TUMORES DE PÁNCREAS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CAIRO HUARINGA, RODOLFOMR2 RADIOLOGÍA HNERM

MARZO 2013

INTRODUCCIÓN

• El 85-90% de los tumores pancreáticos sólidos corresponden a adenocarcinomas ductales.

• Ante la aparición incidental o sintomática de un tumor pancreático, lo más sencillo es asumir que se trata de un adenocarcinoma y establecer el algoritmo diagnóstico en base a este supuesto.

• Sus características radiológicas más o menos ctes que nos van a orientar son:

Masas mal definidas. Hipovasculares. Atrapamiento de estructuras vecinas.

Criterios de dx diferencial

• Para establecer criterios de diagnóstico diferencial , repasaremos las principales características de los adenocarcinomas y intentaremos establecer pautas diferenciales.

CONTEXTO CLÌNICO

• La presencia de una enf oncológica / hematológica concomitante al Dx de la lesión pancreática orienta hacia MET ó linfoma.

• Los tumores de islotes funcionantes dan lugar a un Cx Cl abigarrado que abre el algoritmo Dx.

• Antecedentes de pancreatitis crónica previa, DM de reciente comienzo, ictericia indolora, son datos que orientan hacia el adenocarcinoma.

LOCALIZACIÓN

• El adenocarcinoma de pàncreas asienta fundamentalmente en la cabeza (75%), 15% en el cuerpo y 10% en la cola.

• La mayor parte de los tumores de otra estirpe no tienen esta prioridad.

• En muchos de ellos ( tumores de islotes, Papilares solido / quísticos, Neuroendocrinos, MET, linfoma...) el asiento preferencial es a nivel de cuerpo y cola.

• En ocasiones el asiento en cuerpo o cola debe " estimular" nuestras dudas y no asumir de entrada que el tumor ante el que estamos es un adenocarcinoma.

TC abdomen. Fase arterial. Nódulo en cola pancreática hipercaptante.INSULINOMA.Los tumores de los Islotes no tienen una preferencia por la cabeza, aunque en sí la localización sin más no es un hecho diferencial.

Dama de 25 añosTumoraciòn quistica heterogénea, de gran tamaño a nivel de la cola pancreática, bien definida y encapsulada.TUMOR SOLIDO QUÍSTICO PAPILAREn este tipo de tumor la localización en cuerpo y cola es tìpico

Múltiples nódulos en cuerpo y cola pancreática sin dilatación ductal ni infiltración vascular.Antecedente de Ca de pulmón.MET PANCREÁTICAS

Múltiples lesiones hipodensas afectando el Pancreas (flechas).

TAMAÑO

• El tamaño de los adenocarcinomas en el Dx suele ser variable en función de su localización.

• Los que asientan en la cabeza suelen ser sintomáticos de forma muy precoz y su tamaño en el Dx no suele superar los 3 cm.

• Los tumores de la cola sólo serán sintomáticos cuando es grande y normalmente avanzado.

• Tumores de cabeza pancreática > 5 cm debemos cuestionar el Dx de adenocarcinoma ya que es raro que lleguen a ese tamaño al ser sintomáticos antes.

• Es raro que un tumor de páncreas supere los 10 cm incluso en la cola.

• Cuando nos encontramos tumores especialmente grandes deberíamos

cuestionarnos su naturaleza.

NUMERO

• La presencia de varios focos tumorales sincrónicos en el adenocarcinoma es excepcional.

• Ante un tumor pancreático multifocal, la primera opción diagnóstica NO debe ser la de adenocarcinoma.

• MET, linfoma, tumores de islotes o neuroendocrinos son ejemplos de lesiones de presentación multifocal frecuente.

Se identifican múltiples lesiones hipodensas afectando el pancreas (flechas)

Múltiples nódulos en cuerpo y cola pancreática sin dilatación ductal ni infiltraciòn vascular.Antecedente MET pulmonar.MET pancreàticas.

FORMA

• La presentación radiológica del adenocarcinoma de pancreas puede ser muy variable.

• El adenocarcinoma suele mostrarse como una lesión sólida, mal definida, de contornos poco precisos, en ocasiones son casi invisibles respecto al parénquima al que distorsionan y en la mayoría condicionan una pérdida de planos peripancreáticos por infiltración.

• La presencia de lesiones bien definidas, con contornos precisos, en ocasiones capsuladas o pseudocapsuladas excluyen casi al 100% el diagnóstico de adenocarcinoma.

• Los tumores de islotes, Schwannomas, lipomas, etc. son tumores que presentan contornos nítidos.

Varòn de 50 años.US: lesión hipoecoica, heterogénea, con àreas quísticas, puntos hiperecoicos que traducen la presencia de queratina.TC: lesión hipodensa; no realza en fase arterial ; en la tardía la lesiòn no cambia y los septos se realzan.QUISTE LINFOEPITELIAL.

VARÒN DE 27 AÑOS.US: tumor 8cm de diàmetro hipoecoico, discretamente granular que contiene calcificaciòn central (flecha).TC: lesiòn hipodensa, encapsulada, calcificaciòn central , de realce moderado , sobre todo a nivel de la càpsula.TUMOR PAPILAR SÒLIDO QUÍSTICO.

Mujer de 25 añosTumoraciòn quistica, heterogénea, bien definida, capsulada, de gran tamaño a nivel de cola pancreática.TUMOR SOLIDO PAPILAR.

Tumoraciòn solida, capsulada, heterogénea con calcificaciones en su pared.La morfología excluye casi al 100% el adenocarcinoma

Tumoraciòn sólida en cabeza de pancreática con realce moderado tras la administración de contraste.Muy bien definida, capsulada adyacente, aunque sin infiltrar claramente los vasos.SCHWANNOMA PANCREATICO.

