lucrare cancerul pulmonar finala

ŞCOALA SANITARĂ POSTLICEALĂ

``CAROL DAVILA`` CARACAL

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonator:

Dr. RĂDULESCU VIOREL

Îndrumător de practică: Absolventa:

As. DAN TEODORA MITRICĂ GHE. CRISTINA ALINA

2009

PLANUL LUCRĂRII:

MOTTO

MOTIVAŢIE

CAPITOLUL I: INTRODUCERE ŞI ISTORICUL BOLII

CAPITOLUL II: DATE DIN LITERATURĂ

DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONŞIC

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONŞIC

ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI

BRONHO- PULMONAR

TABLOUL CLINIC ŞI FORMELE CLINICE DE BOALĂ

DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL AL

NEOPLASMULUI BRONŞIC

EVOLUŢIA, COMPLICAŢIILE ŞI PROGNOSTICUL


CAPITOLUL III: TRATAMENTUL ŞI PROFILAXIA


CAPITOLUL IV: PLANURI DE NURSING PENTRU CAZURILE STUDIATE

CAPITOLUL V: CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CUPRINS

2

CAPITOLUL I

INTRODUCERE ŞI ISTORICUL BOLII

NEOPLASMUL PULMONAR-include cazurile de cancer care se dezvoltă în mod primitiv, de regulă din epiteliul bronşic,invadând ulterior şi parenchimul pulmonar.

Confundat în antichitate cu ftizia şi cu alte boli pulmonare consumptive, neoplasmul pulmonar a fost semnalat pentru prima dată, fără a fi bine individualizat, în secolul al XVI-lea de către PARACELSIUS şi de AGRICOLA ca male matalorum la minerii din SCHNEEBERG şi din ST.JOACHIMSTAL. Între timp BAYLE l-a descris sub numele de ftizie canceroasă considerându-l ca a 6-a formă de ftizie.

În primele decenii ale secolului al XX-lea se precizează aspectele radiologice ale bolii în stadiul ei manifest, corelate cu cele morfologice.

Ulterior, prin introducerea noilor metode de investigaţie bronhoscopică, citodiagnostică, bioptică, funcţionale, respiratorie etc. devine posibilă diagnosticarea bolii într-o fază relativ precoce, operabilă.

Chirurgia de exereza larg dezvoltată şi perfecţionată după 1946, oferă pentru prima dată posibilitatea unor rezolvări terapeutice a cazurilor, cu condiţia realizării unui diagnostic sistematic cât mai timpuriu.

La aceasta se mai adaugă, cu mai puţin succes, radioterapia(BECLERE), citostaticele(GILMAN) şi mai recent imunoterapia.

În ultima perioadă se dezvoltă, de asemenea, preocupările de epidemiologie şi profilaxie, legate în special de combaterea fumatului şi a poluării atmosferice. La noi au adus contribuţii în materie POPPER si NASTA.

NEOPLASMUL PULMONAR este o boală în plină expansiune, îndeosebi în ţările industrializate şi în care practicarea fumatului datează de multă vreme.

Datele de ansamblu din ţările de vest şi nord-europene, ca şi cele nord-americane arată o creştere a mortalităţii prin neoplasm pulmonar de la 2,3% in perioada 1920-1930, la 10-20% în perioada ultimului război mondial şi la 7-10% în ultima perioadă.

O notă de gravitate în plus faţă de creşterea procentuală a cazurilor, o constituie şi creşterea ponderii formelor mai maligne cu extindere şi metastazare rapidă (neoplasm microcelular) de la 5,9% în anul 1975 la 20% în anul 1979, în raport cu malignitatea relativ mai redusă (neoplasm epidermoid) a căror pondere scade la 51,6% în anul 1975 la 42% în anul 1979.

3

CAPITOLUL IIDATE DIN LITERATURĂ

A. DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONŞIC

DEFINIŢIA NEOPLASMULUI BRONŞIC

Neoplasmul bronhopulmonar primitiv este un proces tumoral dezvoltat prin transformarea malignă a celulelor epiteliului bronşic.

Neoplasmul ocupă un loc important în patologia bronhopulmonara şi oncologica, datorită creşterii incidenţei la nivele crescute precum şi a problemelor încă nerezolvate pe care le ridică pe planul diagnosticului precoce, al tratamentului şi profilaxiei.

CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONŞIC

Din punct de vedere histologic, se disting patru tipuri principale de neoplasm bronşic: - Carciom epidermoid (malpighian, scuamos, pavimentos) - Adenocarcinom (carcinom cilindro-cubic, glandular) - Carcinom anaplazic cu celule mici (microcelular) în majoritate cu celule fuziforme (“in boabe de ovăz”) - Carcinom anaplazic cu celule mari(macrocelular)

Cele mai frecvente sunt carcinoamele epidermoide (40-70%) urmate de adenocarcinoame şi carcinomul bronhoalveolar, forma particulară a adenocarcinomului (3-8%)

După localizarea anatomica, neoplasmele bronşice pot fi: neoplasme centrale(centrohilare)afecteaza bronhiile proximale(primitive, lobare sau cel mai frecvent segmentare)determinand obstructia lumenului si manifestari secundare dincolo de obstacol(atelectazie,infectie,supuratie)cu atat mai frecvent cu cat sediul tumorii este mai proximal.

Neoplasemele bronsice apar la distanta de hil,cu aspect de nodul sau de masa tumorala izolata,cu contur mamelonat sau cu prelungiri radiare si cu sediul continand frecvent zone de necroza.

CLASIFICAREA STADIALĂ A TUMORILOR DUPĂ CRITERIUL-TNM-CLASIFICAREA STADIALĂ A TUMORILOR DUPĂ CRITERIUL-TNM-

Conform acestei clasificări, stadiul evolutiv se caracterizează prin prezenţa şi mărimea tumorii propriu-zise (T), a nodulilor sau ganglionilor limfatici (N) şi a metastazelor la distanţă (M).

4

Tumora primară după o scară de gravitate progresivă poate fi absentă (To) sau invizibilă, dar semnalată de o citologie pozitivă (TX) sau To limitată în situ la mitoze locale fără invazia ţesuturilor din jur (TIS).

Nodulii sau ganglionii limfatici regionali pot lipsi (No), pot avea un sediu peribronşic sau hilar homolateral (N1) sau mediastinal (N2). Metastazele pot de asemenea să lipsească (Mo) sau să fie prezente în ganglionii prescalenici, cervicali, hilari, în creier, oase, ficat, etc. (M1).

Pe această bază, în evoluţia tumorilor maligne se disting: - un stadiu ocult (To,No,Mo sau Tx,No,Mo) -stadiul I (TIS,No,Mo sau T1,No,Mo sau T2 No,Mo) -stadiul II (T2,N1 Mo) -stadiul III (T3 sau T2 M1) cu orice situaţie pentru ceilalţi doi parametrii.

5

B. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este constituit din caile respiratirii superioare si plamani(vezi fig. 1).

Bronhiile rezultă din bifurcarea traheei, fiind în număr de două:dreapta şi stânga.

Ramurile bronhiilor sunt: bronhiile extrapulmonare, bronhii de ordinul I sau bronhii primare, sunt întinse de la niveul bifurcaţiei până la nivelul unde emit prima ramură destinată lobilor pulmonari.

Bronhia extra-pulmonară prezinta din punct de vedere al raporturilor două porţiuni:

- o porţiune mediastinală care se întinde de la bifurcarea traheei până ce bronhia trece pe sub crosa marii vene azygos în dreapta şi arcul aortic în stânga.

- porţiunea picuro pulmonară este porţiunea laterală în raport cu elementele pedicului, ca fiind reprezentată de restul bronhiei de la arcul aortic în stanga şi croza venei azygos în dreapta până la hil, la originea bronhiilor lobare.

Configuraţia exterioară şi constituţia anatomică sunt similare traheei. Bronhia dreaptă are şase sau şapte arcuri cartilaginoase, iar bronhia stângă are 9-12 arcuri.

Deosebirile dintre bronhia dreaptă si cea stângă sunt: - bronhia dreaptă este mai oblică decat cea stângă, adică se apropie mai mult de verticalitate, fapt care explică de ce corpii străini pătrund mai des in ea,bronhia stânga măsoară până la 5 cm lungime, pe când cea dreaptă ajunge abia la jumatate (2,5 cm).

Raporturi: bronhiile constituie limita între mediastinul anterior si cel posterior.

Raporturile cuprind:-raporturile elementelor pediculului între ele.-raporturile pediculului în totalitate cu organele învecinate.

Arterele şi venele bronşice sunt situate pe faţa posterioară a bronhei.Bronhia ocupă planul cel mai posterior, venele pulmonare trec înaintea

bronhiei, iar ramura arterei pulmonare înaintea venelor.Raporturile pediculilor sunt următoarele:-pleura - înveleşte porţiunea laterală a pediculului formându-i teaca:-nervul vag - trece înapoia bronhiilor extrapulmonare; în partea stângă raportul este constant, iar în dreapta nervul poate trece mai medial;-esofagul - deplasat puţin la stânga, coboară vertical înapoia bronhiei stângi;-nervii frenici - trec înaintea pediculului;-vena cava craniana - coboară vertical înaintea pediculului pulmonar drept;-aorta toracică descendentă - încrucişează faţa posterioară a pediculului stâng în timp ce vena mare azygos se ridică înapoia pediculului pulmonar drept;

6

-marea venă azygos în traiectul său orizontal încalecă pediculul pulmonar stâng; pericardul- este situat sub bronhia stângă. Limfaticele bronhiilor se varsă în ganglionii traheo-bronşici.

Nervii bronhiilor provin din plexul pulmonar, format din vag şi simpatic.Pediculul pulmonar este constituit din totalitatea organelor care vin şi pleacă de la hilul pulmonar.

Când cavitatea pleurală devine reala (pneumotorax) ,sânge (hemotorax), puroi(piotorax) sau lichid (hidrotorax), plămânul se strânge în jurul pediculului.

PLĂMÂNII

Plămânii sunt principalele organe ale respiraţiei, fiind în număr de doi: unul drept şi unul stâng. Ei ocupă cavitatea toracică împreună cu inima, vasele mari şi alte viscere.

Din punct de vedere funcţional, în organizarea plămânului se pot sesiza două componente:

- componenta bronhială- care are rol de conducere a aerului, la nivelul ei neavând loc schimburi respiratorii;

- componenta alveolară- unde se produc schimburile respiratorii.Caracteristica acestei componente este mărimea suprafeţei de contact cu

aerul respirator.DIMENSIUNI

Plămânul reprezintă aproxmativ a 33-a -40-a parte din volumul corpului şi a 50-a parte din greutatea acestuia. Raportul dintre organele toracice variază. Plămânii reprezintă 47% la copil, iar inima cu vasele mediasistemului 53%, raport care la adult evoluează în favoarea plămânilor.

