HISTORIA CLÍNICAANAMNESISFecha y hora: 12/11/2015 a las 8.00 amAnamnesis directa y confiable

1. Datos de Filiación Nombre: C.G. R Edad: 58 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado Civil: Casado Ocupación: Chofer Fecha y Lugar de Nacimiento: 26/02/1957 – Trujillo, La Libertad Lugar de Procedencia: Trujillo, La Libertad Grado de Instrucción: Superior incompleta (psicología) Religión: Católica Dirección: Psj. San Martín 122 Número de cama: 123 Persona Responsable: E. C. E (esposa) Fecha de Ingreso: 11/11/2015 Admisión: Emergencia

2. Perfil del pacientea. Datos biográficos

Paciente nació en Trujillo, parto por cesárea a los 9 meses, sin complicaciones. Su niñez y adolescencia fue tranquila, vivió en Trujillo con sus padres, con quienes tuvo una buena relación interpersonal, su padre era comerciante y su madre ama de casa. También estudió la primaria y secundaria en el colegio San Juan. Realizó viajes a Arequipa, Tumbes y Piura. En su juventud fue a la universidad y estudió dos años la carrera de psicología y abandonó los estudios. Trabajó de forma independiente y viajó por Argentina, Brasil y Chile. En la adultez se casó a los 28 años, trabajó en una empresa como chofer de maquinaria pesada.

b. Modo de vida actualHogar y Vivienda: Vive con su esposa y tiene dos hijos, un hijo varón que estudia la secundaria y depende de él y una hija mujer que es independiente y vive en Lima. Tiene una buena relación interpersonal con ellos. Vivienda alquilada, es un departamento de un piso, tiene 3 dormitorios, 2 baños, 1 cocina, 1 sala. Cuenta con los servicios de luz, agua potable y desagüe. Vivienda es ventilada. Refiere crianza de un perro. Carro recolector de basura pasa diario.

Economía: Paciente trabaja en una empresa y percibe un sueldo de 1400 soles para la sostenibilidad del hogar.

Ocupación: Se desempeña como chofer de maquinaria pesada, refiere adaptarse bien a su trabajo a pesar que no es lo que realmente le gusta hacer.

Sueño: 8 horas diarias continuas, sin problemas para conciliar el sueño.

Recreación: Mira televisión, lee su periódico, sale a caminar con su esposa y va a misa.

Hábitos Alimenticios: Dieta muy variada rica en frituras. Refiere que entre comidas come golosinas como galletas.

- Desayuno: Una taza de café.- Almuerzo: Entrada regularmente caldo de pollo y de segundo pollo o

pescado frito con menestra y de bebida gaseosas.- Cena: Comida recalentada o 3 panes con algún contenido y café o

leche.

Hábitos nocivos: Consume 5-6 cigarrillos/día desde hace 44 años aproximadamente (desde los 14 años). Consume 2 tazas de café/día desde hace 3 años aproximadamente. Refiere beber bebidas alcohólicas ocasionalmente.

Día rutinario: Se levanta a las 6.00am, se asea, se viste y toma una taza de café, a las 7:00am va a su trabajo y a las 7:30am ingresa luego inicia sus actividades diarias que consiste en manejar un camión y abastece los pedidos; a las 12:00am almuerza en la misma empresa, regresa a su trabajo a

la 1pm y se queda hasta las 5pm, su cena es a las 8pm en casa, descansa a las 10pm.

3. Molestia principalDolor abdominal

4. Enfermedad actualTiempo de enfermedad: 14Forma de inicio: InsidiosaCurso: Progresivo

Relato Cronológico:Paciente refiere diagnóstico de hipertensión arterial desde hace cuatro meses, con tratamiento irregular con Losartán 50mg una tableta 2 veces al día. Refiere diagnóstico de hipercolesterolemia con tratamiento irregular con medicamento el cual desconoce nombre.

10 días antes del ingreso, inicia con cuadro de dolor en epigastrio tipo sordo, de intensidad 4/10, que se mantenía todo el día, tomó sal de Andrews sin mejora alguna y se acompaña de hiporexia.

9 días antes del ingreso, refiere que el dolor migra hacia región umbilical y en minutos se dirige hacia todo el cuadrante superior derecho, tipo cólico, intensidad 6/10 y constante. Viaja a Lima por motivos de trabajo.

