GEBEDE SOLUNUM YOLU NFEKSYONLARI VE TEDAVS

Do. Dr. Sema Canbakan

Ankara Atatrk Gs Hastalklar ve Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi

st Solunum Yolu nfeksiyonlar (SYE)

Gebelerde sk grlr ve genellikle viral kkenli olduklar iin antibiyotik tedavisi gereksizdir. Gerekmedikce antitssif ve dekonjestan kullanmndan kanlmaldr. Semptomlar bir hafta srebilir ve ksrk iki hafta devam edebilir. Souk algnlnda kullanlan pek ok ajann gvenlii ve etkinlii ile ilgili veriler Tablo 1de ve gebelikte kullanlan ilalarn FDA katogorileri de Tablo 2de sunulmutur (1, 2).

Sinzit

Sinzitli ou gebede; nazal konjesyon, prlan burun aknts, maksiler di rahatszl, hiposmi, fasial ar ve ne eilmekle ktleen basn hissi gibi klasik yk ve fizik bulgular yoktur (5). Bu nedenle gebe kadnlarda 5-7 gnden fazla sren burun tkankl ve aknts ile beraber sins dolgunluu ve ate varsa sinzitten kukulanlmaldr. Grmede azalma, diplopi, periorbital dem, iddetli baars, mental durumda deiiklik gibi komplike akut bakteriyel sinzite dair semptom ve bulgular olanlarda sins grntlemesi gerekirse uygun pelvik koruma kullanarak grntleme yaplmaldr. Balangta sins grafisi ekilerek bilgisayarl tomografi (BT) gibi yksek doz radyasyon ieren tekniklerden saknlmaldr. BT ve manyetik rezonans (MR) komplike vakalar iin kullanlmaldr (6). Gebe olmayan bireylerdeki gibi akut sinzitte antibiyotik tedavisinde H. nfluenza, M. Catarrhalis ve S. Pneumonia gibi en muhtemel patojenlere etkili ilalar seilmelidir. Antibiyotik seerken diren olasl dnlmelidir, ancak gebelikte kabul edilebilir seenekler yksek doz amoxicillin (tipik olarak 3x1 gram/gn), amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime, cefdinir veya cefprozildir. Florokinolonlar, tetrasiklin ve doksisiklinden kanlmaldr. Penisilin alerjisi olanlarda ikinci trimesterde trimetoprim-sulfametoksazol ve gebeliin herhangi bir dneminde azitromisin kullanlabilir (7). Gebelikte kabul edilebilir ek tedaviler salin nazal sprey veya nazal irrigasyon, ve steroid nazal spreylerdir (r: beclomethasone veya budesonide). Baz hastalarda pseudoefedrin yararl olabilir, ancak ilk trimesterde ve hipertansiyonu olan kadnlarda saknlmaldr.

Bronit

Akut bronit, bronlarn inflammasyonu ile karakterize ve klinik olarak ksrk ve beraberinde balgam ile seyreden ve st hava yolu infeksiyonuna ait kantlarn olduu bir tablodur. Gs filmi normaldir. %90ndan ou viraldir. Etyolojik ajanlar influenza A ve B, parainfluenza virus 3, corona virus, adenovirus, metapneumovirus, rhinovirus ve respiratuar sinsityal virusdir. Hastalk sklkla kendini snrlar ve antibiyotik kullanm yararl deildir (8). Buhar inhalasyonu ksr semptomatik iyiletirebilir. ksrk kesici ilalar bronite bal ksrkte kullanl deildir ve gebe kadnlar bu gibi ilalar kullanmamaldr. Destekleyici bakm tercih edilen tedavi yntemi olmaldr.

nfluenza

Gebe kadnlarda hospitalizasyon gerektiren ciddi komplikasyonlar nedeni ile risk art dourabilir. Mevsimsel influenza nedeni ile her trimesterde hospitalizasyon oran artmakta ve

beraberinde astma, diyabet, kalp hastalklar gibi komorbid durumlar ve sigara iimi hospitalizasyon riskini artrmaktadr. Pandemiler srasnda konjenital anomaliler, l doum ve prematritede art bildirilmitir. Aksine 1985-1993 yllar arasnda influenza mevsiminde respiratuar sebepler ile hastaneye yatrlan hastalarda olumsuz perinatal sorun sklnda art bulunmamtr (9). Transplasental gei olduuna dair kant da yoktur (10). Gebelikte influenza infeksiyonunun ar seyretme olasl ve immunizasyonun gvenilir olmas nedeni gebe kadnlarn mevsimsel influenzaya kar alanmas nerilmektedir (11). 2009 influenza (H1N1) pandemisi srasnda zelikle 3. trimester srasnda maternal ve fetal komplikasyonlar nedeni ile hospitalizasyon riski yksek bulunmutur. 2011 H1N1 pandemisi srasnda hospitalize edilen olgularn %7si gebe olup bunlarnda %22sinde astm komorbid olarak bulunmaktayd (12).

Gebe ve postpartum iki haftaya kadar olan kadnlarda influenzadan kukulanldnda ya da dorulandnda mmkn olan en erken dnemde (semptomlarn balamasndan itibaren 48 saat iinde) oseltamivir ile tedavi balanmaldr. Bu ila gebelikte gvenli kabul edilmektedir. Standart doz 5 gn sre ile gnde 2 kez 75 mgdr. Ancak iddetli infeksiyonu olan hospitalize hastalarda daha uzun sreli veya ift doz tedavi gerekebilir. Zanamivir oseltamivire direnli olan tm influenza sularna kar etkilidir. nhale zanamivir astma veya KOAHl hastalarda relatif olarak kontrendikedir (6). Pandemik H1N1 influenza nedeniyle hospitalize edilen hastalarn yaklak %20-30unda Sklkla S.pneumonia, S.aureus veya grup A streptokoklar ile bakteriyel sper infeksiyonlar geliir. Bu durumda ou hastada antibakteriyel ajan kullanm gerekir (13).

Mevsimsel influenza ile enfekte olan gebelerin bakm yatak istirahati, sv, asetaminofen gibi destekleyici tedavileri ierir. Hastalar genel durumlarndaki bozulma asndan yakn izlenmelidir. Dispne, hipoksi geliimi veya gs muayene bulgularnda ktleme olan durumlarda yakn gzlem amacyla hastaneye yatrlmaldrlar. Bu gibi hastalar mekanik ventilasyon asndan yksek risk altndadrlar (2).

Pnmoni

Gebelerde pnmoni skl gebe olmayan hastalardakine gre benzerdir. Risk faktrleri anemi, astma yks ve kortikosteroid kullanmdr (1,8). Klasik semptomlar ate, plretik gs ars ve prodiktif ksrktr. ou hastada klasik semptomlar yoktur. Tan iin gereken akcier grafisi gebelerde zel nlemler alarak yaplmaldr. Gebelikte pnmoni tansnn atlanmas ok tehlikeli olabilir. ok dk radyasyon ieren akcier grafisi abortus, doumsal anomali, gelime gerilii veya perinatal mortalite riskinde art ile birlikte deildir. Pnmonili gebelerde perinatal mortalitede art gzlenmemekle birlikte dk doum arlkl bebek skl pnmonili bireylerde kontrole gre daha yksektir (14). Bu nedenle hospitalize gebe kadnlarda oksijen saturasyonu %95 ya da daha yksek oranda tutulmaldr. Gebede pnmoni tedavisinin zellikleri Tablo 3de zetlenmitir(1,2).