Dimensiunile plămânilor variază în funcţie de sex, vârstă, constituţia individuală, ca şi momentul funcţional în care este considerat. Plămânul măsoară în medie 16 cm în diametrul sagital maxim, 25 cm în diametrul vertical maxim, 10 cm ân diametrul transvers maxim.

Dimensiunile celor doi plămâni nu sunt egale. Diametrul vertical al plămânului drept este mai mic; diametrele transversale maxime ale celor doi plămâni stau în raport de 10:7.

Elasticitatea si consistenta

Bogăţia în fibre elastice a ţesutului pulmonar are o deosebită importanţă în functionarea normala a plamanilor.

Elasticitatea plămânului face ca acesta să urmeze excursiile peretelui toracic, deoarece la omul viu presiunea atmosferică se exercită numai asupra suprafeţei alevolare.

Greutatea ambilor plămâni este de 1300g.

7

Capacitatea plămânului este reprezentată prin volumul aerului conţinut.Capacitatea totală este cantitatea maximă de aer pe care o conţin ambii

plămâni ai unui individ, dupa cea mai profundă respiraţie. Este în medie de 4500-5000 ml de aer.

După fazele respiraţiei, acesta cuprinde: aer rezidual, aer complementar, aer de rezervă şi aer respirator.

Capacitatea vitală a plămânilor reprezintă cantitatea de aer care poate fi inspirată şi expirată prin mişcările expiratoare externe. Ea este diferenţa dintre capacitatea totală şi aerul rezidual, deci 3500ml.

Culoarea plămânilor normali este roz-pală la copii; la adulţi, ţesutul pulmonar îşi accentuează aspectul buretos şi capătă o culoare alb-cenuşie cu pete negricioase, prezente mai ales îm straturile superficiale. Suprafata plamanului

Suprafaţa plămânului este lucioasa datorită foiţei viscerale a pleurei prin transparenţa căreia se vede de obicei conturul poligonal al lobilor periferici (la adult).

CONFORMAŢIA EXTERIOARĂ

Forma plămânilor poate fi comparată pentru fiecare plămân în parte cu jumătatea de con tăiat de la vârf spre bază.

Plămânul va prezenta: două feţe, trei margini, o bază şi un varf.Faţa costală: se mulează pe peretele toracic, este convexa, răspunde

coastelor şi spaţiilor intercostale prin cele doua foiţe ale pleurei şi fascia endotoracică.

Pe faţa externă se găseşte un şanţ adânc numit scizură sau fisură inter-lobară. Aceasta este unică pentru plămânul stâng, ea prezintă pentru plămânul drept o scizură accesorie.

Faţa medistinală sau internă, este concavă, acoperită de porţiunea mediastinală a pleurei parietale, ea delimitează pe laturi regiunea topografică numită mediastin.

Pe faţa mediastinală, primul detaliu este hilul plămânului, care are în general forma unei rachete cu coada în jos şi împarte faţa internă în două părţi: prehilară între marginea anterioară şi hil si retrohilară intre hil şi marginea posterioară. PORŢIUNEA RETROHILARĂ

Porţiunea retrohilară a feţei mediastinale vine în raport dinapoi înainte cu: feţele laterale ale coloanei vertebrale, toracele si organele din mediastinul superior.

Marginea inferioara

Marginea inferioară a plămânului reprezintă de fapt circumferinţa bazei, ea rezultă din unirea feţei mediastinale cu faţa diafragmatică, iar în partea laterală cu faţa costală.

8

Marginea posterioaraă este groasă şi rotunjită; ea este aşezată în şanţurile pulmonare. Are raport cu feţele laterale ale corpilor vertebrelor toracale, cu extremitatea vertebralaă a coastelor şi spaţiilor intercostale.

Marginea anterioara

Marginea anterioară este reprezentată printr-o lamă subţire de ţesut pulmonar, care se învaginează în partea posterioară a sternului şi elementelor mediastinului anterior.

Structura plamanilor

Plămânii sunt constituiţi dintr-o: componentă bronhică, o componentă parenchimoasă, stroma si ţesut interstiţial.

Componenta bronhica

Componenta bronhica este compusă din ramificatiile intrapulmonare ale conductului aerivector si bronhia extrapulmonară dreaptă se împarte la intrarea în hil, în trei bronhii lobare sau de gradul al II-lea: bronhia lobară superioară, bronhia lobară mijlocie, bronhia lobară inferioară.

Structura bronhiilor intrapulmonare şi a ramurilor sale este în general unitară. Are formă cilindrică regulată. Bronhiile intrapulmonare sunt compuse din: tunica mucoasă, musculară şi fibroasă.

Tunica mucoasă posedă un epiteliu cilindric stratificat, prevăzut cu cili vibratili.

Tunica fibrocartilaginoasă are forma unui tub de natură fibroelastică, în grosimea pereţilor căruia se găsesc porţiuni cartilaginoase.

Tunica musculara se găseşte înăuntrul fibroasei şi este formată din fibre musculare netede.

Componenta parenchimoasa

Lobul este un sac membranos în care pătrunde o bronhie ce-i serveşte ca ax. În lob pătrunde o bronhie de dimensiuni mici, numită bronhiolă intralobuiară care se ramifică în bronhiole terminale sau acinoase.

Bronhiolele terminale se împart în conducte alveolare care prezintă numeroase dilatatii, numite alveole.

Acinii sunt saci ovoizi sau piramidali, suspendaţi de bronhiola acinoasă.Structura histologică a unei alveole este: perete conjunctiv, capilare şi

epiteliu. Capilarele formează o reţea în strânsă legătură cu epiteliul respirator.Ţesutul conjunctiv al plamanului

Ţesutul conjunctiv al plămânului este abundent, el realizează între lobuli trabecule interstiţiale în care merg vasele reprezentate de arterele lobulare.

9

Arterele lobulare

Diviziunile arterelor pulmonare ajung la lobuli, pătrund în el prin vârful lui şi se împart sub numele de artere lobulare.

Arterele segmentare şi lobulare nu emit ramuri colaterale pentru bronhii până la nivelul bronhiolelor acinoase.

Venele lobului rezultă din vasele capilare ale reţelei alveolare şi ale reţelei bronşice.

VASELE CIRCULAŢIEI DE NUTRIŢIE Arterele bronsiceArterele bronşice pornesc de obicei din porţiunea cea mai înaltă a arcului

aortic, fie printr-un trunchi comun, fie separat. Ele pătrund în hil. Arterele bronşice se distribuie la ramurile arborelui bronşic: arterele şi venele pulmonare; ganglioni limfatici: ţesut conjunctiv şi pleură.

Venele bronsice

Venele bronşice adună sângele din peretele vaselor pulmonare, ţesut interstiţial, ganglioni limfatici şi ramurile bronşice supralobulare. Venele bronşice conduc sângele neoxigenat în: vena mare azygos (dreapta), vena mică azygos (stânga).

Venele bronşice sunt avalvulate anastomozându-se în traiect cu venele pulmonare.

Sistemul limfatic

Sistemul limfatic începe la nivelul alveolelor prin vase capilare limfatice constituite

Capilarele limfatice

Capilarele limfatice- neuniform calibrate, se împletesc cu reţeaua capilarelor sanguine interalveolare. Vasele limfatice ale parenchimului pulmonar se dispun în două reţele: reţeaua limfatică pleurală superficială, reţeaua limfatică peribronhovasculară profundă.

Vasele rezultate din cele două reţele limfatice sunt vase valvulate cu aspect moniliform.

Ganglionii limfatici

Ganglionii limfatici se împart în două grupe: ganglioni peritraheo-bronşici,ganglioni intrapulmonari.

Inervatia plamanilor

Inervaţia plămânilor se face prin plexurile pulmonare situate pentru fiecare plămân câte două în jurul bronhiei principale, plexurile din dreapta şi din stânga prezentând şi anastomoze între ele.

10

Macroscopic, plexul pulmonar este constituit din fibre parasimpatice şi simpatice.

Fibrele parasimpatice

Fibrele parasimpatice vin pe calea nervului vag.-Nervii pulmonari anteriori se detaşează din vag suprabronşic sau ramura cardiacă inferioară, trec înaintea pediculului pulmonar formând împreuna cu fibrele simpatice plexul pulmonar anterior;-Nervii bronhopulmonari sunt cu patru până la şase ramuri mai groase care pleacă din porţiunea retrobronşică a vagului şi formează pe faţa posterioară a bronhiei cu fibrele simpatice, plexul pulmonar superior.

Fibrele simpatice

Sunt constituite din:-ramuri pulmonare din ganglionul cervical inferior vin pe calea nervului cardiac inferior, -ramuri mediastinale din lanţul simpatic toracic- superior;-ramurile pulmonare simpatice sunt foarte variate ca număr, calibru şi traiect.

11

C. EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

În ultima jumătate de secol asistăm la o creştere a frecevenţei carcinomului bronşic. Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar se află, în ultimele decenii, în continuă şi rapidă creştere în majoritatea ţărilor lumii, într-un ritm ce a depăşit considerabil creşterea mortalităţii globale prin neoplazii maligne.

Dată fiind eficacitatea mijloacelor terapeutice, creşterea mortalităţii indică o augmentare, practic echivalentă a incidenţei bolii.

Neoplasmul bronhopulmonar este de 2-9 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei şi afectează aproape în exclusivitate grupele de vârstă trecute de 40 de ani, vârful morbidităţii aflându-se în a 6-a decadă. Frecvenţa este crescută selectiv în regiunile industrializate, în mediul urban şi în zonele cu o mare densitate a populaţiei.

În ţările occidentale, mortalitatea prin neoplasm bronşic a crescut cu consecvenţa: 11,8‰(1959); 19,9‰(1969); 22,1‰(1981).

Neoplasmul bronhopulmonar se situează pe primul loc printtre cauzele de deces prin cancer.

Sporirea incidenţei cârcinomului bronşic s-ar datora iritaţiei de doi factori: tutunul şi expunerea la poluanţi industriali, radiaţii ionizante sau alţi factori profesionali (uraniu, azbest, cromaţi, etc).

Ancheta proporţională extinsă (187783 persoane) efectuată de HAMMOND şi HORN, arată că după patru ani de urmărire, frecvenţa cârcinomului bronşic era de 4,5 la nefumători şi de 50 la fumători raportat la 100000 de persoane.

12

D. ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

Deşi etiologia neoplasmului este încă neclarificată, datele statistice şi experimentele demonstrează importanţa rolului jucat de expunerea prelungită a arborelui traheobronşic la substanţe cancerigene conţinute în aerul respirat.

FUMATUL- este considerat în prezent, drept un factor etiologic major al neoplasmului bronşic- după unele estimări, de 85-90% din îmbolnăviri.

Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar este de 30-60 ori mai mică la nefumători decât la fumători.

Riscul este proporţional cu numărul de ţigări fumate pe zi, cu durata în ani a fumatului, ajungând la marii fumători de peste 40 ori mai mare decât la nefumători.

Frecvenţa mai mică a neoplasmului bronhopulmonar la sexul feminin s-ar putea explica, în mare parte prin răspândirea redusă a fumatului la femei. În acest sens pledează şi extensia mortalităţii prin neoplasm bronhopulmonar în paralel cu creşterea fumatului la acest sex.

Abandonarea fumatului reduce semnificativ riscul de îmbolnăvire, cu condiţia ca să survină suficient de precoce. (maximum 7 ani de fumat).

Dintre factorii favorinzanţi ai neoplasmului pulmonar la fumători au fost de asemenea invocaţi: inhalarea fumului, rapiditatea combustiei ţigării, dimensiunea mică a filtrului, folosirea ţigărilor fără filtru, deprinderea fumatului de la vârste tinere, cu asocierea consumului de baururi alcoolice.

S-a subliniat că fumul de ţigară conţine numeroase substanţe cancerigene/benz piren; benzantracen, nitrosamina, dar in condiţii prea mici pentru a putea explica efectele observate la om.

Unii autori consideră că fumatul este un factor cancerigen care acţionează singeric cu alţi factori care favorizează acţiunea acestora.

Datele necroptice au arătat că 99% din marii fumători prezintă modificări ale epiteliului bronhic, ca hiperplazia celulelor bazale, metaplazia malpighiană, atipiile celulare şi carcinoamele In situ a cărei natură precanceroasă este susţinută de unii şi contestată de alţii.

Acţiunea fumatului pare a fi modelată de factori somatici şi genetici.Vârsta joacă un rol cert, vârsta cancerului fiind aceeaşi la fumători şi la

nefumători, Cât priveşte rolul factorilor genetici, îmbolnăvirea de neoplasm bronhopulmonar apare la fel ca în majoritatea cancerelor, drept rezultat al interacţiunii complexe dintre genotip şi mediu, genotipul determinând limita individuală a toleranţei faţă de noxele cancerigene de mediu.

POLUAREA ATMOSFERICĂ - cu substanţe cancerigene din fumul industrial sau domestic şi gazele de eşapament de la autovehicule acţionează cu influenţa fumatului explicând frecvenţa mai ridicată a neoplasmului bronşic în zonele urbane puternic industrializate faţă de mediul rural.

13

EXPUNEREA INDUSTRIALĂ - aduce de asemenea, o contribuţie redusă, dar demonstrată statistic, la incidenţa globală a neoplasmului bronhopulmonar.

Pulberile şi gazele radioactive din exploatările de minereuri creează un risc oncogen cert, ca de altfel şi expunerea din unele ramuri industriale ca: rafinarea minereului de nichel, fabricarea cromaţilor şi culorilor de crom, mineritul fierului, distilarea huilei, dar mai ales prelucrarea azbestului. Toţi agenţii cancerigeni inhalaţi acţioneză lent, dupa perioade lungi de expunere şi au intervale prelungite între încetarea expunerii şi apariţia cancerului.

Un ultim factor favorizant al neoplasmului bronşic susţinut de numeroase observaţii clinice, dar insuficient confirmat prin statistici comparative este persistenţa unor boli bronhopulmonare generatoare de cicatrice şi fibroză ca tuberculoza, bronşita cronică. Unele boli ca silicoza, fibrozele pulmonare idiopatice şi sclerodermia creează un risc crescut de neoplasm bronşic. Factorul imunologic deţine în neoplasmul bronşic un rol important dar numai în parte elucidat. Testele imunităţii celulare sunt frecvent deficitare, mai ales la bolnavii cu tumori avansate şi la cei operaţi sau trataţi prin radioterapie.

Antigenii tumorali specifici au putut fi izolaţi în neoplasmul bronşic din extractele de tumoră, culturi de celule canceroase şi lichidul pleureziilor maligne. În sângele bolnavilor se găsesc complexe imune cu o frecvenţă de 34,9% în parte, exprimând răspunsul imun antineoplazic.

Prevalenţa nivelului antugenului carcinoembrionar variază în neoplasmul bronşic ăntre 6 şi 55% din cazuri, iar dacă se determină mai mulţi markeri antigenici tumorali, rezultatele cresc la 46-76% din cazuri.

În general, în stadiul actual al cunoştinţelor, anomaliile imunologice detectate prin testele disponibile sunt relativ slabe, rare la bolnavii cu tumori localizate, încă tratabile, ele devenind evidente doar în stadiile avansate ale bolii, astfel încât natura primară sau secundară a acestor anomalii nu este incă clară. Unii markeri antigenici evidenţiaţi în neoplasmul bronşic sunt de natură hormonală reprezentând hormoni ectopici (pro ACTH, calcitonină, hormoni antiduretici, parathormonul). Nivelul A TCH-ului este deseori crescut în cancerul microcelular şi scade sub influenţa chimioterapiei.

FACTORII SOCIO-ECONOMICI - influenţează într-o anumită măsură prin intermediul condiţiilor de viaţă (panperism, etilism, intensitatea fumatului, elementele de stres familial sau social, incidenţa neoplasmului bronhopulmonar.Cele mai frecvente sunt cele ale carcinomelor, urmate de sarcoame, de trei ori mai frecvente cu frecvenţa tumorilor primitive. Cele mai frecvente metastaze pulmonare sunt produse de carcinoamele mamare ( 54 %) urmate de cele gastrice, ovariene, rectale, renale şi mai puţin tiroidiene nefroblastoame, neuroblastoame şi melanomamale.

14

E. ASPECTE ANATOMO/PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR

Anatomopatologic, punctul de plecare este cel mai adesea mucoasa bronşica de la nivelul pintenului traheal şi ramurilor bronşice principale mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau bronhiolele.

Excepţional, leziunea primitivă este alveola pulmonară.Dezvoltarea procesului tumoral o îngustează, obstruează lumenul bronşic,

ducând la tulburări de ventilaţie, a căror expresie clinică şi radiologică este atelectaza.

Denumirea corectă este carcinom bronşic sau neoplasm bronhopulmonar (pulmonul fiind secundar atins) si nu cancer pulmonar.

Importanţa practică pentru prognostic şi tratament prezintă clasificarea histologică a carcinomului bronhopulmonar primar, pe baza biopsiei bronşice, efectuată cu prilejul bronhoscopiei.

Carcinomul epidermoid(scuamos)Carcinomul epidermoid 15-18% localizare centrală, totdeauna la fumători,

difuzare prin continuitate (şi cale limfatică), potenţial de obstrucţie bronşică, se excavează, accesibil tratamentului chirurgical, evoluţie foarte diferită. Adenocarcinomul reprezinta 5-18% localizare periferică, se dezvoltă pe cicatrice pulmonară sau fibroză interstiţială, formaţie glandulară, dar şi structura acinoasă, diseminare pe toate căile (predominant hematogen), adesea tăcut apar metastaze hematogene, nu este legat de fumat.

Carcinomul anaplasticCarcinom anaplastic- reprezinta 1-3 % cu celule nediferenţiate mari, rotunde

sau mici în “boabe de ovaz”(vezi fig. 2) 10-300 localizare centrală sau periferică, diseminare hematogenă, limfatică (metastaze precoce), apare la persoane mai tinere (de obicei), mare malignitate cu supravieţuire 3-4 luni, raspunde numai la chimioterapie.

Carcinom cu celule bronhioalveolare (carcinom alveolar)Carcinom cu celule bronhioalveolare reprezinta 2% din total ce se prezinta

ca leziune difuză sau multinodulară hipoxemie şi hipercapnie (proces interstiţial difuz).

După aspectul lor macroscopic, neoplasmul bronhopulmonar cuprinde: - Carcinomul bronsic(similar celui intestinal)- realizează acinicelulari denşi, monoformi, cu citoplasmă în genere clară, stromă foarte bine vascularizată şi uneori cu metamorfism osos şi capsulă peritumorală. Cu toată structura monoformă liniştită a proliferării se pot produce metastaze la distanţă (hepatice) si mai rar malignizări de tipul epidermoid sau macrocelular. -Cilindromul - realizează forme şi evoluţii anatomoclinice dar histopatologic îmbracă tipul bazo celular.

15

-Tumora mucoepiteliala - cârcinomul epidermoid pleacă de la gâtul ducţelor glandulare, suferă metaplazia epidermoidă şi îmbracă aspecte tipice ale acestor proliferări, dar ale căror celule prezintă adesea şi secreţie mucoidă albastru-alsacian pozitivă.

-Sarcoamele bronhopulmonare prezintă o incidenţă de 25-30 ori mai mică decât a carcinoamelor bronhopulmonare, explicabilă prin mai marea capacitate de metabolizare, apărare şi regenerare a mezenchimului pulmonar.

Carcinoidul bronşic, ca şi cilindromul şi tumora epidermoidă considerate astăzi ca variate carcinoide, cunoscute şi sub denumirea de adenom bronşic de tip JACKSON sunt de cele mai multe ori descoperiri radiologice întâmplătoare.

Aspectul macroscopic al metastazelor depinde adesea de calea de propagare: cele produse pe cale sanguină sunt unice, multiple, în timp ce metastazele intrapulmonare produse pe cale limfatică sunt de obicei multiple sau se propagă de la pleură pe calea vaselor aderenţiale.

METASTAZELE

Plămânul este unul dintre sediile frecvente ale metastazelor neoplazice. Metastazele sunt produse pe cale sanguină, limfatică, prin invazie şi extensie directă sau retrogradă.

