorilor;- am calculat zilnic bilanul hidric: Intrri 1100 ml/zi Ieiri 1000 ml/zi.-Caracteristicile pacientului se menin n continuare.

-dificultate n deplasare i desfurarea unei activiti normale datorat durerilor n hipocondrul drept, reumatismului articular i a asteniei fizice manifestate prin grimase, gemete, mers aplecat, oboseal intens i prelungit, nsoit de slbiciune fizic, de scdere a capacitii de lucru intelectual, adinamie.-bolnavul s nu mai prezinte dureri articulare i abdominale;-s nu mai prezinte dificultate n mers;-pacientul s-i recapete interesul pentru micare;-bolnavul s-i menin integritatea activitii articulare;-bolnavul s aib tonusul i fora muscular pstrat.-bolnavul s prezinte stare de confort fizic i psihic.

- am administrat medicaia antispasmic i hemato-protectoare: Hemisuccinat de hidrocortizon 2000 mg x2/zi, Fitomenadion 1f, vitaminele B1, B6, C i.m. care o fiola/zi;- pentru dureri articulare am aplicat local Diclofenac unguent de 3 ori/zi;- am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia la pat, pentru a-i conserva energia;- i-am recomandat repaus la pat 10 ore pe zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient pentru a-i fortifica organismul;- am asigurat meninerea igienei tegumentelor i mucoaselor, a lenjeriei pacientului.- am sftuit pacientul s execute cteva micri n pat: micarea degetelor, ncheieturilor minii, gleznei, membrelor inferioare i superioare (felxie-extensie), pstrnd poziia de decubit dorsal, pn la mbuntirea strii sale de sntate explicndu-i necesitatea acestor exerciii pentru stimularea circulaiei sangvine, meninerea mobilitii articulare i al tonusului muscular.

-pacientul continu s fie adinamic i astenic;-durerile abdominale i articulare s-au mai ameliorat;-pacientul execut micrile recomandate de ctre medic.

-Dificultate n a dormii din cauza anxiettii, durerii n hipocondrul drept i a durerilor articulare, manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial;-bolnavul s nu mai prezinte insomnii, somnolen post amial i somn agitat, ntrerupt n timpul nopii;-Pacientul s adoarm mai uor i s aib un somn odihnitor;-bolnavul s respecte orarul de somn i de odihn.

- i-am administrat la indicaia medicului Diazepam 1cp cu 2 ore nainte de culcare;- am aerisit salonul;- am linitit pacientul explicndu-i de ce s fie nelinitit deoarece personalul medical o supravegheaz n permanen;- i-am creat un mediu de sigurana fizic i psihic, un mediu linititor pentru a se odihni;- i-am asigurat o temperatura adecvat n salon;- i-am diminuat i nlturat sursele de iritare fizic i psihic;- i-am stabilit pacientului un orar de odihn i somn.

-pacientul prezint aceeai dificultate n a se odihni.

13.03.2012-dispnee respiratorie, datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin frecvenrespiratorie mrit, amplitudine micorat, respiraie superficial, R=24 r/min, dureri n hipocondrul drept, respiraie pe gur.-bolnavul s respire liber i uor pe nas cu o frecven de 16-18 r/min n urmtoarele 2 zile.- am aezat pacientul n poziie semieznd pentru a-i uura respiraia;- am asigurat pacientului un repaus la pat n decubit dorsal sau ntr-o poziie adoptat de pacient care s ii faciliteze respiraia;- am servit pacientul la pat pentru a-i conserva energia;- i-am explicat pacientului c nu trebuie s-i fac griji dac urmeaz tratamentul medical sau dac se odihnete;- am asigurat n salon o temperatura i umiditate potrivite;- am administrat medicaia pentru hipertensiune: Locren 1 cp/zi, metocopramid 2 cp/zi, Algocalmin 1 fiola i.m.;- am calculat un regim hiposodat zilnic.- am supravegheat comportamentul pacientului i am sesizat semnele de apariie a insuficienei hepatice;- am msurat din 2 n 2 ore funciile vitale ale pacientului i le-am notat n foaia de temperatur.

