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La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales fac-tores de riesgo modificables, que por su elevada prevalenciarepresenta un enorme problema de salud pública, cuyocontrol precisa de la implicación de todos los eslabones delsistema sanitario. Recientemente, dos importantes docu-mentos dirigidos a la evaluación, el diagnóstico y tratamien-to de la HTA han visto la luz con un intervalo inferior a unmes. El primero de ellos procede de EE.UU., el Séptimo in-forme del Joint Nacional Committee (JNC-7), que fue publi-cado en JAMA1. El segundo se ha gestado en Europa y es elinforme conjunto de la Sociedad Europea de Hipertensión yde la Sociedad Europea de Cardiología (ESH/ESC), publica-do en el Journal of Hypertension2.El primero de los documentos continúa con la saga de infor-mes publicados periódicamente en EE.UU.3, mientras queel segundo tiene como antecesor inmediato la guía de reco-mendaciones consensuadas por la Sociedad Internacionalde Hipertensión y la Organización Mundial de la Salud delaño 19994. En este documento se dejaron ya entrever lasdificultades y lagunas que implicaba la elaboración de unaguía aplicable a escala mundial, tanto por la naturaleza delos distintos grupos étnicos que forman parte de la inmensavariedad de zonas geográficas como por las desigualdadessocioeconómicas y las diferencias en los sistemas sanita-rios. Es por ello comprensible y respetable que existan dis-tintos documentos como marco de referencia para la detec-ción, el diagnóstico y el tratamiento de la HTA, comopueden ser el nuevo JNC-7 y el de la ESH/ESC que nosocupan. El hecho de que una parte relevante de la comuni-dad científica española se haya formado en Norteaméricahace que la influencia de la información biomédica prove-niente de más allá del Atlántico no sea en absoluto desde-ñable, al tiempo que determina la posibilidad de que existeninformaciones no coincidentes procedentes del entorno eu-ropeo. Es por ello que creemos oportuno analizar toda la in-formación que contienen las distintas directrices y realizarun análisis adecuado de ellas a fin de situarlas en una pers-pectiva coherente para su aplicación en nuestro país.Ambos documentos coinciden en una serie de puntos esen-ciales, como no podía ser de otro modo, ya que el riesgo depadecer complicaciones relacionadas con los valores de lapresión arterial (PA) es continuo a partir de 115 mmHg dePA sistólica (PAS) y que la mayor reducción de los valores

de la PA durante el tratamiento comporta los máximos be-neficios en prevención de morbilidad y mortalidad. Por ello,ambos documentos reconocen la presencia de un mayorriesgo a partir de los valores óptimos de PA establecidos en120/80 mmHg, si bien en el JNC-7 se define como «prehi-pertensión» la presencia de cifras de PAS entre 120 y 139mmHg o de cifras de PA diastólica (PAD) entre 80 y 89mmHg, mientras que la directriz de la ESH/ESC prefieremantener los términos de «presión normal» para valores dePAS de 120-129 mmHg y de PAD entre 80 y 84 mmHg, ylos de «presión normal alta» para valores de 130-139/85-89mmHg, respectivamente. Nosotros pensamos que la defini-ción norteamericana es desafortunada por cuanto «conde-na» a la mayoría de la población de más de 40 años a estarincluida en la situación clínica de «prehipertensión» sin queello deba suponer que en todos los casos el sujeto incluidocomo «prehipertenso» evolucione a una hipertensión esta-blecida. Por otra parte, esta definición evita la posibilidad de«normalizar la PA» con el tratamiento, pues los pacientescon HTA de grado ligero que al ser tratados consiguieran losobjetivos de control por debajo de 140/90 mmHg se limitarí-an a pasar de la situación de hipertensión a la de prehiper-tensión, no a la normalización. Desde la perspectiva tantodel paciente como del médico que lo atiende, nos parecemás oportuna la definición europea.Ambas guías son también coincidentes en la afirmación deque para conseguir los objetivos terapéuticos de control dela presión se precisa con elevada frecuencia del tratamientocombinado con dos o más fármacos antihipertensivos. Eneste sentido el JNC-7 señala taxativamente que los pacien-tes cuyas cifras iniciales superan el objetivo de presión arte-rial en 20 mmHg la PAS o en 10 mmHg la PAD deben ini-ciar el tratamiento con la asociación de dos fármacos. En elcaso de la directriz europea se defiende el mismo concepto,aunque no se definen cifras imperativas para el tratamientocombinado inicial. Ambos documentos también coincidenen las recomendaciones de los diferentes métodos de medi-da de la PA y ofrecen valores de normalidad coincidentespara cada uno de ellos.Finalmente, en el apartado de similitudes cabe mencionarla inclusión de la microalbuminuria y el descenso del filtra-do glomerular por debajo de 60 ml/min como factores deriesgo en el JNC-7 o como lesión de órgano diana en la di-rectriz europea que, aunque con algunos matices no excesi-vamente relevantes, coinciden en la importancia de explorarambos aspectos en la evaluación clínica del hipertenso, conindependencia de que sea o no diabético.Junto a estas similitudes, las guías difieren en algunos as-pectos relevantes de carácter conceptual que es preciso se-ñalar aunque sea brevemente. El primero de ellos es la vo-

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Guías para el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hipertensión arterial: el punto de vista de la Sociedad Española de Hipertensión

Josep Redóna y Antonio Cocab

aPresidente de la Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial.Hospital Clínico. Universidad de Valencia. Valencia. España.

bPresidente electo de la Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Hospital Clínico. Instituto de Investigaciones Biomédicas August i Pi Sunyer (IDIBAPS). Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. A. Coca. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: acoca@clinic.ub.es

