Ca de Páncreas

Jorge Agustín Andrade Coronado

Clínica de Digestivo

6.A

Definición

El cáncer de páncreas es una enfermedad en

la cual aparecen células anómalas en los tejidos

del páncreas

Se caracteriza por su rápido crecimiento y su

extensión local a estructuras adyacentes

y distantes

El 5% de los Individuos con esta patología

sobrevive hasta 5 años

Epidemiologia

El Cáncer de Páncreas representa el 2% de todos los cánceres a nivel mundial.

Es la 4ta causa de muerte por cáncer en USA.

En México ocupa el 5to lugar en hombres y 6to en mujeres. 

Se encuentra con mas frecuencia entre los 60-80 años, predomina en Hombres, Negros y Judíos.

Factores de Riesgo

Factores Ambientales y de Estilo de Vida

Factores Demográficos

Factores Genéticos y Otras condiciones Clínicas

Tabaquismo: Principal Factor de Riesgo.

Dieta alta en grasas, carbohidratos y carne: Segundo Factor de Riesgo importante

Consumo de Café Alcoholismo

Exposiciones ocupacionales: Exposición a disolventes y pesticidas.

Factores Ambientales y de Estilo de Vida

Factores Demográficos

El 80% de los casos de Ca de páncreas se presenta

entre los 60-80 años

Es Mas frecuente en Hombres que en mujeres

con proporción de 3:1

Es 2 veces mas frecuente

en la raza negra que en el resto de la

población.

Factores Geneticos:Ca Pancreático hereditario, Pancreatitis crónica Hereditaria, Síndrome de Peutz-Jegher, Sx de Lynch,Sx Ataxia-Telangiectasia.Representan el 5-10% de los casos

Diabetes mellitus: Existe un Riesgo 2:1 en Px con DM que los Px normo glicémicos

Obesidad

Antecedentes Qx:Gastrectomia Parcial y Colecistectomía

Factores Genéticos y Otras Condiciones Medicas

Clasificación Histopatológica

Primario: Se originan en el tejido pancreático

Metastásico:Se originan en cualquier otro sitio y se diseminan por vía linfática, hematógena

Sistémico: Derivan de la sangre o el tejido linfático e involucran al mismo tiempo varios sitios.

Clasificación Macroscópica

Cabeza del Pancreas-65%

Cuerpo y Cola del Páncreas- 20%

De Forma difusa -15%

65% 20%

15%

Patología

El Ca de Páncreas puede es de origen Exocrino principalmente (95%) y Endocrino (5%)

Puede provenir de células Acinares principalmente (80%), Células Ductales (15%) y menos frecuente de Células Endocrinas (5%)

Los tumores menos diferenciados pueden dar lugar a glándulas tumorales irregulares con atipia leve y baja actividad mitótica y producción de moco importante.

Tumores Exocrinos del Páncreas Tumores Endocrinos Del Páncreas

Adenocarcinoma Ductal (85 -90%)) Gastrinoma(Sx Zollinger Ellison)

Carcinoma de células en anillo (2-3%) Glucagonoma

Carcinoma adenoescamoso Insulinoma :Es el tumor neuroendocrino pancreático más frecuente

Carcinoma Mucinoso-papilar Intraductal: Invasivo y No Invasivo (2-3%)

Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (Síndrome de Wermer)

Cistadenocarcinoma Mucinoso:Invasivo y No Invasivo (1%)

Somatostatinoma

Otros: Carcinoma solido pseudopapilar,carcinoma de células acinares,pancreatoblastoma y cistadenocarcinoma seroso.

VIPoma o Tumor Secretor de Péptido Intestinal Vasoactivo (Síndrome de Verner-Morrison)

Adenocarcinoma Ductal

El adenocarcinoma de células ductales o el ‘’carcinoma pancreático’’ representa el 90% de los tumores malignos del páncreas

Se puede observar cambios histológicos son dilatación de conductos pancreaticos,Atrofia y fibrosis del parénquima pancreático.

Adenocarcinoma Ductal Pancreático

Se observan algunas glándulas irregulares, con producción intracitoplasmática de mucina y acumulación de mucina en las luces glandulares.

Tumores Periampulares

El adecarcinoma de la cabeza de páncreas

Forma parte del complejo de tumores

periampulares.

80% PÁNCREAS CEFALICO

15% PAPILA Duodenal

3% VIA BILIAR 3% DUODENO

Patología Molecular

Las mutaciones del oncogén K-RAS esta presente en el 90% de los casos de Ca de Páncreas.

Otros oncogenes presentes son el p-53,BRCA2,p16

Este oncogén se relaciona con una mayor expresión del FCE-1,FCVE Y FCF y de citosinas como IL,IL6,IL8FNTa

Provocando evasión de la apoptosis,autosuficiencia en señales de crecimiento ,angiogénesis y metástasis.

Cuadro Clínico

TRIADA CLÁSICA:

Perdida de Peso

Ictericia

Dolor

Carcinoma de Cabeza del Páncreas

El dolor es el síntoma cardinal en Px con

adenocarcinoma de cabeza de páncreas.

