1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE ,,NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris

C.Z.U:616.24-005.1-07-089

ALI LUTF AHMED AL SHAWOSH

HEMORAGIILE PULMONARE: DIAGNOSTIC I MANAGEMENT

CHIRURGICAL

14.00.27-CHIRURGIE

Autoreferat

al tezei de doctor n medicin

Chiinu

2004

2

Teza a fost elaborat la catedra chirurgie a FPM a USMF N.Testemianu or. Chiinu

Conductor tiinific:

Nicolae Gladun Dr. t. med., conf. univ.

Refereni oficiali:

Silviu Sofroni Dr. hab. t. med., prof. univ.,

Institutul Oncologic, Republica Moldova

Gheorghe Groza Dr.. t. med., Colaborator tiinific

superior Institutul de Ftiziopneumologie,

Republica Moldova.

Susinerea tezei va avea loc la ---- ---------------------- 2004 la ora 14.00

n edina Consiliului tiinific specializat DH50. 14. 93. 33 al USMF N. Testemianu (bd. tefan

cel Mare i Sfnt 165, MD-2004, Chiinu)

Teza de doctorat poate fi consultat la biblioteca USMF N. Testemianu

Autoreferatul a fost expediat la ----- --------------- 2004

Secretar tiinific

al Consiliului tiinific Specializat, dr.t.med., conf. ______________ Gheorghe Rojnoveanu

Conductor tiinific, dr.t.med., conf._________________ Nicolae Gladun

Autorul __________________________ Ali Lutf Ahmed Al Shawosh

3

ACTUALITATEA TEMEI Hemoragiile pulmonare fac parte din cele mai dificile i nefavorabile ca prognostic complicaii

ale maladiilor pulmonare i ale sistemului cardiovascular.

Elucidarea problemelor de etiopatogenie, clinic, diagnostic i tratament ale hemoragiei

pulmonare rmne mereu prezent pe paginile literaturii de specialitate.

Dei s-au obinut anumite progrese n chirurgia toracic, letalitatea n hemoragiile pulmonare

variaz, n funcie de etiologie i gravitate, de la 15% la 26,5% ( .. et al., 1982.;

Conlan A. A. et al., 1983), ajungnd n hemoragiile pulmonare profuze pn la 59% 80%

( .. et al.,1985; .. et al., 1990; Longefait H. ,1976; Van Rentergham D. et

al., 1984).

Principalele cauze ale letalitii postoperatorii nalte sunt nu numai internarea tardiv n

staionarul de profil chirurgical specializat, corecia insuficient a dereglrilor homeostazei n

funcie de aspectele etiopatogenice la acest contingent de pacieni, ci i alegerea judicioas a

tacticii, timpului optim i volumului interveniei chirurgicale.

n majoritatea lucrrilor abordarea nosologic a problemei hemoragiilor pulmonare este

incomplet. Or,studiul comparat al rezultatelor tratamentului dup grupe nosologice i elaborarea

algoritmului de diagnostic i tratament, innd cont de specificul lor, prezint un interes tiinific i

practic. Problema stabilirii patologiei de fond ce cauzeaz hemoragia pulmonar, aprecierii

topografice a sursei de hemoragie, concretizrii diagnosticului pozitiv se mai discut n controvers

chiar i n zilele noastre, cnd s-ar prea c tehnologiile avansate pot imprima un plus de precizie i

de siguran actului chirurgical, ameliornd, prin consecin,rezultatele lui.

Procesele pulmonare destructive nespecifice se plaseaza primele ca factor etiologic n

hemoragiile pulmonare .

Diagnosticul i tratamentul proceselor pulmonare cronice nespecifice complicate cu hemoragii

pulmonare ine de rezolvarea chirurgical a patologiei pulmonare de fond. Tratamentul conservator

cu obinerea unei hemostaze provizorii, determinarea localizrii topice a sursei de hemoragie i

pregtirea preoperatorie adecvat ar fi necesare pentru tratamentul bolnavilor cu procese pulmonare

cronice nespecifice complicate cu hemoragii pulmonare ( .. et al., 1992;

.. et al., 1973).

Trebuie de menionat c starea general grav este determinat nu numai de hemoragia

pulmonar, ci i de intoxicaia indus i ntreinut de patologia pulmonar de fond, precum i de

maladiile asociate.

Cei mai gravi i cu prognostic mai nefavorabil sunt pacienii cu procese pulmonare destructive

acute nespecifice complicate cu hemoragii pulmonare,incidena lor manifestnd o tendina de

cretere.

4

Dei antibioterapia raional a obinut succese, specificul strii sociale a contingentului de

bolnavi determin predominarea proceselor pulmonare destructive acute nespecifice complicate cu

hemoragii pulmonare, constituind, conform datelor unor autori, n: gangrena pulmonar 50%

( .. et al., 1997); abcese acute 22,9% ( .. et al., 1995); procese

pulmonare gangrenoase 17,25% (Gladun N.V., 1994). Pe acest fundal interveniile chirurgicale

radicale devin o traum insuportabil pentru majoritatea bolnavilor din acest contingent (Gladun

N.V. , 1994; !" #.. , 1992; $ O.E. , 1989). n astfel de cazuri un rol tot mai mare

revine interveniilor chirurgicale miniinvazive i etapizate. Practicarea obturrii endoscopice a

bronhiei cu scop de hemostaz temporar, efectuarea interveniilor chirurgicale menajante cu scop

de hemostaz i asanare activ a focarului la acest contingent de bolnavi cu hemoragii pulmonare

pot asigura un prognostic mai favorabil. Din metodele miniinvazive contemporane se promoveaz

embolizarea arterelor bronice (Remy I. et al., 1984; Marshall T., 1997; .. et al.,

1985), ea asigurnd o hemostaz temporar n hemoragiile pulmonare la pacieni inoperabili prin

tactici tradiionale.