8 días antes del ingreso, dolor se mantiene con las mismas características por los siguientes días, además refiere no ingerir alimentos así como no realizar deposiciones. Refiere que dolor no le deja conciliar el sueño, por lo que toma alprazolam.

3 días antes del ingreso, paciente acude al Hospital de la Solidaridad en Lima en donde refiere le dieron analgésico y antibiótico sin presentar mejoría. Al día siguiente decide regresar a la ciudad de Trujillo.

2 días antes del ingreso, acude al Hospital Albrecht en donde le sacaron estudios de sangre sin presentar alteraciones en el resultado, le administran antibiótico y analgésico por vía intramuscular, calmando parcialmente los síntomas.

Al día del ingreso, presentó dolor con las mismas características, incrementándose dolor a 7/10, por lo que esta vez acudió al HVLE en donde fue internado para su estudio.

Funciones biológicas:Apetito: Hiporexia.

Sed: Conservada.

Orina: No disminución en la frecuencia y volumen.

Deposiciones: Estreñido hace 4 días (las últimas deposiciones fueron provocadas con laxante, refiere que estas eran negras, pastosas, brillantes y de muy mal olor).

Sueño: Conservado.

Variaciones de peso: Perdió 7 kilos en 2 semanas (90-84kg).

5. Antecedentes patológicosEnfermedades anteriores:

Diagnósticos de hipertensión arterial hace 4 meses e hipercolesterolemia hace dos meses.

Hospitalizaciones previas:

Niega.

Intervenciones Quirúrgicas:

Niega.

Eliminación de parásitos:

Niega haber observado eliminación de parásitos.

Accidentes y secuelas:

Niega accidentes.

Vacunaciones, sueros y transfusiones:

Refiere haber recibido todas las vacunas.

No ha recibido transfusiones.

Alergia a medicamentos.

Niega alergias.

6. Antecedentes familiaresMadre: Hipertensa, fallece a los 74 años por accidente cerebro vascular.

Padre: Fallece a los 56 años por infarto cardíaco.

Hijo: Vivo, alérgico a la antalgina (metamizol)

EXAMEN FÍSICOExamen General

1. Signos vitales:Temperatura axilar izquierda: 37 °CPulso radial derecho: 78 pulsaciones/minuto rítmicos, simétricos y sincrónicos.Respiraciones: 20 respiraciones/minuto Presión arterial: 140/100 mmHg, brazo: izquierdo Somatometría: peso habitual: 90kg, peso actual: 84kg, talla: 1,75m, IMC

2. Aspecto general:Aparenta su edad cronológica, aparente buen estado de nutrición y buen estado de hidratación. Lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona. En decúbito dorsal indiferente. No facie característica. No halitosis. Vestido con pijama acorde a la situación. Colaborador al examen.

3. Piel y anexos: A la inspección, de color trigueña, simétrica, aparente buen estado de higiene, hidratada y móvil.

A la palpación, tibia y lisa.

No prurito ni signos de rascado, no tumores, no exantemas, no atrofia.

Pelo:

Cabello negro, corto, delgado, lacio, con buena implantación, en abundante cantidad, distribuido uniformemente. Aparente buena higiene.

Cejas medianamente pobladas, de buena implantación

Escasa cantidad de vello en brazos y piernas.

Uñas

- Manos: Cortas, de consistencia dura, superficie lisa, bordes regulares, con buena adherencia al lecho ungueal. Pliegues ungueales sin lesiones, aparenta buena higiene.

- Pies: Cortas, de borde irregular y consistencia dura, con una superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal. Aparente buena higiene.

- El llenado capilar del lecho ungueal es < a 2 segundos.

4. Sistema linfático:A la inspección y palpación, no presenta alteraciones en los ganglios linfáticos: preauriculares, postauriculares, submentoniano, submandibular, axilares ni supraclaviculares.

Examen Regional1. Cráneo: A la inspección, normocefálico con rasgos faciales presentes, en posición central y simétrica.

A la palpación, no presenta dolor ni masas.

A la auscultación, no soplo de la arteria temporal.

