lucrare diploma finala aug

Îngrijirea pacientului cu arsuri

CUPRINS

Argument………………………………………………………………………………..….4

Capitolul 1 – Arsuri - Partea teoretică………………………………………………..…….5

1.1 Definiţie …………………………………………………………………..…5

1.2 Noţiuni de anatomie……………………………………………….………...5

1.3 Etiologie …………………………………………………………………….6

1.4 Aspect clinic…………………………………………………………………8

1.5 Fiziopatologia arsurilor…………………………………………………….12

1.6 Diagnostic pozitiv………………………………………………………….13

1.7 Tratament……………………………………………………….………….13

1.8 Evoluţie şi pronostic……………………………………………………….22

1.9 Complicaţii…………………………………………………………………24

Capitolul 2 – Cazuri practice………………….…………………………………..………26

Cazul A……………………….…………………………………………26

Cazul B…………………………………...……………………….…….39

Cazul C………………………………...……………………….……….55

Agenda medicală…………………………………………………………………...……..68

Bibliografie …………………………………………………………………...………......73

3


ARGUMENT

Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat de o suferinţă apărută

brusc, care-l aduce într-o situaţie critică, acută, ce trebuie rezolvată de personalul medical

cu promptitudine şi deosebită competenţă.

Eficienţa asistenţei medicale presupune o muncă exercitată în echipă, unde cadrele

medii sunt “mâna dreaptă” a medicilor. Această muncă în echipă, pentru a fi eficientizată la

maxim, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în acelaşi timp şi multă responsabilitate,

conştiinţă şi competenţă profesională.

Lucrarea de faţă scoate în evidenţă toate aceste calităţi pe care orice cadru medical

trebuie să le posede, iar arsura, o boală chirurgicală a întregului organism, este prilejul cu

care orice asistent medical îşi poate demonstra competenţa profesională.

Arsura reprezintă o mare urgenţă chirurgicală, de corectitudinea şi precocitatea

măsurilor terapeutice de prim ajutor, depinzând viaţa bolnavului. Cu cât aceste măsuri vor fi

aplicate mai prompt şi mai corect, cu atât cresc mai mult şansele de viaţă ale pacientului.

Arsura este o entitate patologică de neconfundat, o afecţiune complexă, care te

obligă să fi responsabil, conştiincios şi competent.

Acestea sunt câteva din motivele care au făcut să-mi aleg ca temă pentru Lucrarea

de diplomă “Îngrijirea pacienţilor cu arsuri”.

4


CAPITOLUL I

ARSURI - PARTEA TEORETICĂ

1.1 DEFINIŢIE

Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de acţiunea unor agenţi

traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli şi uneori asupra ţesuturilor

subiacente, antrenând pe langă tulburări locale şi tulburări generale. Efectul patologic al

arsurii depăşeşte cadrul local de acţiune al agentului traumatic şi o transformă într-o boală

chirurgicală, deosebit de severă a întregului organism. Orice arsură poate fi urmată de

complicaţii şi de invalidităţi importante, prognosticul vindecării bolnavului depinzând de

suprafaţa arsă, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologică a

accidentatului şi de calitatea asistenţei medicale acordate.

1.2 NOŢIUNI DE ANATOMIE

Pielea este un înveliş conjunctivo-epitelial al organismunlui care se continuă la

nivelul orificiilor naturale cu semimucoase şi mucoase. Are o suprafaţă de 1,5 m2 la o

persoană de 70 kg., iar culoarea este dependentă de tipul de pigment melanic din piele.

Suprafaţa pielii este în general netedă, cu excepţia marilor pliuri cutanate.

Pielea este formată din trei straturi principale :

Epiderm ;

Derm ;

Hipoderm .

Epidermul este un ţesut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat faţă de derm

printr-o foiţă cu traiect ondulat, numită membrană bazală. Pe membrana bazală se află

stratul bazal, format dintr-un singur rând de celule cilindrice, 99 % cheratinice şi 1 %

melanocite. Deasupra se află stratul spinos (malpighian), format din 6-20 rânduri de celule

5


poligonale, unite între ele prin tonofilamente cu aspect de spin. Peste el se află stratul

granular, format din granulaţii de keratohialin. Deasupra se află stratul lucios, incărcat cu

grăsimi, iar ultimul strat este stratul cornos, format în totalitate din cornocite integrate în

keratină. Cornocitele la suprafaţă se desprind sub formă de scuame.

Epidermul nu prezintă vase de sânge, hrănirea şi oxigenarea lui se face prin

traversarea membranei bazale.

Dermul este un ţesut conjunctiv, format din :

Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite);

Fibre proteice (fibre de colagen, elastice şi de reticulină;

Substanţă fundamentală (99 % apă, 1 % săruri minerale, substanţe nutritive organice,

oxigen, dioxid de carbon, reziduuri de metabolism celular).

La nivelul dermului mai există:

vase de sânge;

capilare limfatice;

fibre nervoase senzitive şi motorii;

porţiuni profunde ale foliculilor pilosebacei şi ale glandelor sudoripare.

Hipodermul este un ţinut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat faţă de derm

şi ţesutul celular subcutanat. Este format din adipocite.

1.3 ETIOLOGIE

În funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în:

- arsuri produse prin caldură (termice): flacără, metale topite, lichide şi vapori fierbinţi ;

- arsuri produse prin substanţe chimice: acizi, baze, unele săruri ;

- arsuri produse prin electricitate: flamă electrică ;

- arsuri produse prin radiaţii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.

Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin acţiunea de deshidratare

celulară. Aspectul anatomo-clinic şi gravitatea leziunilor sunt în funcţie de proprietăţile

fiecărei substanţe, cantitatea şi concentraţia substanţei, durata de acţiune şi penetrabilitatea

ei în ţesuturi.

Acizii, sărurile metalice şi unii esteri acţionează prin deshidratarea ţesuturilor şi

coagularea proteinelor. Se produce o escară galben-brună, mai mult sau mai puţin

dureroasă. Bazele acţionează prin deshidratarea şi combinarea cu lipidele, formând săpunul.