Spre regret, caracteristic pentru ara noastr, de-acum zeci de ani, este numrul mare al

destruciilor pulmonare acute, care, conform datelor studiilor din clinic, n 14% din cazuri se

complic cu hemoptizii i hemoragii. Procesele pulmonare gangrenoase pulmonare sunt sursa unor

HrP masive sau profuze, iar tactica de tratament e departe de a fi optimal, dnd o letalitate de peste

50%. De asemenea, lipsete consensul n aprecierea unor momente eseniale ale managementului n

aceste cazuri: rolul bronhoscopiei i momentul optim de efectuare a ei, e necesar sau nu intubaia

n tratamentul HrP profuze, care volum al interveniei este suportabil pentru aceast categorie de

pacieni. Experiena clinicii confirm faptul c bronhoscopia precoce, efectuat n timpul

hemoragiei active, apreciaz plmnul interesat, localizeaz topografic sursa, contribuie la

identificarea patologiei ce cauzeaz hemoragia pulmonar, ofer posibilitatea de a stopa hemoragia

profuz prin obturaia bronhiei de drenaj, temporizeaz intervena chirurgical de urgen imediat

n cea amnat i cea radical n cea paliativ.

Analiza literaturii de specialitate denot, c problema hemoragiilor pulmonare n procesele

pulmonare destructive nespecifice, preponderent n cele acute, rmne actual. Necesitatea

elaborrii unui algoritm de management al hemoragiei pulmonare a constituit mobilul acestui studiu

de importan att tiinific, ct i practic pentru ocrotirea sntii.

Scopul lucrrii: Optimizarea diagnosticului i tratamentului chirurgical al bolnavilor cu hemoragii pulmonare,

elaborarea algoritmului optim de management al acestor pacieni.

5

Sarcinile lucrrii: 1. A studia caracterul i particularitile hemoragiei pulmonare n funcie de etiologie.

2. A determina eficacitatea diferitelor metode de diagnostic al patologiei pulmonare complicate

cu hemoragii.

3. A tatona metodele de tratament difereniat al proceselor pulmonare destructive nespecifice

complicate cu hemoragii pulmonare n funcie de etiologie, localizare i de starea pacientului.

4. A aprecia rolul i locul bronhoscopiei n diagnosticul HrP.

5. A stabili posibilitatea i eficacitatea obturaiei endobronice n HrP profuze.

6. A specifica indicaiile i a argumenta aplicarea pneumotomiei topografice cu suturarea

transfixiant a vasului sngernd n procesele pulmonare gangrenoase complicate cu hemoragii

pulmonare.

7. A studia rezultatele comparative ale aplicrii interveniilor chirurgicale de urgen imediat

i amnat, de volum radical i paliativ n tratamentul proceselor pulmonare destructive complicate

cu hemoragii pulmonare prin analiza a dou perioade de activitate a seciei: 19801992 vs. 1993

2002.

Inovaia tiinific a lucrrii: 1. S-au analizat unele aspecte de etiologie a hemoragiilor pulmonare ntlnite mai frecvent n

eantionul de studiu.

2. S-a elaborat complexul de investigaii diagnostice utile i necesare n elucidarea etiologiei

hemoragiilor pulmonare i algoritmul de aplicare n clinica specializat.

3. S-a introdus termenul de hemoragie chirurgical i hemoragie nechirurgical.

4. S-a stabilit efectul aplicrii hemostazei endobronice prin obturaia temporar a bronhiei de

drenaj asupra managementului pacienilor cu hemoragii pulmonare.

5. S-au specificat indicaiile pentru pneumotomie cu suturarea transfixiant a vasului sngernd

i rolul ei n complexul de tratament al proceselor pulmonare destructive acute nespecifice

complicate cu hemoragii pulmonare.

6. S-au studiat n dou periode de timp i n loturi comparabile de pacieni cu hemoragii

pulmonare eficacitatea i rezultatele interveniilor chirurgicale efectuate n urgen imediat/

amnat i n volum radical/ paliativ.

7. S-a elaborat un algoritm optimal de management chirurgical al pacienilor cu hemoragii

pulmonare n funcie de gradul de hemoragie, caracterul patologiei de fond, starea general a

pacienilor.

6

Importana practic a lucrrii: 1. S-au precizat nosografic patologiile pulmonare i extrapulmonare secundate mai frecvent de

sindromul hemoragic.

2. S-a elaborat algoritmul de diagnostic n hemoragiile pulmonare, n care bronhoscopiei i se

acord rolul principal.

3. S-au demonstrat posibilitile bronhoscopiei n efectuarea hemostazei temporare prin

obturaia bronhiei de drenaj.

4. S-a descris potenialul pneumotomiilor topografice n realizarea hemostazei prin suturarea

transfixiant a vasului sngernd n cavitatea de destrucie.

5. S-a argumentat prioritatea interveniilor chirurgicale amnate i programate fa de cele

imediate, precum i a celor paliative menajante fa de cele radicale, n funcie de condiiile n care

se efectueaz.

6. S-a elaborat un complex de aciuni terapeutice conservatoare i chirurgicale n hemoragiile

pulmonare valorificat n algoritm de management general, care contribuie la ameliorarea

rezultatelor tratamentului.

Postulate naintate spre a fi susinute: 1. Hemoragiile pulmonare sunt complicaii date de diferite afeciuni pulmonare i nepulmonare,

majoritatea dintre ele aprute pe fundalul proceselor destructive acute i cronice, alternd grav starea

pacienilor prin instalarea hipotensiunii arteriale i a ocului hemoragic cu dereglarea funciei

organelor parenchimatoase.

2. Bronhoscopia joac rol primordial nu numai n diagnosticul etiologiei i localizrii

topografice exacte a sursei HrP, ci i n efectuarea hemostazei temporare prin obturaia

endobronhial a bronhiei de drenaj.