16

F. TABLOUL CLINIC ŞI FORMELE CLINICE DE BOALĂ TABLOUL CLINIC

În lunga perioadă de evoluţie, neoplasmul bronhopulmonar este asimptomatic având astfel în numeroase cazuri manifestări revelatoare datorate extensiei locale sau difuziunii la distanţă a procesului. Tabloul clinic este dominat de simptome de împrumut (iritaţie, obstrucţie şi infecţie bronşică) în timp ce manifestările proprii ale tumorii sunt relativ sărace (hemoptizii, modificări radiologice)

DEBUTUL BOLII

Debutul bolii poate fi lent, acut sau atipic. Debutul lent se manifestă prin:- Sindrom de iritaţie bronşică, cu tuse uscată sau mai frecventă productivă, rebelă la tratamentul simptomatic şi antiinfecţios, deseori se observă agravarea unui cancer bronhic cronic preexistent la fumătorii inveterati. - Hemoptizii mici, matinale, repetate mai multe zile în şir sau mai rar, spute hemoptoice ori hemoptizii unice abundente; spută hemoptoică, cu aspectul clasic de jeleu de coacăze se întâlneşte cu totul excepţional. - Sindrom de obstrucţie bronhică parţială, localizată, manifestată clinic prin zgomote caracteristice percepute de pacienţi sau de anturaj, cu topografie parasternală şi caracter de stridor inspirator şi expirator şi mai rar de şuierătură bronhică numita WHEESING. - Durere cu sediul toracic, iritativa şi cu evoluţii variate. - Manifestări generale ca astenia, anorexia, pierderea ponderală şi uneori febră (“neoplasme tip febril”), manifestări care se asociază frecvent simptomelor funcţionale şi relativ rar le preced. Debutul acut Are ca principale aspecte următoarele: -Sindrom de bronhopneumonie acută rareori de tip pneumonic patern şi mult mai frecvent cu alură subacută prelungită şi tendinţă recidivantă în acelaşi teritoriu -Sindromul supurativ retrostenotic deseori asociat cu hemoptizii poate fi întâlnit atât în cancerele centrale cât şi în cele periferice. -Sindromul pleuretic, traducând apariţia unui exudat pleural reacţional infecţios sau metastatic. Debutul atipic Unele manifestări ale neoplasmului bronhopulmonar sunt atipice, fie prin semnificaţia lor de proces invadat cu malignitate ridicată. În această categorie intră debutul prin: pneumotorax spontan, sindrom embolic pulmonar; metastază cerebrală cu focar primar pulmonar lent; metastază pulmonară centrolaterală; metastaze osoase, disfonie (paralizie recurentială), disfagie (invazie sau compresie esofagiană), sindrom de venă cavă superioară

17

(obstrucţie venoasă prin invazie neoplazică); dispnee acută sau subacută (atelectazie masivă instalată brusc, cancer traheal, limfangioză pulmonară, paralizie frenică), dureri toracice intense (invazie pleurală, sindrom PANCOAST TOBIAS), sindrom pericardic sau tulburări de ritm cardiac, adenopatie supraclaviculară. Numeroase debuturi atipice prin sediul lor extratoracic intră în cadrul sindroamelor paraneoplazice (SPN), sindroame care uneori preced, care alteori însoţesc apariţia şi dezvoltarea tumorii. În neoplasmul bronhopulmonar se pot întâlni următoarele tipuri principale de SPN: -neurologice (neuropatia senzitivă DENNY_BROWN, polinevritele mixte senzitive şi motorii, sindroame cerebeloase, manifestări encefalomielopatice), -musculare şi cutanate (polimiozite şi dermatomiozite, sindroame pseudomiastenice), -osteoarticulare: sindrom PIERRE MARIE-BAMBERGER; si sindrom reumatoid, hipocratism digital simplu; -enodcrine: sindrom CUSHING: hipertiroidism, hiperparatiroidism, ginecomastii izolate, -hematologice: anemii, poliglobulii, purpură, reacţii leucenoide , vasculare fiebite superficiale recidivante. EXAMENUL FIZIC Examenul fizic al toracelui este deseori normal. În formele extinse pot apărea semne de condensare atelectazică cu retracţia părţii bolnave şi respiraţie diminuată sau mai rara de condensare pneumatică. Obstrucţia bronhică tronculară se manifestă prin şuierături bronhice sau prin semne de bronşită localizată. Examenul fizic poate evidenţia de asemenea: prezenţa exudatelor pleurale; paralizia diafragmatică; hipocratismul digital; adenopatiile supraclaviculare sau axilare; metastazele hepatice. EXAMENELE PARACLINICE Examenele paraclinice sunt cele care confirmă suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar în cadrul unui anumit tablou clinic si includ: Examenele radiologice Se pot traduce prin:-Condensare parenchimatoasă localizată(vezi fig. 3), de aspect pneumonic, atelectazic sau mixt, la baza căreia se află obstrucţia bronhică cu infecţia şi hipoaerarea teritoriului retrostenotic. Condensările, retracţiile interesează mai frecvent segmentul ventral superior , vârful lobului inferior, piramida bazală şi culmenul lobului superior stâng. Deseori se văd condensări, retracţiile lobare ale unui hemitorace care se asociază frecvent cu o imagine hilară de tip tumoral ce are o mare valoare diagnostică.

18

-Imagine hilară patologică (hil mărit sau arborescent) umbră nucleară hilară, traducând fie reacţia ganglionilor stabiliţi tumorii, fie un cancer centrohilar, fie proiecţia pe hil a unui cancer distal. -Nodul pulmonar solitar de formă rotunjită (focar ‘în monedă ‘) frecvent localizat pe contur(vezi fig. 4), cu incizuri, cu sau fără prelungiri în parenchimul vecin şi umbră atelectatica înconjurătoare, de dimensiuni variabile (1-6 cm) fără calcificări în interior, de regulă unic, rareori multiplu. -Forme cavitare, întâlnite fie în neoplasmele centrohilare, fie în cele periferice, mai frecvent în carcinoamele epidermoide periferice şi mai rar în adenocarcinoame sau neoplasmele cu celule mari. Ca aspecte radiologice particulare pot fi citate: neoplasmele aplicale ale lobilor superiori (PANCOAST-TOBIAS), care invadează pleura şi peretele toracic distrugând arcurile costale vecine; carcinomul bronhioalveolar multicentric, imaginile de pleurezie asociată, paraliziile diafragmatice unilaterale, leziunile pulmonare bilaterale. Ca localizare, neoplasmul bronhopulmonar afectează ceva mai frecvent plămânul drept faţă de cel stâng şi lobii superiori faţă de cei inferiori. Neoplasmele bronhopulmonare epidermoide şi cu celule mici se pot localiza atât central cât şi periferic în timp ce adenocarcinomul este aproape întotdeauna periferic. Exceptând pe cele situate periferic, 60 - 80 % din neoplasmele bronhopulmonare iau nastere în bronhiile segmentare, 20-40%în bronhiile de calibru mai mare şi până la 1 % în trahee. SEMNE BRONHOLOGICEExamenul bronhoscopicExamenul bronhoscopic poate evidenţia în zona accesibilă endoscopiei (până la orificiile bronhiilor segmentare): Mugurii neoplazici endobronsici unici sau multipli cu implantaţie sesila, apoi pe o mucoasă bronhică infiltrată şi rigidă , cu infiltraţie neregulată, deseori stenozanta cu dispariţia cartilagiilor şi rigiditate bronhică locală, pot determina compresiune extrinsecă cu stenoză a lumenului bronhic asociată sau nu cu aspectele mai sus descrise. Examenul bronhoscopic evidenţiază obstrucţiile bronhice neoplazice cu topografie distală, inaccesibile examenului bronhoscopic. Acestea sunt: amputarea parţială sau totală a bronhiei segmentare, stenoză progresivă ’in ridichie’ sau ‘in coadă’ de şobolan, stenoză limitată cu componente şi broşiectazii în aval. Alte semne paraclinice

AngiopneumoniaAngiopneumonia poate vizualiza amputarea parţială sau totală a unui vas mare (venă cavă superioară, compuşi sau deplasări vasculare extrinsece, abolirea perfuziei în teritoriul lezat, circulaţia colaterală).

19

În general imaginea angiopneumografica a neoplasmului bronhopulmonar este de hipovascularizatie localizată.

Scintigrafia pulmonară Scintigrafia pulmonară - cu macro-agregate de albumină-marcate cu iod 131 tehneţiu 99 sau indiu 113 permit evaluarea întinderii amputării vasculare produse de procesul tumoral. Examenul scintigrafic este de asemenea util în explorarea organelor la nivelul cărora neoplasmul bronhopulmonar produce metastaze (ficat, creier, os) sau a organelor de la nivelul cărora pot porni metastaze pulmonare (tiroide).

Tomografia computerizată Tomografia computerizată este la ora actuală cea mai sensibilă metodă de evaluare a extensiei procesului malign în mediastin, de evidenţiere a tumorilor pulmonare sau pleurale de mici dimensiuni precum şi a metastazelor hepatice şi cerebrale.

Examenul funcţional pulmonar Examenul funcţional-pulmonar evidenţiază pierderile de ordin ventilator şi circulator determinate direct şi indirect de procesul neoplazie.

Examenul histologic şi citologic Examenul histologic şi citologic joacă un rol esenţial în confirmarea diagnosticului. V.S.H. este accelerată (peste 50mm în prima oră) în majoritatea neoplasmelor bronhopulmonare şi are semnificaţie diagnostică doar în cazurile apiretice. Există şi 10-30 % din cazuri de neoplasm bronhopulmonar cu V.S.H. normală. În sângele periferic se constată frecvent anemie normocromă sau hipercromă şi hiperleucitoză cu neutrofilie (obişnuit legată de infecţia asociată).

LacticdehidrogenazaLacticgidogenaza serică este crescută în neoplasmul bronşic cu metastaze şi în recidivele după rezecţie.

Testele imunologice Testele imunologice şi în mod special testele imunităţii celulare dau indicaţii cu caracter prognostic, dar contribuţia lor pe plan diagnostic este de asemenea redusă. MICROSCOPIC

Se disting următoarele aspecte: -Carcinomul epidermoid (malpighian, scuamos, pavimentos) se dezvoltă în epiteliul mucoasei bronsice prin metaplazie anterioară sau concomitent cu proliferarea neoplazică. Un tip particular de cracinom epidermoid întâlnit numai în bronhiile mici se prezintă sub formă de tumoare de volum redus cu celule de tip bazal dispuse în noduli şi trabecule. -Carcinomul anaplazic cu celule mici, carcinomul nediferenţiat microcelular, carcinomul microcelular reprezintă 10 -12% din totalul carcicnoamelor bronhopulmonare. Se dezvoltă în epiteliul bronşic.