Acţionând asupra ţesuturilor timp mai îndelungat, escara se formează lent. Dacă nu se

6


îndepărtează, bazele acţionează şi după accident, arsurile transormându-se dintr-un grad

inferior, într-un grad superior.

Arsurile cu fosfor prezintă un potenţial de malignizare tardivă. În toate formele de

arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formându-se cicatrici vicioase, inestetice, care duc la

tulburări funcţionale ale regiunii interesate.

Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin

structură se degajă energie termică. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare şi de ieşire

ale curentului electric, unde se degajă temperaturi mari.

,,Marca electrică” apare ca un punct sau zonă neagră, retractată, cu aspect de arsură

de grad IV puţin dureroasă. Mai ales la punctul de ieşire, există soluţii de continuitate cu

aspectul unor ,,plăgi explodate” foarte profunde, ce prezintă o coloraţie brun-cenuşie a

marginilor şi fundului plăgii, miros fetid după infecţia rapidă cu anaerobi şi lipsa sângerării.

La periferie se produc tromboze vasculare, edem menţinut sub tensiune, miozite (infectarea

rapidă cu germeni anaerobi a ţesuturilor devitalizate).

Accidentaţii prezintă, de regulă, o stare de şoc manifestată prin semne clinice

(anoxie determinată de contracţii tetanice prelungite ale muşchilor respiratori, fibrilaţie

ventriculară ) şi intense perturbări metabolice (deshidratare, anemie severă cu

hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de şoc”.

Experienţa clinică a arătat că gravitatea arsurii depinde de numărul de volţi, fapt exprimat

prin postulatul ,,amperii omoară, volţii ard”.

Escara se suprainfectează, se elimină greu, lasă cicatrici sechelare mai ales la

nivelul degetelor.

Prima masură ce trebuie luată este întreruperea curentului prin desfacerea

siguranţei sau tăierea firelor electrice, apoi îndepărtarea victimei de lângă sursa de curent cu

o bucată de lemn uscat sau cu pumnul învelit bine într-o haină. După aceea se face

reanimarea victimei prin respiraţie gură la gură, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital

se continuă reanimarea cu defibrilare cardiacă, se administrează Adrenalină intracardiac, se

reface volemia, se corectează acidoza şi dezechilibrul metabolic.

Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite şi de arsurile cauzate de

explozia atomică.

Radiodermitele sunt acute şi cronice. Cele acute apar la câteva zile sau săptămâni

de la aplicarea de raze Róntgen în scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care

manipuleaza aparatura ce produce raze Róntgen. Alopecia care apare în astfel de cazuri este

7


definitivă. Există forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase (grad II) şi ulceroase

(grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supuşi la tratamente anticanceroase.

Arsurile cauzate de explozia atomică sunt determinate de acţiunea imediată a

emanaţiei de lumină (de 2000 de ori mai puternică decât lumina solară la 900 m. distanţă de

locul exploziei) şi de acţiunea radiaţiilor α şi β. În timpul exploziilor de la Hiroshima şi

Nagasaki arsurile au fost întâlnite pe o rază de 3 km. Arsurile se asociază cu boala de

iradiere: zona arsă este contaminată radioactiv şi infectată, iar cicatrizarea se face lent cu

cicatrici cheloide care evoluează spre malignizare.

Se descriu 5 faze evolutive:

-faza 1 : edem, prurit şi dureri care ţin 2-3 zile ;

-faza 2 (de latenţă) : durează din ziua a-3-a până în ziua a-7-a ;

-faza 3: eritem, vezicule, ulceraţii; se întinde din ziua a-7-a până în ziua a-30-a ;

-faza 4: necroză însoţită de dureri violente care apar după o lună ;

-faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie, hipercheratoză, ulceraţii

atone, degenerescenţă malignă.

1.4. ASPECT CLINIC

Gravitatea unei arsuri se apreciază ţinându-se seama de doi parametri: întinderea în

suprafaţă a arsurii şi gradul de profunzime al acesteia. Amândoi parametri au o mare

importanţă: întinderea arsurii determinând prognosticul vital, iar profunzimea- gradul de

invaliditate al accidentatului. Aceşti parametri se calculează foarte atent şi se înscriu în

documentele medicale, iar tratamentul de urgenţă, ca şi cel de lungă durată, se face în

funcţie de ei.

Aprecierea suprafeţei arse are mare importanţă în precizarea: formei clinice, a

gravităţii, a prognosticului şi a indicaţiei terapeutice.

Suprafaţa arsă se exprimă în procente în raport cu suprafaţa corpului. O primă

estimare a suprafeţei arse se face prin două metode:

regula lui ,,nouă” (Wallace) valabilă numai pentru adulţi:

capul şi gâtul însumează circa 9% ;

fiecare membru toracic circa 9% ;

fiecare membru pelvin circa 18% ;

trunchiul anterior circa 18% ;

trunchiul posterior circa 18% ;

regiunea ano-perineală circa 1% .

8


Regula cifrei “9”- Wallace

estimarea suprafeţei arse comparativ cu palma bolnavului, care se consideră 1% din

suprafata corpului. Pentru vârstele mici există alte procentaje.

9


Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în 4 grade, fiecare din

aceste grade având semne caracteristice, afectând succesiv cele 3 straturi ale pielii, ulterior

şi straturile subiacente. În cursul evoluţiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil

să se schimbe - de exemplu, o arsură care la început părea că în anumite zone să fie numai

de gradul II, poate să continue a evolua şi să se transforme într-o arsură de gradul III sau

chiar IV, prognosticul ca şi atitudinea terapeutică schimbându-se în acest caz, după cum şi

infectarea arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba fundamental

prognosticul bolii.

Profunzimea leziunii de arsură se exprimă în ,,grade de arsură” şi se face prin

inspecţie (care permite observarea de eritem, flictene, necroză sau carbonizare) şi prin

palpare (care ne permite să apreciem consistenţa, supleţea şi sensibilitatea provocate).