Antibiyotik tedavisi gebe olmayan hastalardaki toplum kkenli pnmonideki etken organizmalar kapsamaldr. S. pneumonia en sk rastlanan patojendir, dierleri H.influenzae, S.aureus gram negatif basiller, legionella, mycoplasma, chlamydia ve virslerdir (15). Gram negatif basiller altta yatan morbiditesi olan hastalarda daha sk grldnden gen salkl gebe kadnlarda pek muhtemel etken deildir. Ancak gebe hastalar aspire etmeye daha eilimlidir. Bu nedenle Pseudomonas ieren gram negatif basillerin daha sk olarak karmza kmas muhtemeldir. Toplum kkenli pnmonide gvenli olarak azitromisin ve iddetli vakalar azitromisin ve ceftriaxone ile tedavi edilebilir. Dier antibiyotikler olarak penisilinler, beta laktamlar, clindamycin ve aminoglikozidlerdir. Gebelikte ekinilmesi gereken antibiyotikler ise doksisiklin, klaritromisin ve florokinolonlardr (Tablo 4) (2).

Hastanede gelien pnmonili hastalarda etken gebe olmayan hastalar ile ayndr. Varicella zoster pnmonisi gebelerde zellikle iddetli seyreder. Suiei ile enfekte olan gebelerin %10-20 sinde fulminan pnmoni geliir. Maternal mortalite %40 kadar yksek olabilir. Asiklovir tedavisi ile gebelerde solunum yetmezlii ve maternal lm riskinin azalmas beklenir (16). ntravenz 10 mg/kg 8 saatte bir 5 gnlk asiklovir tedavisi ile maternal mortalite bariz azalmtr (1,15). Potansiyel olarak ciddi fetal/neonatal sonular nedeni ile kadnlarda varicellaya kar baklk durumu ok nemlidir. Bu nedenle planl gebeliklerden nce immn olmayan kadnlar alanmaldr.

SOLUNUM YETMEZL

Toplumdan kazanlm pnmoni gebelerde akut solunum yetmezliinin nispeten sk bir sebebidir. Gebede elik eden kronik hastalnn olmas, mental durum deiiklii, solunum saysnn 30dan, pCO2nin 50 mmHgdan, kreatinin 1.2den yksek olmas pnmoninin komplike gidebileceini dndrr (1,15). zellikle 3. trimesterde hcresel immnitede azalmalar olmas ciddi pnmonilere ya da atipik etkenlerin (herpes, varicella coccidiomikozis gibi) yaylmasna risk yaratr (1,17). st hava yollarnda deme bal yeterli vizualizasyonun salanamas gebede entbasyonda glklere sebep olmaktadr (18, 19). Azalm alt zofagus sfinkter basnc, azalm gastrointestinal motilite, ve artm intraabdominal basn da aspirasyon riski artmtr. Ek olarak, azalm fonksiyonel rezidel kapasite nedeni ile fetsn ve gebenin artm oksijen ihtiyacna ramen akcierlere daha az oksijen salanabilmektedir. Sonuta gebelerde hipoksi daha sratle geliir. Hipoksi ve asidoz fets tarafndan tolere edilemez. Yeterli fetal oksijenizasyonun idamesi iin PO2nin 70 mmHgnin zerinde tutulmas, oksijen saturasyonunun en az %95 olmas gerekir (2,15). Ventilatr ayarlar yaplrken gebe kadnn PCO2 dzeyinin 27-32 mmHg arasnda olduu aklda tutulmaldr, ancak belirgin alkalozdan kanlmaldr; nk bu durum da plasental kan akmn olumsuz etkileyebilir. Genel olarak annenin stabilizasyonu fetsn durumunun da stabilize olmasn salar. Srtst yatar pozisyon uterusun aorta ve vena kavaya bask yapmasna ve venz dn, kalp debisi ve kan basncnda azalmaya yol aar. Bu nedenle sa kala altna bir destek konup, uterusun sola yer deitirmesi salanarak uterus byk damarlardan uzaklatrlmaldr.

POSTPARTUM SORUNLAR

Solunum yolu infeksiyonu nedeni ile tedavi altnda olan bir annenin nadiren yenidoandan ayr tutulmas gerekir. Pediatrisler daha ok annenin sk el ykamas ve maske kullanarak hastaln geiine engel olacak nlemler almasn nerirler. Bu durumun istisnas aktif tberklozdur. En azndan geici olarak anne ile yenidoann ayrlmasn gerektirir. Bununla birlikte emzirme engellenmemelidir. zellikle yenidoann immnitesinin geliimi asndan emzirme tercih edilmelidir. Akcier hastalklar iin kullanlan ilalarn ou annenin bebeini emzirmesine izin verir (15)

ZET

Hipoksi ve asidoz fets tarafndan iyi tolere edilemez. Genel olarak yeterli fetal oksijenizasyonun idamesi iin PO2nin 70 mmHgnin zerinde tutulmas (Oksijen saturasyonunun en az %95 olmas) gerekir.

st solunum yolu infeksiyonlarnda konjesyon iin stlm nemli hava ve boaz/baars/ate iin etkinlii ve gvenilirlii kantlanm asetaminofen nerilir (Kategori 2C). iddetli rinorede semptomatik iyileme iin ipratropium bromid nazal sprey gebelik kategori B ve cromolyn sodyum kategori 2C grubundadr.

Sinuzitde amoxicillin-clavulanate veya cefuroksim aksetil (Kategri 2C) verilebilir. Kabul edilebilir ek tedaviler pseudoefedrin(ilk trimesterde ve hipertansiyonu olanlarda pseudoefedrinden saknlmaldr), salin nazal sprey veya nazal steroidli (beclomethasone veya budesonide)sprey dir

Bronitte buhar tedavisi nerilebilir (Kategori 2C).

Influenzada erken oseltamivir balanabilir (Kategori 2C) Genel olarak doz oral olarak gnde 2 kez 75 mg.dr. Yatak istirahati, sv, asetaminofen gibi destekleyici nlemler ve yakn gerekir (Kategori 2C). Dispne, hipoksi geliimi veya gs muayene bulgularnda ktleme olan durumlarda yakn gzlem amacyla hastaneye yatrlmaldrlar. Bu gibi hastalar mekanik ventilasyon asndan yksek risk altndadr.

Pnmoni toplum kkenli ise eritromisin, azitromisin veya ceftriaksone ile tedavisi (Katagori 2C), alternatif olarak penisilinler, beta laktamlar, clindamycin, ve aminoglikozidler kullanlabilir. Doksisiklin, klaritromisin ve florokinolonlardan saknlmaldr. Pnmonili solunumyetmezlii komplikasyonlar asndan yakn takip edilebilmek iin hastaneye yatrlarak tedavi edilmelidir.

KAYNAKLAR

1-Graves CR. Pneumonia in pregnancy Clin Obstet Gynecol 2010; 53 : 329336 2-Larson L, Powrie R, Lockwood JC, Bartlett JG. Treatment of respiratory infections in pregnant womenhttp://www.uptodate.com/ Last literature review version 19.2: Mays 2011 3-Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory Physiology in Pregnancy Clin Chest Med 2011;32: 113 ,

4-Feldkamp ML, Meyer RE, Krikov S, Botto LD. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study. Obstet Gynecol 2010; 115:109.