20

-Adenocarcinomul reprezintă 12-20% din carcinoamele bronhice; au origine în epiteliul glandelor şi mucoaselor bronsice. Se dezvoltă periferic, prezintă leziuni cicatriceale în cuprinsul lor în circa 21-22% din cazuri. -Carcinomul bronhioalveolar, formă particulară a adenocarcinomului cu o frecvenţă de 2,5-5% din totalul acestora. Este o tumoare periferică, fără interesarea bronhiilor mari cu caracter infiltrativ în ţesutul pulmonar, realizând forme pneumonice sau de tip bronhopneumonic cu focare macronodulare multiple. MACROSCOPIC

Neoplasmele bronhopulmonare pot fi:-Centrale (cetrohilare, tronculare) corespunde localizării pe bronhiile primitive şi lobare până la bifurcaţia segmentară. Înainte de a obstrua lumenul bronşic el nu dă modificări radiologice sau doar discrete îngroşări ale umbrei hilare. Îngroşarea umbrei hilare cu prelungiri dendritice sau parenphidaţi limfangită retrogradă sau de infiltraţie tumorală peribronşică este de asemenea elocventă. Se pot decela în umbra hilului şi opacităţi rotunde sau semirotunde. -Periferice, mai rare decât cele centrohilare (3:1) şi îşi au originea în bronhiile segmentare de al 2-lea - al 4-lea ordin, proiectându-se în zonele periferice. Apar la distanţă de hil cu aspect de nodul sau de masă tumorală, izolată cu contur mamelonat sau cu prelungiri radiare şi centrul conţinând frecvent zone de necroză. Neafectând bronhii mai mari, neoplasmul periferic solidar evoluează o perioadă mai îndelungată asimptomatic, fiind o descoperire radiologică relativ tardivă. -Neoplasm cavitar. În caz de necroză, aproximativ 10% din neoplasmele primitive şi 40% în cele secundare de obicei forme epidermoide. În cuprinsul opacităţii apare o clarificare mai frecvent excentrică de mici dimensiuni sau centrală, cu bordură lată, opacă, realizând aspectul în ramă. --Cancerul lobar corespunde unei localizări pe lobară, de obicei superioară cu invazie tumorală, pneumonia sau atelectazia întregului lob. Această formă topografică este descrisă şi sub numele de lobită canceroasă şi poate interesa şi alţi lobi, mijlocii si mai rar lobii inferiori. -Cancerul paramediastinal, prin localizarea strict învecinată cu mediastinul realizează aspectul de opacitate pseudomediastinală deşi prin invazie poate să afecteze şi mediastinul cu instalarea unui sindrom mediastinal incomplet. -Cancerul apical, o formă particulară de carcinom periferic mai bine cunoscut sub denumirea de sindrom PANCOAST-TOBIAS ce se localizează în vârful plămânului, mai frecvent în dreapta.

21

G.DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL AL NEOPLASMULUI PULMONAR

DIAGNOSTICUL POZITIV

În practica de rutină, datele clinice creează suspiciunea de neoplasm bronşic, ccele radiologice orientează diagnosticul, iar bronhoscopia şi examenul morfopatologic îl confirmă. Elementele de suspiciune clinică a neoplasmului bronşic, în general nespecifice şi mediocre, ca valoare diagnostică sunt: Vârsta (peste 40 ani), sexul (masculin) , calitatea de fumător inveterat expunerea profesională la agenţii carcinogeni , existenţa unor leziuni bronhopulmonare (tuberculoză, bronşită cronică) , hipocratismul digital adenopatiile subclaviculare , hepatomegalia nodulară, prezenţa unei suferinţe bronhopulmonare instalate lent sau acut. RADIOSCOPIA – identifică prezenţa opacităţilor patologice şi în plus paraliziile frenice, atracţia inspiratorie a mediastinului de partea bolnavă (stenoză bronşica) şi hiperclaritate expiratorie localizată prin retenţia aerului în teritoriul tributar bronhiei.RADIOGRAFIILE – în regim penetrant, cu kilovoltaje ridicate (150 /200kv) prezintă avantajul de a demasca focarele tumorale proiectate pe umbrele osoase, umbra cordului sau umbra cupolei diafragmatice.TOMOGRAFIA – prezintă o analiză mai exactă a imaginilor pulmonare (formă, dimensiuni, zone ulcerate), bronhice (stenoze, modificări de statică, deformări) şi mai ales a umbrelor ganglionare (adenopatii mediastinohilare, metastatice). SCINTIGRAFIA – de perfuzie, stabileşte gradul restructurării circulaţiei pulmonare, prin invazie neoplazica sau redistribuire funcţională (zone reci).TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA - indică tumorile mici ca dimensiuni şi evaluează gradul coafectarii metastatice a mediastinului. Zonele bronşice inaccesibile bronhoscopiei pot fi explorate, cu ajutorul bronhografiei.EXAMENUL BRONHOSCOPIC – este în formele centrohilare, etapa cheie a diagnosticului neoplasmului bronşic atât prin informaţia macroscopică pe care o oferă, cât mai ales prin prelevările histologice sau citologice pe care le permite. Confirmarea histologică şi/sau citologică a diagnosticului cu precizarea tipului celular al tumorii se realizează prin: biopsie bronhică, biopsie transbronhică fibroscopică, puncţie biopsie transparietală, puncţie aspiratorie transparietală, aspirat bronşic după perierea sau raclajul mucoasei bronşice , examen citologic al sputei colectate în soluţie fixatoare. EXAMENUL CITOLOGIC – al sputei deşi se rezumă de multe ori la afirmarea malignităţii, poate fi însă sistematic aplicat şi cu condiţia repetării lui de 3-4 ori sau mai mult, ajunge la un randament diagnostic de peste 80% cu numai 2-3% rezultatele fals pozitive.

22

EXAMENUL BIOSCOPIC – şi cel citologic care trebuiesc asociate sistematic pentru a creşte şansa certificării diagnosticului, sunt metode aplicabile doar în centrele medicale mari, dispunând de echipamentele necesare şi de personal experimentat.Diagnosticul neoplasmului bronşic al bolnavilor ajunşi în faza simptomatică a bolii este de regulă tardiv (cancer avansat). De la apariţia primelor simptome până la precizarea diagnosticului se scurg în medie 4-6 luni, astefel încât numai circa 1/5 din cazuri pot fi extirpate cirurgical. Depistarea neoplasmului bronşic în fază subclinică, fază care uneori poate dura mai mulţi ani, a fost încercată prin exaemene radiofotografice (RF) sistematice. Randamentul RF se ridică la peste 1% cazuri descoperite, cifră apreciată ca satisfăcătoare şi în depistarea RF a tuberculozei, rezecabilitatea acestor cazuri, la 45-65%. Metoda apare ca selectivă pentru depistarea neoplasmului bronşic periferic, în timp ce în neoplasmele bronsice centrale examenele bronhoscopice trec pe primul loc.Depistarea sistematică a neoplasmului bronşic prin examenul citologic al sputei este în prezent greu sau imposibil de aplicat. La scară de masă a fost experimentată de unii cercetători cu rezultate care sugerează ca metodă realizarea în mai mare măsură a dezideratului depistării precoce a neoplasmului bronşic (procente ridicate de rezecabilitate şi vindecări). DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Incidenţa ridicată a neoplasmului bronşic şi polimorfismul manifestărilor sale impun circumspecţia în faţa oricărei boli bronhopulmonare apărute sau agravate după vârsta de 45 ani. Pneumoniile şi supuratiile pulmonare, mai ales când au caracter recidivant pe acelaşi teritoriu şi/sau când răspund incomplet sau deloc la chimioterapie pot fi complicaţii retrostenotice ale neoplasmului bronşic. Şuierăturile bronhice neoplazice pot fi eronat interpretate drept asimptomatice. Nodulii pulmonari solitari sunt în 40-50% din cazuri neoplazici (peste 95% neoplasm bronşic, 3-5% metastaze), iar în rest tuberculoame, chiste hidatice, tumori benigne etc. Argumente în favoarea naturii benigne a imaginii sunt: conturul net, lipsa creşterii în ultimii 2 ani, calcificările intranodulare, absenţa unui factor tumoral extratoracic, absenţa de semne bronhologice şi citologice. Diagnosticul de certitudine fiind dificil, tracotomia exploratorie este foarte frecvent indicată la pacienţii trecuţi de 40 ani. Sindroamele paraneoplazice pot dirija eronat diagnosticul spre boli neurologice, reumatologice, endocrinologice etc. La bolnavii aflaţi la vârsta de aparitie cancerului tablourile citate impun investigaţiile oncologice corespunzătoare.

23

H. EVOLUŢIA, COMPLICAŢIILE ŞI PROGNOSTICUL NEOPLASMULUI BRONŞIC

EVOLUŢIA

În absenţa măsurilor terapeutice, neoplasmul bronşic urmează etapele clasice ale oricărui neoplasm: Tumoră locală, invazia ganglionară regională, generalizare metastazica, ajungând la deces într-un interval mediu de 8-14 luni. S-au semnalat cazuri rare de neoplasm bronşic cu evoluţie lentă, de 3-8 ani, cazuri ceva mai frecvente cu evoluţie acută, letale în 3-4luni de la primul simptom (neoplasmele bronsice anaplazice, uneori şi epidermoide) precum şi cazuri cu evoluţie discontinuă prin puseuri evolutive alternate cu intervale de remisiune. Viteza creşterii leziunilor tumorale se apreciază prin timpul de dublare (TD) stabilit de documente radiologice seriate, timpul mediu de dublare fiind de 55-62 zile cu importante variaţii în funcţie de timpul histologic (10-40 zile pentru cancerul macrocelular, 40-80 zile pentru cancerul epidermoid şi peste 80 zile pentru adenocarcinoame). Intervalul de malignitate se studiază între To de 7 şi 465 zile. Leziunile inflamatorii şi tumorile benigne au de regulă To aflate în afara acestor limite. La creşterea volumului tumorii participă atât multiplicarea celulelor tumorale propriu-zise, cât şi creşterea stromei (aproximativ 50% din volum). Din această viziune a dinamicii tumorale rezultă că faza microscopică invizibilă radiologic a cancerului şi a tumorilor pulmonare maligne, în general, este foarte lungă (ani de zile) reprezentând în timp 2/3 ori 3/4 din istoria naturală a tumorii sau în jur de 10 ani pentru cancerul epidermoid şi 13 ani pentru carcinomul cilindro-cubic. În asemenea condiţii, noţiunea de cancer în stadiu iniţial şi de depistare precoce sunt noţiuni clinice foarte relative. În cele mai multe cazuri metastazele se produc deja în faza microscopică a tumorii primitive, necesitând şi ele mai mulţi ani până să devină decelabile radiologic. COMPLICAŢII

Cauzele decesului în ordinea frecvenţei sunt: Asfixia prin extensie loco-regională, caşexia progresivă, diseminările metastatice, complicaţiile cardiovasculare infecţioase sau hemoptizii masive, metastazele hepatice se constată în 30-35% din cazuri (ex: scintigrafie), ganglionii supraclaviculari sunt prinşi în 30-60% din cazuri, mai rar cei axilari sau inghinali. Adenopatiile mediastinale se evidenţiază în 50 - 90 % din cazuri la examenul radiologic mediastinocopic, tomografie computerizată sau toracotomie. Metastazele pulmonare apar la 10-30% din cazuri, cu aspect de limfangită carnomatoasă difuză, sau imagini nodulare multiple.