3. Stoparea hemoragiei prin obturaia endobronic sau embolizarea endobronic a arterelor

bronice permite de a efectua operaiile radicale n regim de urgen amnat sau programat, care

sunt considerabil mai rezultative dect cele efectuate n regim de urgen imediat vital.

4. Hemostaza temporar efectuat prin obturaia endobronhial de asemenea permite, cnd

condiiile sunt nefavorabile pentru intervenii radicale, aplicarea metodelor miniinvazive

chirurgicale, notamente, pneumotomia topografic cu suturarea vaselor sngernde n cavitatea

destructiv pulmonar cu asanarea i vindecarea etapizat a procesului.

Aprobarea lucrrii i publicaiile pe tema disertaiei

Materialul n form de raport a fost prezentat la edinele clinicii din cadrul catedrei chirurgie

FPM a USMF N. Testemianu, 19992002; la Congresul I de endoscopie din Republica

7

Moldova, 2003; la Congresul IX al Societii chirurgilor N.Anestiadi, 2003; la Conferina

unuversitar a USMF N. Testemianu, 2003; la Congresul IV naional de chirurgie laparoscopic,

2831 mai, 2003, Iai, Romnia; la Conferina VIII anual a medicilor imagistici din Republica

Moldova, 15 noiembrie 2002, Chiinu.

n baza materialelor disertaiei de doctorat au fost publicate 9 lucrri, inclusiv 4 articole i 5

teze.

Aplicarea practic Rezultatele studiului efectuat, postulatele de baz i recomandrile practice au fost

implementate n practica de lucru a seciilor de chirurgie toracic a Spitalului Clinic Republican, a

Centrului de Ftiziopneumologie, al Institutului de Oncologie al Republicii Moldova, expuse i

comentate n cadrul cursurilor i leciilor practice cu cursanii i studenii USMF N. Testemianu

Volumul i structura lucrrii Teza este expus pe 134 de pagini standard A4 i conine Introducerea, Revista literaturii de

specialitate n problema studiat, 3 capitole de explorri proprii, ncheiere, Concluzii, Recomandri

practice.

Materialul iconografic include 46 tabele, 14 figuri, 12 radiografii pulmonare. Indicele

bibliografic a inclus 296 surse literare.

Coninutul de fond al lucrrii Lucrarea disertaional s-a realizat n clinica Chirurgie FPM a USMF N. Testemianu. n

perioada 1980-2002 n secia chirurgie toracic a SCR au fost tratai 438 pacieni cu hemoptizii i

hemoragii pulmonare ceea ce alctuete 3,6% din totalul de 12094 pacieni, tratai n clinic n aceast perioad.. S-a observat predominarea brbailor, raportul M/F n eantion fiind de 2,3/1.

Vrsta medie a pacienilor n lotul general de bolnavi a fost 45 ani, inclusiv femei 37 ani, brbai 45

ani. Se remarc creterea numrului de pacieni cu HrP n ultimii ani(fig.1)

05

101520253035404550

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2001

Fig 1. Repartizarea dup anii de studiu

8

Cauzele HrP din lotul studiat au fost divizate n cauze pulmonare (418 cazuri), ele fiind

subdivizate n procese acute (189 cazuri) i cronice (229cazuri), precum i extrapulmonare (20

cazuri).

n procesele acute majoritatea o constituie destruciile pulmonare acute nespecifice ( 119

abcese purulente, gangrenoase i gangren pulmonar) i specifice (20 cazuri de tuberculoz

pulmonar), iar n cele cronice, abcesele pulmonare cronice, broniectaziile, cancerul pulmonar,

bronitele cronice i pneumofibroza postinflamatorie.

Dup tipul i gradul hemoragiei, lotul pacienilor cu HrP a fost clasificat apud Pursel S. 1961.

Tabelul 1

Clasificarea hemoragiilor pulmonare

Caracteristica Volumul 1980-1992 1993-2002

hemoptizii 600 ml de snge n 24 de ore. Hemoragiile cu

evoluie recidivant impun o abordare deosebit indeferent de gradul manifestrii lor. Se remarc

diferene ntre gradele de HrP n perioade diferite, precum i ntre prevalena hemoragiilor de volum

mic n procesele pulmonare cronice fa de predominarea hemoragiilor profuze n procesele

pulmonare acute.

Cazurile studiate au fost divizate n hemoptizii Hp 186 (42,5 %), hemoragii pulmonare HrP gr I-II

175 (39,9 %), hemoragii pulmonare gr III i profuze HrPP 49 (11,2 %), hemoragii pulmonare

recidivante HrPR 28 (6,4 %).

9

186 175

4928

0

50

100

150

200

Hp HrP HrPP HrPR

Fig 2. Repartizarea pacienilor dup evoluia clinic

Cauzele HrPP au fost: procesele pulmonare gangrenoase - 69,3%, abcesul pulmonar acut -

20,7%, cancerul - 4,5%, tuberculoza pulmonar - 3,5%, broniectaziile, echinococul pulmonar

complicat, empiemul pleural-2,0%.

Cauzele HrPR au fost: broniectaziile, abcesul pulmonar cronic, polichistoza i hipoplaziile

chistice, aspergilomul , mai rar echinococoza pulmonar complicat i cancerul pulmonar.

Pentru stabilirea diagnosticului pacienii au fost investigai n 3 etape

Etapa.I Datele Clinico-analitice (Istoricul bolii, examenul fizic, examene biochimice,

bacteriologic.)

Etapa.II Investigaiile:imagistice:rX, Scintigrafie,Tomografie standard, TC, Angiografie.

Etapa.III Investigaiile: endoscopice ( FBS,FEGS,USG, etc) .

Toi pacienii au fost investigai clinic, de laborator, radiologic i endoscopic.

Din fiele de observaie a 438 pacieni studiai la 124 a fost urmrit toat gama de

investigaii de laborator preconizate de studiu, iar la 99 de pacieni au fost fixate datele examenului

de laborator dup stoparea hemoragiei.

