Chirurgia toracic: Tumorile pulmonare

Cancerul bronhopulmonar reprezint o afeciune anatomopatologic care se caracterizeaz printr-o proliferare a celulelor benigne sau maligne n cavitatea toracic, mai precis la nivelul unui plmn sau al ambilor plmni, la nivelul bronhiilor sau al alveolelor pulmonare. Datorit celulelor canceroase care prin tromboza i embolirea cilor respiratorii cauzeaz i duc la incapacitatea plmnilor de a face faa schimbului de gaze. Dac nu este tratata, proliferarea celular se poate raspandi i la nivelul tesuturilor din apropiere sau al altor organe din corp prin sistemul limfatic, printr-un proces denumit metastaz. Cancerul bronhopulmonar (CBP) este una dintre cele mai importante i frecvente tumori maligne, reprezentnd peste 90% din tumorile pulmonare i a avut n ultimii ani cea mai exprimat tendina de crestere a incidenei dintre toate neoplaziile. Semnele clinice n aceast boal apar extrem de tardiv n evoluie, mai puin de 1/3 din cazuri fiind ntr-o faz terapeutic util cu o rat de supravieuire de 6-18 luni i numai aproximativ 20% triesc peste un an.Manifestarile respiratorii ale CBP cele mai frecvente sunt: tusea, hemoptizia, wheezing-ul localizat, dispneea, durerea toracic, disfonia, astenia, inapetena i slbirea n greutate.

Histologie Cancerul bronho-pulmonar reprezint un ansamblu heterogen format din cel puin 3 tipuri histologice distincte, incluznd carcinomul scuamos(epidermoid), adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari(nedifereniat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate mpreun, deoarece prezint aspecte biologice, clinice i terapeutice similare.

I.TUMORILE BENIGNE n funcie de tipul de celule proliferate, tumorile benigne se pot mpari n dou categorii. n prima categorie se ncadreaz adenomul( n lumenul bronhiilor mari) i papilomul bronhic prin proliferarea celulelor epiteliale. Iar n cea de-a doua categorie, prin proliferarea tipic a celulelor conjunctivale, se ncadreaz angiomul, miomul, lipomul, condromul( format din structuri tisulare variate: muchi, grsime, epitelii, esut conjunctiv) i fibromul. Din punct de vedere radiologic aceste tumori se pot observa ca nite opacitti rotunde sau ovalare, unice, cu dimensiuni variate, structur omogen i cu diverse localizri. Se dezvolt lent, deplaseaz dar nu infiltreaz structurile de vecintate, nu metasteaz i nu produc modificri ale hilulilor. O caracteristic important a acestui tip de tumor este absena semnelor clinice. II.TUMORILE MALIGNE Tumorile maligne primare se pot clasifica, n funcie de localizarea lor n sistemul respirator, n: cancerul bronhiilor mari(centrohilar), cancerul bronhiilor mici(periferic), cancerul bronhioloalveolar (parenchimatos) i sarcomul pulmonar. 1.Cancerul bronhiilor mari n dezvoltarea intrabronic, n stadiu incipient, tumora este mica, vegetant, infiltrant, ulcerat putnd fi evideniat prin bronhoscopie, bronhografie(ca imagine lacunar) sau CT (ca imagine nodular intralumenal). n stadiul de obstrucie incomplet, radiologic se poate evidenia emfizemul localizat la teritoriul aferent bronhiei. n stadiul de obstrucie complet se evideniaz atelectazia pulmonara sau lobar, micornd astfel spaiile intercostale, atrgnd scizurile, hemidiafragmul, traheea i mediastinul, semne caracteristice atelectaziei. n cazul dezvoltrii extrabronice a tumorii, se pot identifica: cancerul masiv(nodos) al hilului, cancerul ramificat i cancerul lobar(pneumonia canceroas). Printre complicaiile cancerului centrohilar se regsesc pleurezia, necroza i ulceratia i limfangita carcinomatoas(imagini opace liniare, ce respect traiectul vaselor ajungnd la periferie sub form de retea). 2.Cancerul bronhiilor mici n stadiu tardiv al evoluiei bolii, asemntor tumorilor bronhiilor mari, n cancerul bronhiilor mici pot aparea complicaii precum: atelectazii segmentare, necroz, ulceraii i revarsate lichidiene. 3. Cancerul bronhoalveolar Aceste tipuri de tumori i au originea n epiteliul bronhiolelor i al alveolelor. Radiologic, se pot descrie opacitti numeroase, putnd fi confundate cu opacitile din bronhopneumonie. 4.Sarcomul pulmonar-cu origine n tesutul conjunctiv. Tumorile maligne secundare pot proveni de la un organ vecin (san, mediastin, perei toracici), prin diseminare limfatic sau prin embolii tumorale circulatorii(diseminare hematogen).

Metastazele hematogene se pot mpari n: -tipul cav: celulele tumorale,ajung prin vene, n inima dreapt iar plmnul este primul filtru unde se pot opri aceste celule.-tipul port: celulele tumorale ajung prin vena port la ficat(primul filtru),apoi trec prin inima dreapt in plmn.-tipul pulmonar: metastazele pleac de la un cancer bronic i se dezvolt tot n plmn. Metode de diagnosticare a formaiunilor tumorale pulmonare: examenul radiologic, tomografia computerizat conventional( pentru detectarea formaiunilor tumorale mai mari de 2 cm,a mestasazelor sau a recidivelor tumorale), TC helicoid (obinerea imaginilor tridimensionale, evidenierea formaiunilor de dimensiuni mici), TC cu rezolutie nalt, PET (positron emission tomography),metode invazive(bronhoscopia, bronhoscopia rigid, fibrobronhoscopia, apratul bronic, lavajul bronhoalveolar, biopsia bronica, chirurgia toracoscopic ). TRATAMENT

I.Tratament chirurgical Tipuri de intervenii chirurgicale n cazul formaiunilor tumorale:1. Rezecia pulmonarse recomand n cancer pulmonar stadiu I i II, n cazul n care pacienii nu prezint simptome ale invaziei mediastinale sau invazia organelor vecine. Dei o tumor poate fi anatomic potrivit pentru rezecie, o intervenie chirurgical nu poate fi posibil dac persoana are alte afeciuni grave (cum ar fi afeciuni ale inimii sau boli pulmonare severe), care ar limita capacitatea lor de a supravieui unei operatii. n ceea ce privete pacienii care sufer de cancer pulmonar n stadiul III i IV, rezectia nu este recomandat.

2. Lobectomiase realizeaz prin ndeprtarea lobului n care se gasete tumora. Atunci cnd o lobectomie este realizat cu succes, n cazul cancerului pulmonar diagnosticat ntr-un stadiu precoce, ea ofer o ans de supravieuire pe termen lung, de obicei, fr recurent a cancerului.3. Pneumonectomiase realizeaz n cazul n care tumora este mare, rspndita dincolo de un singur lob, sau n cazul n care se afla n zona central a plmnilor. Procedura implic ndeprtarea unui plmn ntreg , operaia fiind potrivit pentru acele persoane care pot tolera viaa cu un singur plmn.

4. Segmentectomiaeste utilizat pentru ndeprtarea unei pari de plmn. Aceast operaiune se efectueaz, de obicei, pentru cancerul pulmonar diagnosticat n stadiu precoce sau pentru pacienii care nu sunt suficient de sntoi pentru o pneumonectomie.

5. Toracoscopiavideo-asistatreprezint o metod minim invaziv n tratamentul cancerului pulmonar, este asemanatoare toracoscopiei clasice, diferena dintre cele dou proceduri fiind dat de modul de a vizualiza cavitatea toracic.

II.Tratament endoscopic Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia, electrodiatermia, brahiterapia, laserterapia. Dezavantajul acestor procedee const n recidiva local prin nlaturarea incomplet a tumorii, acesta fiind recomandat n special la pacientii vrstnici, la cei cu rezerve funcionale pulmonare limitate i n cazul refuzului pacientului a interveniei chirurgicale.