24

Esofagul poate fi invadat prin propagare de vecinătate (disfagie, fistuie bronho sau traheoesofaringiene). Neoplasmele bronşice anaplazice invadează mai frecvent vasele intratoracice (60 - 100% ) decât cele epidermoide (60 - 70 %). De asemenea, frecvente sunt metastazele cerebrale (20 - 30 %); o treime din metastazele cerebrale neoplazice au la origine un neoplasm bronşic. Alte localizări metastazice ale neoplasmului bronşic sunt cele osoase şi mai rar cele subcutanate, renale. Cele mai precoce metastaze sunt cele ganglionare, hepatice, osoase şi cerebrale. Alte localizări survin tardiv şi foarte rar. PROGNOSTIC

Prognosticul neoplasmului bronşic netratat este infaust, timpul de supravieţuire din momentul stabilirii diagnosticului este de 12 luni pentru 80-90% din cazuri. Principalii factori cu semnificaţie prognostică sunt: -Tipul histologic şi legat de el timpul de dublare (TD) al tumorii -Stadiul TNM în momentul stabilirii diagnosticului -Starea clinico-biologică a bolnavului Dintre tipurile principale ale neoplasmului bronşic, cancerul microcelular are prognosticul cel mai sever. TD al tumorii este foarte scurt ( 10 - 40 zile), iar malignitatea ei maximă (extensie locală şi la distanţă foarte precoce), astfel încât majoritatea pacienţilor nu supravieţuiesc mai mult de 1 - 6 luni. În adenocarcinom timpul de dublare depăşeşte 80 zile, iar în cancerul epidermoid 40 zile. În astfel de cazuri durata de supravieţuire depinde în mare parte de stadiul tumorii în momentul stabilirii prognosticului. Pentru cancerele epidermoide în stadiile II - III, şansa supravieţuirii la 5 ani este sub 10%, iar în stadiul I este 10 %. În clasificaţia propusă de FEINSTEIN (1968) cancerul indolent, supărător sau chinuitor al simptomelor se află în corelaţie atât cu extensia procesului (TNM) cât şi cu timpul de supravieţuire, iar clasificaţia KARNOFSKY (1948) care evaluează calitatea vieţii cancerului după capacitatea de activitate, nevoia de asistenţă medicală şi simptome (performance status) important indicator al şanselor de supravieţuire după chimioterapia citostatică. Alţi factori de prognostic agravaţi sunt vârsta tânără, sexul (sarcina), bolile organice asociate. Factorii de prognostic la cazurile cu tumori rezecate: Favorabili: creşterea lentă (timp de dublare mai mare de 12 luni), dimensiuni mici (mai mic de 3cm diametru), topografie periferică (în mantaua pulmonară),

25

structură epidermoida (chiar pentru neoplasmele bronsice primitive centrale), localizare compatibilă cu extirparea prin lobectomie, localizare în lobii superiori. Nefavorabili: dimensiuni mari (mai mare de 7cm), structură nediferenţiată, apariţia recentă a durerii, creşterea rapidă, invazia peretelui toracic (chiar rezecabila). Vârsta bolnavilor are şi ea o semnificaţie prognostică, la tineri evoluţia fiind mai rapidă, dar, în schimb, rezultatele rezecţiei mai bune. Diferenţele de prognoză la bărbaţi şi femei nu depind de sex, ci de tipurile histologice întâlnite şi de timpul lor de dublare.

26

CAPITOLUL III.TRATAMENTUL ŞI PROFILAXIA NEOPLASMULUI BRONŞIC Tratamentul este: profilactic si curativ dar posibilităţile terapeutice în

domeniul neoplasmului bronşic sunt încă nesatisfăcătoare. -Chirurgia radicală (extirparea tumorii şi ganglionilor regionali) reprezintă în etapa actuală singura metodă capabilă să ofere unei proporţii relativ reduse din bolnavii operaţi (în medie 20-30%) şansa unei supravieţuiri mai mari de 5 ani. Numai 5-20% din neoplasmele bronşice descoperite cu mijloace de diagnostic uzuale sunt rezecabile, astfel încât în totalul cazurilor, mai puţin de 10% pot fi salvate prin tratament chirurgical. Contraindicaţiile operatorii sunt următoarele: invazie mediastinală (paralizie recurenţială, paralizie frenică, obstrucţia venei cave superioare, invazie esofagiană, adenopatie hilomediastinală, adenopatie subclaviculară),Invazia pleurei (pleurezie metastatică), Invazie la distanţă (cerebrale, hepatice, osoase etc), neoplasme bronşice primitive cu celule mici (în bob de ovăz), neoplasm bronşic primitiv bronhioalveolar multicentric (plurilobar), neoplasmele bronşice primitive ale bronhiilor mari (mai ales stânga) şi/sau traheii (sau invazia acestora de către un neoplasm bronşic primitiv sau distal), neoplasm bronşic primitiv apical cu invazia plexului brahial (sindrom PANCOAST-TOBIAS), neoplasm bronşic primitiv cu invazia vaselor mari (angiografie), amputare ventilatorie incompatibilă cu intervenţia, acidoză respiratorie, hipoxemie (de repaus sau la eforturi mici), vârsta avansată (65-70 ani), stare generală şi organică (cardiacă, hepatică, renală, metabolică) incompatibilă cu intervenţia. Lobectomiile sunt preferate ori de câte ori este posibil (peste 30% din cazuri). Neoplasmele bronşice depind de precocitatea diagnosticului, tipul histologic, gradul coafectării ganglionilor regionali, pleurei, pericardului, invazia vaselor sanguine pe piesă de exereză, prezenţa celulelor tumorale în sânge. RADIOTERAPIA – aplicată preoperator, prin tehnica energiilor înalte (3000 - 6000 r) în scopul de a ameliora şansele de succes ale intervenţiei şi de a reduce viabilitatea celulelor tumorale, nu pare a influenţa timpul de supravieţuire, iar indicaţiile ei rămân restrânse.

Unele date favorizează utilitatea ei la bolnavii cu coafectarea ganglionară şi mai ales la adenocarcinoame. Ca metodă aplicată în scop curativ, radioterapia este recomandată în tumorile rezecabile dar la care intervenţia chirurgicală nu poate fi efectuată (refuzul bolnavilor, boli asociate), în cele nerezecabile şi nu recidivele postoperatorii omolaterale.

27

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Chimioterapia – aplicată în tratamentul carcinomului microcelular cu c.ind. chirurgicală şi asociată cu iradierea profilactică a creierului constituie pentru unii autori tratamentul de selecţie. În cazurile avansate radioterapia poate fi folosită în asociaţie cu chimioterapia. Medicamentele citostatice utilizate in neoplasmul bronho-pulmonar sunt: Ciclofosfamida - Adriablastina (ADR) - Methotrexatul (MTX) - Vincristina (VCR) - CCNU - 5-fluoracilul (5FU) - Procarbazina (PCB) - Bleomicina (BLM) - CISplatinum (C - P)

Aceste medicamente dau răspunsuri terapeutice în proporţii mai mari de 30% în neoplasmele bronşice cu celule mici şi 18 ± 5 % în restul formelor, obiectivitate prin reducerea tumorilor în 50% din cazuri şi prin stabilirea unui răspuns timp de câteva luni.

În prezent, se preferă polichimioterapia citostatică (cu 3-4 medicamente) incluzând agenţi sincronizatori care blochează celulele tumorale în faza M a ciclului celular (exemplu VCR) sau dependenţi de fază (MTX pentru faza a 3-a, ADR pentru faza G1) care distrug celulele sincronizate.

Efectul antitumoral maxim se obţine cu doze mari de citostatice administrate intermitent în cicluri cu durata de 1-14 zile, intercalate cu pauze de 3-4 săptămâni.

Leucotrombopenia maximă survine de obicei la 7-14 zile de la administrare, iar normalizarea ei reclamă 3-4 săptămâni.

Efectele gastrointestinale sunt frecvente (anorexia, greţuri, vărsături) uneori mai severe, putând afecta mucoasa gurii şi esofagului. Schemele de polichimioterapie aplicate sunt numeroase şi variate, chimioterapia neoplasmului bronşic fiind una din problemele mobile şi schimbătoare ale terapiei cancerului. La bolnavii care răspund la tratament, supravieţuirea poate depăşi 12 luni. Imunoterapia (BCG, Corymbacterium, Levamisol) asociată chimioterapiei şi radioterapiei nu au dat până în prezent rezultate concludente în tratamentul neoplasmului bronşic.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

28

Constă în combaterea: durerilor toracice, tusei, hemoptiziei, inapetenţei, în care se folosesc antibiotice pentru combaterea infecţiilor şi tratament simptomatic, după caz, cu calmante ale tusei, hemostatice, analgetice ( Algocalmin, Mialgin), vitamine, oxigen.

TRATAMENTUL PROFILACTIC Constă în suprimarea noxelor cancerigene din mediul ambiant, presupune lupta împotriva fumatului, a poluării atmosferice, supravegherea condiţiilor de lucru în industriile care folosesc substanţe cancerigene, acţiuni de depistare precoce radiologică în masă, tratamentul intens şi precoce al tuturor infecţiilor bronşice. Aceste măsuri indicate sunt: prevenirea bolilor bronşice acute şi cronice la vârsta copilăriei şi tinereţii, boli care pot lăsa sechele cu risc de cancerizare tardivă, reducerea iradierii diagnostice.

PROFILAXIAProfilaxia este primară şi secundară. Profilaxia primară a neoplasmului

bronşic ar trebui să se bazeze pe suprimarea factorilor cancerigeni cunoscuţi, cel puţin al celor din mediul extern, operaţie care nu este prea uşoară. Cea mai abordabilă măsură ar fi combaterea perseverentă a fumatului la toate categoriile de vârstă. Se apreciază că abstinenţa ar reduce incidenţa neoplasmului bronşic cu 80%. Măsurile aplicate sunt: educaţia antifumat începută la vârstă şcolară, propaganda împotriva fumatului la toate categoriile de vârstă, abandonarea fumatului de către medici, medicamente facilitând abandonarea fumatului, terapie de grup antifumat, reducerea expunerii prin folosirea de ţigarete cu filtru sau portţigarete speciale.

Suprimarea noxelor cancerigene industriale presupune măsuri adecvate de protecţia muncii la locurile de expunere cancerigenă, iar reducerea poluării atmosferice constituie o importantă protecţie a mediului ambiant.

Profilaxia secundară se realizează printr-o depistare mai precoce şi prin aplicarea într-un procent cât mai ridicat de cazuri a intervenţiilor radicale (rezectii pulmonare). Ea se efectuează doar în puţine locuri prin screening sistematic şi citologie exfoliativă cu risc crescut cancerigen. Organizarea luptei împotriva neoplasmului bronşic se integrează în organizarea de ansamblu a combaterii cancerului de toate localizările (OMS 1972). În plan internaţional s-au creat foruri ca Centrul Internaţional de Cercetări asupra Cancerului (OMS), Uniunea Internaţională Împotriva Cancerului, care elaborează recomandări în toate domeniile.

Şi în ţara noastră există un program pe termen lung de combatere a cancerului în care se include şi combaterea cancerului pulmonar.