Recibido el 25-7-2003; aceptado para su publicación el 8-9-2003.

cación informativa y docente de la ESH/ESC en contraposi-ción al estilo más directo e imperativo del JNC-7. En efecto,sin menoscabo del aspecto positivo que supone disponer deuna directriz simple y corta, que puede leerse rápidamentey tener una información clara y concisa, el JNC-7 no es elmejor documento para los profesionales que no tengan unasólida formación en hipertensión y, por tanto, la capacidadde valorar el equilibrio entre lo mejor y lo peor de la direc-triz. Por el contrario, el carácter más docente y explicativode la directriz ESH/ESC la convierte en un documento emi-nentemente formativo, que aporta el suficiente conocimien-to basado en evidencia científica capaz de colocar al profe-sional en la posición de individualizar la toma de suspropias decisiones ante el paciente. Una versión simplifica-da de bolsillo de la directriz europea está próxima a ver laluz.La segunda de las discrepancias relevantes es el abandonoen el JNC-7 de la estratificación de riesgo global como ele-mento central en la toma de decisiones terapéuticas, quefue tan innovador en el JNC-6 y tan útil para los profesiona-les a la hora de determinar el tratamiento de acuerdo con elriesgo global y no con las cifras aisladas de PA. En contra-posición, el documento de la ESH/ESC no sólo mantiene elconcepto de estratificación del riesgo que estableció en eldocumento anterior, sino que lo amplía hacia la estratifica-ción en valores más bajos de PA (presión normal y presiónnormal alta). Además, la directriz europea introduce nuevoselementos a considerar como factores de riesgo asociados(colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad, obesidadabdominal, proteína C reactiva), así como en la valoraciónde la presencia de daño orgánico (elevación ligera de los va-lores de creatinina, microalbuminuria, aumento del grosorde la íntima-media carotídea) y en la enfermedad clínicaasociada (valores de creatinina, proteinuria).La tercera y última de las discrepancias relevantes es elabordaje terapéutico inicial de los pacientes. El JNC-7 basaeste capítulo en el estudio ALLHAT5, al que concede unprotagonismo a todas luces excesivo, y sacraliza el uso dediuréticos como primera opción terapéutica a toda la pobla-ción de hipertensos salvo que existan «indicaciones obliga-torias» para el uso de otros fármacos en primera opción (in-suficiencia cardíaca, postinfarto, postictus, alto riesgocoronario, diabetes, enfermedad renal crónica) en las quese aconseja el inicio del tratamiento con otros fármacos es-pecíficos para cada una de tales situaciones. Cabe mencio-nar que el estudio ALLHAT incluyó una muestra muy impor-tante de pacientes, más de 40.000 seguidos durante 5años, entre los que el 35% eran de raza negra, el 12% re-presentaba mestizaje y el 5% era población asiática. La pre-sencia de una muestra tan relevante de población negra enel estudio y entre la población de EE.UU., en los que losdiuréticos se han mostrado siempre muy eficaces, permitejustificar parcialmente tal recomendación en aquel país. Sinembargo, la situación en Europa es a todas luces distinta enlo que se refiere a la presencia de raza negra, y al Sistema

Público de Salud, que da cobertura universal a todos los es-tratos sociales. Por ello, la directriz de la ESH/ESC insiste ypersevera según la individualización del tratamiento en basea la estratificación del riesgo, utilizando todos los grupos te-rapéuticos para el inicio del tratamiento en función de lascaracterísticas y enfermedades asociadas del paciente con-siderado a título individual, al tiempo que estimula el usodel diurético en asociación a la mayoría de los otros fárma-cos antihipertensivos. Al fin y al cabo, cualquier estrategiaantihipertensiva deberá utilizar múltiples fármacos en aso-ciación para conseguir el control de la PA, tanto más cuantomás bajo sea el objetivo de control y más alto el riesgo vas-cular individual6.La Sociedad Española de Hipertensión, consciente de la im-portante repercusión que estas guías pueden y deben tenerentre todos los profesionales que intervienen en el procesode detección, evaluación clínica, tratamiento y control de laHTA, y de forma más amplia en la prevención del riesgocardiovascular, quiere expresar su inequívoco alineamientocon los conceptos en los que se basan las directrices de laESH/ESC, consenso del que forma parte y al que se adhie-re. En suma, la actitud de los expertos españoles en HTA sepuede sintetizar en que para mejorar el control de la HTA yreducir al máximo posible sus consecuencias: a) se precisade una actuación global en la evaluación y el abordaje delriesgo cardiovascular; b) cada paciente debe valorarse indi-vidualmente y su tratamiento debe estar regido por sus ca-racterísticas y los procesos asociados que presente, ya quees el único modo de conseguir el mayor grado de cumpli-miento terapéutico a lo largo de los años, y c) se deben utili-zar todos los recursos disponibles a nuestro alcance para,bajo una estrategia de coste-eficiencia, lograr los objetivosterapéuticos y el máximo bienestar del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr,et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committeeon Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pres-sure; National High Blood Pressure Education Program CoordinatingCommittee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Pre-vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: theJNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72.

2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-EuropeanSociety of Cardiology guidelines for the management of arterial hyperten-sion. J Hypertens 2003;21:1011-53.

3. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection,evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med1997;157:2413-47.

4. 1999 World Health Organization-International Society of HypertensionGuidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommit-tee. J Hypertens 1999;17:151-83.

5. The ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-riskhypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhi-bitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Li-pid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA2002;288:2981-97.

6. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resul-tados del estudio Controlpres 2001. Hipertensión 2002;19:390-9.

REDÓN J, ET AL. GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO, LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: EL PUNTO DE VISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN

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