Analiza datelor de laborator denot, c n cazul HrP, la internare pacienii prezint anemie

moderat, hipoproteinemie, cifrele protrombinei sunt la limita inferioar a normei, fibrinogenul este

la nivelul plafon al normei; urea a fost mrit la 16% pacieni, ca urmarerezidual al ocului

hemoragic suportat. Ionograma, bilirubina i enzimele hepatice au fost n limite normale. Dup

hemoragiile repetate n clinic s-a constatat diminuarea continu a cifrelor eritrocitelor,

hemoglobinei, protrombinei, fibrinogenului i proteinelor totale, date veridic statistic relevante,

confirmate prin testul Student (p < 0,01).

Datele ECG i Eco CG au demonstrat prezena cardiosclerozei aterosclerotice la 1/5 din

pacieni.

Datele investigaiilor spirografice au fost prezente n 233 fie de observaie, demonstrnd n

43 cazuri valor normale, n 35 cazuri schimbri preponderent obstructive, n 82 restrictive i n 73

cazuri - schimbri mixte.

10

Au fost investigai bacteriologic 152 pacienti cu inspectarea sputei,eliminrilor din plag,din

cavitatea pleural i hemoculturii(Tab. 2).

Tabelul 2

Investigaiile bacteriologice efectuate

Prelevri Nr.cazurilor

din sput 68 probe

din plag, 22

din snge 4

din cavitatea pleural 40

din coninutul abceselor pulmonare 18

Examenul bacteriologic demonstreaz predvalena florei gramnegative nosocomiale, ceea ce

denot sejurul ndelungat al acestor bolnavi n alte spitale pn la internarea n clinic.

Examenele paraclinice au inclus: radiografia pulmonar 100%, bronhoscopia 97%, tomografia

standard 42% , scintigrafia pulmonar 15%, bronhografia 13%, tomografia computerizat 4%,

angiografia 2%(Fig.3).

100% 97%

42%

15% 13%4% 2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

control radiologiccontrol endoscopictomografie standardscintigrafiebronhografieTCangiografie

Fig.3.Investigaii paraclinice

Examenul radiologic complex i bronhoscopia sunt metode eseniale de diagnostic n

hemoptizii i HrP.Ele nu numai c au stabilit patologia pulmonar sau nepulmonar responsabil

de complicaie, ci i au localizat sursa hemoragic la 78% pacieni.

Tomografia computerizat este indispensabil n examenul pacienilor din acest contingent,

deoarece vizualizeaz net tumorile, cavitile pulmonare mici, broniectaziile, uneori invizibile pe

radiogramele toracelui.Ultimii ani TC pulmonar a substituit complect bronhografia n examenul

bolnavilor cu broniectazii, hipoplazii, polichistoze etc., un avantaj adaugator fiind posibilitatea

efecturii investigaiei TC n timpul hemoptiziilor active. Bronhografia i scintigrafia au fost

efectuate n cazurile de broniectazii, hipoplazii pulmonare, polichistoze. Tomografia computerizat

pulmonar a fost posibil i deci efectuat doar n perioda ultimilor ani.

11

Repartizarea topic clar a afectrii pulmonare a fost stabilit la 361 pacieni din 438(82,4%),

restul revenind la cazurile de bronite, pneumoscleroze difuze, afeciuni nepulmonare, complicate

cu hemoptizii i HrP (77 cazuri) .

Importana bronhoscopiei n localizarea topografic a izvorului hemoragiilor pulmonare este

recunoscut.Controversate rmn posibilitile hemostazei endoscopice, precum i momentul

oportun pentru efectuarea investigaiilor endoscopice n timpul HrP. Suntem adepii efecturii

fibrobronhoscopiei (FBS) n timpul hemoptiziilor i HrP, precum i a folosirii metodei de

hemostaz endoscopic temporar n managementul acestei patologii. Examenul endoscopic a

stabilit prezena endobronitelor purulente bilaterale la 30% pacieni, a endobronitei catarale

difuze- la 50 % din pacieni, i a endobronitei purulente limitata la 20 % pacieni.

Fibrobronhoscopia sau bronhoscopia rigid diagnostic a fost efectuat la 425 pacieni(97%)

i a localizat izvorul de HrP la 361 (82,4%) din pacieni, inclusiv la 34 pacieni din cei cu

radiogramele toracice neinformative, fiind n 144 cazuri lobii superiori, n 180 -lobii inferiori i n

36 lobul mediu. n 82,4 % cazuri endoscopia a stabilit sursa hemoragiei pulmonare, iar hemostaza

prin obturaia broniei a fost obinut n 63 cazuri (14,4 %).

Repartizarea hemoragiei dup plmnul afectat i topografic lobar a fost urmtoarea( tab 3):

Tabelul 3

Topografia patologiei pulmonare

Plmnul drept Plmnul stng P

l/s- 60 (28,2%) l/s-26(20,8%) >0,05

l/m-22(10,3%) Lingual 8(6,4%)

l/i-49(23%) l/s -56(44,8%) 0,05

Total-213 (59%) Total-125(34,6%)

12

Au fost stabilite diagnosticele principale, responsabile de hemoptizii i hemoragii pulmonare,

cazurile fiind repartizate dup procentajul frecvenei relative.Astfel, am divizat cauzele Hp i HrP,

ntlnite n grupul total de pacieni n:

cauze foarte frecvente,(cu incidena peste 15%):

abcesele gangrenoase, gangrena pulmonar.

cauze frecvente,( cu incidena ntre 5% i 15%):

Abcesele pulmonare acute, abcesele pulmonare cronice, tuberculoza pulmonar, cancerul

pulmonar, pneumofibroza pulmonar, , broniectaziile.

cauze rare, (cu frecvena ntre 1% si 5%): polichistoza, corpi strini, sindrom Brock, bronita

cronic, pneumonii grave, hematom pulmonar, aneurism al arterei pulmonare, empiemul pleural,

echinococul pulmonar, hipertenzie arterial, ideopatic (raria).

cauze foarte rare,( cu frecvena sub 1%): hemoragiile din bont rezecional, insuficienta

renal, ciroza hepatic, viciul mitral, aspergilomul pulmonar. Tipul HrP depinde n mare msur de

nosologia procesului patologic. Cea mai pronunat corelaie cu tipul hemoragiei a fost stabilit

statistic relevant pentru gangrena pulmonar (X2=57,59, p

13

AALLGGOORRIITTMM DDEE DDIIAAGGNNOOSSTTIICC

nn sseecciiaa ddee cchhiirruurrggiiee ttoorraacciicc ssppeecciiaalliizzaatt -nespecific -specific ftiziatric -specific oncologic

-percuie-auscultaie

bacteriologice!