29

CAPITOLUL IV

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL CAZURILOR STUDIATE

Am efectuat practica în secţia Oncologie a Spitalului Municipal Caracal, urmărind trei cazuri cu diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar. Din dialogul cu bolnavul şi din analiza datelor din foile de observaţie au rezultat următoarele aspecte:

CAZUL NR. 1

1.CULEGEREA DATELOR: F. O.: 340/ 2009

Date de identitate:Numele si prenumele: M. V.Domiciliul: comuna OrleaData naşterii: 1938 martie 26Ocupaţia: şomerData internării: 2009 ianuarie 13, ora 1000

Diagnostic la internare: neoplasm bronşic stâng, stadiul II T1N1M0

Data externării: 2009 ianuarie 17, ora 1200

Diagnostic la externare: neoplasm bronşic stâng, stadiul II T1N1M0

Nr. Zile spitalizare: 5

ANAMNEZA

Antecedente heredocolaterale: fără importanţă Antecedente personale patologice: infecţii pulmonare repetate, bronşită cronică tabacica în 1990 Condiţii de viaţă şi muncă: bune, fumător de la 16 ani, 1 pachet ţigări/zi, consummator moderat de alcool. ISTORICUL BOLII: bolnav în vârstă de 70 ani prezintă în ultimele 2 luni astenie, tuse cu expectoraţie muco-purulentă, inapetenţă şi scădere în greutate. Urmează un tratament cu antibiotic şi simptomatologia se ameliorează relativ. În urmă cu două zile se prezintă la cabinetul medicului de familie pentru spute mucopurulente cu striuri sanghinolente, cu dispnee, febră 38oC de unde i se eliberează bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente al Spitalului Municipal Caracal. DATE INDIRECTE: bolnavului i se eliberează bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente, unde, în urma consultului este internat în secţia Oncologie.

30

EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate şi sisteme efectuat de medic s-au constatat următoarele aspecte patologice: Stare generală: Modificată, astenie, febră, anxietate Tegumente şi mucoase: Palide, calde umedeŢesutul celular subcutanat: Slab reprezentatSistemul limfatic: Palpabil axilar stângAparat respirator: -La inspecţie: torace normal conformat, bolnav dispneic-Tuse cu expectoraţie muco-purulentă cu striuri sanguinolente -La palpare: vibraţii locale accentuate, predominant stânga -La percuţie: matitate lemnoasă stânga -La ascultaţie: raluri bron şice, sibilante pe plamanul stangAparat cardiovascular: Cord în limite normale: TA=145/85mmHg, AV=85/minAparat digestiv şi glande anexe: Inapetentă, abdomen nedureros, ficat şi splină la rebord.Sistem nervos şi organe de simţ: Cooperant, anxios, orientat temporo-spaţial.

2. INTERPRETAREA DATELOR:

DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronşic pulmonar stâng, stadiul II (T1N1M0)

DIAGNOSTIC NURSING:- analiza biofiziologică: bolnav cu aparate şi sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite: din analiza acestor date rezultă că bolnavul este parţial dependent, necesitând ajutorul nursei în satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată, de a evita pericolele, nevoia de a se alimenta şi hidrata corespunzător, de a elimina, de a se deplasa, de a-şi menţine tegumentele şi mucoasele curate, de a învăţa despre boala sa. - analiza psihologică: bolnav conştient, orientat temporospatial, cooperant, anxios; - analiza sociologică: bolnav cooperant cu posibilitati materiale reduse ce nu-i permit sa se trateze. - analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivel scăzut de cultură sanitară, de religie creştin-ortodoxă care nu respectă posturile.

31

CAZUL NR. 2

CULEGEREA DATELOR: F.O.: 350/ 2009

Date de identitate

Numele şi prenumele: A.S.Domiciliul: CaracalData naşterii: 1941 iulie 29 Ocupaţia: casnicăData internării: 2009 ianuarie 9, ora 12:30Diagnostic la internare: neoplasm bronşic drept, stadiul II T1N1M0Data externării: 2009 ianuarie 15, ora 12:30Diagnostic la externare: neoplasm bronşic drept, stadiul II T1N1M0Nr zile spitalizare: 7

ANAMNEZA

Antecedente heredocolaterale: fără importanţăAntecedente personale patologice: infecţii pulmonare repetate, bronţită cronică în 1967Condiţii de viaţă şi munca: bune, nefumătoare, consumatoare moderată de alcool ISTORICUL BOLII: Bolnavă în vârstă de 68 de ani prezintă în ultimele 2 luni astenie, tuse cu expectoraţie muco-purulenta, inapetenţă şi scădere în greutate. Urmează un tratament cu antibiotice şi simptomatologia se ameliorează relativ. În urmă cu 3 zile se prezinta la cabinetul medicului de familie cu dispnee, febră 37ºC de unde i se eliberează bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente al Spitalului Municipal Caracal. DATE INDIRECTE: Bolnavei i se eliberează bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente, unde în urma consultului este internată la secţia Oncologie. EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate şi sisteme efectuat de medic, s-au constatat următoarele aspecte patologice:

Stare generală: modificată, astenie, febră, anxietate.Tegumente şi mucoase: palide, calde, umede.Ţesutul celular subcutanat: slab reprezentat.Sistemul limfatic: palpabil axilar stâng.Aparat respirator-la inspecţie: torace normal conformat, bolnav dispneic-tuse cu expectoraţie muco-purulentă cu striuri sanguinolente

37

-la palpare: vibraţii locale accentuate, predominant stângă -la percuţie: matitate lemnoasă stângă -la ascultatie: raluri bronşice, sibilantAparat cardiovascular: cord în limite normale: TA=135/75mmHg, AV=80/min.Aparat digestiv şi glande anexe: Inapetenţă, abdomen nedureros, ficat şi splină la rebord.Sistem nervos: cooperantă, anxioasă.

INTERPRETAREA DATELORDIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronşic pulmonar drept, stadiul II DIAGNOSTIC NURSING-analiza biofiziologică: bolnavă cu aparate şi sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite;-analiza psihologică: bolnavă conştientă, orientată tempero-spaţial, cooperantă, anxioasă;-analiza sociologică: bolnavă cu posibilităţi reduse de a se trata, fiind casnica;-analiza cultural-spirituală: bolnavă cu nivel scăzut de cultură sanitară, de religie creştin-ortodoxă, care nu respectă posturile.

38

CAZUL NR. 3

1.CULEGEREA DATELOR: F. O. 375/ 2009

Date de identitate:Numele şi prenumele: C.G.Domiciliul: CorabiaData naşterii: 1928 februarie 14 Ocupaţia: pensionarData internării: 2009 martie 17, ora 12:00Diagnostic la internare: neoplasm bronşic dreptData externării: 2009 martie 25, ora 12:30Diagnostic la externare: neoplasm bronşic drept, stadiul II T¹N¹MºNr. zile spitalizare: 9

ANAMNEZA

Antecedente heredocolaterale: fără importanţăAntecedente personale patologice: infecţii pulmonare repetate, bronţită cronică tabacică în 1991Condiţii de viaţă şi munca: bune, fumător de la 18 ani, consumator moderat de alcoolISTORICUL BOLII: Bolnav în vârstă de 81 de ani, prezintă astenie, tuse seacă, inapetenţă şi scădere în greutate. Urmează un tratament ambulatoriu cu antibiotice şi simptomatologia se ameliorează relativ. În urmă cu 2 zile se prezinta la cabinetul medicului de familie cu dispnee, febră 38ºC, spută hemoptoică cu aspect de jeleu de coacăze de unde i se eliberează bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente al Spitalului Municipal Caracal.DATE INDIRECTE: Bolnavului i se eliberează bilet de trimitere la Centrul Primiri Urgente a Spitalului Municipal Caracal.EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate şi sisteme efectuat de medic, s-au constatat următoarele aspecte patologice:

Stare generală: modificată, astenie, febră, anxietateTegumente şi mucoase: palide, calde, umedeŢesutul celular subcutanat: slab reprezentatSistemul limfatic: superficial palpabil axilar drept, ganglioni mici, durerosi, tumefiaţiAparat respirator-la inspecţie: torace normal conformat, bolnav dispeneic

44

- tuse seacă, spută hemoptoică cu aspect de jeleu de coacăze-la palpare: vibraţii locale accentuate, predominant dreapta -la percuţie: matitate la nivelul ariei pulmonare -la ascultatie: raluri bronşice, sibilanteAparat cardiovascular: cord în limite normale: TA=135/70mmHg, AV=80/minAparat digestiv şi glande anexe: inapetenţă, abdomen nedureros, senzaţie de vomă, ficatSistem nervos: cooperant, anxios

INTERPRETAREA DATELOR:DIAGNOSTIC CLINIC: neoplasm bronşic pulmonar drept, stadiul II DIAGNOSTIC NURSING-analiza biofiziologică: bolnav cu aparate şi sisteme integre cu afectarea celor mai sus amintite;-analiza psihologică: bolnav conştient, orientat tempero-spaţial, cooperant, anxios, astenic;-analiza sociologică: bolnav cu posibilităţi reduse de a se trata, fiind pensionar;-analiza cultural-spirituală: bolnav cu nivel scăzut de cultură sanitară, de religie creştin-ortodoxă, care nu respectă posturile.

45

CAPITOLUL VCONCLUZII

Neoplasmul bronhopulmonar este un proces tumoral dezvoltat prin transformarea malignă a celulelor epiteliului bronşic.

El ocupă un rol important în patologia bronhopulmonară şi oncologică datorită creşterii incidenţei la nivelele crescute, precum si problemelor încă nerezolvate pe care le ridică pe planul diagnosticului, al tratamentului şi profilaxiei.

În ultima jumătate de secol asistăm la o creştere a frecvenţei cârcinomului bronşic.

Sporirea incidenţei carcinomului bronşic s-ar datora actiunii unor factori exogeni: tutunul şi expunerea la poluanţi industriali, radiaţii ionizante sau alţi factori profesionali (uraniu, azbest, cromaţi, fier, nichel, gaze de eşapament).

Anatomopatologic, punctul de plecare este cel mai adesea mucoasa bronşică de la nivelul pintenului traheal şi ramurilor bronşice principale, mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau brohiolele. Excepţional, leziunea primitivă este alveola pulmonară.

Dezvoltarea procesului tumoral îngusteză, obstruează lumenul bronşic ducând la tulburări de ventilaţie, a căror expresie (clinică şi radiologică) este atelectazia.Tabloul clinic este dominat de simptome de Împrumut (iritaţie, obstrucţie, infecţie bronşică), în timp ce manifestările proprii ale tumorii sunt relativ sărace (hemoptizii, modificări radiologice).

