cancer de páncreas

El Cncer Pancretico es la 5a causa de muerte por cncer en Estados Unidos. En el 2003 se estima que se diagnosticarn 30,700 casos nuevos y 30,000 muertes.Epidemiologa

SexoLa incidencia es ligeramente ms alta en hombres que en mujeres. Esta diferencia es mayor en los jvenes. Epidemiologa

HombresEpidemiologa

Incidencia estimadaMortalidad estimada

Melanoma de pielCavidad oralPulmnPncreasEstmagoClon y RectoPrstataUrinarioLeucmia y LinfmasTodos los restantes

3%3%16%2%2%12%32%9%7%14%

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.

Melanoma de pielCavidad oralPulmnPncreasEstmagoClon y RectoPrstataUrinarioLinfoma y LeucmiasTodos los restantes.

2%2%33%4%3%10%13%5%8%20%

MujeresEpidemiologa

Mujeres

Incidencia estimadaMortalidad estimada

1%1%18%23%5%11%5%4%3%8%21%

Melanoma de pielCavidad OralMamaPulmnPncreasClon y RectoOvarioteroUrinarioLeucmia y linfmasTodos los restantes

3%2%32%13%2%13%4%8%4%6%13%

US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 2000.

Melanoma de pielCavidad oralMamaPulmnPncreasClon y RectoOvarioteroUrinarioLeucmia y linfomasTodos los restantes

EdadEl pico ocurre en la 7a dcada de la vida. Dos tercios de los casos nuevos se presentan en adultos >65 aos. Epidemiologa

RazaLa incidencia es mayor en la poblacin negra, con un riesgo mayor del 40%-50% sobre la poblacin blanca. Los hombres negros tienen la incidencia ms alta del mundo. Epidemiologa

Supervivencia Con reportes de pocos supervivientes a los 5 aos Histricamente es una enfermedad altamente mortal Epidemiologa

Supervivencia Series recientes han demostrado una disminucin en la mortalidad y morbilidad Incremento significativo en la supervivencia a 5 aos posterior a la reseccin curativa (21%-25%) Epidemiologa

Supervivencia El adenocarcinoma del pncreas es el tipo histolgico ms comn. Tiene una supervivencia media de 9-12 meses. Una tasa de supervivencia a 5 aos del 3% para todos los estados.Epidemiologa

Los factores de riesgo especfico para el Cncer de Pncreas no son tan notables como lo son en otros carcinmas GI, tales como el Cncer de Esfago o Gstrico.Etiologa

Tabaquismo Compuestos N-nitroso Cafena Alcohol Diabetes Factores GenticosEtiologa

Las caractersticas clnicas iniciales incluyen: Anorexia Prdida de peso Dolor o malestar estomacal Diabetes Mellitus de recin inicio TromboflebitisSignos y Sntomas

Dolor Ictericia Sntomas Gastrointestinales Intolerancia a la Glucosa Vescula palpable OtrosSignos y Sntomas

El diagnstico temprano es difcil, pero esencial si queremos mejorar la reseccin y la cura.

Definir lesiones tempranas, en etapas resecables sigue siendo un reto.Diagnstico

Marcadores Sricos Laparoscopa Citologa Peritoneal ImagenologaDiagnstico

Cncerpancretico

CA 19-9

Adenocarcinoma Multicntrico DiseminadoPatologa

Las metstasis a los nodos linfticos, el tamao y la diferenciacin del tumor tienen valores pronstico independientes.

Se observa significativamente mejor supervivencia en pacientes con lesiones menores, nodos linfticos negativos y tumores con mrgenes quirrgicos negativosPronstico

Quirrgico Resecable Paliativo Neoadyuvante y Adyuvante Radiacin QuimioradiacinTratamiento

Quimioterapia El adenocarcinoma pancretico sigue siendo una de las neoplasias ms frustantes para tratar; el tratamiento de la enfermedad metastsica sigue siendo paliativo.Tratamiento

Quimioterapia La Irradiacin puede prolongar y/o mejorar la calidad de vida de algunos pacientes con adenocarcinoma pancretico irresecable. Es mucho mejor si se combina con Quimioterapia. La supervivencia a largo plazo es, desafortunadamente, altamente inusual.Tratamiento

Quimioterapia En la actualidad se estn realizando numerosos estudios para explorar variedades y modalidades de quimioterapias: agentes solos o combinados.Tratamiento

