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Viviana Gmez FlrezJimmi Larrahondo VelascoVictor Daniel MontenegroSary Kadar MizrachiCNCER DE PANCREAS

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ANATOMIARetroperitoneal y oblicuo desde el asa en C del duodeno hasta el hilio esplnico. Pesa de 75 a 100 g con una longitud de 15 a 20 cm. Macroscpicamente se divide en:Cabeza: Se aloja en el asa en C del duodeno, posterior respecto al mesocolon transverso. Detrs de ella se encuentran la vena cava, arteria renal derecha y ambas venas renales.Cuello: Descansa sobre la vena porta heptica.Cuerpo y cola: Se ubican delante de la arteria y vena esplnica; la cola termina alojndose en el hilio del bazo, cerca al ngulo esplnico.

ANATOMIA2 conductos de drenaje :El pancretico principal o de Wirsung, que drena en la ampolla de Vater, El accesorio o Santorini, que puede drenar directamente al doudeno a travs de la papila menor, o no hacerlo, terminando como un conducto ciego (30% de los casos)

IRRIGACION ,INERVACION Y FISIOLOGIA cabeza y cuello arteria pancreaticoduodenal superior, rama de la arteria gastroduodenal , la pancreaticoduodenal inferior, y la mesentrica superior cuerpo y cola mltiples ramas de la arteria esplnica, arteria pancretica inferior, rama de la AMSSu drenaje linftico es difuso y disemninado, lo que facilita la diseminacin linftica y metstasis de los carcinomas.Esta a cargo del SNA, donde el parasimptico estimula la secrecin exocrina y endocrinaTieneuna amplia inervacin de fibras sensitivas aferentes dolor intenso en las patologiasFx exocrina clulas acinares (tripsingeno, quimiotripsingeno, procarboxipeptidasa, amilasa, lipasa, bicarbonato encargados del metabolismo proteico, de carbohidratos y lpidosy una porcin endocrina (islotes)

DEFINICINMasa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y est desproporcionado con respecto al del tejido pancretico normal y persiste de forma excesiva an despus de cesar el estmulo desencadenante del cambio.

EPIDEMIOLOGAPeor pronostico de todos los carcinomas Tasa de supervivencia del 5% en 5 aosIncidencia de 3,9 por 100000 habitantes mortalidad de 3.7 por 100000 habitantes. incidencia 45.220 casos, con una

mortalidad de 38.460 casos.Considerado como la 4ta causa de muerte por cncer.

EPIDEMIOLOGIA

Menos del 20% presenta CA localizado, sin metstasis y < a 2 cm La Cx permite una supervivencia a 5 aos de 18 a 24%.factores hereditarios 25.9 % de los pacientes tiene antecedentes familiares de cncer. Generalmente afecta > 40 aos y su incidencia a partir de los 50 aos ademas 68.5 % se diagnostica en > 65 aosLa sobrevida a 5 aos es de 3 %. Ms del 85 % de los casos exede los lmites del rgano. La mayora de los pacientes han fallecido a los 18 meses desde el inicio de los sntomas.

FACTORES DE RIESGO

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA

ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTESecuencia NIPan-carcinomaAlteracin del gen K-RAS: protena constitutiva, activacin de factores de transcripcin implicados en el crecimiento celular.

Acortamiento patolgico de los telmeros celulares.

Supresin del gen p16, SMAD4, p53, quitando la regulacin del ciclo celular para la estirpe neoplsica.

ESTADIFICACINTXNo pude valorararse el tumor primarioT0sin evidencia de tumor primarioTiscarcinoma in situT1tumor limitado al pncreas y mide 2cm en su dimensin mximaT3tumor se extiende fuera del pncreas, pero sin afectar el trono celiaco o la art mesentrica superiorT4tumor afecta el tronco celiaco o la art mesentrica superior (tumor imposible de resecar)

NXNo pueden valorarse los ganglios linfticos regionalesN0Sin metstasis a ganglios linfticos regionalesN1Metstasis a ganglios linfticos regionales

MXNo pueden valorarse las metstasis a distanciaM0Sin metstasis a distanciaM1Metstasis a distancia