5-Incaudo GA. Diagnosis and treatment of allergic rhinitis and sinusitis during pregnancy and lactation. Clin Rev Allergy Immunol 2004; 27:159.

6-Tanaka T, Nakajima K, Murashima A, et al. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ 2009; 181:55.

7-Laibl V, Sheffield J. The management of respiratory infections during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26:155.

8-Lim WS, Macfarlane JT, Colthorpe CL. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections during pregnancy. Am J Respir Med 2003; 2:221.

9-Hartert TV, Neuzil KM, Shintani AK, et al. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1705.

10-Irving WL, James DK, Stephenson T, et al. Influenza virus infection in the second and third trimesters of pregnancy: a clinical and seroepidemiological study. BJOG 2000; 107:1282.

11-Tamma, PD, Ault, KA, Del Rio, C, Steinhoff, MC, Halsey, NA, Omer, SB. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2009Am J Obstet Gynecol. 2009 Dec;201(6):547-52.

12-Murphy VE, Gibson PG. Asthma in pregnancy Clin Chest Med 2011; 32: 93110

13-Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) - United States, May-August 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:1071.

14-Yost NP, Bloom SL, Richey SD, et al. An appraisal of treatment guidelines for antepartum community-acquired pneumonia. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:131

15-Sheffield JS, Cunningham FG. Community-acquired pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 114:915.

16-Broussard RC, Payne DK, George RB. Treatment with acyclovir of varicella pneumonia in pregnancy. Chest. 1991 Apr;99(4):1045-7.

17-Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33:S390.

18-Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia 2000; 55 : 690.

19- Morgan RK, Ernst A. Interventional chest procedures in pregnancy. Clin Chest Med 2011; 32: 6174.

Tablo 1: Souk algnl tedavisinde ve semptomlarnda kullanlan ilalar, gebelikteki etkinlik ve gvenilirlikleri (1).

Souk algnl tedavisinde ve semptomlarnda kullanlan ilalar, gebelikteki etkinlik ve gvenilirlikleri Ajan Randomize kontroll

almadaki etkinlik (gebe olmayanlarda)

Gebelerdeki veri

pratropium bromide %0.06 nazal sprey

Rinore ve haprkta hafif dzelme

FDA gebelik kategori B

Sistemik emilimin ok az olmas ve gvenilir hayvan verileri olmas nedeni ile gebelerde nazal olarak kullanlabilir.

Kromolin toz (20 mg/doz inhalasyon ile)

veya akz nazal sprey (5.2 mg/doz)

Souk algnl semptomlarnn iddetini ve sresini az miktarda ksaltr.

FDA gebelik kategori B

nhale edilen kromolinin %10undan daha aznn sistemik olarak emildii kabul edilir.

Hayvan verileri gvenlidir.

Gebelikteki astmn tedavisinde kullanm ile

ilgili yaynlanm veriler ok gvenilir olduunu gstermektedir.

Asetaminofen Ate ve beraberindeki ba ars,

boaz ars ve myaljinin semptomatik tedavisinde

FDA gebelik kategori B

Bu ajann gebelikte kullanm ile ilgili yaygn hayvan verileri ve populasyon bazl almalar ilacn ok gvenilir olduunu gstermektedir.

Nonsteroid antiinflammatuar ilalar (NSAIDs)

Baars, halsizlik, myaljiyi ieren total semptom skorunda (5 gnlk) %29 azalma. Nazal semptomlar zerine etkisi yoktur.

ou NSAIDs ilk trimesterde FDA gebelik Kategori B ve ikinci ve nc trimesterde Kategori Ddedir.

Bu ajanlar anomaliye yol amazlar, ancak oligohidramnios, pulmoner hipertansiyon, intrakranial kanama ve prematr doan infantlarda nekrotizan enterokolit ile birliktedir. Genel souk algnl semptomlarnn tedavisinde gebelikte kullanlmalar uygun deildir. Asetaminofen fets riske atmadan benzer yararlar gsterir.

Vitamin C Souk algnlnda vitamin C kullanm destekleyen veri yoktur.

ok az veri olmakla beraber yksek doz Vitamin C kullanm gebelikte riskli olabilir. Yksek doz askorbik asit verilen gebe kobaylarda fetsde askorbik asit dzeyinin anneden daha yksek dzeylere ulat ve askorbik asit katabolizmasnn artm olduu yavrular dourduu saptanmtr. Buna paralel olarak gebelikte yksek doz C vitamini alan 2 annenin bebeklerinde doum sonras muhtemelen yksek katabolizma hzna bal skorbt gelitii bildirilmitir.

Dekonjestanlar

ntranazal:

Oxymetazolin

Xylometazolin

Pheniramine

Tek kullanmda ksa sreli olarak obstruksiyonda hafif dzelme. Srekli etkilerine ait kant yok.

Spray dekonjestanlar kesildikten sonra rebound etki gsterirler.

Tm FDA gebelik Kategori Cdir

ou sk kullanlan dekonjestann gebelikte gvenli olduklarn syleyebilmek iin yeni aratrmalara ihtiya vardr. Varolan veriler deiken olmakla birlikte muhtemelen dk bir risk sz konusudur.

Oxymetazolin tercih edilen bir intranazal ajan olmasna ramen hafif semptomlar iin kullanm gebelikte kullanm asndan cesaret verici deildir.

Oral:

Pseudoefedrin

Efedrin

Fenilefrin

nsanlarda ak teratojenik etkisi yoktur ve normal dozlarda kullanmda uterus kan akm zerine etkisi yoktur, ancak iltihapl nazal mukozada yksek doz kullanmda plasental perfzyonu olumsuz etkileyebileceine dair kukular mevcuttur.

Oral dekonjestanlar arasnda tercih edilen ajan muhtemelen pseudoefedrindir. 2 alma gastroizis sklnn artn desteklemektedir. Bununla beraber bu ajan dier oral dekonjestanlara gre kan basncn daha az ykseltmektedir.

Efedrinin civcivlerde kk dozlarda dahi teratojeniktir. nsanlar ile ilgili kant olmamakla beraber veri yetersizdir.

Fenilefrin insanlarda pek ok doumsal anomali ile birliktedir. Koyunlarda uterus kan akm zerine dramatik etkileri vardr. Gebeliin tm evrelerinde saknlmaldr.

Antihistaminikler

Difenhidramin

Klorfeniramin

Fexofenadin

Loratidin

Clemastine

Bromfeniramin

Clemastine ve bromfeniramin (ve pseudoefedrinle beraber loratidin) haprk ve burun akntsn azaltr; ancak boaz ars, ksrk, baars ve halsizlik zerine etkili deildir. Souk algnlndaki total semptom skoru zerine antihistaminlerin hibirinin etkisi yoktur.

FDA gebelik B ve C kategorisi

Klorfeniramin ve difenhidramin en gvenli antihistaminler olup gebelikte tercih edilmesi gereken ilalardr.

Dier eski antihistaminlerin ou insanlarda doumsal anomalileri artrmaz. Ancak retrospektif almalar baz antihistaminlerin damak dudak yar riskini artrdn gsterirken dierleri ile bu saptanmamtr.