Quimioterapia Como el carcinoma pancretico metastsico es incurable, el riesgo anticipado de la quimioterapia debe de valorarse: riego-beneficio.Tratamiento

Quimioterapia Las combinaciones prometedoras incluyen Irinotecan(CPT11,Camptosar) Irinotecan + gemcitabina, cisplatino + gemcitabina, cisplatino + 5FU.Tratamiento

Alfonso PG et. Al.2001 Proc Am Soc Clin Oncol Rocha Lima C et. al. 2000 Proc Am Soc Clin Oncol Slater S et. al. 2001 Proc Am Soc Clin Oncol Stathopoulos S et. al. 2000 Proc Am Soc Clin Oncol Wagener DJ et. al. 1995 Ann Oncol

Evidencia

Pacientes y Mtodo Resultados de Grado toxicidad % pacientes Eficacia

Estudio Fase II, 9 pacientes, RR entre 4 ptes Anemia 4 Localmente avanzado o enf. Evaluables, 25% Nausea 4 metastsica, sin tratamiento (1 RP) previo

Irinotecan 100 mg/m2 (90 min IV; d 1, 8) + gemcitabina 1,000 mg/m2 (60 min IV; d 1, 8), q3wk

Alfonso PG et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 2001Evidencia


Estudio Fase II, 45 pacientes, RR, 20% (9 ptes); Diarrea 7 Enf. sin tratamiento previo, Reduccin del 50% datos preliminares CA 19-9, 32.5% Vmito 4 (13 ptes; 40 de 45 ptes tenan CA19-9 Neutropenia 16Gemcitabina 1,000 mg/m2 basal. (30 min IV; d 1, 8) + TTP media, 2.9 meses Trombocitopenia9Irinotecan 100 mg/m2(rango 1-11.3 meses) (90 min IV; d 1, 8), q3wk Supervivencia media, 6 meses (rango, 0.9- 12.2 meses; 21 de 45 fueron censados)

Rocha Lima C et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 2000Rocha Lima C et al, Oncology. 2001Evidencia


Estudio Fase II, 14 pacientes, RR, entre 11ptes Malestar 18 Enf. sin tratamiento previo, evaluables 36% Infeccin 9 inoperable (1CR, 3PR) Nefrotoxicidad 3 SD 4 ptes Diarrea 5 Supervivencia media, Nausea 3Irinotecan 100 mg/m2 + 7.3 meses Anorexia 3Cisplatino 40 mg/m2 (d 1, 15) +Mitomycina C 6 mg/m2 (d 1; omitido despus del ciclo 4); mximo 6 ciclos Slater S et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 200112Evidencia


Estudio Fase II, 28 pacientes, RR, 15% (3PR) Neutropenia 36 Vrgenes de tratamiento, SD, 8 (40%) Fiebre neutropnica 14 resultados preliminares Duracin de la Anemia 18 respuesta: 6, 12 y Trombocitopenia 8 16 semanas Diarrea, grado 3 3Irinotecan 300 mg/m2 (d8) + TTP media, 30 semanas nicamente 1 pte Gemcitabina 900 mg/m2 Supervivencia media muri por sepsis(30 min IV; d 1, 8), q3wk no alcanzada

Stathopoulos S et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 2000Evidencia


Estudio Fase II, 34 pacientes, RR, 9% (3PR) Astenia 32 Vrgenes de tratamiento, SD, 13 Diarrea 21 Duracin de la Nausea 29 respuesta: 7.2, 7.5 Vmito 21 7.8 meses Leucopenia 50Irinotecan 350 mg/m2 Supervivencia media, 5.2 Neutropenia 50 (30 min IV), q3wk

Wagener DJ et al, Ann Oncol. 1995Evidencia

Un mejor entendimiento de la fisiopatologa y de la biologa molecular del Cncer de Pncreas nos permite emplear y buscar tratamientos ms dirigidos y especficos para sta.

En la actualidad el empleo de Camptosar con otros medicamentos da respuestas prometedoras a un mejor manejo, con tasas de respuesta y sobrevida mejores que las existentes. Una tasa de supervivencia de hasta 12.2 mesesConclusiones

Indicaciones de irinotecan CamptosarCncer de Pncreas

Diapositiva 1Cncer de Pncreas

Seguridad y EficaciaDiapositiva 2Epidemiologa

El Cncer Pancretico es la 5a causa de muerte por cncer en Estados Unidos. En el 2003 se estima que se diagnosticarn 30,700 casos nuevos y 30,000 muertes.