Controlul radiologic,

-radioscopie polipoziionalradiografie polipoziional -"#

Controlul endobronic

-FBS-Bronhoscopie rigid

Diagnosticul pozitiv

Hemoragie nechirurgical Hemoragie chirurgical

Algortimul de diagnostic sugerat de experiena clinicii se bazeaz pe aplicarea metodic a

examenului clinic aprofundat,efectuarea n volum necesar a investigaiilor de laborator, dup care

urmeaz analiza arhivei radiologice i investigarea radiologic simpl i complex, apoi

fibrobronhoscopia, care, efectuat n timpul hemoptiziei active sau n primele ore dup aceasta,

deine rolul primordial n evidenierea i localizarea sursei hemoragiei pulmonare la majoritatea

pacienilor din clinic.

Dac metodele enumerate nu au dus la depistarea cauzei HrP, n clinic se efectueaz

investigaii radiologice suplimentare angiografia arterelor bronice i/sau angiopulmonografia,

RMN.Aceste investegaii n majoritatea cazuriilor detecteaza izvorul HrP i influeneaz deciziile

tactice i terapeutice.

Separnd cauzele hemoptiziilor i hemoragiilor pulmonare n patologii nechirurgicale i

chirurgicale obinem un suport decizonal mai obiectiv pentru prelungirea menagementului medical.

Termenul management medical este mai potrivit dect tratament medical,or, pacienii cu

hemoptizii sau hemoragii pulmonare cer aciuni medicale individualizate , inndu-se cont de

intensitatea evoluiei, de anamneza bolii, de datele obiective clinice i paraclinice caracterestece

pacientului concret.

n complexul managementului medical acordat acestui contingent de pacieni sunt cteva

principii de baz care trebuie respectate:

14

1. efectuarea msurilor medicale de ordin general;

2. promovarea msurilor orientate spre scderea tensiunii n circulaia pulmonar;

3. sporirea cuagulabilitaii singelui i administrarea angioprotectoarelor ;

4. reechilibrarea homeostaziei i VCS, tratamentul antioc;

5. dezobstrucia i eliberarea cilor respiratorii i profilaxia pneumoniilor hemoaspiratorii;

6. aciuni directe asupra vasului sngernd, focarului patologic ;

Complexul tratamentului conservativ medicamentos aplicat a adus la oprirea difinitiv a

hemoragiei nechirurgicale la 99% iar n hemoragiile pulmonare minore din patologiile chirurgicale

la 50%. n restul cazurilor am fost nevoii se recurgem la intervenii chirurgicale direcionate asupra

suprimrii sursei hemoragice i evidrii focarului patologic.

n funcie de gradul de intensitate a hemoragiei,de caracterul ei recidivant / nerecidivant

, starea general a pacientului, de patologia pulmonar de baza se efectueaz intervenii

chirurgicale-de volum radical sau paliativ. Dup categoria urgenei n care se aplic operaiile se

desting:de urgen imediat, efectuat n primele ore n toiul hemoragiei;de urgen amnat ce

se temporizeaz pn la 2-10 zile ;operaii programate ce se efectueaz n mod planificat. Dup concepia contemporan n hemoragiile pulmonare operaiile de elecie sunt rezeciile

pulmonare intervenii care radical curmeaz hemoragia i totodat izbvesc pacientul de procesul

patologic. Operaiile radicale de urgen imediat folosite n condiii extreme, cum este hemoragia

profuz , de obecei constau n rezecii extinse insuportabile pentru pacienii extenuai i se soldeaz

deseori cu eec. Insuccesele n tratamentul pacienilor cu HrP au impus o analiz detaliat a

metodelor i rezultatelor curaiei contingentului dat de bolnavi. Se observ o diferen notabil n

mortalitate corela cu tipul hemoragiei. Astfel, din totalul de 186 de pacieni cu hemoptizii au

decedat 3, ( 1,6 %). n hemoragiile pulmonare de divers grad din totalul de 175 au decedat 38, (

21,7%). Aceiai a fost proporia n HrP recidivante 6 din 28 (21,4%), cea mai nalt fiind n

hemoragiile pulmonare profuze 31 din 49 (63,2%).

Analiza letalitii dup tipul cele, denot, c n cele cronice din 196 pacieni au decedat 7,1%,

pe cnd n procesele pulmonare acute, din 139 au sucombat 39,6 %, deci n procesele acute

pulmonare letalitatea e de peste 5 ori mai mare fa de cele cronice n timpul complicaiilor

hemoragice.

Analiznd rezultatele nemulumitoare obinute n hemoragiile pulmonare profuze i

condiionate de procesele pulmonare acute am modificat tactica chirurgical trecnd accentul de la

intervenii radicale, efectuate n regim de intervenie imediat la intervenii radicale amnate sau, i

mai bine, programate.

Virajul acesta n managementul chirurgical a fost posibil de realizat prin reevaluarea i

implementarea mult mai energic a interveniilor paliative, notamente:

15

1. efectuarea hemostazei temporare n hemoragia activ prin obturaia endoscopic a broniei

de drenaj;

2. embolizarea endovascular a arterelor bronice;

3. pneumotomia cu hemostaza chirurgical definitiv prin intervenie menajant miniinvaziv .