Fexofenadine, cetirizine ve loratidin gibi yeni antihistaminler ile ilgili veri yoktur. lk ajan olarak tercih edilmemelidir.

ksrk ilalar

Kodein

Dekstrometorfan

Guaifenisin

Benzonatate

Hidrokodon

FDA gebelik kategori C

Kodein dekstrometorfan ve hidrokodon iin hayvan verileri elikilidir.

Neonatal ekilme sendromuna kodein yol aabilir. Kodeinin douma yakn dnemde kullanm yenidoanda solunum depresyonuna yol aabilir. Veri yetersizlii ve etkilerindeki azlk nedeni ile gebelikte kullanmlar tercih edilmez.

Tablo 2: FDA Gebelikteki Kategorileri

Kategori Hayvan almalar nsan verileri Yarar riskinden fazla m?

A Negatif* alma negatif Evet B Negatif alma yok Evet B Pozitif alma negatif Evet C Pozitif alma yok Evet C Yaplmam alma yok Evet D Pozitif veya Negatif alma veya rapor

pozitif Evet

X# Pozitif alma veya rapor pozitif

Hayr

*Teratojenite saptanmam. Gebelerde yeterli ve iyi kontrollu almalar var Teratojenite demonstre edilmi #la gebelikte kontrendike

Tablo 3. Pnmonili gebe kadnda tedavi (1).

1.Gebe olan ve olmayan hastalarda gs filmi endikasyonlar ayndr.

2.Oksijen saturasyonu >%95 ve maternal PO2>70 mmHg olacak ekilde oksijen destei sala. Oksijen saturasyonunu sk veya srekli izle.

3.zellikle CO2 retansiyonundan kukulanrsan kan gaz al ve gebelerde normal PCO2nin 27-32 mmHg arasnda olmas gerektiini hatrla. PCO2 35 mmHg saptanrsa CO2 retansiyonu olduunu dn ve solunum yetmezlii riski bulunduunu tespit et.

4.Atei asetaminofen ile tedavi et.

5.Fetsn durumunu kadn doumcu ile konslte et. (Fetal kalp hz monitorizasyonu, obstetrik USG).

6.Bu hastalar akcier demine eilimli olduundan sv dengesini yakndan izle

7.Kan kltr al, gram boyama ve kltr iin balgam rnei al.

8.Antibiyotik tedavisi gebe olmayan kadnlar ile ayndr. Ancak renal klirensin artmas nedeni ile daha yksek veya sk doz uygulamas gerekebilir. Bununla beraber tetrasiklinler, klaritromisin ve florokinolonlardan sakn

9. Eer endike ise mikoplazma serolojisi iin numune, legionella iin idrar numunesi ve legionella kltr iin solunum yolu rnei al.

10.Entbasyon ihtimali asndan gerekli malzemeyi ve deneyimli personeli hazr bulundur.

11.Uterusun bass nedeni ile venz dn engellememek iin hastay uygun pozisyona getir (yani,

sol yana yatr, sa kalay ykselt)

12. Bronkoskopi gebe kadnlarda gerekirse gvenle uygulanabilir.

13. Yataa baml pnmonili gebe venz tromboemboli riski asndan profilaksiden yarar grebilir.

Tablo 4. Gebe kadnda tedavide saknlmas gereken antibiyotikler8!9

Tetrasiklin Doksisiklin Klaritromisin Florokinolonlar* Eritromisin estolat#

*ok hayvan verileri olmasna ramen gittike artan insan verileri gelecekte spesifik gebe hastalarda rolleri olacan dndrmektedir. #Yalnzca estolat formundan saknlmaldr. Eritromisin base, etil sksinat ve stearat gibi formlar gebelerde kabul edilebilir.

GEBELK VE TBERKLOZ

Tberkloz (TB) az gelimi lkelerde dourganlk andaki kadn lmlerinin te birinden sorumludur. Ylda 700.000 lm vakasyla doum d nedenlerle anne lmlerinde arasnda da nde gelmektedir (1). Gnmzde tberkloz gebelerde nemli bir sorun olmaya devam etmektedir (2). Gebelik TB riskinde arta neden olmadndan, gebelerde grlme skl toplumdaki grlme sklyla ayn orandadr (3).

LATENT TB

Gebeliin TB patogenezine, latent TBnin progresif hastala ilerlemesine etkisi yoktur. Ayrca gebelik tedavi yantlarn da deitirmez(4).

Latent TB testi gebelerde nerilmemektedir. Ancak progresyon riski tayan ve latent TB tedavisi verilecek seilmi hastalarda (immn spresif tedavi alanlarda, HIV pozitif olgularda) nerilir (5). Gebe yaygn hastalk riski tamyorsa ne latent TB testleri ne de tedavisi nerilmez. Eer latent TB tedavisi alrken gebe kalnmsa devam edilir (6).

Latent TB iin diagnostik test olan tberklin deri testi gebelerde gvenlidir ve gebelik teste yant etkilemez (5). Dier diagnostik test interferon gama testi de gvenlidir. Ancak gebelikte dier test kadar tam oturmamtr (7). Latent TB sonular pozitif olan olgular, aktif TB ynnden dikkatlice aratrlmal, gerekirse korumal akcier filmi ekilmelidir.

Tedavide 5mg/kg maksimum 300 mg/gn dozlarnda izoniazid 9 ay sreyle verilir. 25 mg pridoksinle kombine edilmelidir. Alm esnasnda ufak aralar kabul edilebilir. 12 ayda 270 doz almas nemlidir. Daha az koruyucu olduuna inanlsa da 6 aylk rejimler de kullanlmaktadr. zoniazid kullanlamazsa ya da diren sz konusuysa Rifampisin 4 ay sreyle gnlk verilebilir (5).

Gebelikte ve hemen doum sonras dnemde izoniazide bal toksisite artmtr (8). zoniazid balamadan nce karacier fonksiyon testleri (KCFT) ve bilirubin dzeyleri allmal normalse tedavi balanmaldr. En az iki ay, aylk kontrollerle karacier fonksiyonlarnn normal olduu izlenmelidir. Ayrca hastalara hepatit B, C ve HIV testleri yaplmal; hastalar kronik karacier hastal, alkol alm ve karaciere toksik dier ila kullanm ynnden deerlendirilmelidir. Hafif transaminaz ykseklii varsa daha sk takip gereklidir. ALT dzeyi 3 katna km semptomatik hastalarda ve 5 katna km asemptomatik hastalarda tedavi kesilmelidir (9).

AKTF TB

Halsizlik ve yorgunluk gebelie balanabilir, kilo kaybn anlamak g olabilir. Hastal tanmada en nemli adm TB infeksiyonu iin risk olup olmadnn saptanmasdr. Tanda dier TB hastalar gibi balgam incelemesi, korumal akcier filmi yararldr. Tberklin deri testleri sadece TB infeksiyon ve prevalans oran dk blgelerde tan iin anlamldr (1).

Tberkloz hem anne hem fets iin olumsuz etkiler yaratr. Annedeki TBye bal fetal gelime gerilii, prematrite, perinatal asfiksi ve perinatal lmler bildirilmitir. Tanda gecikilmi, ilerlemi hastal olan, uygun tedavi kullanmayan gebelerde bu olumsuzluklar daha fazladr(10-12).