ATRAPAMIENTO Y DILATACIÓN DE DUCTOS.

• El adenocarcinoma es un tumor infiltrante con un importante componente desmoplasico.

• En su crecimiento engloba y retrae estructuras vecinas, sobre todo vasos y conductos ( biliares y pancreáticos).

• El atrapamiento de ductos y su dilatación ulterior es una regla que se

cumple casi siempre en el adenocarcinoma.

• Ante una masa de cabeza pancreática que No condicione dilatación secundaria de la vía biliar o ante una masa de cabeza, cuerpo o cola que no condicione obstrucción y dilatación secundaria de ducto pancreático dorsal debemos cuestionarnos SIEMPRE el diagnóstico de adenocarcinoma.

• Linfoma, MET, pancreatitis autoinmunes son tumores que muchas veces en su crecimiento no obstruyen los ductos biliar y / o pancreático.

Excepciones en esta regla: • los adenocarcinomas a nivel de proceso uncinado y los tumores del surco

pancreático duodenal son lesiones que por su localización puede respetar el ducto de Wirsung y la vía biliar.

Mujer de 51 añosTC axial Fase portal: Masa bien circunscrita, con una càpsula calcificada, realza de forma moderada y homogénea.No dilatación ductal.TUMOR PSEUDOPAPILAR

TC c/c. Fase arterial: masa en cabeza, homogénea, hipervascular, no condiciona dilataciòn biliar ni ductal.Sugiere Dx de Tumor Neuroendocrino

Lesiones hipodensas afectando el pàncreas (flechas).A pesar del numero y localización no condicionan dilataciòn ductal.MET Pancreática.

TEXTURA

• El adenocarcinoma, es un tumor sólido de origen epitelial con un estroma fibroso.

• En su crecimiento el tumor va a ser siempre homogéneo conservando la naturaleza " solida".

• No es un tumor que curse con áreas de necrosis o degeneración quística.

• Ante un tumor pancreático con áreas quísticas / necroticas debemos pensar en lesiones de otra naturaleza: tumores quísticos, tumor epitelioide, absceso pancreático, pseudoquiste incluso tumores de islotes o neuroendocrinos de alto grado.

• En TC es difícil de diferenciar la naturaleza quística del tumor de una estructura marcadamente hipovascular que sugiere degeneración.

• La RM o US con contraste distinguen de forma exacta la degeneración quistica / necrosis.

Tumoraciòn de contenido quistico en paciente con antecedente de pancreatitis. Hay realce capsular en su periferie.Pseudoquiste.

Varòn de 50 años.US: lesión hipoecoica, heterogénea, con àreas quísticas, puntos hiperecoicos que traducen la presencia de queratina.TC: lesión hipodensa; no realza en fase arterial ; en la tardía la lesiòn no cambia y los septos se realzan.QUISTE LINFOEPITELIAL.

NÓDULOS O CALCIFICACIONES

• Los tumores solidos pancreaticos raramente calcifican.

• El adenocarcinoma no suele calcificarse y sólo presentará calcificaciones groseras cuando es el resultado de una degeneración maligna en el seno de una pancreatitis crónica.

• En ocasiones tras el tratamiento neoadyudante puede presentar áreas calcificadas.

• Los tumores de los islotes en ocasiones pueden presentar calcificaciones de aspecto grumoso.

• El tumor solido/papilar puede presentar calcificaciones anulares o centrales.

• El Cistoadenoma seroso microquistico, puede simular tumoraciòn solida en su forma típica, puede presentar calcificaciòn radial central.

Varòn de 27 añosUS: tumor de 8cm de diàmetro hipoecoico, discretamente granular que contiene la calcificaciòn central (flecha).TC: lesiòn hipodensa, encapsulada, calcificaciòn central, realce moderado, sobre todo a nivel de la càpsula.TUMOR PAPILAR SÒLIDO QUÍSTICO

Mujer de 51 añosTC axial fase portal: masa bien circunscrita, con una càpsula calcificada, realce moderado y homogéneoTUMOR PAPILAR SOLIDO QUÍSTICO.

Pancreas heterogéneo con àreas solidas, quísticas y calcificaciones groseras.PANCREATITIS CRÓNICA.

VASCULARIZACIÓN

• El Adenocarcinoma de pancreas es un tumor Hipovascular, apenas en la periferia presentan realce tenue .

• En tumores muy pequeños las áreas de captación periférica, al confluir por su pequeño tamaño pueden dar la falsa imagen de hipercaptación.

• En casi todos los protocolos de estudio del pàncreas se incluye una adquisición ( TC/ RM) en fase arterial ( 25-40") dirigida a la detección de estas lesiones hipervasculares que muchas veces en las fases portal o tardías no van a ser visibles.

• Ante una masa hipervascular, que se realce en fase arterial tras la administración de contraste las opciones Dx NO incluyen al adenocarcinoma.

• Son hipervasculares: Tumores de islotes, neuroendocrinos y MET ( riñón melanoma, tiroides…) son las principales opciones.

Pequeña lesiòn a nivel de cola pancreática con intenso realce en fase arterial.TUMOR DE ISLOTE (INSULINOMA).

Varòn de 58 añosLesiones hipervasculares en cola y cabeza pancreàtica. Antecedente de Ca de celulas Renales.MET

Gran masa en cabeza pancreática que se realza de forma intensa tras la administración de contraste.No dilataciòn de ductos ni infiltraciòn vascular.Antecedente: nefrectomía izquierda por adenoCa de cell renales.METÁSTASIS

TC c/c: Fase arterial: masa en cabeza , homogenea, hipervascular.TUMOR NEUROENDOCRINO