-prezinta acelai ritm respirator;-pacientul respir n continuare pe gur.

-deficit ponderal datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin scdere ponderal, inapeten, grea, vrsturi, balonri.- pacientul s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolitic;-pacientul s ia n greutate 2kg n urmtoarele 3 zile.- am calculat necesarul de calorii pentru 12 ore;- am fcut bilanul hidric: Intrri 2000 ml/zi; Ieiri 1800 ml/zi; -am contientizat pacientul asupra importanei regimului alimentar;-am cntrit pacientul zilnic avnd iniial 70 kg.-bolnavul se hidrateaz, dar refuz n continuare alimentaia oral;-prezint n continuare vrsturi alimentare, greuri, inapeten.

-Modificri ale transitului intestinal din cauza procesului infecios hepatic, manifestat prin scaune diareice, decolorate, dese, i urini hipercrome.-bolnavul s revin la tranzitul intestinal de 1 scaun/zi n urmtoarele 2 zile;-pacientul s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 3 zile;-bolnavul s fie echilibrat hidroelectrolitic.- am explicat i supravegheat necesitatea efecturii toaletei perianale dup fiecare scaun;- am fcut bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;- am servit pacientul cu ceai de ment nendulcit, zeam de orez, sup de morcovi;- am interzis pacientului s consume orice fel de alimente aduse de ctre aparintori primite n timpul orelor de vizit;- am hidratat bolnavul pe cale oral i prin perfuzii cu Glocoz 10%-2500 urmrind nlocuirea pierderilor de ap i electrolii.-am calculat zilnic bilanul hidric: Intrri 2500 ml/zi Ieiri 2300 ml/zi.

-Pacientul se hidrateaz;- nu mai prezint scaune diareice decolorate i dese;- nu mai prezint urini hipercrome i balonri abdominale.

-dificultate n a se odihni, datorit crizelor de dispnee i a durerilor din hipocondrul drept, manifestat prin ore insuficiente de somn (4ore/noapte), treziri frecvente n timpul nopii, somn agitat, neodihnitor, comaruri.-pacientul s doarm continuu timp de 8 ore pe noapte i s aib un somn linititor n urmtoarele 48 de ore.- am creat condiii favorabile de somn, o temperatur adecvat de 18-24 grade C;- am aerisit salonul;-i-am administrat la indicaia medicului o pastil de Diazepam nainte cu 2 ore de culcare;- am sftuit bolnavul c ori de cte ori prezint dureri abdominale, s stea n repaus la pat, n poziie antalgic, de decubit lateral, cu picioarele flectate pe abdomen i cu minile ncruciate pe torace, iar pe spate , n decubit dorsal cu picioarele ndoite i cu o pern sub genunchi.- am asigurat condiii de mediu adecvate;- am diminuat i nlturat sursele de iritare fizic i psihic;- am stabilit orarul de odihn i somn al pacientului;- am favorizat un climat de linite i securitate.

-pacientul nu mai prezint insomnii, reuete s doarm cam 6-7 ore/noapte linitit;- nu se mai trezete n timpul nopii.

-hipertermie datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin febr moderat T= 39 grade C, transpiraii, sete intens.-pacientul s revin la temperatura normal a corpului (37 de grade C) n urmtoarele 24 de ore;- bolnavul s prezinte tegumente curate i uscate n urmtoarele 24 de ore.- am administrat la indicaia medicului, medicaia antitermic i cea antalgic: Algocalmin 2 fiole i Piafen 2 fiole dimineaa i seara;-am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore n timpul zilei;- am acoperit perna cu un prosop;- am schimbat aternuturile ori de cte ori a fost necesar;- am ters pacientul de transpiraie pe fa i corp i l-am frecionat cu alcool la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;- am schimbat pijamaua ori de cte ori a fost necesar;- am msurat i am notat temperatura zilnic n foaia de temperatur din 2 n 2 ore;- am aerisit salonul ori de cte ori a fost necesar.

- pacientul nu mai prezint hipertermie T=37 grade C.

-dificultate n a se deplasa i a desfura o activitate normal, datorit reumatismului, a durerilor intense din hipocondrul drept i a asteniei fizice, manifestate prin gr