Tedavi edilmeyen hastaln anne ve fets iin antitberkloz tedaviye gre byk tehlikesi olduundan dolay gebelikte orta veya yksek derecede TB kukusu varsa tedavi balanmaldr. Yksek riskli bireyde persistan st lob infiltrasyonu ve ksrk ve/veya pozitif ARB veya nklek asit amplifikasyon testi tedavi balanmas iin yeterlidir. Tedavi yaklam hastaln bulamas ile ilgili sorunlar ve annenin bebekten ayrlmas gereken durumlar da iermelidir.

lk basamak ilalar: Dnya Salk rgt gebelerdeki TB tedavisinin gebe olmayanlarla ayn olmasn sadece fetse ototoksik olduu iin streptomisinden kanlmasn nermektedir (13). Standart tedavi zoniazid, Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol ile 2 ay intensif faz takiben, zoniazid, Rifampisin ile 4 ay devam fazndan ibarettir. Eer Pirazinamid ilk 2 ay iinde kullanlamamsa zoniazid, Rifampisin 7 ay srdrlmelidir. Dorudan gzetimli tedavi tedaviye uyum sknts varsa tavsiye edilmektedir. lk basamak ilalarn gvenle kullanlmas hastala bal anne ve bebek morbiditelerini azaltmaktadr (14). lkemizde de ila diren olaslnn yksek olmas nedeniyle gebelerde de zoniazid, Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol ieren rejimle iki fazl, 6 aylk tedavi nerilmektedir(15).

zoniazid iin peripartum dnemde hepatit ve periferik nropati riski artm olabilir ancak teratojen deildir ve gebelikte kullanm kabul edilebilir (16). Genel olarak aktif TB tedavisindeki yarar fets iin potansiyel riskinden yksektir. zoniazid alan kadnlarn tedavisine 25 mg/gn pridoksin eklenmelidir (infant izoniazid almasa bile emziren anne izoniazid alyor ise bebee de pridoksin tedavisi verilmelidir) (5,16).

Nadir vakalarda fetal anormallikler ve hemorajik hastalk rapor edilmise de rifampinin gebelikte kullanm kabul edilebilir (16). Antiretroviral tedavi alan HIV infeksiyonlu hastalarda rifampine alternatif olarak sklkla rifabutin kullanlr. Rifapentinin gebelikte kullanm ile ilgili yeterli gvenlik verisi yoktur (Kategori C). Etambutolun gebelikte kullanm kabul edilebilir (16). Pirazinamidin gebelikte kullanm yaygn olarak kabul edilmemektedir. Gebelikte pirazinamidin yan etkileri belli deildir. lk basamak tedavi rejiminde mutlak gerekli olmadndan ve teratojenite ile ilgili verileri yeterli olmadndan ABDde gebe kadnlarda rutin olarak kullanlmamaktadr (16).

kinci Basamak lalar : Multipl ajana diren varlnda seenek yokluu nedeni ile fets iin baz potansiyel toksisite riski olan rejimlerin kullanm gerekebilir. Bu konuda anneye uygun biimde danmanlk yaplmaldr. ok ilaca direnli T-TB nedeni ile tedavi gren pek ok vakada herhangi bir istenmeyen etki olmakszn bebekler dnyaya gelmektedir (17).

Kanlmas gereken ajanlar: Streptomisinin teratojen olduu bilinmektedir (Kategori D). kulak geliimini etkilemekte ve konjenital sarla sebep olmaktadr(18). Fetal etkileri konusunda daha az veri olmasna ramen kanamisin ve amikasin D kategorisindedir ve gebelikte kullanlmamaldr. Capreomycinden de (Kategori C) 8. Sinir ve renal toksik etkilerinin bulunmas olasl nedeni ile saknlmaldr (18).

Dikkatle kullanlabilacek ajanlar: Cycloserinin (Kategori C) gebelikte istenmeyen etkileri ispatlanmamtr. la plasentay gemektedir ve yalnzca uygun seenek bulunmadnda kullanlmaldr. PASn istenmeyen etkileri belli deildir (Kategori C). zoniazid ile beraber PAS kullanan annelerde teratojeniteye rastlanmamtr (19). PAS yalnzca uygun seenek olmadnda kullanlmaldr. Ethionamide (Kategori C) plasentay geer ve laboratuvar hayvanlarnda teratojeniktir. Uygun seenek olmadnda kullanlabilir. Florokinolonlar (Kategori C) artropati ile beraber olabilir ve yalnzca uygun seenek olmadnda kullanlmaldr.

Takip : Yukarda belirtildii gibi gebe ve post partum dnemde hepatit asndan dikkatli klinik izlem zellikle nemlidir. Tedavi ncesi KCFT ve bilirubinler baklmal sonra aylk olarak KCFT takibi yaplmaldr. Hepatite ait semptom veya bulgular karsa acilen bavurmas hastaya anlatlmaldr. ALT dzeyi 3 katna km semptomatik hastalarda ve 5 katna km asemptomatik hastalarda tedavi kesilmelidir(5).

Emzirme: Aktif TB veya latent TB tedavisinde kullanlan ilk basamak ilalar kullanan gebenin emzirmesi kontrendike deildir. lalar anne stnde dk konsantrasyonda olduklarndan yeni doan iin toksik etki oluturmaz (normal yeni doan dozu iin gereken dzeyin %20si veya daha az).

Anne st aracl ile veya direk olarak izoniazid alan tm infantlar destek olarak piridoksin almaldr. nfant ayn zamanda izoniazid tedavisi alyor ise anne st ile de gelecek olan izoniazid, bebein toplam karlat izoniazid miktarn artracaktr. Bu ve dier anti TB ilalar iin bu gibi durumlarda doz ayarlamas gtr ve spesifik neriler mevcut deildir.

Rifabutin ve florokinolon kullanan annelerin emzirmeleri nerilmemektedir.

KONJENTAL VE NEONATAL TB

Konjenital TB ok nadirdir. zoniazidin kullanma girdii 1952den beri 24 vaka saptanmtr. Maternal HIV infeksiyonu, TB endometrit ve milier TB ile beraberdir (16). Maternal HIV ve TB infeksiyonunun yksek olduu blgelerde phe indeksi yksek olmaldr. Plasenta veya umblical ven yolu ile hematojen olarak veya infekte amnion svsnn fets tarafdan aspirasyonu ile geliebilir. Klinik manifestasyonlar solunum sknts, ate, hepatomegali, splenomegali, yetersiz beslenme, letarji, irritabilite, dk doum arl, dk APGAR skoru dur. Kukulanldnda rutin deerlendirmeye ek olarak lomber ponksiyon ve plasentann histolojik incelemesi (ARB boyamas ile) ve ARB kltr gerekir. Tberklin cilt testi infantta sklkla negatiftir. Neonatal TB infantn annesinin solunum sekresyonlar ile karlamas sonucu da geliebilir. Bu konjenital TBden daha sktr ve neonatal TB annede daha nceden tan konmam TBnin belirlenmesini salayabilir. Konjenital ve neonatal TBde mortalite %50 civarndadr (20).