Diapositiva 3Epidemiologa

SexoLa incidencia es ligeramente ms alta en hombres que en mujeres. Esta diferencia es mayor en los jvenes.Diapositiva 4Epidemiologa

La incidencia del cncer de pncreas estimada para el hombre es del 2% mientras que la mortalidad se calcula en un 4%.Diapositiva 5Epidemiologa

La incidencia del cncer de pncreas estimada para la mujer es del 2% mientras que la mortalidad se calcula en un 5%.


EdadEl pico ocurre en la 7a dcada de la vida. Dos tercios de los casos nuevos se presentan en adultos >65 aos.Diapositiva 7Epidemiologa

RazaLa incidencia es mayor en la poblacin negra, con un riesgo mayor del 40%-50% sobre la poblacin blanca. Los hombres negros tienen la incidencia ms alta del mundo.


Supervivencia Con reportes de pocos supervivientes a los 5 aos Histricamente es una enfermedad altamente mortal


Los factores importantes para predecir una supervivencia ms larga despus de la reseccin incluyen mrgenes quirrgicos limpios, nodos linfticos negativos y reduccin de la mortalidad periquirrgica.

Supervivencia Series recientes han demostrado una disminucin en la mortalidad y morbilidad Incremento significativo en la supervivencia a 5 aos posterior a la reseccin curativa (21%-25%)


Cuando se hace el diagnstico, el 50% de los pacientes con adenocarcinoma pancretico tiene clnicamente enfermedad metastsica aparente. Entre los pacientes en los que se considera a la enfermedad resecable, 50% morir en los siguientes 2 aos por recurrencia del tumor.

Supervivencia El adenocarcinoma del pncreas es el tipo histolgico ms comn. Tiene una supervivencia media de 9-12 meses. Una tasa de supervivencia a 5 aos del 3% para todos los estados.Diapositiva 11Etiologa

Parece existir una relacin significativa entre el cncer pancretico y carcingenos ambientales.

Los factores de riesgo especfico para el Cncer de Pncreas no son tan notables como lo son en otros carcinmas GI, tales como el Cncer de Esfago o Gstrico.

Diapositiva 12Etiologa

El humo del cigarro es uno de los carcingenos directamente relacionados a las causas de malignidad pancretica.Los grandes fumadores tienen por lo menos el doble de riesgo de desarrollar carcinoma pancretico que los no fumadores. En Japn los fumadores tienen mayor riesgo, puede ser hasta 10 veces en fumadores de 1 2 cajetillas diarias. En productos de carne procesada se encuentran compuestos N-nitrosos, se ha visto que stos en animales de laboratorio, inducen cncer pancretico. No existen estudios en humanos que liguen directamente a los carcingenos de la dieta con cnceres pancreticos.El papel de la cafena es controversial, un estudio controlado demuestra su relacin directa, pero hay otros que no han podido confirmar su relacin.No se ha demostrado una relacin clara entre la ingesta de alcohol y el cncer pancretico.No parece existir un factor de riesgo para cncer pancretico. Sin embargo, 10% de los pacientes con carcinoma pancretico se presentan con diabetes de recin inicio.El cncer de pncreas es una enfermedad gentica. En la actualidad, se ha encontrado que ms del 80% de los cnceres pancreticos resecados contienen una mutacin puntual en K-ras. Adicionalmente, los genes supresores de tumor p16, p53 y DPC4 generalmente se encuentran inactivados en este cncer.Se ha asociado el carcinoma pancretico familiar a los siguientes sndromes genticos: Pancreatitis hereditaria, Ataxia-telangiectasia, cncer colorectal no polipsico hereditario. Sndrome Peutz-Jeghers y cncer mamario familiar.