El dolor es al principio ‘’sordo’’ o de baja intensidad

,se presenta en abdomen que después se irradia a la espalda, e incrementa con

ingesta de alimentos y disminuye en posición fetal.

La Ictericia es de tipo obstructiva, se puede acompañar de Acolia,Prurito,Coliuria

Hay Perdida de Peso asociada a Anorexia, Esteatorrea , pudiéndose complicar a Caquexia.

Signo de Bard y Pick (Vesícula palpable no dolorosa).

Signo de Courvoisier-Terrier(Vesicula palpable no dolorosa en presencia de progresiva) -(30%)

Hepatomegalia

Ley de Courvoisier -Terrier

’’Todo Paciente con Ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (Signo de Bard y Pick) tiene un Cáncer de cabeza de páncreas o vía biliar hasta que no se demuestre lo contrario’’.

Síntomas inespecíficos

Astenia Anorexia

Depresión Dis glucemia

Las diabetes de reciente Dx o descontrol puede ser el anuncio de un Ca de páncreas hasta en el

68% de los Px.

Carcinoma del Cuerpo y Cola de Páncreas

< del 20% tiene Ictericia por metástasis hepática

Dolor importante

Perdida de Peso

Hepatomegalia

Tromboflebitis migratoria (Sx de Trosseau) (10%)

En etapa avanzada

Ascitis Ganglio de virchow (Supraclavicular izquierdo)

Ganglio de la hermana María Jose (Periumbilical)

Diagnostico

Marcadores Tumorales: CA 19-9 tiene una especificidad y sensibilidad de 80-90%,Es el mas util para el Dx de Ca de pancreas.Indica valores >37 unidad/ml

Marcadores Inmunohistoquimicos: Identifican tumores productores de mucina :MUC1-Sensibilidad y Especificidad del 95%

Otros :DUPAN2,ACE(Ag carcinoembrionario),Citoqueratina 7

Distinguen cambios ductales neoplásicos de no neoplásicos y su origen,ya sea ductal,acinar o endocrino, pero No distinguen tumores de origen pancreático o extra pancreático

Estudios de Laboratorio

Elevación de bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, GGT, Transaminasas,

Hipoalbuminemia

Tiempos de coagulación elevados.

Amilasa elevada en algunas ocasiones

Estudios de Gabinete

Rx de Abdomen simple :Se observa una Masa pancreática que obstruye el conducto pancreático o biliar.

Ultrasonido abdominal: Estudio inicial en Px con Ictericia,no es de gran utilidad para el Dx de lesiones

pancreáticas, se limita a la evaluación de lesiones pequeñas (1 a 1.5 cm) y su sensibilidad es inferior a 70%.

Tomografía Helicoidal dinámica trifásica : Es el método Dx de elección En el CA de Páncreas con una precisión

del 80-90%,permite determinar la invasión tumoral a estructuras vasculares. Su limitante es su baja

sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritoneales.

El ultrasonido endoscópico: es el Dx + eficaz para la determinación de Ca de páncreas, tiene una eficacia

comparable a la de la TC helicoidal en la evaluación de la extensión del tumor primario,ganglios linfáticos e invasión a la VMS y vena porta,permite realzar biopsias x aspiración

con aguja fina para determinar el dx histológico.

CEPRE:-es de utilidad para dx diferencial de ictericia obstructiva en Px sin tumoración demostrable por TC.

Colangioresonancia:Proporciona imagen de la vía del páncreas de forma pasiva y no invasiva.

TC por emision de positrones (PET) :Es un nuevo método Dx que determina lesiones menores

de 2 Cms,detecta metástasis ocultas, No es un método Dx de rutina, Se limita a Px con sospecha

de recidiva tumoral.

Angiografia:Metodo invasivo útil para observar anormalidades arteriales y disminuciones de calibre de las mismas por invasión tumoral.

Laparoscopia:Es utilizado en Px que tengan un tumor que pueda ser resecable en cuerpo o cola

de páncreas.

Adenocarcinoma, tomografía computarizadaEste adenocarcinoma de gran tamaño afecta a la cabeza y el cuerpo del páncreas e infiltra el hilio hepático.

TC axial con contraste que muestra una masa en el cuerpo del páncreas (flecha simple), con menos captación que la cabeza pancreática normal (flechas gruesas).Ésta es la apariencia típica del adenocarcinoma pancreático.

TC con emisión de positrones (PET); demuestra un tumoren el cuerpo del páncreas.

Colangiorresonancia magnética. Vesícula aumentada detamaño con dilatación del conducto biliar por cáncer de la cabeza del

páncreas.

Endosonográfia de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas (T). Obsérvese cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata la vía biliar principal (VBP).

Estatificación

Criterios de ResecabilidadLos criterios de resecabilidad según la NCCN (National Comprehensive Cáncer Network) son:

Tumores localizados y resecables:

Sin metástasis a distancia Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasión de la VMS y vena porta en

estudios Rx. Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco,arteria hepática y AMS

Tumores con resecabilidad limitrofe:

Ausencia de metastasis a distancia Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta. Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusion venosa de un segmento corto

por un trombo tumoral. Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de la arteria

hepática sin extensión al tronco celiaco. Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia del vaso.

Tumores Irresecables

Cabeza y cuerpo

Metástasis diseminante Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta Invasión o recubrimiento aórtico

Cola

Metástasis a distancia Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco

Nódulos

Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección

Tratamiento De Tumores de Cabeza de Páncreas

La resección Qx es el estándar de oro y el único Tx potencialmente curativo.

La técnica Qx de elección para el cáncer de la cabeza del páncreas es la Pancreatoduodenectomia (Operación De Whipple)

Esta Técnica involucra la resección de la cabeza del pancreas,el duedeno,los primeros 15 cm del yeyuno,el coledoco,la vesicula biliar, y en algunos casos una resección parcial gástrica.

Tx Qx de Tumores en Cuerpo o Cola de Páncreas

La Técnica Qx utilizada para tumores de cuerpo y cola es la pancreatectomia distal subcostal junto con esplenectomía.

Debido a que no causan obstruccion del conducto biliar comun intrahepatico.

Tratamiento adyuvante

Quimioradioterapia:20 Gy en 10 fracciones diarias durante 2 semanas

500mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV durante los primeros 3 dias de radioterapia.

Quimioterapia: 20mg/m2 de Leucovorin IV

6 ciclos ,uno cada 28 dias de 425mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV una vez al dia,los primeros 5 dias.

La supervivencia a 5 años fue del 10% delos Px con quimioradioterapia,21 en quimioterapia,8% en los que no recibieron Tx

Manejo de la enfermedad localmente avanzada y sistémica avanzada

El Tx en Px con enfermedad local avanzada y metástasis es paliativo, ya que su supervivencia es de 3-10 meses.

El Tx de paliativo con mejores resultados consiste en la combinacion de quimioterapia y radioterapia

La quimioterapia de elección es la Gemcitabina

Dosis 1000mg/m2 semanalmente x 7 semanas ,seguido de 1 semana de descasno y luego x 3 cada 4 semanas

Procedimientos Paliativos

Los Px con tumores irresecables puede requerir de paliacion para la ictericia,dolor y obstruccion duodenal

Quirurgicos:Hepatoyeyunoanastomosis

Endoscopicos:Colocacion de protesis(Stent) de forma retrograda transampular

Radiologicos:La colocacion percutanea transhepatica de protesis biliares o stents metalicos

Bibliografía

Gastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012

Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas-Sociedad Chilena de Gastroenterologia-2008

Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion-Mendez Editores-2012

Robbins Patología Humana 8ª Edicion-Elsevier Saunders-2008

Cuestionario

• 1.-Cuales son las Principales causas de desarrollar un Ca de Páncreas?

• A)Tabaquismo, Dieta alta en grasas• B)Alcoholismo,Virus de la Hepatitis C• C)Deficiencia de alfa 1-antitripsina• D) Ingesta de AINES,Helycobacter pylori

• 2.Cual es la región mas frecuente donde se origina el Ca de páncreas?

• A)Cuerpo del páncreas• B) Cola del páncreas• C) De forma difusa• D) Cabeza del páncreas

• 3.-Cual es el Tipo histológico mas común de Cáncer Pancreático?

• A) Carcinoma de células Acinares• B) Adenocarcinoma de células ductales• C) Carcinoma adenoescamoso• D) Cistadenocarcinoma Mucinoso

• 4.Cual es el Tipo de Ca de páncreas de origen neuroendocrino mas frecuente?

• A)Gastrinoma• B)Insulinoma• C)Glucagonoma• D)ViPoma

• 5.-Mencione la Triada Clásica que se presenta en la sintomatología del Ca de Páncreas?

• A)Ictericia,Fiebre,Dolor abdominal• B)Coliuria,Acolia y Prurito• C)Ictericia,Dolor y Perdida de Peso• D) Vomito,Dolor,Enfisema

• 6.- Signo característico de Ca de Páncreas presente en el 30% de los casos, característico de ictericia y vesícula palpable?

• A)Signo de Courvoisier-Terrier• B)Signo de Murphy• C)Signo de Grey-Turner• D)Signo de Cullen

• 7.-Marcador Tumoral de elección en el Diagnostico de Ca de Páncreas, indica valores >37 unidad/ml?

• A)Alfafetoproteina Serica• B)CA 19-9• C)CA-125• D)ACE

• 8.-Cual es el Diagnostico de elección en el Ca de Páncreas, con una precisión del 80-90%

• A)Tomografía Helicoidal dinámica trifásica• B) Colangioresonancia• C)CEPRE• D)TC por emision de positrones (PET)

• 9.-Procedimiento Quirúrgico de elección en el tratamiento del Ca de cabeza de páncreas?

a)Y de Roux

b)Cirugia De Billroth II

c)Cirugia de Sugiura-Futagawa

d) Operación De Whipple

• 10.-Cual es el Tratamiento Quimioterapéutico de elección en enfermedad localmente y sistemáticamente avanzada del Ca de Páncreas?

A)Gemcitabina

b)5-Fluoruracilo

C)Leucovorin

d)Oncovin