KORUNMA

Annede doum srasnda aktif akcier TBden kukulanldnda veya saptandnda, anne ve yeni doan ikisi de tam deerlendirilene kadar ayrlmaldr. Bu durum yeni doann evdeki dier bireyler ile temas iin de geerlidir.

Eer anne ve yeni doan aktif TBli ise ve ikisine de tedavi balanmsa tedavi sresince ayrlmasna gerek yoktur. Anne bulatrcl bitene kadar maske takmaldr.

Anne aktif TB ve yeni doanda pozitif cilt testi var ise (aktif hastala ait kant yok) anne aktif hastalk nedeni ile tedavi grmeli, yeni doan ise latent TB infeksiyonu nedeni ile tedavi edilmelidir. Tedavi altnda iken ayrma gereksizdir. Anne maske takmaldr.

Anne TB ve yeni doanda ne aktif TB ne de pozitif cilt testi varsa anne aktif hastalk nedeni ile tedavi edilmeli, yeni doan latent TB nedeni ile 3-4 ay tedavi edilmeli ve sonra cilt testi tekrarlanmaldr. Eer tekrarlanan cilt testi pozitif ise yeni doan aktif TB asndan yeniden deerlendirilmelidir. Bunun sonucuna gre latent veya aktif TB iin tam tedavi kr verilmelidir.

Eer tekrarlanan cilt testi negatif ise ve anne bulatrc deil ise yeni doann latent TB tedavisi kesilebilir. Tedavi sresince ayrma gereksizdir. Anne maske takmaldr.

Annenin bilinen veya kukulu ila direnli TBsi varsa ve yeni doann aktif veya latent infeksiyona ait kant yoksa annenin bulatrcl ortadan kalkana kadar ayrlmaldrlar. TBnin endemik olduu lkelerde doumda rutin BCG as yaplmaldr. Canl a olduundan dolay gebelik srasnda BCG alamas uygulanmamaldr.

ZET

Gebelik TB iin risk yaratmaz. TB patogenezine, latent TBnin progresif hastala ilerlemesine etkisi yoktur. Ayrca tedavi yantlarn da deitirmez.

Gebe yaygn hastalk riski tamyorsa ne latent TB testleri ne de tedavisi nerilmez.

Latent TB tedavisinde 5mg/kg maksimum 300 mg/gn dozlarnda izoniazid 9 ay sreyle verilir. 25 mg pridoksinle kombine edilmelidir. zoniazid kullanlamazsa ya da diren sz konusuysa Rifampisin 4 ay sreyle gnlk verilebilir. ALT dzeyi 3 katna km semptomatik hastalarda ve 5 katna km asemptomatik hastalarda tedavi kesilmelidir

Tedavi edilmeyen hastaln anne ve fets iin antitberkloz tedaviye gre byk tehlikesi olduundan dolay gebelikte orta veya yksek derecede TB kukusu varsa tedavi balanmaldr. Standart tedavi zoniazid, Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol ile 2 ay intensif faz takiben, zoniazid, Rifampisin ile 4 ay devam fazndan ibarettir. Pirazinamid ilk 2 ay iinde kullanlamamsa zoniazid, Rifampisin tedavisi 7 ay srdrlmelidir.

Streptomisin, kanamisin, amikasin ve Capreomycinden kanlmaldr. Cycloserinin PAS, Ethionamide ve Florokinolonlar uygun seenek olmadnda direnli TB olgularnda kullanlabilir.

Anne st aracl ile veya direk olarak izoniazid alan tm infantlar destek olarak piridoksin almaldr. Rifabutin ve florokinolon kullanan annelerin emzirmeleri nerilmemektedir.

KAYNAKLAR

1-Mnyani CN, McIntyre JA. Tuberculosis in pregnancy. BJOG 2011;118: 22631. 2-Jana N, Barik S, Arora N. Tuberculosis in pregnancy - a major maternal and perinatal challenge. BJOG 2011; 118: 1145-6.

3-Schaefer G, Zervoudakis IA, Fuchs FF, David S. Pregnancy and pulmonary tuberculosis. Obstet Gynecol 1975; 46:706.

4-Davidson PT. Managing tuberculosis during pregnancy. Lancet 1995; 346:199.

5-Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recomm Rep 2000; 49:1.

6-Bothamley G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations. Drug Saf 2001; 24:553.

7-Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, et al. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005; 54:49.

8-Franks AL, Binkin NJ, Snider DE Jr, et al. zoniazid hepatitis among pregnant and postpartum Hispanic patients. Public Health Rep 1989; 104:151.

9-Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, et al. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:935.

10-Jana N, Vasishta K, Jindal SK, Khunnu B, Ghosh K. Perinatal outcome in pregnancies complicated by pulmonary tuberculosis. Int J Gynecol Obstet 1994;44:11924. 11-Jana N, Vasishta K, Saha SC, Ghosh K. Obstetrical outcome among women with extrapulmonary tuberculosis. N Eng J Med1999;341: 6459. 12-Figueroa-Damia n R, Arredondo-Garca JL. Neonatal outcome of children born to women with tuberculosis. Arch Med Res 2001;32:669. 13- World Health Organization. Treatment of Tuberculosis Guidelines. Geneva: World Health Organization, 2010. 14-Efferen LS. Tuberculosis and pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2007;13:20511 15- TC Salk Bakanl Verem Sava Daire Bakanl. Trkiyede tberklozun kontrol iin bavuru kitab. Ankara 2003:43.

16-American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1.

17-Palacios E, Dallman R, Muoz M, et al. Drug-resistant tuberculosis and pregnancy: treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru. Clin Infect Dis 2009; 48:1413.

18- Lessnau KDKL, Qarah S. Multidrug-Resistant Tuberculosis in Pregnancy Case Report and Review of the CHEST 2003; 123:953956 19-Snider DE Jr, Layde PM, Johnson MW, Lyle MA. Treatment of tuberculosis during pregnancy. Am Rev Respir Dis 1980; 122:65. 20-Hageman J, Shulman S, Schreiber M, et al. Congenital tuberculosis: critical reappraisal of clinical findings and diagnostic procedures. Pediatrics 1980; 66:980.

GEBELKTE RESPRATUVAR DEKLKLER

Gebelikte hem annenin hem de fetsn artm metabolik gereksinimini karlamak iin respiratuvar ve kardiyak sistemlerin kart nemli anatomik ve fizyolojik adaptasyon mekanizmalar geliir (1). Gebe bir kadnda solunum hastaln anlayabilmek iin bu deiiklikleri bilmek ve laboratuvar verileri uygun kaynaklar nda yorumlamak gerekmektedir.