Diapositiva 13Signos y Sntomas

Las caractersticas clnicas iniciales incluyen: Anorexia Prdida de peso Dolor o malestar estomacal Diabetes Mellitus de recin inicio Tromboflebitis

La naturaleza vaga de estas molestias pueden retrasar el diagnstico por varios meses.Diapositiva 14Signos y Sntomas

Dolor: Los sntomas especficos generalmente se relacionan con el sitio de invasin localizada de las estructuras peripancreticas. El dolor ms comn es lumbalgia, derivado de la invasin al plexo esplnico y retroperitoneo o pancreatitis. Este dolor es severo, se irradia al centro de la espalda. Tambin puede ser epigstrico o en el cuadrante superior derecho si existe obstruccin del conducto biliar.

Ictericia: En la mayora de los casos los pacientes presentan dolor epigstrico o en la espalda y/o ictericia. La ictericia sin dolor se presenta con lesiones tempranas cerca del conducto biliar intrapancretico.

Sntomas GI: La invasin del duodeno o de la unin con el estmago puede incrementar las nauseas y vmito. Estos sntomas son raros al inicio de la enfermedad. Pueden encontrarse cambios en los hbitos intestinales, relacionados a la insuficiencia pancretica, asociada con esteatorrea.

Intolerancia a la glucosa: La intolerancia a la glucosa en pacientes ancianos, asociada a sntomas GI debe de ser una alerta para los mdicos de un posible cncer de pncreas.

Vescula palpable: Si ocurre en ausencia de colecistitis o colangitis sugiere obstruccin maligna del conducto biliar comn hasta no probar lo contrario. Este signo, llamado Courvoisier, est presente en el 25% de todos los pacientes con cncer pancretico.

Otros: Sndrome de Trousseau (flebitis superficila migratoria), ascitis, nodo de Virchow (nodo linftico subclavicular izquierdo), o una masa periumbilical (Nodo Sister Mary Joseph)Diapositiva 15Diagnstico

El diagnstico temprano es difcil pero esencial si queremos mejorar la reseccin y la cura.

Definir lesiones tempranas, en etapas resecables sigue siendo un reto.Diapositiva 16Diagnstico

Marcadores sricos: Se pens que el uso de marcadores tumorales sricos para cncer pancretico como del CA 19-9 era una herramienta apropiada. Sin embargo la prevalencia de cncer pancretico es baja y se generan muchos resultados falsos positivos. No obstante, CA19-9 puede ser un marcador muy til en la poblacin de alto riesgo, como fumadores, diabticos de reciente inicio, pacientes con cncer pancretico familiar o aquellos con prdida de peso sin explicacin o diarrea. Tambin sirve para seguimeinto de la enfermedad.

Laparoscopa: es muy til para la estadificacin del paciente con cncer pancretico y para realizar un plan de tratamiento. Aproximadamente 10%-20% de los pacientes que se piensa tienen un tumor resecable se encuentra que tienen metstasis a distancia durante la laparoscopa. Las indicaciones principales son enfermedad localmente avanzada y tumores del cuerpo o cola del pncreas.

Citologa peritoneal: La citologa es positiva en aproximadamente 15% de los pacientes que se piensa tienen enfermedad localizada. El valor clnico/pronstico de esta prueba an es desconocido.

Imagenologa: Las mejores son la ultrasonografa convencional y la tomografa computarizada.La sensibilidad de la ultrasonografa en el diagnstico del cncer pancretico es de ~70%.La TC predice correctamente los tumores irresecables en el 85% de los pacientes y los tumores resecables en el 70% de los pacientes.Diapositiva 17Patologa

Adenocarcinoma: Se origina de los conductos de las glndulas exocrinas. Es el tipo mas comn de los cnceres de pncreas: 95% de los casos. 2/3 de estos se origina en la cabeza del pncreas, el resto es en cuerpo o cola.

Multicntrico: Usualmente es microscpico, no es inusual.

Diseminado: Hay invasin perineural en la mayora de los pacientes con carcinoma pancretico. La mayora de los pacientes presentan metstasis en nodos linfticos en la regin del drenaje pancreaticoduodenal. Tambin se encuentran los nodos linfticos subpilrico, en la parte inferior de la cabeza del pncreas y para-aortico.Diapositiva 18Pronstico

Las metstasis a los nodos linfticos, el tamao y la diferenciacin del tumor tienen valores pronstico independientes.

Se observa significativamente mejor supervivencia en pacientes con lesiones menores, nodos linfticos negativos y tumores con mrgenes quirrgicos negativosDiapositiva 19Tratamiento

Quirrgico: La tasa de reseccin para curacin va de 10% a >75%.La reseccin puede incluir a los vasos portal o mesentrico superior, colon, glndula suprarrenal, o estmago. Si la reseccin de rganos o tejidos adjacentes resulta en una conversin de mrgenes positivos a negativos, esto es de gran beneficio potencial para el paciente.Si se juzga que el tumor es irresecable se hace un procedimiento de Whipple o un Whipple con preservacin del ploro.Se debe de considerar a la ciruga paliativa en casos de ictericia, obstruccin gstrica y dolor.

Aun en los casos de una reseccin quirrgica aparentemente adecuada el cncer pancretico tiene un alto riesgo de recuerrencia locoregional. Hay lesiones no resecables, aun cuando no hay evidencia de enfermedad metastsica distante. Por lo tanto es necesario el uso de radiacin como adyuvante, ya sea antes o despus de la ciruga en la mayora de los pacientes.

Varios estudios de diferentes instituciones han evaluado el papel de la radiacin en conjunto con quimioterapia (fluorouracil [5-FU] y gemcitabina. En estos estudios, el 60%-80% de las lesiones fueron resecadas completamente 1 1.5 meses despus de completada la quimioradiacin. Existen iniciativas de estudios para evaluar el papel neoadyuvante de la quimioterapia.Diapositiva 20Tratamiento

Quimioterapia El adenocarcinoma pancretico sigue siendo una de las neoplasias ms frustantes para tratar; el tratamiento de la enfermedad metastsica sigue siendo paliativo.Diapositiva 21Tratamiento

Quimioterapia La Irradiacin puede prolongar y/o mejorar la calidad de vida de algunos pacientes con adenocarcinoma pancretico irresecable. Es mucho mejor si se combina con Quimioterapia. La supervivencia a largo plazo es, desafortunadamente, altamente inusual.

Diapositiva 22Tratamiento

Quimioterapia En la actualidad, se estn realizando numerosos estudios para explorar variedades y modalidades de quimioterapias: agentes solos o combinados.

Diapositiva 23Tratamiento

A los pacientes que desean tratamiento y quienes, a pesar de estar asintomticos, se les puede ofrecer quimioterapia estndar, tambin, si es posible, se les debe alentar a participar en estudios clnicos.

Histricamente 5-FU se ha empleado como agente solo con una tasa de respuesta del 25% en cncer pancretico.Debido a su potencial paliativo, gemcitabina se ha convertido en el estndar para el cuidado de pacientes con adenocarcinoma pancretico irresecable.Diapositiva 24Tratamiento

Quimioterapia Las combinaciones prometedoras incluyen Irinotecan(CPT11,Camptosar) Irinotecan + gemcitabina, cisplatino + gemcitabina, cisplatino + 5FU.Diapositiva 25Evidencia Clnica

Los principales estudios realizados se citan a continuacin:

Alfonso PG et. al.2001 Proc Am Soc Clin Oncol Rocha Lima C et. al. 2000 Proc Am Soc Clin Oncol Slater S et. al. 2001 Proc Am Soc Clin Oncol Stathopoulos S et. al. 2000 Proc Am Soc Clin Oncol Wagener DJ et. al. 1995 Ann OncolDiapositiva 26Evidencia Clnica

Alfonso PG et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 2001

RP: Respuesta ParcialPtes: PacientesRR: Tasa de RespuestaSD: Enfermedad EstableTTP: Tiempo de progresin del tumorDiapositiva 27Evidencia Clnica

Rocha Lima C et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 2000Rocha Lima C et al, Oncology. 2001

RP: Respuesta ParcialPtes: PacientesRR: Tasa de RespuestaSD: Enfermedad EstableTTP: Tiempo de progresin del tumor

Diapositiva 28Evidencia Clnica

Slater S et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 200112



Stathopoulos S et al, Proc Am Soc Clin Oncol. 2000



Wagener DJ et al, Ann Oncol. 1995


Diapositiva 31Conclusiones

Un mejor entendimiento de la fisiopatologa y de la biologa molecular del Cncer de Pncreas nos permite emplear y buscar tratamientos ms dirigidos y especficos para sta.

En la actualidad el empleo de Camptosar con otros medicamentos da respuestas prometedoras a un mejor manejo, con tasas de respuesta y sobrevida mejores que las existentes. Una tasa de supervivencia de hasta 12.2 meses

cancer de páncreas

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