ESTADIOTNMDESCRIPCION1A100Limitado al pncreas; 2cm2A300Rebasa al pncreas, pero no afecta arterias2B1 al 310Cualq. Tumor sin afectacin arterial con invasin de ganglios34Cualquiera0El tumor afecta arterias, imposible de resecar4CualquieraCualquiera1Cualquier tumor con metstasis a distancia

CLINICAAl estar el pncreas ubicado en una regin profunda del cuerpo no se pueden ver ni sentir los tumores en sus etapas inciales durante los exmenes fsicos de rutina, por lo tanto pocos canceres se detectan en etapas tempranas.Sntomas tempranos son leves e inespecficos o por lo general no se presentan sntomas hasta que el cncer se ha propagado hacia otros rganos

CANCER AMPULARSintomatologa:

Dolor en epigastrioIctericia, prurito, coluria, acoliaPerdida de peso, nauseas y vomitoSigno de Courvoisier-Terrier

Mtodos de diagnstico:

Ecografa AbdominalEndoscopia vas digestivas altasTAC

o carcinoma de la ampolla de Vaterse origina en el lugar donde la va biliar y el conducto pancretico se unen y desembocan en el duodeno (la ampolla de VaterEstos cnceres a menudo obstruyen el conducto biliar mientras an son pequeos y no se han propagado mucho. Este bloqueo causa que la bilis se acumule en el cuerpo, lo cual resulta en que la piel y los ojos adquieran un color amarillento (ictericia), as como la orina se torna oscura. ste es un signo fcil de reconocer que indica que algo anda mal. Debido a esto, los carcinomas ampulares por lo general se detectan ms temprano que la mayora de los cnceres pancreticos, lo cual significa que a menudo ofrecen un mejor pronstico que los dems cnceres comunes de pncreas.

**signo de Courvoisier-Terrier : masa abdominal palpable al momento de la consulta o sta se encuentra en el examen fsico. Esta puede reflejar la distensin indolora de la vescula biliar

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CANCER DE CABEZA

Sintomatologa:Ictericia, prurito, coluria, acoliaSigno de Courvoisier TerrierPerdida de peso, nauseas y vomito

Mtodos de diagnstico:Ecografa abdominalTAC Abdominal

Los cnceres que comienzan en la cabeza del pncreas estn cerca del conducto coldoco. Estos cnceres pueden comprimir el conducto mientras an estn bastante pequeos. Esto puede causar ictericia, lo que puede permitir que estos tumores sean encontrados en una etapa inicial. Pero los cnceres que se originan ya sea en el cuerpo o la cola del pncreas no ejercen dicha compresin en el conducto hasta que se encuentran propagados en todo el rgano. Para ese momento, el cncer por lo general tambin se ha propagado ms all del pncreas.

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CANCER DE CUERPO Y/O COLA

Sintomatologa:Dolor intenso persistente en epigastrio o dolor en dorso Perdida de peso, nauseas y vomitoAusencia de Ictericia

Mtodos de diagnstico:Ecografa abdominalTAC AbdominalColangiopancreatografaAngiografa

El dolor de abdomen o de la espalda es comn en el cncer avanzado de pncreas. Los cnceres que se originan en el cuerpo o la cola del pncreas pueden crecer significativamente y pueden comenzar a comprimir otros rganos alrededor causando dolor. Puede que el cncer adems se propague a los nervios cercanos al pncreas, lo cual a menudo causa dolor de espalda. El dolor podra ser constante o intermitente.

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OTROS SINTOMASSangrado gastrointestinal y obstruccin de la vena esplnica

Problemas digestivos

Anomalas del tejido graso

Obstruccion en la vena esplenica, hipertension portal y sangrado gastrointestinal

Problemas digestivos Si el cncer bloquea el paso del jugo pancretico al intestino, es posible que una persona no pueda digerir alimentos grasosos. La grasa sin digerir podra causar que las heces sean de color plido inusual, gruesas, grasosas y que floten en el inodoro. Tambin, el cncer puede comprimir la parte distal del estmago y causar un bloqueo parcial. Esto puede causar nuseas, vmitos y dolor que tiende a intensificarse despus de comer

textura irregular del tejido graso debajo de la piel. Esto es causado por la secrecin de enzimas pancreticas quedigieren la grasa

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INSULINOMA

Sintomatologa:

DebilidadConfusionDiaforesisInquietudHambrePerdida de la conciencia

Diagnstico:

Determinacin de Glucosa e Insulina en Sangre(Previo ayuno monitorizado de 24 horas)Glicemia Insulinemia

TAC Abdominal

Arteriografa Selectiva

Estos tumores producen insulina, lo que reduce los niveles de glucosa en la sangre. Demasiada produccin de insulina causa un bajo nivel de azcar en la sangre (hipoglicemia), con sntomas tales como debilidad, confusin, sudoracin y palpitaciones cardacas rpidas. Cuando el nivel de azcar en la sangre es muy bajo, el paciente se puede desmayar o incluso caer en coma y presentar convulsiones. Estos sntomas se alivian si el paciente consume glucosa (azcar), ya sea por la boca (como alimento) o por una inyeccin administrada en una vena. La mayora de los insulinomas son benignos (no cancerosos).

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GASTRINOMA (S.ZOLLINGERELLISON)

Sintomatologa:

Sndrome UlcerosoDolor intenso, persitenteque no sede con tratamientoPresencia de complicaciones(perforacin, hemorragia y obstruccin)Diarrea(25 a40%)

Diagnostico:Endoscopa vas digestivas altas TAC AbdominalResonancia nuclear magntica abdominalArteriografa selectiva

Estos tumores producen gastrina, una hormona que le instruye al estmago producir ms cido. La produccin excesiva de gastrina causa una condicin llamada sndrome de Zollinger-EllisonEl exceso de gastrina ocasiona que el estmago produzca demasiado cido, lo que ocasiona lceras estomacales que pueden causar dolor, nusea y reduccin del apetito. Si la lcera es grave, puede que comience a sangrar. Alrededor de la mitad de los gastrinomas son cancerosos.20

GLUCAGONOMA

Sintomatologa:

Diabetes MellitusEritema necrolitico migratorioGrietas en comisuras labiales y glositis

Diagnstico:

Glucagonemia elevadaRMNArteriografa selectiva

Estos tumores producen glucagn, una hormona que aumenta los niveles de glucosa en la sangre. El exceso de glucagn puede causar un aumento en los niveles de azcar en la sangre, lo que algunas veces causa diabetes. Los pacientes tambin tienen problemas con diarrea, prdida de peso y mala nutricin. Los problemas con la nutricin pueden derivar en sntomas tales como irritacin de la lengua (glositis) y las esquinas de la boca (queilosis angular).La mayora de los sntomas causados por un glucagonoma son leves y con ms frecuencia son causados por otra condicin. Los sntomas que hacen que la mayora de las personas con glucagonomas visiten a susmdicos consisten en un sarpullido llamado eritema necroltico migratorio Este sarpullido rojo causa inflamacin y ampollas, y puede pasarse de un lugar a otro en lapiel. Es la caracterstica ms distintiva de un glucagonoma. LA mayoria de glucagonomas son cancerosos21

SOMATOSTATINOMA

Sintomatologa:

DiarreaDiabetes Dolor abdominal, nauseasIctericia

Diagnstico:

Glicemia elevadaRMNArteriografa selectiva

Estos tumores producen somatostatina, lo que ayuda a regular a otras hormonas. Los sntomas de este tipo de tumor incluyen diarrea, diabetes y problemas con la vescula biliar. Los problemas con la vescula biliar pueden ocasionar dolor abdominal, nusea poco apetito e ictericia La mayora de los somatostatinomas son cancerosos. A menudo, no son encontrados sino hasta que se han propagado al hgado, cuando causan problemas como ictericia y dolor.

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VIPomas

Sintomatologa:

DiarreaProblemas para digerir los alimentos Dolor abdominal, nauseas

Diagnstico:

RMNArteriografa selectiva

VIPomas Estos tumores producen una sustancia llamada pptido intestinal vasoactivo(VIP, por sus siglas en ingls). El exceso de VIP puede ocasionar problemas con diarreay bajos niveles de potasio en la sangre. Los pacientes tambin presentan bajos niveles de cido en susestmagos, lo que ocasiona problemas para digerir los alimentos. Tambin pueden presentar altos niveles de glucosa en la sangre. Al principio, la diarrea puedeser leve, pero luego empeora. Cuando son diagnosticados, la mayora de los pacientes presentan diarrea grave y acuosa con hasta 20 evacuaciones al da. La mayora de los VIPomas son cancerosos.

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TERAPIA LOCAL TRATAMIENTOTERAPIA SISTEMICA RADIOTERAPIACIRUGIAQUIMIOTERAPIATERAPIABIOLOGICAPancreatoduedenoctoma o cx de Whipple

Pancreatectoma distal (cola)

Pancreatectoma totalAnticuerpos monoclonalesResecciones de metstasisDerivaciones biliaresEndoprtesis (stent, bypass)Derivaciones gstricas

PaliarCurar

El tratamiento etiolgico comprende TERAPIA LOCAL: Radioterapia: dirigida a la ablacin del tejido neoplsicoCiruga:Dirigida a la reseccin de los tumores siempre y cuando cumplan con los criterios de resecabilidad. Las opciones terapeuticas comprenden: - Pancreatoduodenectoma o ciruga de Whipple:es la tcnica ms empleada para tratar el cncer de pncreas. En general consiste en la extraccin de la cabeza del pncreas. Para ello es preciso extirpar el duodeno (primera porcin del intestino delgado), la vescula biliar y el conducto secretor. En este tipo de operacin se deja parte del pncreas para que pueda seguir funcionando, por lo que ste se conectaal intestino delgado. - Pancreatectoma distal: es posible en ocasiones que la zona extirpada sea slo la regin de la cola. - Pancreatectoma total:en este tipo de intervencin se extirpa la totalidad del pncreas, la vescula biliar, el bazo, el duodeno, una parte del estmago y los ganglios linfticos de la zona. Con este tipo de ciruga es necesario administrar insulina al paciente para controlar los niveles de azcar en sangre. En cuanto a la cirugia paliativa se puede llevar a cabo los siguientes procedimientos:- Resecciones de metastasis en otros oraganos.- Derivacinbiliarquirrgica: si el cncer obstruye el intestino delgado y se est acumulandobilis en la vescula biliar, se puede realizar una derivacin biliar. Durante esta operacin, el mdico cortar la vescula biliar o el conducto biliar y lo coser al intestino delgado a fin de crear una va nueva alrededor del rea obstruida.- Endoprtesisendoscpica: si el tumor obstruye el conducto biliar, se puede realizar una ciruga para colocar una endoprtesis (stent) a fin dedrenarla bilis que se acumul en el rea. El mdico puede colocar la endoprtesis por medio de uncatterque drena fuera del cuerpo o la endoprtesis puede circundar el rea bloqueada y drenar la bilis al intestino delgado.- Derivacingstrica: si el tumor obstruye el flujo de alimentos desde el estmago, el estmago se puede coser directamente al intestino delgado, de manera que el paciente pueda continuar alimentndose normalmente.

2. TERAPIA SISTEMICA: Tiene repercusin en todo el organismo y comprende la quimioterapia dirigida a eliminar clulas cancerosas y la terapia biolgica o inmunoterapia como los anticuerpos monoclonales que pueden bloquear la expresin de factores de crecimientos neoplsicos.

Determinantes de la resecabilidad en el momento de la cirugaSe considera que slo los pacientes sin metstasis y con tumores localizados (estadio I) son candidatos a realizar una intervencin quirrgica con fines curativos. Por este motivo, la operacin debe iniciarse con una revisin sistemtica de la cavidad peritoneal y biopsia de las zonas sospechosas, con independencia de la informacin prequirrgica disponible. En ausencia de metstasis a distancia, la resecabilidad depende de la invasin de las estructuras vasculares. La afectacin de la arteria mesentrica superior, tronco celaco o arteria heptica impide la reseccin.En la actualidad, se recomienda proceder a la pancreatectoma aun sin disponer de una biopsia pre o peroperatoria del tumor primitivo, dado que este dato no altera la decisin de resecar el tumor. Si la informacin obtenida en el estudio preoperatorio y los hallazgos operatorios sugiere en el diagnstico de tumor pancretico, la probabilidad de error es inferior al 10 %. Si el tumor no es la causa de los sntomas, el diagnstico ms probable es el de pancreatitis crnica, situacin en que la pancreatectoma es tambin el tratamiento adecuado.