GEBELKTE SOLUNUM YOLLARINDA ANATOMK DEKLKLER

st Hava Yollar: Gebelik srasnda nazofarenks ve orofarenkste nemli deiiklikler olur. Hiperemi, dem, plazma sznts, glandler hipersekresyon mukozal deiikliklerden olup gebe riniti olarak adlandrlan nazal konjesyonla sonulanr. st solunum yolu infeksiyonu ve alerjik sebeplerin olmamas, doumdan 2 hafta sonra tmyle dzelmesi ile tannr. Etyoloji kesin bilinmemekle beraber artm kan volm ve strojen, plasental growth hormon gibi hormonal faktrlerin rol oynad dnlmektedir. Nazal obstrksiyon nefes alamama duygusunu artrr. Horlamaya ve uyku bozukluklarna sebep olabilir (1)

Gs Duvar Deiiklikleri: Gebelikte uterus bymesinin mekanik etkisinden ziyade hormonal deiiklikler alt kaburgalardaki ligamentlerin gevemesine yol aar ve subkostal a progresif genileyerek 68.5den 103.5e kar, gs kafesinin n-arka ve transfer ap 2 cm geniler.. Bu deiiklikler 37. Haftada pik yapar, post partum 24 haftada normale dner. Ancak subkostal a, bazalden %20 orannda geni kalr. Genileyen uterusla diafram gebelik sonlarna doru 4 cm ykselir. Ama gs duvarndaki genilemeler diafram ykselmesinin etkilerini azaltr. (ekil 1) (1).

ekil 1. Gebelikte gs duvar deiiklikleri. (1)

GEBELKTE SOLUNUM YOLLARINDA FONKSYONEL DEKLKLER

Akcier Volm ve Kapasitelerindeki Deiimler: Gs duvar ve diyaframn genileyen uterusla deiiklik gstermesi sonucu fonksiyonel rezidel kapasite (FRC) ile onun komponentlerinden ekspiratuar rezerv volm (ERV) ve rezidel volm (RV) azalr. (2). nspiratuvar kapasite (C) artar. Total akcier kapasitesi (TLC) korunur. Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volm (FEV1) ve vital kapasite (VC) deimez (1), (ekil 2).

Karbon monoksit difzyon kapasitesindeki (DLCO), kapanma volm gebelikle minimal deiiklikler gsterse de klinik nem yaratmaz (1).

ekil 2.Gebelikte akcier volmlerindeki deiiklikler(1)

FRC:Fonksiyonel rezidel kapasite ERV:Ekspiratuar rezerv volm RV: Rezidel volm C: nspiratuar kapasite TLC:Total akcier kapasitesi VC: Vital kapasite IRV:nspiratuar rezerv volm Tidal Volum: VT

Ventilasyon ve gaz deiimi: Gebelikte progesteron, stradiol ve kortizol dzeyleri artar. Progesteron ykselmesi dakika ventilasyonunu artran en nemli etkendir. nk progesteron solunum stimlanlarndan olarak bilinir. Artm metabolik faaliyetler sonucu karbonmonoksit retimindeki fazlalama da buna katkda bulunur(1). Douma yakn dakika ventilasyon gebelik ncesi deerlere gre %50 art gsterir. Baz almalarda ilk 12 haftada bariz art olduu ardndan dakika ventilasyonun minimal deitii gsterilmitir(3) Oksijen tketiminin artmas ile dakika ventilasyonun artmas ilikilidir. Bu solunum saysnn artyla deil tidal volmdeki artla karlanmaktadr. 200 ml olan tidal volm 500-700 ml ulamakta, solunum says 14-15/dk olarak kalmaktadr.(4)

Gebelikte plesantann, annenin ve fetsn talebine bal olarak oksijen tketimi %20, karbonmonoksit retimi %35 artar. Dakika ventilasyonunun artmasyla parsiyel arterial oksijen basnc(PaO2) 100-105 mmHgya ykselirken parsiyel arterial karbondioksit basnc(PaCO2) 32-34 mmHgye der. pH renal bikarbonat atmndaki artla stabil tutulur. Gebelik sresince kan gaz deiimleri tablo 1da gsterilmitir (1).

Tablo 1. Gebelik sresince deniz seviyesinde kan gaz deiimleri(1)

AKG lm Gebelik ncesi lk trimestir Son trimestir

pH 7.40 7.427.46 7.43

PaO2 (mm Hg) 93 105106 101106

PaCO2 (mm Hg) 37 2829 2630

Serum HCO3 (mEq/L) 23 18 17

Plazma kan volmnn, kardiyak outputun artmas ve pulmoner vaskler rezistansn azalmas da gebelikte grlen en nemli kardiyovaskler deiikliklerdir (1).

ZET

Nazofarenkste artm kan akm gebe kadnda burun tkanklna yol aar. Sinzit ayrc tanda dnlmelidir.

Gebelie bal hormonal deiikler ve byyen uterus diafram ykseltir ve toraks apn artrr.

Gebelik progesteronun olas santral etkisiyle hiperventilasyon durumu yaratr. Solunum says deimezken tidal volmn artmas dakika ventilasyonda %50lik artla sonulanr

Gebelik sresince PaO2 artar, PaCO2 azalr.

Gebelik srasnda pulmoner fonksiyonlarn deerlendirilmesi ve hastalk tans bu fizyolojik deiiklikler balamnda ele alnmaldr. rnein gebe astmlda PaCO2nin 35 mmHgnin stnde olmas, pHnn 7.35den dk olmas ve O2 dklnde respiratuar yetmezlik olabilecei dnlmelidir.

KAYNAKLAR:

1-Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory Physiology in Pregnancy Clin Chest Med 2011;32: 113 ,

2-Gaga M, Oikonomidou E, Zervas E, Papageorgiou-Georgatou N. Asthma and pregnancy : interactions and management. Breathe 2007;3: 267-76.

3-Garcia-Rio F, Pino JM, Gomez L, et al. Regulation of breathing and perception of dyspnea in healthy pregnant women. Chest 1996;110:44653.

4-Carlin A, Alfirevic Z. Physiological changes of pregnancy and monitoring Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22:801-23.

GEBELKTE DERN VEN TROMBOZU ve PULMONER EMBOL: EPDEMYOLOJ, PATOGENEZ, TANI VE TEDAV

Gebelik ve puerperium, venz tromboembolik hastalk (VTE) iin iyi tanmlanm risk faktrdr. Gebelerde, yaa gre dzeltilmi VTE insidans gebe olmayanlardan 4-50 kez yksektir. Mutlak insidans 500 ila 2000 gebelikte birdir (1). Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) ayn hastaln belirtilerindendir ve sklkla nlenebilir ve tedavi edilebilirdir.

EPDEMYOLOJ

VTE doum sonras dnemde, doum ncesi dnemden sktr. Doum sonras dnemde sezeryan operasyonu, prematr doum, kalp hastal risk faktr iken doum ncesi dnemde birden fazla doum risk faktrdr. Bir geni retrospektif almada doum ncesi dnemde DVT oran (%74.8) doum sonras dnemde PE oran (%60.5) bulunmutur (2).

Doum ncesi dnemde VTE tm trimesterlerde kabaca eit oranda grlmektedir. Sadece bir almada DVT grlme orannn gebeliin ilk yarsnda fazla olduu, 20. gebelik haftasndan sonra bu orann %30 olduu bildirilmitir (2,3). DVT riski normal douma oranla sezeryanla doumda yaklak 2 kat artmtr (4). Sol bacakta DVT daha sktr. Bu dalm fark, byyen uterusun vena cava inferiora basks ile sa iliak arterin sol iliak vene basksnn birlikte sol bacakta venz staz artrmasna balanmaktadr (2,5,6). Pelvik venlerde olasln daha fazla olabilecei akla gelse de tan konmas daha gtr. Bir almada gebelik sresince %12, doum sonras dnemde %11 orannda pelvik DVT saptanm, genel poplasyonda bu oran %1 bulunmutur (6).