A fost efectuat un studiu separat a 2 perioade de activitate a seciei de chirurgie toracic:

perioad I cuprinznd anii 1980-1992 i II anii 1993-2002. Analiza statistic demonstreaz

comparabilitatea acestor perioade prin lipsa diferenelor semnificative n structura nosologic.

Interveniile chirurgicale n cele dou perioade de studiu s-au practicat precum urmeaz

(fig.4-5).

0

10

20

30

40

50

60

1980-1992 1993-2002

Pneumotomia Obturatia endobronsica Embolia endovasculara

Fig 4. Operaii paliative

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1980-1992 1993-2002

Urgenta imediata Urgenta amanata Operatii progrmate

Fig 5. Operaii radicale

n perioad I predomin rezeciile pulmonare de urgen imediat (42,3%). Pneumotomia cu

suturarea transfixian a vasului sngernd s-a efectuat doar n 10% cazuri i obturarea broniei n

6,3%. n perioad II prevaleaz interveniile chirurgicale organomenajante - pneumotomia cu

16

suturarea transfixian a vasului sngernd la 15% i obturarea broniei la 23,9%, interveniile

chirurgicale radicale de urgen imediat au fost efectuate n 26% cazuri.

Dac n perioad I raportul procentual al operaiilor urgente i celor planificate a fost de cca.

2/1, n perioada II acest raport a constituit 5/1, constituind un argument foarte important, credem

noi, n favoarea interveniilor planificate ce au condiionat micorarea mortalitii postoperatorii.

Numrul obturaiilor bronice in perioada II a crescut de 4 ori, iar numrul mic al cazurilor de

embolizare a arterelor bronice se explic prin faptul c procedeul este prea laberios i cost

relativ scump.

Toate aceste modificri de tactic au permis diminuarea mortalitii generale n cele dou

perioade de la 28,8% n perioad I de studiu la 8,4% n perioada II, iar n hemoragiile pulmonare

profuze - marcher al proceselor gangrenoase de la 75% n perioad I la 47,6% n perioada II.

CONCLUZII

1. Hemoragiile pulmonare sunt cele mai alarmante simptome n patologia pulmonar, ntlnite

la 10-15% din pacieni, n peste 100 de nosologii. Avnd frecven de 1/2 n procesele pulmonare

destructive acute/cronice, primele cauzeaz hemoragii pulmonare profuze, incriminate n 78% din

decesele pe acest fundal.

2. Problema-cheie n managementul bolnavilor cu hemoragie pulmonar const n stabilirea

diagnosticului cu precizarea caracterului i topografiei sursei de hemoragie. Aici punem accentul pe

tabloul clinico-radiologic cu efectuarea de principiu a controlului bronhoscopic al arborelui

traheobronic i, n cazuri excepionale, a TC, scintigrafiei, arteriografiei a. bronhiale, consultului

specialitilor respectivi.

3. Odat fiind precizat diagnosticul, inndu-se cont de bilanul fiziopatologic general al

pacientului, aplicm conduita terapeutico-expectativ (efectiv n 2/3 din hemoptizii i 1/2 din

hemoragiile minore), sau atitudinea intervenionist n procesele eminamente chirurgicale.

4. Bronhoscopia diagnostico-chirurgical joac rol primordial n aprecierea definitiv a

topografiei sursei de HrP, iar manevra de obturare a bronhiei de drenaj n HrP profuze oprete

hemoragia activ, previne decesul imediat i permite efectuarea interveniei chirurgicale radicale n

regim de urgen amnat.

5. Operaia radical, rezeciile anatomice (segmentectomia, lobectomia, pneumonectomia)

efectuate n condiii prielnice constituie interveniile de elecie n patologii care provoac HrP. ns

n condiii nefavorabile, n procesele necrotico-destructive i starea general a pacientului

decompensat, cnd radicalitatea este impracticabil, operaia alternativ de elecie este

pneumotomia topografic cu hemostaz local prin suturarea vasului sngernd prin plag.

17

6. Modificnd operaiile radicale de urgen imediat n cele de urgen amnat sau

programat, ct i cele radicale n paliative, am reuit s reducem mortalitatea general de la

28,8% n perioad 1 de studiu pn la 8,4% n perioada a 2-a. Algoritmul optim al tacticii

chirurgicale n HrP comport operaiile radicale programate n HrP suprimate, operaiile radicale

amnate n HrP profuze temporar oprite i interveniile miniinvazive n condiii de risc chirurgical

major.

RECOMANDRI PRACTICE

1. Pacienii cu hemoptizii i hemoragii pulmonare vor fi spitalizai: n spitalele raionale i

judeene n seciile de chirurgie sau de terapie intensiv i dup consultaia specialitilor de profil

transferai n seciile de chirurgie toracic respective.

2. Algoritmul de diagnostic al acestor pacieni include investigarea radiologic complet

(radioscopia polipoziional, radiografia toracelui n 2 incidene, tomografiile simple frontale sau

laterale), fibrobronhoscopia. n complexul diagnostic mai sunt incluse tomografia computerizat

pulmonar, RMN n cazul cnd examenele radiologic i cel endoscopic sunt nelocalizante i

nondiagnostice.

3. Toi pacienii vor beneficia de tratament conservator care include: promovarea msurilor orientate

spre scderea tensiunii n circulaia pulmonar, sporirea coagulabilitaii sngelui i indicaia

angioprotectoarelor, reechilibrarea homeostazei i VCS, tratamentul antioc. Dezobstrucia i eliberarea

cilor respiratorii prin asanarea procesului inflamator-destructiv este un element indispensabil al

complexului curativ.

4. Entitile nosologice, care se complic frecvent cu HrP ( 5%-15%), conform datelor

studiului, sunt cancerul pulmonar, tuberculoza pulmonar, bronectaziile, pneumofibrozele

postinflamatorii, abcesul pulmonar cronic, abcesele pulmonare acute. Cauze foarte frecvente ale

HrP (peste 15%, conform datelor studiului), mai ales masive, sunt abcesele pulmonare gangrenoase

i gangrena pulmonar. Seciile de chirurgie toracic, unde se trateaz aceti pacieni, trebuie s fie

pregtite pentru acordarea ajutorului urgent specializat.

5. Doar 1/3 din pacienii cu hemoptizii i 1/2 din pacienii cu hemoragii pulmonare minore au

fost supui tratamentului chirurgical rezecional. Interveniile chirurgicale efectuate n aceste

grupuri sunt, de regul, programate dup investigaia complet i pregtirea preoperatorie adecvat.

Rezultatele tratamentului chirurgical n aceste condiii sunt bune, cu letalitatea acceptabil, cu

operaii sporadice de hemostaz iterativ, cu stoparea definitiv a HrP i lichidarea procesului

patologic pulmonar.

6. Procesele gangrenoase pulmonare, complicate cu HrP, necesit tratament prin pneumotomii,

sechestrectomii (desprinderea sechestrelor de la peretele abcesului gangrenos fiind cauza HrP),

18

sutura vasului sngernd n cavitatea abcesului, astfel evitndu-se rezeciile pulmonare urgente, care

sunt foarte greu tolerate de acest grup de pacieni.

7. La apariia unei HrP masive din cavitatea unui abces gangrenos, deja drenat prin

pneumotomie, se va aplica tamponarea plgii cu o me mare din exterior, urmat de obturaia

endoscopic, prin bronhoscopia rigid, a bronhiei respective, cu stoparea temporar a HrP. Dup o

pregtire adecvat, se va practica sutura sau cliparea vasului sngernd n plaga abcesului.

8. O parte din pacienii cu HrP, cauzate de procese inflamator-destructive pulmonare

nespecifice i specifice, vor fi tratai prin obturaia bronhiei de drenaj, tratament antibacterian sau

antituberculos masiv cu lavajul bronhiilor distale i reobturarea la necesitate.

9. Pacienii cu afeciuni pulmonare i nepulmonare, complicate cu hemoptizii i HrP, dar care

au tare funcionale ireversibile i sunt diagnosticai cu contraindicaii pentru tratament rezecional,

vor fi tratai prin msuri hemostatice conservatoare, la necesitate cu obturaia bronhiilor de drenaj,

sau embolizarea arterelor bronice, implicate n accidentul hemoragic.

10. Algoritmii de management al HrP i al celor profuze, elaborai n clinic s-au dovedit a fi

foarte utili din punct de vedere practic i sunt recomandai spre folosire n seciile de specialitate n

tratamentul complicaiilor hemoragice pulmonare

Lista publicaiilor pe tema tezei

1.Ali Lutf Al Shawesh, N. Gladun, I.Balica , T. Iusco. Tratamentul chirurgical al hemoragiilor

pulmonare. Rezumatele lucrrilor. Al IX -lea Congres al asociaiei chirurgilor N. Anestiadi, 1

Congres de Endoscopie din Republica Moldova. - Chiinu.-2003. - P.102.

2. Ali Lutf Al Shawesh, N.Gladun , I.Balica, S. Rusu, Algoritmul de diagnostic si tratament n

hemoragiile pulmonare. Analele stiintifice ale USMF "N.Testemianu". - Chiinu. -2003. - P.77-80

3. Ali Lutf Al Shawesh. Factorii de risc letal in hemoragiile pulmonare. Rezumatele lucrrilor. Al

IX- lea Congres al asociaiei chirurgilor N. Anestiadi, 1 Congres de Endoscopie din Republica

Moldova. - Chiinu. - 2003. - P.103

4. Balica I. M. Gladun N. V Ali Lutf Al Shawesh , Iusco T.I, Liinschi A.S. Destrucii pulmonare

acute la pacienii cu ciroz hepatic. Conferina a II Republican. Actualiti n gastrohepatologie:

aspecte terapeutice i chirurgicale Chiinu.-2003. - P. 313-317

5. N. Gladun, I.Balica, T.Iusco., P.Guru ,Ali Lutf Al Shawesh. Bronhoscopia in managementul

hemoragiilor pulmonare. Al IV-lea Congres Naional de chirurgie laproscopic. Iai, Romania. -

2003. - P.42-43

6. Ali Lutf Ahmed Al Shawesh. Hemoragii pulmonare. Revista literaturii. Curier medical . -

Chiinu. - 2003, N2.- P.43-48

19

7. Ali Al Shawesh. Tactica chirurgicala n HrP n PPDAN. Probleme actuale n imagistica

pediatric Materialele conferinei a VIII-a anuale a medicilor imagiti din Republica Moldova.

Chiinu. - 2002. - P.25-30.

P. 25-30.

8. N. Gladun , Ali Lutf Al Shawesh , Elena Cepoida. Managementul n tratamentul hemoragiilor

pulmonare. Materialele conferinei a VIII-a anuale a medicilor imagiti din Republica Moldova. -

Chiinu- 2002. P.21-22

9. I. Balica , S. Rusu, I. Maxim, V.Batorina, Ali Lutf Al Shawesh. Destrucii pulmonare acute i

complicaiile lor. Anale stiintifice ale USMF "N.Testemianu". - Chiinu.- 2003. - P. 83-86

!": #.

$# %& $ $#'-()

% & '( ) 438 *(+ ,( ),

(+ " *- +, ! ,. . '" 1980 ' 2002 ,"(

/, ( ' ,(+ - *- -

" "(+ 0" 5% 15% ( "12 &, "3(: &

,,, ''*( '$ &(, ( ,-( +

3( ,+, +4&(. " ' ,(+ - - (.

15% " "(+ ( ,,&( 3( ,, ,+.