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TRATAMIENTO POR ETAPASEtapa I: Reseccin quirrgica sin terapia adicional (SOLO AQU SE CONSIDERA REALMENTE CURATIVA LA CX)

Etapa II: Reseccin quirrgica ms quimioterapia opcional ms tto paleatico(60 70% presentaran reincidencia)

Etapa III: Reseccin quirrgica mas terapia adyuvante ms tto paleativo.

Etapa IV: Cirugas paliativas y reseccin de metstasis (Si son muy grandes quimio antes, resecar y quimio despues)

TERAPIA ADYUVANTE: QUIMIO MAS RADIOTERAPIA25

SEGUIMIENTOTras ciruga presuntamente curativaMarcador tumoral Ca 19-9 al mes de operacin y luego cada 3 meses.Pacientes en estadios II, III y IVControles clnicos y analticos cada 2-3 meses dependiendo de su estado general.Marcadores tumoralesEcografa abdominalRx traxTAC abdominalCPER

Aqu solo especificar que dependiendo del estado del paciente se definirn los estudios en cada revision y ps de acuerdo a eso y sospechas clicinas pueden enviarse cualquiera de los siguientes exmenes: Marcadores tumorales: El Ca 19.9 es til en el seguimiento de tumores resecados para detectar recidivas tumorales de una forma temprana.Ecografa abdominal: permite visualizar la existencia o no de lesiones en el hgado que nos hagan sospechar una metstasis.- Radiografa de trax: en ella se valora el estado de los pulmones en relacin a la aparicin de lesiones debidas al tumor.- TAC traco abdominal:para estudiar todo el organismo con una tcnica de mayor definicin que la Rx o la ecografa.Sesuele alternar en las revisiones con las dos exploraciones previas. SEGUIMIENTOTras ciruga presuntamente curativaSe recomienda determinar las concentraciones sricas de Ca 19.9 al mes de la operacin, y luego cada 3 meses. En caso de aumento de este marcador, aparicin de sintomatologa sospechosa o comprobacin de recidiva local mediante TAC, el paciente debe ser reevaluado en cuanto a la extensin para aplicar el tratamiento ms adecuado.Pacientes en estadios II, III y IVHabitualmente se realizan controles clnicos y analticos cada 2-3 meses, dependiendo de su estado general. Tras la finalizacin de los tratamientos que hayan recibido, se evaluar la respuesta mediante TAC abdominal.

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PREVENCIONDieta saludableNo fumarRealizar ejercicioScreening en:Pancreatitis crnica hereditaria a partir de los 35 aos.Antecedente de cncer de pncreas en familiar de primer grado.Diabetes tipo 2 que se inicia en mayores de 50 aos.

En esta diapo toca explicar ps que justifican:En la diabetes tipo 2 debe ser sin antecedentes familiares ni factores de riesgo para la misma.Screening: una vez al ao pedir CA 19.9 (Los niveles normales de CA 19-9 en la sangre estn por debajo de 37 u/mL. Un nivel elevado de CA 19-9 en un paciente con un diagnstico reciente implica que tiene la enfermedad en estado avanzado.), CEA, ms TAC o ecoendoscopa.No est demostrado que aumente la sobrevida o disminuya la mortalidad del cncer de pncreas que son los objetivos de un screening, el que adems debera ser con mtodos econmicos y no complejos

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COMPLICACIONESObstruccin gastrointestinal

Hemorragia

Perforacin

Metstasis

Ulceras gastroduodenales (gastrinoma)

Triada de Whipple (Insulinoma)

Diabetes (glucoganoma)

Sndrome de mala absorcin (Pncreas exocrino)

Insulinoma: triada de Whipple que cursa con hipoglucemia sin tensin baja, Sntomas hipoglucmicos al esfuerzo y se corrige al tomar azcar

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PRONOSTICOESTADIOSUPERVIVENCIA 5 AOSIA14%IB12%IIA7%IIB5%III3%IV1%

CNCER PNCREAS EXOCRINO

ESTADIOSUPERVIVENCIA 5 AOSI61%II52%III41%IV15%

CNCER PNCREAS ENDOCRINO