PATOGENEZ VE RSK FAKTRLER

Gebelik ve doum sonras dnem Virchow triadnn tm komponentlerini (venz staz, endotel hasar, hiperkaglopati) ieren bir dnemdir (7):

Staz: Alt ekstremitelerde venz staz, gebelie bal ven kapasitansndaki deiiklikler ve byyen uterusun geni venlere bass gibi iki faktore bal oluur.

Endotel hasar: Doum, vaskler hasara ve uteroplasental yzeyde deiikliklere yol aar bu durum doum sonras VTE sklndan sorumludur. Ayrca vakum, forceps ve cerrahi uygulamalar vaskler hasar artrarak VTE riskini oaltmaktadr (3).

Hiperkoaglopati: Gebelik, Faktr I, II, VII, VIII, IX ve X gibi koaglasyon faktrlerini artrarak, protein S dzeyini azaltarak hiperkoaglopati yaratr (3) Gebelerde aktive protein C rezistans 2. ve 3. trimesterde artar (8). Fibrinolitik inhibitrler PAI-1 ve PAI-2 aktivitesi gebelikte artar. Ancak total fibrinolitik aktivite bozulmaz (9). Tm bu faktrler gebelikte koaglasyonun artmas sonucunu dourur. Kaltsal trombofili varlnda VTE riski katlarca artmaktadr (10-13) Antitrombin, protein C ve protein S gibi doal antikoaglan eksiklii olan gebelerde gebelik ve doum sonras VTE 8 kat artm bulunmutur (12). Genel poplasyonda Faktr V Leiden mutasyonu 1400e bir iken gebelikte ve doum sonras dnemde trombotik risk gsteren olgularda bu defekt 400-500de bir oranna kmaktadr (13). Antifosfolipid antikorlarnn varl durumunda hele de gebelik ve oral kontraseptif kullanm varsa kadnlarda trombozise yatknl artrr (14).

TANI

Gebelikte VTE tans koymak, gebelie elik eden fizyolojik deiikliklere benzemesi, ebeveynin isteksizlii ve fetsn ufak miktarlarda da olsa iyonize radyasyona maruz kalmas nedeniyle zordur.

Klinik deerlendirme: Hem DVT hem de PEnin klinik tans nonspesifiktir. stelik gebede alt ekstremitede ilik ilerlemi gebelikte ok sk grlr. Dispne PEnin en sk bulgusudur. Bu semptom da douma yakn %70 gebe de grlr. Gebelerde PE, DVT skorlamalarnn geerlilii kantlanmamtr. Bir almada; sol bacakta yaknmalarn olmas, her iki baldrda ap farknn 2 cmden byk olmas ve ilk trimesterde ortaya kmas kriterlerinden bir ya da daha fazlasnn olmas DVT phesini artrc bulunmutur (15).

Laboratuvar: Kan gaz PE tansnda sensitif ve spesifik deildir. nk repiratuar alkaloz hem gebelikte hem de PEde grlr. D-dimer testinin de gebelikte kullanm kstldr. nk normal gebelikte de dzeyi yksektir. Gebelik sresince artar, doumda pik yapar ve doum sonras dnemde de yksektir. DVTsi olan gebelerde, olmayan gebelere oranla daha yksek D-dimer dzeyi bulan aratrclar, yksek bir kesim noktas alarak gebelerde testin kullanmn artrmay nermilerdir (16). Ayrca gebelik dnemine uygun D-dimer dzeylerinin belirlenmesi bu dzeyden sapmalarn dikkati ekmesi ve proflaksi asndan nemli olacann zerinde durulmaktadr (17).

Radyolojik deerlendirme: nvaziv, radyasyon maruziyeti gerektiren yntemlerden kanlmaldr. nk bazen VTE tansn koymak iin veri toplamak gebeye ve fetse VTE tans koyamamaktan daha fazla zarar verir. Tan yntemleri asndan gebeler ile gebe olmayanlar arasnda fark yoktur. Derin ven trombozu tans iin gebelerde doppler ultrasonu balang testi olarak nerilmektedir. Test ilerlemi gebeliklerde sol lateral dekbit pozisyonda yaplmaldr. Pelvik venlerde tromboz phesi kuvvetliyse manyetik rezonans grntlemeden (MRI) yararlanlabilir. MRI gebelikte gvenirlii allmaktadr. Ancak bildirilen herhangi bir olumsuzluk yoktur (18). MRI gebelikle ilikili DVTde altn standart olma yolundadr.

PEden phelenildiinde ilk olarak DVT bulgular doppler ultrasonla aratrlmaldr. nk DVT ve submasif emboli tedavisi ayndr. Ancak DVT ile ayn anda prezante olan PE %30dan azdr. Gebelerde PE tans iin bilgisayarl tomografi (BT) anjio veya ventilasyon perfzyon (V/Q) sintigrafisi yaplmas tartmaldr. Akcier grafisi normalse V/Q sintigrafisi daha doru sonu verir. Tehisteki doruluk ynnden bakldnda BT anjio gebelerde dk dorulua sahiptir (19). Artan kan volm BT anjio kalitesini etkilemektedir. Akcier grafisi anormal ise BT anjio nemlidir (20). BT anjio ile V/Q sintigrafisine oranla daha az fetal radyasyon alnr. Ancak gs filmi, BT anjio ve V/Q sintigrafisinde alnan fetal radyasyon dozu 0.5 mSv (50 mrad)dan dktr (Tablo 1) (21). Bu doz fatal anomali yaratacak dozdan 100-200 kat daha azdr. ntrauterin dk doz radyasyona maruziyetin ocukluk lsemi riskini artrd bildirilmektedir (22). Bu risk tansz ve tedavisiz PEde %15i bulan maternal mortalitenin yannda ok dk kalmaktadr.

V/Q sintigrafisinden sonra fetal radyasyon dozunu azaltabilmek iin perfzyon ajannn dozu azaltlabilir. Normal perfzyon, dier test gereksinimini ortadan kaldrr. Hasta hidrate edilip sk idrar k salanarak annedeki radyonklit materyal hzla vcuttan uzaklatrlabilir.

PE tans iin nadiren pulmoner anjiografi gerekebilir. MRInn PE tansndaki spesifite ve sensitivitesi kesin deildir (23).

Tablo 1: Baz grntleme almalarndan elde edilen tahmini ortalama fetal maruziyet(21).

Yntem Fetal dose (mrad)

Gs filmi (PA ve lateral)

2-Sentetik pentasakkarid heparinlerden ,rnein fondaparinux, idraparinuxdan gvenli veri azlndan gebelerde kanlmaldr.

3-Antikoaglan aktiviteyi takipte gebelikte uygun doz konusu hakknda bilgi az olduundan daha ihtiyatl olunmas gerekmektedir.

GENEL YAKLAIM

Akut PE klinik phesi yksekse ampirik antikoaglan tedavi, tehis yntemlerinden nce balanmal, PE ekarte edilirse kesilmelidir. Eer PE phesi dk ya da orta olaslklysa tansal deerlendirmeden nce ampirik tedavi balanmas olgudan olguya deiebilir. PE phesi olan ancak antikoaglan kullanm kontrendike olgularda tan hzlandrlmal, tan kesinleirse vena cava filtresi gibi yntemlere bavurulmaldr. