adenocarcinoma de páncreas cefálico

Universidad del NorteFacultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

Cátedra de Clínica Quirúrgica

Adenocarcinoma de cabeza de páncreas

Julio - 2011

IntegrantesAlfonzo, KatherinaCartamán, PatriciaGallagher, GiovanniGulino, Raúl

Anatomía

VascularizaciónArcos

pancreatoduodenales

A. pancreática dorsal

Sistema izquierdo:◦ A. esplénica◦ A. pancreática

mayor◦ A. pancreática inf.

VENAS

Arco venoso pancreatoduodenal ant. y post.

V. pancreáticas

NERVIOS

Plexo celiaco

Plexo mesentérico sup.

Linfáticos

Carcinoma ductal de páncreas

Tumores malignos originados en células de los conductos

pancreáticos

Localización:Cabeza de páncreas (65%)Cuerpo y cola (35%)

Carcinoma ductal cefálicoTumores de la región periampular:Carcinoma de papila (15%)Carcinoma de duodueno

yuxtapapilar (3%)Carcinoma de la vía biliar distal

(3%)Carcinoma de páncreas (80%)

EpidemiologíaEn occidente, el CP es la cuarta causa

de muerte en hombres y la quinta en mujeres

Más frecuente entre los 60 y 80 años

Hombres > Mujeres

Factores de riesgoSexo masculinoEdad 60 – 80 añosRazaTabacoAlimentaciónIngesta de caféAlcoholLitiasis biliar y colecistectomía

Pancreatitis crónicaDiabetesCirugía gástricaInfluencia familiarAgentes físicos y químicos (ß-

Naftilamina y Bencidina)

Presentación clínica

Pérdida de peso y anorexia

Dolor

Ictericia (signo de Bard y Pic)

Otros…

Trastornos intestinales

Dispepsias

Escalofríos y fiebre

Debilidad y fatiga

Signos objetivos

Hematemesis y melenas

Signo de Courvoisier

Hepatomegalia

Ascitis

Adenopatías

Diagnóstico• Clínico

• Laboratorio◦Hiperbilirrubinemia (superior a

15mg/dl)◦Fosfatasa alcalina y alfa glutamil

transpeptidasa lo cual revela obstrucción al menos parcial de la vía biliar

◦Anemia moderada (90% sangre oculta en heces)

Marcadores tumorales

Los más utilizados son los antígenos CA19-9, DUPAN-2, SPAN-I, CA-242 Y CA-494. Dado que su positividad depende del volumen tumoral, no es de fiar que la sensibilidad de los antígenos sea baja cuando se trata de tumores pequeños. Por otra parte, no son específicos ya que son frecuentes los falsos positivos en la inflamación pancreática aguda o crónica y en otros tumores del aparato digestivo. EI valor actual de estos marcadores es sobre todo pronostico debido a su capacidad para identificar la enfermedad avanzada y la recidiva tumoral

ImágenesRadiografía de tórax: imprescindible para investigar eventuales metástasis pulmonares.

Ecografía y tomografía: imprescindible para el diagnostico. Para ser detectada por ecografía o tomografía computada la masa periampular debe medir 1,5 cm o mas.Masa periampular bien definida con o sin

dilatación de los conductos biliares o pancreáticos = cirugía

Dilatación de los conductos biliares y/o pancreáticos sin masa periampular = duodenoscopía (+) = cirugía si (-) = colangiopancreatografía retrograda endoscópica

Ecografía En pacientes delgados y sin intervenciones

quirúrgicas previas supraumbilicales la eco es superior a la tomografía para la evaluación de masas periampulares

Característica del tumor periampular: Consiste en una masa hipoecogénica, con Iímites más o menos bien definidos según el grado de infiltración de los tejidos vecinos y a menudo una zona anecogénica central por necrosis tumoral

Es también el método de elección para identificar la dilatación biliar o pancreática secundaria al tumor

Puede identificar metástasis hepáticas, hipertensión portal por obstrucción de la vena porta y ascitis

TomografíaSu mayor utilidad es identificar los

planos grasos peripancreaticos, lo cual permite evaluar la infiltración tumoral y, por ende, la resecabilidad del tumor

Superior a la ecografía para evaluar masas ubicadas en la cola del páncreas y para identificar adenopatías peripancreáticas

Endoscopia :La endoscopia alta esta indicada en todo

tumor periampular para descartar otras patologías esofagogástricas que podrán modificar la técnica quirúrgica durante la resección pancreática

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:

Este método permite en ocasiones confirmar que existe una estrechez por tumor periampular y en otras modificar el diagnostico al descubrir un calculo papilar o del colédoco distal que puede ser tratado en el mismo acto mediante una esfinterotomía endoscópica

Adenocarcinoma de la cabeza del páncreas que infiltra las paredes del duodeno.

Citología percutáneaLa citologia percutanea con aguja fina,

guiada por ecografía o tomografía computada, es un método cuyo empleo se ha extendido a distintas neoplasias abdominales, en el páncreas, sin embargo, presenta inconvenientes, ya que si la aguja cae en una zona del páncreas normal es común que produzca cierto grado de hemorragia o pancreatitis aguda, ambas dificultan la cirugía del tumor y pueden ser mortales

La citología percutánea no debe ser utilizada en enfermos con riesgo quirúrgico normal y masas periampulares aparentemente resecables, sobre todo cuando existen firmes sospechas de malignidad

Con el propósito de evitar la cirugía, la citología percutánea esta indicada en:

a) Enfermos con riesgo quirúrgico elevado y sospecha clínica de benignidad

b) Ante la sospecha de linfoma. c) También esta indicada la citología

percutánea en todos los tumores irresecables (para confirmar el diagnostico)

Diagnostico diferencialCuando el síntoma predominante es dolor:

Pancreatitis crónica, por lo que a menudo es necesario recurrir a la determinación de marcadores tumorales y a la práctica de las exploraciones comentadas

También debemos tener en cuenta los tumores retroperitoneales, por las características y la irradiación del dolor

Cuando el síntoma que predomina es ictericia:

Debemos descartar primero la colestasis intrahepática y la ictericia obstructiva secundaria a procesos benignos (litiasis coledociana) o tumores de las vías biliares

Para estudiar la ictericia obstructiva extrahepática las principales exploraciones a realizar son la ecografía abdominal, y en caso de duda, la CPRE

Estadificación preoperatoriaEstadificación estadio evolutivo

Grupo I: Tumor aparentemente resecable Sin metástasis ni ascitis Riesgos quirúrgico aceptable

Grupo II: Tumor irresecable (invasión planos grasos y Vena

Porta) Cirugía paliativa (ictericia y obstrucción duodenal)

Grupo III: Metástasis alejada y ascitis Expectativa de vida < a 4 meses

Procedimientos quirúrgicos

Duodenopancreatectomía cefálica: Whipple◦ Duodenopancreatectomía convencional◦ Duodenopancreatectomía con conservación

del píloro

Cirugía paliativa:◦ Hepaticoyeyunoanastomosis con asa en Y de

Roux◦ Colecistoyeyunoanastomosis:

CONTRAINDICADA◦ Drenaje biliar externo◦ Gastroenteroanastomosis

Resección de: Cabeza de páncreas y el proceso

uncinado. La vesícula biliar y la vía biliar

común.Duodeno.Gastrectomía subtotal y el píloro.

Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple

Duodenopancreatectomía cefálica: Cirugía de Whipple (Cont.)

Duodenopancreatectomía cefálica: con conservación del Píloro y duodenoyeyunoanastomosis


Anastomosis del Páncreas remanente con la cara posterior del Estómago (anastomosis

pancreatogástrica)


Se colocan dos suturas transfixiantes en ambos bordes del muñón pancreático que sirve como

hemostasia y como puntos de tracción


Se pasan ambas suturas transfixiantes a través de la luz intestinal y se exteriorizan a 4 cm del borde

de sección.


Se realiza una sutura en bolsa de tabaco alrededordel borde libre del yeyuno.


Se introduce el páncreas en el yeyuno guiado por las suturas transfixiantes del páncreas y se

ajusta la sutura en bolsa de tabaco alrededor del páncreas.


Se colocan 4 puntos de anclaje para fijar la bolsa

de tabaco al páncreas.


Reconstrucción del tránsito intestinal después de la pancreatoduodenectomia


Complicaciones

Fístula pancreáticaAbscesos intraabdominalesHemorragiaRetraso del vaciamiento gástrico

PronósticoDepende de:

◦Origen de la neoplasia◦Tamaño◦Extensión a tejidos vecinos ◦Estado de los ganglios◦Indemnidad de los márgenes de la

sección◦Grado de diferenciación histológica

“Las habilidades quirúrgicas no pueden serganadas mediante la observación, así como las

habilidades de tocar el violín no pueden obtenerseescuchando y viendo a un virtuoso tocar este

instrumento”

Allen O. Whipple, 1881-1963

adenocarcinoma de páncreas cefálico

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