2. Ojos: A la inspección, cejas pobladas, área periorbitaria sin alteraciones, párpados móviles y apertura espontánea, conjuntiva bulbar transparente, conjuntiva tarsal rosada, iris transparente, pupilas redondas y simétricas ambas de 2mm de diámetro aproximadamente, glándulas lagrimales sin alteraciones aparentes.

A la palpación, no se palpan masas en pestañas ni cejas y no dolor.

Reflejos fotomotor, consensual, corneal y de acomodación presentes. Reflejo corneal presente.

Agudeza visual no evaluada. Visión de colores no evaluada. Fondo de ojo no evaluado.

3. Nariz y senos paranasales:Mediana, simétrica, tamaño proporcional al rostro, de forma piramidal, no dolorosa a la palpación y no se observa descarga nasal ni secreciones. Agujeros nasales ovalados, simétricos. Vestíbulo nasal con escaza cantidad de pelos, mucosa rosada en los 2/3 posteriores. No es posible observar los cornetes nasales.

Senos Paranasales: Frontales y maxilares. A la palpación y percusión no doloroso. Técnica de transluminación no evaluada.

4. Oídos:Pabellones auriculares alineados, simétricos y con implantación a nivel del vértice lateral de los ojos. No doloroso a la tracción, no presencia de tofos, ni tumoraciones. No presencia de dolor a la palpación del trago ni de la apófisis mastoides.

Escucha claramente durante la realización del examen físico y a la prueba del susurro.

Pruebas de Weber y Rinne no fueron realizadas.

5. Boca y faringe: A la inspección: labios rosado oscuros y sin alteraciones, con dentadura completa. Mucosa oral rosada y húmeda. Encías rosadas. Lengua de color rosada móvil y sin lesiones superficiales. Paladar duro sin alteraciones en su estructura. Paladar blando móvil. Úvula central sin desviaciones. Faringe rosada y sin secreciones. Amígdalas rosada pálidas sin signos de inflamación ni secreciones.

A la palpación: no se palpa ninguna masa ni se presenta dolor al palpar la mucosa oral y la lengua.

6. Cuello: A la inspección, cuello corto, simétrico y central. Sin limitaciones en su movilidad. No se evidencian tumoraciones.

A la palpación, no puntos dolorosos.

Tiroides: Evaluada con maniobra de Quervain, no palpable ni dolorosa. No se palpan quistes ni nódulos. No soplos a la auscultación.

Tráquea: De posición central, móvil y simétrica.

Vasos: No hay presencia de ingurgitación yugular. Pulso carotideo palpable de buena intensidad. No se auscultan soplos.

7. Mamas: No evaluada.

8. Tórax y aparato respiratorio:Inspección: Tórax simétrico, con diámetro antero posterior menor al diámetro transversal. Expansión torácica disminuida. No tirajes ni uso de musculatura accesoria. Respiración tóraco-abdominal, superficial y rítmica.

Palpación: Frémito táctil presente en todo el campo pulmonar. No dolor a la palpación. Expansión torácica conservada.

Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares en la cara posterior, cara anterior no evaluada por pudor de la paciente. Excursión diafragmática no evaluada.

Auscultación: Buen pasaje del ruido laringo traqueal, bronco vesicular y murmullo vesicular. No se auscultan ruidos agregados.

9. Aparato cardiovascular:Inspección, choque de punta no observable.

Palpación, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la altura del quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular izquierda.

Auscultación, ruidos cardiacos rítmicos y regulares de moderada intensidad. No soplos ni ruidos agregados.

Arterias: Radial, braquial y pedio rítmicos, simétricos, sincrónicos y depresibles, de regular intensidad.

Venas: No presencia de IY ni RHY. Presión venosa yugular no evaluada. No circulación colateral en abdomen ni tórax. No várices en miembros inferiores.

10. Abdomen:A la inspección, abdomen distendido y simétrico. Patrón respiratorio tóraco-abdominal. No se observa peristaltismo. No circulación colateral.

A la auscultación, ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad y con frecuencia 10/min. No se auscultan soplos.

A la percusión, timpánico en todo el abdomen.

A la palpación, abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial y con dolor a la palpación profunda. Murphy (-), Blumberg (-). No se palpan masas. Signo de la oleada y matidez desplazable ausente.

Hígado: altura LMC: 8 cm, altura ME: 4cm, borde no palpable.

Bazo: no examinado.

11. Genitourinario.Puntos renoureterales no dolorosos a la palpación. Maniobra de puño percusión lumbar no dolorosa.

Genitales no evaluados.

12. Ano y recto:No evaluado

13. Sistema osteomioarticular:Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamaño del paciente, no se evidencian deformaciones.

Músculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular conservada. Amplitud de movimiento no evaluado.

Articulaciones: No se evidencia dolor a la palpación, no deformaciones, movimiento conservado.

Columna: Curvaturas fisiológicas presentes, central y sin curvaturas laterales. Móvil. No deformaciones ni dificultad al movimiento

14. Sistema nervioso:Inspección:

Paciente lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona. Facie simétrica, expresiva y no característica. Marcha sin alteraciones, metría de los pasos 40cm, no se desvía ni pierde la orientación al cerrar los ojos.

Función motora:

1. Fuerza muscular:- Maniobras de Juramento, Mingazzini y Barré negativas.

2. Tono muscular- Relieve de masas musculares: conservado- Palpación de las masas musculares: presentan buen tono- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al movimiento

3. Reflejos: Reflejos superficiales: conservados. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos patológicos: Babinski y Hoffman (-)

Función sensitiva:

a. Superficial- Táctil: conservada- Dolorosa: (Con una aguja)- Térmica: (Objeto frío y otro caliente)

b. Profunda- Barestesia: conservada- Barosgnosia: conservada- Palestesia (diapasón de 128 vib/seg): no evaluado- Batiestesia: conservada- Dolor profundo: conservado- Estereognosia: conservada

Taxia:

Prueba de índice- nariz: sin alteraciones. Prueba de diadocodinesia: sin alteraciones.

Fuerza muscular Derecha Izquierda

Miembro superiorHombro 5/5 5/5Brazos 5/5 5/5Antebrazo 5/5 5/5

Miembro inferiorCadera 5/5 5/5Muslo 5/5 5/5Pierna 5/5 5/5

Prueba talón-rodilla: sin alteraciones. Romberg y Marcha: Romberg y estrella de Babinski (-)

Trofismo:

No presencia de escaras. Uso de pañal.

Pares craneales:

Olfatorio (I): No evaluado.

Óptico (II): No evaluado.

Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdúcens (VI): Pupilas isocóricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de diámetro. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados. Movimientos de párpados sin alteraciones y hendidura palpebral simétrica. Globos oculares en posición primaria de la mirada. Movimientos de globos oculares en las 6 direcciones conservados.

Trigémino (V): Sensibilidad conservada, motilidad presente.

Facial (VII): Movimientos y sensibilidad conservados.

Vestibulococlear (VIII): Rama coclear. Agudeza auditiva conservada en ambos oídos. Rama vestibular: no vértigos, no tinnitus.

Glosofaríngeo (IX): Deglución y reflejo nauseoso conservados.

Vago (X): Movimiento del velo del paladar simétrico.

Accesorio (XI): Movimientos y fuerza de músculos esternocleidomastoideos y trapecio conservados.

Hipogloso (XII): Lengua con motilidad activa.

Signos meníngeos:

Signos de kerning: (-)

Signos de Brudzinski: (-)

Rigidez de Nuca: (-)

DATOS BÁSICOS1. Varón 2. 58 años3. Fumador de tabaco4. Sedentario5. Dieta rica en grasas6. Hipertensión 7. Dislipidemia8. Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen9. Hiporexia10.Astenia11.Pérdida de peso12.Náuseas13.Melena14.Estreñimiento

PROBLEMAS DE SALUD1. Hemorragia digestiva alta2. Dolor abdominal3. Sindrome consuntivo (9, 10, 11)4. Estreñimiento5. Hipertensión arterial no controlada6. Dislipidemia

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS1. Adenocarcinoma ductal de cabeza de páncreas2. Adenocarcinoma duodenal

PLAN DIAGNÓSTICO1. Evaluar hemorragia digestiva alta:- Hemograma y constantes corpusculares: esperamos hallar datos que

nos indiquen una anemia ferropénica (microcitosis, hipocromía)- Ferritina sérica: hipoferritinemia2. Evaluar si existe cierto grado de obstrucción intestinal:- Radiografía simple de abdomen de pie: no se espera encontrar niveles

hidroaéreos debido a que estos se producen cuando la obstrucción es completa, además en esta existe distención abdominal, vómitos y dolor abdominal.

- Radiografía de abdomen baritada: se podrá observar si existe algún grado de estenosis a nivel de la 3° porción del duodeno.

3. Se realizarán exámenes de imagen para evaluar presencia de masas:- Ecografía de hígado, páncreas y vías biliares: se observará presencia de

masa y si existe signos de compresión de las vías biliares. - Tomografía helicoidal de abdomen con contraste: se confirmará la

presencia de masa, se evaluará si existe quistes o necrosis, además de determinar la localización de la tumoración. También se evaluará afección hepática, intestinal y ganglionar regional.En el paciente: Aumento de tamaño del hígado (17,6cm), bordes regulares, presencia de quistes de 9mm. Páncreas: quistes paraparenquimales, masa que infiltra en la cabeza del páncreas de 76x64x74 mm con necrosis, bordes imprecisos y captador de contraste. Múltiples adenopatías abdominales (paraportales, paraaórtico) mayores a 8mm de diámetro. Además imágenes líticas en hueso iliaco.

4. Marcadores de daño pancreático: - Amilasa y lipasa: no están indicados para el diagnóstico de cáncer de

páncreas el aumento de amilasa o lipasa, pero si están presentes.- Glicemia: la hiperglicemia está asociada en 65% de los casos de cáncer

de páncreas.5. Marcadores de daño hepático: para evaluar metástasis y colestasis.

En el paciente:TGO: 22 U/LFA: 136 U/L

GGT: 208 U/L6. Marcadores tumorales: - Antígeno carcinoembrionario (ACE) (0 -5 mcg/L): Sus valores elevados

indican presencia de cáncer (células indiferenciadas), aunque no determina el sitio de la neoplasia, se asocia más con cáncer de páncreas, pulmón, mama, tiroides y colon.En el paciente: 1.96 mcg/L.

- Alfa fetoproteína (aFP) (0 - 40 mcg/L): Al igual que la primera, es un indicador de cáncer. Asociado al cáncer de ovarios, estómago, hígado y páncreas.En el paciente: 1.98 mcg/L

- Ca 19.9 (0 – 37 mcg/L): Es altamente específico (95%) y sensible (90%) en el diagnóstico y seguimiento de cáncer de páncreas. Su utilidad específica radica en la valoración para la resecabilidad del tumor, ya que con unos valores mayores a 1000 la cirugía está contraindicada.

7. Estudio anatomopatológico: Se evidenciará un adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas danto el dx definitivo.

PLAN TERAPÉUTICO:En primer lugar se debe realizar una correcta estadificación de la enfermedad para de acuerdo a eso dar el tratamiento:

T2: tumor de 7.6x6.4x7.4 cm.

N1: presencia de adenopatías abdominales. Comprobar con biopsia.

M1: presencia de nódulos en hígado e imágenes líticas en hueso iliaco sugerente de afección maligna. Comprobar con biopsia.

Estadio: IV

1. Medidas generales:- Dieta: semilíquida baja en cantidad, y baja en grasas.- Dolor: Tramadol 50—100 mg cada 4—6 horas sin exceder los 400

mg/día.- Laxantes: si es necesario, evaluando siempre que no existe obstrucción

completa.2. Hemorragia digestiva alta: según grado de anemia.- Sulfato ferroso 100 mg/ 3 veces por día, media hora antes o dos horas

después de las comidas.

-3. Hipertensión arterial:- Losartán 50 mg / 2 veces por día.4. Dislipidemia:

Atorvastatina 10 mg / día5. Control del cáncer de páncreas:

Gencitabina (10 meses): infusión intravenosa en dosis de 1000 mg/2 en 30 minutos una vez a la semana durante 7 semanas. Los siguientes ciclos consistirán en infusiones una vez al día durante 3 semanas consecutivas seguida de una semana de descanso.Su eficacia reside en su actividad inhibidora de la ribonucleotido-reductasa, enzima responsable de la generación de los trifosfatos de deoxinucleósidos necesarios para la síntesis del DNA inhibiendo así la replicación de las células tumorales.