1 &"( : +*)- 186 *(+(42,5%), ,(

) -175 (40%), '$&( ,( ) -49 (11,2%), 3"12

,( ) - 28 *(+ (6,3%). 5 ', +-,

1" 125 *(+ ,( ) 1 ' ' $3 6

. ., 63 *(+ ,( ) 2 ' 64 *(+ ,(

) 3 '-.7** ' (+ "(+ '3+

,+ ( 39,6%, ' ++ 7,1%.

"3 & ",- ,, '&.- *

4,1 ,(+ - '1 &31 *. ,

0 '&)12- '"* *(+ 2 ,''(: +,- ',-

+,- ',-

& 4, ,, '3, )) *,, " 5

,, ), "3 & , ), (- '")

) *(+ ,( ) +,+

+,+ )+

20

217(51,4%) *(+ '",( "*( , '3),

,130 (60%) '3- '&"( ' ')", 87(40%) ')".

&"( 85 4-, 41 '4-,5 4-,16 ,4-,

'+ ,(+ &3-- 10, 4+4-- 4 56 '-. +"*

(+ '(+ ,+ .*+ & 34 )+(15,7%).

8 "3 1 & ) 4+ '3 2

'": '(- -1980-1992 - -1993-2002 ,"(, (+ ' &(- '"+"

1 "- , *(+. 9 - '(- '" )

( '3-&3 ,+, '"( ( ) **1

(. 70%, ' ' *(+ ', 12+ ) ) '( 72

' ', .*. (- '"+" 1 4+ *(+,

'(- ) , '" ") "

&(+ " , ,& ' +'- 3 +

' , 4 &3 +*(+ -, '

'. 2, " ' 3. : '& &*

'3- & 4(+ 0( '(.

) '& &* 21 ** 28,8% '(- '" " 8,4%

'", ' '$&(+ ,(+ )+ - 75% '(- '" "

47,6% - '".

SUMMARY

Of the thesis for Doctor of Medicine degree

By ALI LUTF AHMED AL SHAWOSH

Pulmonary Hemorrhage: Diagnosis and surgical management

Author analyze 438 cases of pulmonary hemorrhages, treated in general thoracic surgery

management of Republican Clinical Hospital, Kishinev, between years 1980 and 2002.Frequent

causes of hemorrhage, with relative incidence between 5% and 15% in this study were: pulmonary

tuberculosis, lung cancer, postinflammatory fibrosis of lung tissue, acute and chronic pulmonary

abscesses, bronchiectasis. Gangrenous processes ot the lung caused pulmonary hemorrhages with

relative incidence above 15%. Hemoptysis was observed in 186 patients( 42,5%), pulmonary

hemorrhages occurred in 175 patients(40%), recurrent bleeding was observed in 28 (6,3%) and

massive( profuse) hemorrhages developed in 49 (11,2%) patients in this study. 1st degree

hemorrhage( up to 100 ml in 24 hours) were observed in 125 patients,2nd degree hemorrhage( 100-

300 ml in 24 hours) was detected in 63 patients and in 64 patients 3rd degree or massive hemorrages

21

developed.Established mortality in chronic lung processes was 7,1% versus 39,6% in acute

pulmonary destructions.

A diagnostic algorithm was elaborated, which permitted etiological and topographic diagnosis

in great majority of pulmonary hemorrhage patients. It also diferrentiated two types of pathologies

in these patients: non-surgical and surgical; this approach influenced treatment decisions.

Guided by the etiology of pulmonary pathology, homeostatic status of the patients, type and

volume of hemorrhage, an management algorithm was developed by the author, which directioned

treatment into two tactics: non-surgical and surgical. In 217 patients(51,4%) were performed radical

hemostatic interventions, including 85 lobectomies,41 pneumonectomies, 5 bilobectomies, 16

segmentectomies, echinococectomies -4 cases, marginal lung resections-10. Pneumotomies were

performed in 56 patients. Emergency operations were 87(40%), elective ones-130(60%); iterative

interventions were performed in 34(15,7%) cases.

Author analyze 2 study periods: 1st period-1980-1992 and 2nd period-1993-2002, which were

divergent in treatment decisions. Emergency pulmonary resections were the cornerstone of the

treatment in 1st period. In this case observed mortality was above 70%, including1/2 of deaths

occurring during active hemorrhage or in first 72 hours after the operation. A new tactic was

adopted in the 2 nd period by using methods of temporary hemostasis: bronchial occlusion by

porolon obturator during rigid bronchoscopy, performed in active hemorrhage episode, bronchial

artery embolization, sewing hemorrhagic vessel in destructive pulmonary cavity after drainage

pneumotomy. This approach permitted to lower the number of emergency pulmonary resections and

significantly rise number of elective operations, performed after cessation of bleeding and

hemodynamic stabilization of the patients.

This approach considerably changed the results of the surgical treatment in pulmonary

hemorrhage patients: general mortality in the second period was 8,4% versus 28,8% in 1 st period

and established mortality in gangrenous pulmonary processes was 47,6% during 1993-2002 versus

75% in the 1 st period of study.

22

Abrevieri:

ECG- electrocardiografia

EcoCG- ecocardiografia

FBS- fibrobronhoscopia

FEGDS- fibroesofagogastroduodenoscopia

FPM- facultatea de perfecionare a medicilor

Hp- hemoptizie

HrP-hemoragie pulmonar

HrPP-hemoragie pulmonar profuz

HrPR- hemoragie pulmonar recidivant

PD- pulmon drept

PS- pulmon stng

RMN- rezonana magnetic nuclear

SCR- spital clinic republican

TC- tomografia computerizat

USMF- Universitatea de Stat de Medecin i

Farmacie

USG- ultrasonografia

VCS-volum circulator sanguin

Cuvinte cheie:

Hemoragie pulmonar, etiologie, algoritm de diagnostic, algoritm de management, tratamentul

medicamentos, tratamentul chirurgical.