În cursul evoluţiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil să se schimbe,

astfel că o arsură de grad inferior se poate transforma într-o arsură de grad superior.

După modificările morfopatologice şi clinice, arsurile se clasifică în 4 grade:

Arsura de grad I: este superficială şi afectează numai stratul cornos al epidermului.

Se produce prin expunerea intempestivă la soare, dar poate fi găsită şi la periferia unor

arsuri mai profunde.

Clinic se caracterizează prin: eritem dureros, senzaţie de usturime accentuată la

atingere, căldură locală. Aceste fenomene dispar după 24-48 h, lăsând locul unei

descuamări şi pigmentări discrete. Nu apare niciodată edemul şi flictena.

Dacă suprafaţa arsă este mare, pot apărea semne generale: cefalee, febră, vărsături,

agitaţie, stare de rău până la lipotimie şi colaps. Aceste semne se încadrează în termenul

clinic de insolaţie sau helioză.

Arsura de grad I se vindecă spontan, fără sechele. Poate persista o hiperpigmentaţie

tegumentară prin activarea melanocitelor.

Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice până la membrana bazală,

păstrând integritatea acesteia. Agentul termic clivează epidermul între stratul cornos şi

stratul lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare

plasmatică şi formare de flictene de gradul II, ce conţin lichid plasmatic serocitrin, clar.

Flictenele apar pe un fond intens congestionat şi edematos, în primele ore sau mai târziu, la

câteva zile. Ele se pot rupe dezvelind un derm roşu viu şi pot fi înconjurate de zone de

arsură de grad I. Flictena reprezintă un mediu bun de dezvoltare a infecţiei, de aceea se

recomandă excizia acesteia şi badijonarea plăgii cu soluţii antiseptice. Flictena seroasă

înseamnă plasmexodie. Arsura este foarte dureroasă prin acumularea de substanţe algogene

10


(histamina, kinina) şi prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce acţionează asupra

terminaţiilor nervoase intraepiteliale.

,,Fuga de lichid” din patul vascular în flictene împreună cu durerea, se află la baza

apariţiei şocului prin arsură. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” în 14 zile

(pielea se vindecă fără cicatrici şi îşi reia funcţia de organ de apărare şi epurare), pe seama

stratului bazal germinativ, dacă nu survine suprainfectarea leziunii.

Arsura de grad III: interesează întregul epiderm şi parţial dermul, ajungând în

teritoriul plexului capilar dermic intermediar. Wallace le denumeşte ,,arsuri intermediare”.

În acest caz vasele sanguine, foliculii piloşi şi glandele pielii sunt lezate şi îşi varsă

conţinutul în flictene, care vor fi serosanghinolente sau intens sanghinolente. Arsura se

caracterizează printr-o zonă eritematoasă situată pe un fond edematos, flictene cu conţinut

serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad II de cea de grad III), sub care există un

derm de culoare brun-roşu, ceea ce denotă leziuni de coagulare.

Dacă stratul de ţesut afectat este gros apare escara intradermică, subţire, moale, de culoare

albicioasă-cenuşie, numită ,,escară albă”. Durerea este de intensitate mică datorită

distrugerii terminaţiilor senzitive.

Vindecarea este secundară ,,per secundam intentionem” pe seama resturilor

epiteliale din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) şi se produce în 21 de zile, dacă

nu apare suprainfecţia.

În arsurile de grad III pericolul infecţiei este mult mai mare, pentru că nu mai

există bariera epitelială. Prin suprainfecţie, arsurile devin profunde, fiind necesară grefarea

lor. Când leziunea este foarte profundă, diferenţierea de arsura de grad IV, se face numai

după eliminarea escarelor, când se constată epitelizarea spontană (absenţa în arsura de grad

IV). După vindecarea arsurilor de grad III, rămân cicatrici vicioase, inestetice, urmate de

disconfort funcţional.

Arsura de grad IV: interesează epidermul, întreg dermul şi uneori afectează

hipodermul, aponevrozele, muşchii, ţesutul osos. Arsura distruge integral resursele

epiteliale, de aceea cicatrizarea spontană este imposibilă

Acest tip de arsură se caracterizează printr-o escară moale, albă ce apare pe un fond

de edem intens, care la nivelul extremităţilor poate realiza un sindrom de ischemie acută,

care necesită incizii degajatoare. Escara indurată, brună se produce ca urmare a coagularii

11


complete a proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin ditrugerea

terminaţiilor nervoase.

Escara şi placardul se elimină în 2-3 săptămâni, lăsând o plagă infectată plină de

sfacele, care se va cicatriza lent prin granulare şi epitelizare marginală.

Vindecarea se însoţeşte de cicatrici vicioase, retracţile, nefuncţionale sau cheloide.

O arsură de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontană, dacă nu are o suprafaţă mai

mare de 5 cm², în caz contrar este necesar să se aplice grefe de piele.

1.5. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR

Temperaturile înalte produc fenomene locale şi generale. Fenomenele generale

apar atunci când arsura depăşeşte 15 % din suprafaţa corpului şi sunt mai grave, când arsura

interesează jumătatea superioară a corpului.

Leziunile locale sunt consecinţa directă a acţiunii agentului termic. O agresiune

termică determină modificări lezionale şi funcţionale în sens tridimensional. Leziunea

maximă este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400°C, când din ţesut

rămâne numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 - 80°C se produce coagularea

proteinelor şi distrugerea enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil distrus, este

eliminat din organism sub forma unei escare, lăsând în urmă o soluţie de continuitate. La

temperaturi de 50 - 60°C, se produc deteriorări structurale şi funcţionale reversibile, cu

distrugerea unui număr limitat de celule.

Într-o regiune arsă, se disting două zone :

o zonă centrală de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroză, cu tulburări de

microcirculaţie, leziuni care sunt ireversibile ;

o zonă periferică de leziuni indirecte, caracterizată prin prezenţa fenomenelor inflamatorii,

leziuni care sunt reversibile.

În urma distrucţiei celulare, se eliberează histamină, serotonină, prostaglandine,

care produc o vasodilataţie activă, cu creşterea fluxului vascular şi a permeabilităţii capilare,

fenomene care duc la formarea edemului postcombustional, rezultatul plasmexodiei.

Fenomene generale .

Arsurile de grad I întinse, produc o modificare a stării generale, datorită scăderii

volumului circulant în urma producerii edemului postcombustional şi a plasmoragiei.

Arsurile de grad II – III, în relaţie directă cu suprafaţa arsă, produc şoc

postcombustional. Şocul este iminent la o suprafaţă arsă de 15 %, devine manifest la 25 %

suprafaţă arsă şi este grav la peste 50 %. Şocul postcombustional apare în câteva ore.

12


Spaima şi durerea iniţială produc, pe cale psihogenă, o stare de şoc care se consideră a fi

benignă şi trecătoare. Şocul are însă şi o importantă componentă hipovolemică. Pierderile

lichidiene plasmatice sunt realizate prin constituirea edemului postcombustional şi a

plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce o evaporare de 15 – 20 ml./oră/mp.

suprafaţă corporală, dar într-o arsură, evaporarea este de 100 ml./oră/mp.

Pe măsura amorsării fenomenelor fiziopatologice ale şocului, în lipsa unei

intervenţii terapeutice corespunzătoare, intră în joc mecanismele neuroendocrine, având ca

efect, creşterea secreţiei de ACTH, ADH, glucocorticoizi, aldosteroni şi hormoni tiroidieni.

Consecinţa este hipercatabolismul şi retenţia hidrică. În metabolismul glucidic sunt

accentuate procesele de glicogenoliză, conducând la hiperglicemie şi acidoză metabolică. În

metabolismul lipidic se accentuează lipoliza şi apar corpii cetonici, iar în metabolismul

proteic se accentuează proteoliza, cu apariţia hipoproteinemiei.

Tulburările circulatorii sunt precoce în şocul postcombustional şi se caracterizează

prin vasodilataţie şi hiperpermeabilitate, ceea ce explică apariţia edemului postcombustional

şi a hipovolemiei. În compoziţia sângelui apar modificări importante ca urmare a

modificărilor volemice, hipoxice şi metabolice, cum ar fi hemoconcentraţie, anemia prin

hemoliză, creşterea vâscozităţii sângelui.

Aspectele patogene descrise depind de întinderea şi profunzimea leziunii locale, de

asocierea leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de vârstă, de particularităţile individuale

precum şi de promptitudinea intervenţiei terapeutice.

1.6. DIAGNOSTIC POZITIV

Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adâncimii arsurii şi

a timpului necesar vindecării, pentru a hotări cel mai bun tratament. Nu există până în

prezent criterii clinice şi de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspecţia şi

palparea plăgii, cu aprecierea funcţiei senzitive a terminaţiilor nervoase sunt elemente

diagnostice importante.

1.7. TRATAMENT

Tratamentul unui ars constă în primul ajutor care se dă la locul accidentului,

tratamentul aplicat în cursul transportului şi apoi tratamentul acordat în serviciul de

chirurgie generală.

Primul ajutor la locul accidentului.

13


Dacă arsura se produce printr-o flacără, accidentatul este învelit imediat cu

cearşafuri, haine groase, pături pentru a stinge focul. În lipsa altor mijloace, flăcările pot fi

stinse prin rostogolirea victimei pe pământ, prin turnare de apă sau acoperire cu zăpadă.

Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ci se vor utiliza spumante cu conţinut de CO2.

Rostogolirea pe pământ este o modalitate de autoajutorare foarte periculoasă, pentru că

plaga se poate infecta cu bacili tetanici.

Dacă arsura este pe o suprafaţă restrânsă (sub 25%) şi este de grad II, aplicarea de

gheaţă sau dacă turnăm insistent apă rece pe locul ars, impiedicăm pătrunderea mai în

profunzime a acţiunii agentului termic. La nevoie se execută resuscitarea cadio-respiratorie,

iar dacă există condiţii se administrează O2 100% ( în caz de intoxicaţie cu CO2).

La primul contact cu o arsură, nu se îndepărtează hainele sau corpi străini,

dezbrăcarea arsului este necesară numai când îmbrăcămintea este îmbibată cu lichide

iritante sau fierbinţi, care ar putea agrava leziunile şi suferinţele. Nu este permisă nici o

manevră locală: aplicarea de ulei, vaselină, sare, albuş de ou, praf de sulfamidă, pentru că

ele nu calmează durerea şi nu vindecă arsura, ele fiind cea mai frecventă sursă de infectare a

plăgii.

După administrarea intravenoasă a unui analgezic, victima va fi transportată la

spital învelit peste hainele sale cu un cearşaf curat şi o pătură. Pe perioada transportului se

interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orală. Setea se combate prin

umezirea buzelor cu apă şi perfuzii intravenoase.

Primul ajutor constă şi în combaterea durerii şi a agitaţiei psihomotorii, prin

administrarea intravenoasă de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dacă evacuarea celui

ars nu poate fi realizată imediat şi arsura depăşeşte 10-15%, se pune o perfuzie cu ser

fiziologic, glucoză 5% sau soluţii macromoleculare.

Când arsura se produce prin electricitate, smoală, minereu supraâncalzit, apă

fierbinte, vapori, etc., primul ajutor constă în îndepărtarea bolnavului de la locul

accidentului. Dacă este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat, aşa

cum am mai spus, timp îndelungat la un jet de apă rece.

Tratamentul în timpul transportului.

Transportul celui ars trebuie realizat în primele 3 ore, se face pe targă şi se continuă

perfuzarea de substituenţi, oxigenoterapie pe sonda nazală. Lipsa transportului imediat într-

un spital atrage după sine instalarea şocului şi agravarea riscului vital, prin neaplicarea

tratamentului corespunzator.

14


Tratamentul în spital.

Se face obligatoriu anatoxină tetanică (ATPA) 0.5 ml şi eventual ser antitetanic

3000 U, pentru că plăgile prin arsură sunt predispuse la infecţia tetanică. Se fac probele de

laborator necesare şi anume: hemogramă completă, glicemie, uree, proteinogramă,

ionogramă, rezervă alcalină, creatinină, sumar de urină. Bolnavul este dezbracat complet,

îmbăiat ori de câte ori este posibil şi, apoi, dus în sala de operaţii aseptice.

De acum înainte întregul tratament se desfăşoară în perfecte condiţii de asepsie,

medicii şi ajutoarele îmbracă halate şi mănuşi sterile, se lucrează cu pansamente şi

instrumente sterile.

În timp ce echipa operatorie se pregăteşte pentru intervenţie chirurgicală,

bolnavului i se face anestezie generală pentru a evita orice suferinţă în plus, generatoare de

şoc. Sub anestezie generală se va efectua toaleta chirurgicală primară. Bolnavul este

dezbrăcat complet şi se face toaleta minuţioasă a zonei arse, care constă în curăţirea

tegumentelor cu apă caldă şi săpun, sau soluţie de bromocet 1‰, cloramină. Aceste soluţii

de detergent cu rol dezinfectant se îndepărtează apoi cu apă sterilă. Pacientul este dus în sala

de operaţii aseptice şi totul se desfaşoară în perfecte condiţii de asepsie. Se trece la

îndepărtarea chirurgicală a flictenelor şi tesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o

badijonare cu alcool 70%, care are o triplă acţiune: precipită proteinele din piele limitând

sau oprind procesul exudativ, actiune anestezică şi antiseptică. Se aplică un pansament

uscat, steril, foarte larg, peste care se trag feşe sterile fixate cu agrafe.

Dacă plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindecă în 10-14 zile. Dacă pansamentul

este îmbibat cu plasmă, se scot straturile superficiale ale pansamentului şi se adaugă alte

comprese şi fese sterile.

În arsurile cu smoală topită, nu se va îndepărta imediat stratul de smoală solidificat

(care este un bun izolator), ci numai după 10-12 zile, prin dizolvare cu benzină.

Arsurile de grad I nu necesită pansament. Peste ele se pulverizează spray

Bioxiteracor, Oxycort şi se lasă la aer.

Unde există unităţi spitaliceşti bine organizate, în care aerul din camera bolnavului

se poate steriliza, se aplică aşa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele acestei metode

constau în faptul că tratamentul local este uşor de aplicat, plaga este uşor controlabilă, iar

epitelizarea sub crusta brun roscată formată se produce repede.

Avantajele ‚,pansamentului închis”:

protejează plaga împotriva suprainfecţiilor ;

15


combate durerea prin punerea în repaus a segmentului ars ;

favorizează o cicatrizare uniformă şi rapidă ;

efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.

La bolnavii arşi cu leziuni profunde şi circulare pe gât, trunchi şi membre, cu risc

de ischemie, se fac de urgenţă incizii de decompresiune pe toată lungimea şi profunzimea

placardului de arsură, care se vor termina în ţesut sănătos.

Prevenirea şi combaterea şocului postcombustional trebuie instituit imediat prin

aplicarea de tratament antişoc. Acest tratament se aplică în orice arsură de grad II sau III,

care depăşeşte 15% din suprafaţa corporală.

Combaterea şocului reprezintă obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului

(primele 3 zile) şi urmareste reechilibrarea hemodinamică şi hidroelectrolitică, combaterea

anemiei, a insuficienţei respiratorii şi renale.

Reanimarea respiratorie este necesară întotdeauna, dar în mod deosebit în cazul

leziunilor inhalatorii. Uneori este necesară intubaţia orotraheală sau traheostomia şi

ventilaţia artificială. Oxigenoterapia prin sonda nazală cu O2 umidificat ca şi aerosolii cu

mucolitice sau antibiotice reprezintă adjuvanta necesară.

Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie începută cât mai precoce, ea putând

preveni sau atenua şocul hipovolemic. Sunt înlocuite lichidele sustrase din patul circulant

prin plasmoragie, plasmexodie şi/sau evaporare.

Se face şi reechilibrarea acido-bazică, de normalizare a presiunii osmotice şi de

corectare a anemiei.

Reechilibrarea hidroelectrolitică este de lungă durată, cantităţile de lichid

administrate în primele 24 h. sunt egale cu cantităţile administrate şi in ziua următoare.

Distribuirea cantitativă a soluţiilor administrate în primele 24 h. se face astfel: în primele 8

h. se administrează jumătate din cantitatea calculată, iar în celelalte 2 perioade de câte 8 h.

se administrează câte un sfert.

Indicele cel mai valoros al echilibrării homeostaziei îl reprezintă cantitatea de urină

evacuată (30-50 ml/h) şi absenţa tahicardiei (AV sub 120/min).

Administrarea de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de menţinere a

homeostaziei sanguine şi stimulează activitatea imunitară, fiind cel mai valoros antianemic.

Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. după accident se calculează înmulţind

greutatea cu suprafaţa arsă ( în procente ) şi cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezintă

profunzimea majoritară a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri predominant

de grad III, pierde în primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml.

16


La peste 50% suprafaţă arsă, calculul nu va lua în considerare procente mai mari.

Astfel, la un ars cu 70% suprafaţă arsă şi greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu 70%)

x 3 ml.=9000 ml.

Lichidele perfuzate reprezintă:

-1/3 coloizi: sânge 500 ml. până la 30% suprafaţă arsă şi 1000 ml. la peste

30% suprafaţă arsă, iar restul Dextran ;

-2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoză 5%-

10%.

Pentru copii se foloseşte schema Lehner: greutatea x suprafaţa arsă x 4 ml. =2/3

Ringer lactat + 1/3 soluţii coloidale (plasmă).

Soluţiile ce se administrează sunt izotone şi hipertone.

Soluţiile cristaloide folosite în prima, zi sunt soluţii izotone: NaCl 9‰, glucoza

5%-10%, fructoză, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseşte Ringer lactat (care aduce în

plus Ca şi K), care este şi alcalinizată. În primele 24 h. se recomandă soluţii cristaloide şi nu

plasmă, pentru că trecerea proteinelor în interstiţiu creşte şi mai mult presiunea osmotică,

iar astfel creşte edemul.

Soluţiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a creşte

presiunea osmotică. S-a constatat că edemele la arşii trataţi cu soluţii saline hipertone sunt

mai reduse.

Pentru a combate acidoza metabolică, pe lângă soluţia de bicarbonat de Na 8,4%

izotonă, se mai foloseşte şi soluţia Tham 3,6%.

Datorită ileusului, soluţiile cristaloide se administrează intravenos asociat cu

controlul debitului urinar.

Soluţiile coloidale proteice nu sunt recomandate în primele 24 h. Dintre

acestea se preferă albumina umană, iar plasma (proaspătă, congelată sau uscată) se

administrează cu rezervă, pentru că există riscul transmiterii unor boli infecţioase (hepatită

virală, infecţia cu HIV).

Soluţiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o

presiune osmotică mai mare decât soluţiile coloidale proteice.

Combinaţia de soluţii coloidale neproteice şi proteice (administrate în această

ordine), reface volemia şi reduce edemele.

Reechilibrarea hidroelectrolitică urmăreşte asigurarea unui aport lichidian

corespunzător pentru echilibrarea hemodinamică, evitarea hiperhidratării şi a edemelor (prin

17


menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice în limite normale cu albumina umană şi

sânge) şi corectarea sodiului.

Monitorizarea diurezei (cantitatea orară, osmolaritatea, clearence-ul creatininei,

pH-ul), este un indicator important de evoluţie şi tratament. Pentru a urmări diureza este

necesară o sondă Foley a demèure. Pentru păstrarea diurezei (dacă aceasta nu se menţine la

30-50 ml/h prin soluţiile administrate în primele 8h), se foloseşte soluţie de Manitol 20%

2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultimă soluţie dializa.

Forţarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indică în cazul în care lichidele

calculate pentru primele 8 h. nu reuşesc să menţină diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.

Lichidele se administrează prin abordul venelor de la membrele superioare, dacă

sunt accesibile. Se evită venele de la membrele inferioare pentru că există risc trombo-

embolic. La arsurile mai mari de 30% suprafaţă arsă, se impune cateterizarea sistemului cav

superior şi anume puncţia venei subclaviculare, a venei jugulare externă sau internă.

În ziua a-2-a şi a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se

întorc în patul circulator, iar volumul de lichide, folosite în reechilibrarea bolnavului, se

reduce la 50% din cantitatea totală administrată în prima zi.

Prevenirea disfuncţiilor digestive. După o perioadă de 72 h. de repaus digestiv, de

menţinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conţinutului stomacului şi monitorizarea

pH-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat, testând toleranţa gastrică, pacientul

trebuie să primească o nutriţie hipercalorică şi hiperproteică, pentru a înlocui pierderile şi

pentru a face faţă necesităţilor metabolice. Până la atingerea parametrilor necesari (50-60

kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetică oferită este glucoză 5% sau fructoză

5%.

După primele zile ca surse energetice se pot adăuga hidrolizatele proteice, iar după

10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanţial.

Pentru ameliolarea funcţiei imunitare, manifestată cu precădere din ziua a 5-a, ne

stau la dispoziţie:

-antienzimele ce diminuează proteoliza;

-măsurile de protecţie a funcţiei hepatice;

-antioxidantele;

-imunglobulinele i.v. în perfuzie lentă 0,5-5g/zi în stări toxico-septice, la interval

de 1 săptămână, sau în lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelaşi interval, dar în doze de 0,1-

0,5ml/kg.

18


Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru că ei suportă greu

durerile, mai ales dacă este necesară pansarea plăgilor. Vom administra în continuare:

Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.

Tratament medicamentos-local şi general

Paralel cu celelalte măsuri terapeutice aplicate arsului, se mai administrează

anticoagulante la 6 h. cu rol în combaterea hipercoagulării şi în îmbunătăţirea

microcirculaţiei, vitaminoterapie, antibiotice.

Adiministrarea profilactică de antibiotice se practică în 3 situaţii clinice:

-în cazul autogrefării, care necesită pansamente ocluzive pentru câteva zile,

sub care se pot dezvolta specii de streptococ;

-în intervenţiile operatorii de excizie a escarei de arsură, iar antibioticul se

administrează preoperator şi postoperator;

-la copii.

Administrarea de antibiotic nu trebuie întreruptă prea devreme, dar nici prelungită

prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile până la obţinerea

răspunsului clinic evident şi apoi 10-15 zile până la eradicarea infecţiei.

Antibioterapia profilactică de rutină, nu este indicată la arşi, pentru că ea selectează

microbismul şi face ineficientă terapia cu antibiotice atunci când este necesară.

Febra nu este întotdeauna un semn obligatoriu în diagnosticarea infecţiei.

Dispneea, agitaţia glicozuriei, instalarea insuficienţei renale funcţionale cu pierderi azotate

şi creşterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infecţie.

Antibioticele de uz curent la pacienţii arşi sunt: Penicilina G, Oxacilina,

Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.

La arşi, antibioterapia este dificil de aplicat şi trebuie să se ţină cont că antibioticele

nu trebuie aplicate ,,pe încercate”, ,,ca umbrelă de acoperire”, ci trebuie făcute antibiograme

repetate săptămânal şi din diferite zone de escară, deoarece flora plăgii poate varia mult de

la o arie la alta.

Folosirea agenţilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infecţie a plăgilor arse. Dintre

agenţii locali folosiţi amintim:

-Soluţie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;

-Nitratul de cerium împreună cu sulfadiazina de argint sunt mai active în caz de

arsuri cu peste 50 la suta suprafaţă corporală arsă;

-Sulfamylon-cremă cu acţiune bacteriostatică faţă de mulţi germeni grampozitivi

şi gramnegativi. Se aplică pe arsurile de grad II-III şi pe plagile infectate, reducând marcat

19


populaţia bacteriană. Efectul nu este modificat de prezenţa puroiului şi de pH-ul local. Se

aplică pe suprafaţa arsă de 1-2ori/zi, în condiţi sterile. Poate produce durere, senzaţie de

arsură locală, erupţii alergice;

-Sulfamida metilată este o crema hidrosolubilă, activă pe clostridii,

pseudomonas, cu acţiune rapidă. Trebuie aplicată de 2ori/zi.

Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele de

peste 40%. In aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala.

-Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea şi tratarea

arsurilor infectate, a rănilor suprainfectate, inclusiv escare şi răni adânci netratate. Crema

are un spectru larg antibacterian, incluzând toate speciile de microbi cu potenţial de

infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsilla,

Candida albicans, Proteus.

Tratamentul se poate aplica imediat după aprecierea extinderii şi profunzimii

arsurilor. După ce se curăţă zona şi se înlătură ţesuturile devitalizate, crema Dermazin se

aplică într-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafaţa arsurii sau pe un tifon steril, care se

plasează pe rană. Crema se poate aplica cu o manuşă sau spatulă sterilă. Se aplică o dată pe

zi.

Înainte de fiecare aplicare, rana se va spăla sub jet de soluţie antiseptică, pentru a

înlătura resturile de cremă şi de exudat, ce apare din abundenţă după aplicarea cremei

Dermazin, care în realitate este aseptic.

Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea

terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile în perceperea infecţiei

tratamentului, înainte de evidenţierea semnelor clinice.

Îngrijirea plăgilor arse

Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan în 8-10 zile, prin multiplicarea

celulelor din stratul bazal germinativ. Se tratează deschis, lăsând rana la aer.

Arsurile de grad II necesită excizia flictenelor şi pansament câteva zile, după care

se lasă la aer. Dacă apar fenomene de suprainfecţie, se aplică pansamente umede cu soluţie

de cloramină sau acid boric, care grăbeşte eliminarea escarelor. Chiar dacă evoluţia este

favorabilă şi pansamentul nu se umezeşte, el necesită totuşi schimbarea zilnică.

Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se tratează prin

aplicare de pansamente umede antiseptice, băi segmentare sau generale în soluţie de

cloramină sau bromocet 1‰. Uneori se obţin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor,

care favorizează detaşarea escarelor.

20


În aceste cazuri se practică excizia chirurgicală a escarelor, iar plăgile fie că sunt

rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plăgi granulare ( granulaţii roşii, ferme, nesecretante),

vor fi acoperite cât mai rapid cu grefe.

Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficienţă, care

reduce suferinţele bolnavlui, îndepărtează rezervorul de germeni şi diminuează mult

sechelele funcţionale. Se practică excizia suprafascială sau tangenţială, până în ţesut

sănătos.

Sunt indicate a fi excizate precoce următoarele arsuri:

-arsurile profunde (grad IV) care nu depăşesc în suprafaţă 10-15%;

-arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcţionale: mâini, suprafeţe de

flexie;

-arsurile chimice şi electrice.

Momentul exciziei nu trebuie să depăşească 5 zile după accident.

Etapa următoare exciziei este grefarea. Soluţia ideală şi definitivă este

autogrefarea.

Dacă evoluţia este bună, cu diminuarea secreţiilor şi dezvoltarea unui pat granular

bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cât ea se va

efectua mai precoce, cu atât riscul de retracţie a plagii este mai scăzut. Zonele grefate vor fi

ferite de radiaţii UV. Grefarea se face când starea pacientului este bună, apetitul prezent,

alimentaţia orală reluată, lipseşte febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuată.

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele liberă despicată-PPLD), când

suprafeţele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele funcţionale, iar dintre acestea în

primul rând mâinile. Aplicarea pielii se face pe suprafeţe mici, în ,,timbru poştal”.

Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele şi se recoltează cu

electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie să depăşească 10% din suprafaţa corpului.

Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate. Începând de a 2-

a zi, zonele donatoare se vor lăsa la expunere şi se vor trata la fel cu arsurile intermediare.

Ele se vindecă în 12-16 zile.

Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefată va fi repansată.

Factorii ce determină un eşec al grefării sunt:

-aplicarea grefelor la un bolnav ce nu îndeplineşte condiţiile biologice minimale;

-interpunerea între grefă şi ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrării vasculare:

hematoame, seroame, ţesuturi necrotice;

-existenţa unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;

21


-aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.

Alimentaţia arsului

Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim

perderile proteice din primele perioade ale bolii şi de a accelera la maxim procesele

anabolice din perioada de convalescenţă.

Acoperirea necesarului caloric implică evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu

ajutorul calorimetriei, măsurarea consumului de O2 şi măsurarea producerii de CO2.

În cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezintă prioritatea

absolută. Arsul poate să oxideze complet până la CO2 şi apă aproximativ 500 g/zi la o

greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulină administrată i.v.

Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomandă menţinerea glicemiei între

150-225 mg/dl.

Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantităţile de

proteine administrate pot să atingă, în funcţie de toleranţa pacientului, valori de până la 3

g/kg.corp/zi.

Dintre micronutriente se indică, în mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul şi

vitamina K.

Alimentaţia pacientului ars se începe la cca. 72 h. de la depăşirea fazei de şoc

primar, când se obţine o oarecare stabilitate circulatorie şi hidroelectrolitică. Se

administrează pe sondă o dietă bogată în proteine (soluţii în amestec cu ou şi lapte) de cca.

1500 cal/zi, imbogăşită cu zinc şi vitamina C.

Se începe prin tatonare cu cantităţi mici de alimente, care se măresc progresiv în

funcţie de toleranţa digestivă.

Dacă pacientul este capabil să-şi asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os,

alimentaţia pe sondă se recomandă pe timpul nopţii, pentru a încuraja apetitul. Alimentaţia

parenterală are un rol principal la cei cu disfuncţie gastro-intestinală. Restul aportului

caloric este asigurat de soluţii cu lipide, administrate i.v. Pentru că la pacientul ars riscul

infecţiei este mare, se recomandă schimbarea cateterelor la 3-4 zile.

Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor înlocuite, pentru a preveni

dezvoltarea eventualior germeni şi a decontamina zonele de puncţie.

22


1.8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

În evoluţia unui ars se observă patru etape, care diferă de la individ la individ şi nu

pot fi strict delimitate:

Stadiul I : primele trei zile. Este perioada şocului postcombustional şi se caracterizează prin

mari dislocări hidroelectrolitice, poate să apară sindromul de deshidratare (hipovolemie),

edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adăuga sindromul digestiv ( vărsături, hemoragii), care

vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria.

Stadiul II : primele trei săptămâni ( între zilele 4-21). Evoluţia este diferită în funcţie

de întinderea şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o perioadă critică

determinată de complicaţiile care pot surveni, în special invazia microbiană şi toxemică, ce

pot să ducă la septicemie sau şoc toxic şi septic. Această perioadă se numeşte şi toxic-

infecţioasă. Pot să apară complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie),

tromboembolice, insuficienţă renală acută, care poate fi ireversibilă. Pot să apară

complicaţii prin greşeli de tratament ( edem pulmonar acut prin supraâncărcare lichidiană),

sindrom hemoragic.

Starea bolnavului poate evolua favorabil, încat la sfarşitul acestui stadiu bolnavul

are vindecate leziunile de grad I şi II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate sau

în curs de eliminare.

Stadiul III : primele două luni ( între zilele 22-66). Este perioada în care şansele de

vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada chirurgicală).

Stadiul IV . La bolnavii corect trataţi echivalează cu convalescenţa. În cazul

bolnavilor arşi, care nu au beneficiat de tratament corect şi precoce, persistenţa plăgilor

granulare întinse spoliază organismul, epuizându-i rezervele biologice. Se instalează astfel

tabloul clinic al şocului cronic. Un organism aflat în această situaţie biologică precară este

decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorită absenţei rezervelor funcţionale în toate

sistemele şi organele.

Prognosticul

Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 25-30% din suprafaţa corpului este

rezervat. Evoluţia -bună sau rea- depinde de vârsta şi de echilibrul fizic şi pishic al

bolnavului, ca şi de calitatea şi promptitudinea tratamentului aplicat.

Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru că la ei stările de şoc se manifestă cu

mare violenţă şi sunt mai greu de tratat. În plus, ei fac arsuri pe procente mari de suprafaţă

(la aceiaşi cantitate de apă fierbinte care s-ar vărsa pe un adult, copilul suferă o arsură într-

un procent de 5-10-20 de ori mai mare).

23


Evoluţia arsurii este în funcţie şi de locul unde se produce. Astfel, arsurile din

regiunea perineală, datorită faptului că pielea regiunii are o rezistenţă mai mare contra

infecţiei, se vindecă mai uşor, dar sunt de multe ori greu de tratat şi de suportat. Arsurile din

regiunea spatelui obligă bolnavul să stea numai pe faţa ventrală, ceea ce, pe lângă faptul că

este foarte incomod, îngreunează respiraţia şi deci oxigenarea sângelui. Grave sunt şi

arsurile din regiunea gâtului, care pot să intereseze şi trahea.

S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de prognostic.

Indicele prognostic ( IP) se calculează după diferite formule cum ar fi: indicele

Baux, indicele Frank sau înmulţind procentul de suprafaţă arsă ( S) cu gradul de profunzime

( P) al arsurii:

IP=SxP

Indicele prognostic se interpretează astfel:

între : 0-40 prognostic bun, fără complicaţii;

între : 50-80 apar complicaţii la 50% din cazuri;

între : 80-100 complicaţiile sunt majoritare;

între : 100-140 toate cazurile evoluează cu complicaţii;

între : 140-180 decese în 50% din cazuri;

peste 200 decese în toate cazurile.

Această formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii şi bătrâni.

Regula lui Baux ( B) ţine cont de vârsta ( V) şi suprafaţa arsă ( S).

B=V+S

La adulţi se consideră că dacă indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore,

iar dacă acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

1. 9. COMPLICAŢII

Cele mai frecvente şi grave complicaţii sunt infecţia, nefrita acută,

bornhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă, escarele, etc. Dacă accidentul

s-a produs într-un spaţiu închis, iar bolnavul a inhalat fumul şi gazele produse în timpul

accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar înainte de a i se da primul

ajutor.

Infecţia. Suprafaţa întinsă, neprotejată de piele, este un teren propice pentru

deezvoltarea infecţiei, care poate distruge puţinele insule epiteliale din piele ce au putere

regenerativă. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulaţii ( muguri cărnoşi

expuberanţi), greu de tratat. Este necesară monitorizarea florei bacteriene de la nivelul

24


leziunilor şi a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul septicemic şi pentru a orienta

tratamentul cu antibiotice şi tratamentul chirurgical.

O metodă simplă este aplicarea unei comprese îmbibate în ser fiziologic la nivelul

zonei arse, care apoi este introdusă într-un mediu de cultură pentru însămânţare. Rezultatele

se exprimă în număr de germeni/cm². Trebuie determinat şi tipul de germeni, pentru a

stabili antibiograma.

Nefrita acută, bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă

superioară exprimată prin hematemeză şi melenă se datorează leziunilor difuze care se

produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plămâni, tub digestiv, din cauza unei intoxicaţii

masive a organismului cu substanţe resorbite din regiunea arsă.

La arşii incorect îngrijiţi pot să apară escare de decubit şi în regiunile neatinse de

arsură.

25

lucrare diploma finala aug

Documents