Diagnosticul pozitiv se pune pe date clinice care suspicioneaza neoplasm bronşic, cele radiologice care orientează diagnosticul, iar bronhoscopia şi examenul morfopatologic îl confirmă.

Elementele de suspiciune clinică a neoplasmului bronşic, în general nespecifice şi mediocre ca valoare diagnostică sunt: vârsta (peste 40 de ani), sexul (masculin), calitatea de fumător înveterat, expunerea profesională la agenţi cancerigeni, prezenţa unor leziuni bronhopulmonare (TBC, bronşită cronică) hipocratism digital, adenopatii subclaviculare şi/sau prezenţa unei suferinţe bronhopulmonare instalate lent sau acut.

Tratamentul neoplasmului bronşic în etapa actuală este chirurgical, singura metoda capabilă să ofere unei proporţii relativ reduse din bolnavii operaţi (medie 20%) şansa unei supravieţuiri mai mari de 5 ani. O altă metodă de tratament este chimioterapia care asociată cu iradierea profilactică constituie pentru unii autori tratamentul de elecţie. Schemele polichimioterapice aplicate sunt numeroase şi variate, chimioterapia neoplasmului bronşic fiind una din problemele schimbătoare ale terapiei cancerului.

Pe parcursul practicii efectuate în secţia Oncologie urmărind cele trei cazuri de bolnavi dignosticaţi cu neoplasm bronşic, din punct de vedere al procesului de

51

nursing, aceşti bolnavi au fost parţial dependenţi necesitând îngrijiri infirmiere privind satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale prioritare:- Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie- Nevoia de a evita pericolele- Nevoia de a se alimenta şi hidrata corespunzător- Nevoia de a elimina- Nevoia de a se odihni- Nevoia de a-şi menţine tegumentele şi mucoasele curate- Nevoia de a învăţa despre boala sa

NEOPLASMUL PULMONAR-include cazurile de cancer care se dezvoltă în mod primitiv, de regulă din epiteliul bronşic,invadând ulterior şi parenchimul pulmonar.Confundat în antichitate cu ftizia şi cu alte boli pulmonare consumptive, neoplasmul pulmonar a fost semnalat pentru prima dată, fără a fi bine individualizat, în secolul al XVI-lea de către PARACELSIUS şi de AGRICOLA ca male matalorum la minerii din SCHNEEBERG şi din ST.JOACHIMSTAL.

Din punct de vedere histologic, se disting patru tipuri principale de neoplasm bronşic:- Carciom epidermoid (malpighian, scuamos, pavimentos)- Adenocarcinom (carcinom cilindro-cubic, glandular)- Carcinom anaplazic cu celule mici (microcelular) în majoritate cu celule fuziforme (“in boabe de ovăz”)- Carcinom anaplazic cu celule mari(macrocelular)

Cele mai frecvente sunt carcinoamele epidermoide (40-70%) urmate de adenocarcinoame şi carcinomul bronhoalveolar, forma particulară a adenocarcinomului (3-8%)

În ultima jumătate de secol asistăm la o creştere a frecevenţei carcinomului bronşic. Mortalitatea prin neoplasm bronhopulmonar se află, în ultimele decenii, în continuă şi rapidă creştere în majoritatea ţărilor lumii, într-un ritm ce a depăşit considerabil creşterea mortalităţii globale prin neoplazii maligne.

Deşi etiologia neoplasmului este încă neclarificată, datele statistice şi experimentele demonstrează importanţa rolului jucat de expunerea prelungită a arborelui traheobronşic la substanţe cancerigene conţinute în aerul respirat.

FUMATUL- este considerat în prezent, drept un factor etiologic major al neoplasmului bronşic- după unele estimări, de 85-90% din îmbolnăviri.

POLUAREA ATMOSFERICĂ - cu substanţe cancerigene din fumul industrial sau domestic şi gazele de eşapament de la autovehicule acţionează cu influenţa fumatului explicând frecvenţa mai ridicată a neoplasmului bronşic în zonele urbane puternic industrializate faţă de mediul rural.

Anatomopatologic, punctul de plecare este cel mai adesea mucoasa bronşica de la nivelul pintenului traheal şi ramurilor bronşice principale mult mai rar fiind atinse bronhiile distale sau bronhiolele.Excepţional, leziunea primitivă este alveola pulmonară.

52

Dezvoltarea procesului tumoral o îngustează, obstruează lumenul bronşic, ducând la tulburări de ventilaţie, a căror expresie clinică şi radiologică este atelectaza.

Denumirea corectă este carcinom bronşic sau neoplasm bronhopulmonar (pulmonul fiind secundar atins) si nu cancer pulmonar.

Tabloul clinic este dominat de simptome de împrumut (iritaţie, obstrucţie şi infecţie bronşică) în timp ce manifestările proprii ale tumorii sunt relativ sărace (hemoptizii, modificări radiologice)

În neoplasmul bronhopulmonar se pot întâlni următoarele tipuri principale de SPN:-neurologice (neuropatia senzitivă DENNY_BROWN, polinevritele mixte senzitive şi motorii, sindroame cerebeloase, manifestări encefalomielopatice),-musculare şi cutanate (polimiozite şi dermatomiozite, sindroame pseudomiastenice),-osteoarticulare: sindrom PIERRE MARIE-BAMBERGER; si sindrom reumatoid, hipocratism digital simplu;-enodcrine: sindrom CUSHING: hipertiroidism, hiperparatiroidism, ginecomastii izolate,-hematologice: anemii, poliglobulii, purpură, reacţii leucenoide , vasculare fiebite superficiale recidivante.

Examenele paraclinice sunt cele care confirmă suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar în cadrul unui anumit tablou clinic.Neoplasmele bronhopulmonare pot fi:-Centrale (centrohilare, tronculare) corespunde localizarii pe bronhiile primitive si lobare până la bifurcaţia segmentară;-Periferice, mai rar decăt cele centrohilare(3:1) şi îşi au originea în bronhiile segmentare de la al-2-lea la al-4-lea ordin, proiectându-se în zonele periferice.-Neoplasm cavitar.în caz de necroză, aproximativ 10% din neoplasmele primitive şi 40% din cele secundare au, de obicei, forme epidermoide.-Cancerul lobar,corespunde unei localizări pe lobară,de obicei superioară cu invazie tumorală, pneumonia sau atelactazia întregului lob.-Cancerul paramediastinal, prin localizarea strict învecinată cu mediastinul, realizează aspectul de opacitate pseudomediastinală.-Cancerul apical, o formă particulară de carcinom periferic.

În absenţa măsurilor terapeutice, neoplasmul bronşic urmează etapele clasice ale oricărui neoplasm:Tumoră locală, invazia ganglionară regională, generalizare metastazica, ajungând la deces într-un interval mediu de 8-14 luni.

S-au semnalat cazuri rare de neoplasm bronşic cu evoluţie lentă, de 3-8 ani, cazuri ceva mai frecvente cu evoluţie acută, letale în 3-4luni de la primul simptom (neoplasmele bronsice anaplazice, uneori şi epidermoide) precum şi cazuri cu evoluţie discontinuă prin puseuri evolutive alternate cu intervale de remisiune.

Cauzele decesului în ordinea frecvenţei sunt:

53

Asfixia prin extensie loco-regională, caşexia progresivă, diseminările metastatice, complicaţiile cardiovasculare infecţioase sau hemoptizii masive, metastazele hepatice se constată în 30-35% din cazuri (ex: scintigrafie), ganglionii supraclaviculari sunt prinşi în 30-60% din cazuri, mai rar cei axilari sau inghinali.

Adenopatiile mediastinale se evidenţiază în 50 - 90 % din cazuri la examenul radiologic mediastinocopic, tomografie computerizată sau toracotomie.Prognosticul neoplasmului bronşic netratat este infaust, timpul de supravieţuire din momentul stabilirii diagnosticului este de 12 luni pentru 80-90% din cazuri.Principalii factori cu semnificaţie prognostică sunt:-Tipul histologic şi legat de el timpul de dublare (TD) al tumorii-Stadiul TNM în momentul stabilirii diagnosticului-Starea clinico-biologică a bolnavului

Dintre tipurile principale ale neoplasmului bronşic, cancerul microcelular are prognosticul cel mai sever. TD al tumorii este foarte scurt ( 10 - 40 zile), iar malignitatea ei maximă (extensie locală şi la distanţă foarte precoce), astfel încât majoritatea pacienţilor nu supravieţuiesc mai mult de 1 - 6 luni.

În adenocarcinom timpul de dublare depăşeşte 80 zile, iar în cancerul epidermoid 40 zile.

54

BIBLIOGRAFIA

TITIRICĂ L - Urgenţe medico-chirurgicale pentru cadre medii

Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti,2007

TITIRICĂ L - Tehnici de evaluare şi îngrijire a bolnavului

Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti, 2001

TITIRICĂ L - Ghid de nursing

Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti 2006

TITIRICĂ - Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri speciale ale bolnavilor

Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti, 2007

MOZES C - Tehnica îngrijirii bolnavului Vol I-II

Editura All, Bucureşti, 2008

BALTĂ G - Îngrijiri generale şi speciale ale bolnavilor, Vol I-II

Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981

GHERASIM L - Tratat de medicină internă, Vol 1

Editura Medicală, Bucureşti, 1995

MORARU I - Anatomie patologică, Vol II


REPCIUC E - Anatomia omului, Viscere Vol II


PĂUN R - Tratate de medicina internă, Vol 1, Aparat respirator,


RÂMNICEANU R - Prognosticul bolilor interne,


BORUNDEL C - Manual de medicină internă pentru cadre medii

Editura All, Bucureşti, 2005

55

CUPRINS

MOTTO

MOTIVAŢIE

CAPITOLUL I: INTORDUCERE ŞI ISTORICUL BOLII 3

CAPITOLUL II: DATE DIN LITERATURĂ 4

A. DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA NEOPLASMULUI BRONŞIC 4

B. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 6

C. EPIDEMIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHOPULMONAR 12

D. ETIOPATOGENIA NEOPLASMULUI BRONŞIC 13

E. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE NEOPLASMULUI

BRONHO-PULMONAR 15

F. TABLOUL CLINIC ŞI FORMELE CLINICE DE BOALĂ 17

G. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL AL

NEPLASMULUI BRONŞIC 22

H. EVOLUŢIA, COMPLICAŢIILE ŞI PROGNOSTICUL

NEOPLASMULUI BRONŞIC 24

CAPITOLUL III: TRATAMENTUL ŞI PROFILAXIA

NEOPLASMULUI BRONŞIC 27

CAPITOLUL IV: PLANULRI DE NURSING PENTRU

CAZURILE STUDIATE 30

CAPITOLUL V: CONCLUZII 51

BIBLIOGRAFIE 55

CURPINS

56

lucrare cancerul pulmonar finala

Documents