III. Tratament oncologic 1.Chimioterapia: majoritatea tumorilor matastazice au un rspuns slab la acest tip de tratament, cel mai des utilizate fiind citostaticele. 2.Radioterapia cu viz curativ: aceasta completeaz tratamentul chirurgical realizat n limite oncologice. 3.Radioterapia cu viz paliativ: indicat la pacienii cu metastaze la distant, la cei cu forme invazive inoperabile, la cei cu stare general precar unde intervenia chirurgical este contraindicat. 4.Tratamentul hormonal: n cazul n care tumora se asociaz cu sindrom Cushing, tratamentul chirurgical de ndepartare trebuie asociat cu tratament hormonal(cortizon). IV.Recuperarea prin kinetoterapieObiectivele specifice:

1. Preoperator: Corectarea deficienelor de postur sau fizice constatate; nvaarea unor elemente i metode de relaxare; Educarea sau reeducarea respiratorie i a tusei; Creterea complianei toracice i a diafragmului; nvaarea unui program de gimnastic medical; Tonifiere muscular;2. Postoperator imediat: Dezobstrucia bronhic sau evacuarea secreiilor sanguinolente; Calmare durerilor; Prevenirea redorii centurii scapulare; Ameliorarea circulatiei de intoarcere venoas; Combaterea strii de depresie.3. Postoperator precoce: Continuarea dezobstructiei bronhice i a evacuarii secreiilor; Reeducarea respiratorie n vederea instalrii unei ventilaii ct mai normale; Calmarea durerii; Corectarea deficitului static i scapular.4. Postoperator tardiv: Recuperarea funciei respiratorii, accentul punndu-se pe reeducarea respiratorie abdominotoracic; Corectarea poziiilor defectuoase sau deficienelor fizice; Tonifierea musculaturii cervicotoracale i toracoabdominale; Creterea mobilittii articulare; Creterea toleranei la efort. Deficiene postoperatorii: 1.Deficiete respiratorii: sunt foarte variate i reprezinta obiectivul central al recuperrii. A. nccarea bronhoalveolar cu secreii este cea mai ntlnit dup operaie i se datoreaz, pe de o parte, anesteziei care a afectat micarile vibratile ale cililor, iar pe de alt parte, nsui stresul chirurgical care determin o hipersecreie i spasm bronic. ncrcarea bronhic este o permanent ameninare pentru instalarea atelectaziilor, ct i a infeciei bronice. B. Deteriorarea mecanicii toracale este o consecin normal a toracotomiei i a inhibiiei musculare. Toracotomia nsi sectioneaz o serie de muchi: trapez, romboind mare, marele dorsal, dinatul. Suprimarea activitii musculare determin, ca la orice muchi, un proces de degradare metabolic cu atrofie. Aceast disfuncionalitate muscular a hemitoracelui operat las neechilibrat musculatura hemitoracelui care, tracionnd, poate favoriza devierile de coloan. C. Respiraii paradoxale att ale diafragmului ct i ale toracelui 2.Durerea- durerea postoperatorie este resimit n tot hemitoracele operat i chiar n tot toracele iradiind spre gt i umar.

Posturi relaxante Observnd bolnavii bronhopulmonari se constat c, intuitiv unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de discomfort respirator. Posturarea are un nou rol n cadrul tratamentului indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici care nu pot prsi patul, pn la bolnavul care i continu munca obinuit. O respiraie corect nu se poate concepe dect ntr-o poziie relaxant, care nu provoac disinergii musculare. Postura corect respiratorie cuprinde ntreg corpul inclusiv capul, bazinul, membrele i coloana vertebral la care, dei nu particip la mecanismul ventilator, poziia i forma lor, influeneaz prin musculatura intersegmentar poziia i echilibrul toracoabdominal, elementul motor al respiraiei. Obiective ale posturrii Relaxarea musculaturii abdominotoracice; Facilitarea respiraiei abdominale; Facilitarea tusei i eventual a unui drenaj bronhic. Posturi relaxante:1. Decubit dorsal: Capul sprijinit pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern) sau un sul la nivelul cervical; Trunchiul ntins la orizontal, ridicat la 45de grade, sprijinit de perne; Ridicarea prii de la capul patului; Membrele superioare n abductie de 30-40 grade, antebraele stau sprijinite pe dou perne de o parte i de alta a corpului; Flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului; Relaxate pe pat, pe lng corp; Membrele inferioare ntinse, sub coapse i genunchi o alt pern care flecteaz usor oldurile i genunchii; Picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport; Genunchii flectai la 90 de grade cu plantele pe pat;2. Decubit lateral: Capul sprijinit pe o pern mic sau un sul la nivel cervical; Trunchiul la orizontal cifozat; Ridicat la 45, sprijinit pe perne sau prin ridicarea prtii de la captul patului; Membrele superioare n abducie de 30-40 grade, antebraele ncruciate la nivelul abdomenului; -Flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului; -Relaxate pe lng corp;-Relaxate n abducie de 60-80 de grade; Membrele inferioare ntise unul peste celalalt; -Genunchii flectai la 90;3. Aezat n pat: Capul uor flectat; Trunchiul sor cifozat; Membrele superioare n abducie de 30-40, antebraele ncruciate la nivelul abdomenului; -Flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului;-Relaxate pe lng corp; -Abduse i flectate menin genunchii; Membrele inferioare ntinse, sub genunchi o pern care flecteaz uor genunchii, picioarele cu degetele n sus se sprijin pe suport; -Coapsele flectate, genunchii flectai la 90 cu plantele pe pat; -Coapsele flectate, genunchii flectai la 60 n sprijin pe o pern, plantele pe pat; -n poziia turcete; -Unul ntins, unul flectat.4. Aezat la marginea patului: Capul uor flectat; Trunchiul uor flectat; Membrele superioare, braele n abducie de 30-40, antebraele ncruciate la nivelul abdomenului; -Flectate, preseaz o pern la nivelul abdomenului; -Relaxate pe lng corp; Membrele inferioare flectate i cu taloanele pe sol.

5.Ortostatism: Capul drept, uor flectat; Trunchiul n ax, coloana dreapt ct mai ntins, abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului, aplecat; Membrele superioare atrn simetric pe lng corp, atrn relaxate, abduse la 60-80, minile n sprijin pe coapse;

Reeducarea respiratorieReeducarea respiratorie n cadrul tratamentului postoperator al pacienilor diagnosticai cu cancer bronho-pulmonar are urmatoarele obiective:1. Creterea volumelor de aer, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite regiuni pulmonare;2. S scad travaliul ventilator prin scderea rezistenelor dinamice la flux, prin creterea complianei toracice sau prin ambele metode;3. Tonifierea musculaturii respiratorii;4. Controlul i coordonarea ritmului respirator; A.Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare presupune reeducarea inspirului i expirului. Inspirul pe nas rmne cea mai fiziologic form a respiraiei. Astfel, se solicit pacientului s inspire pe nas, lin, prelung(imitnd mirosirea unei flori), acest inspir mobiliznd diafragmul,fapt evideniat prin bombarea abdomenului. Expirul se execut pe gur, cu buzele strnse( imitnd fluieratul) sau pronunant literele f, h, s, p. Aceast tehnic, numit respiraia cu buzele strnse creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer, mpiedicnd astfel colapsul bronic expirator. B.Reeducarea respiraiei abdominale presupune nvaarea respiraiei abdominale corecte: pacientul n decubit dorsal, cu capul n anteflexie cu sprijin pe pern i cu genunchii flectai pentru relaxarea musculaturii abdominale. Micrile respiratorii vor fi controlate manual: inspirul se execut iniial prin bombarea abdomenului, apoi expansiunea toracelui i apoi se execut expirul prin retropulsia abdomenului, micorarea perimetrului cutiei toracice i fr a menine aerul n plmni. Dup o perioada de timp de la nceperea recuperrii, aceast tehnic se poate executa i cu greuti amplasate pe abdomen pentru tonifierea muschiului diafragm. C.Reeducarea respiraiei costale are la baz contientizarea micrilor toracice ce se realizeaz prin meninerea unei contrarezistene executat de ctre kinetoterapeut n timpul respiraiei pacientului, astfel musculatura respiratorie fiind solicitat mai mult. Kinetoterapeutul i plaseaz minile pe zona dorit, cu degetele de-a lungul coastelor pacientului, iar n timpul expirului va executa o presiune progresiv pe parcursul expirului complet. Tehnica cu contrarezistent la respiraiei se poate aplica pe urmatoarele zone: regiunea costal inferioar, regiunea costal mijlocie i regiunea costal superioar.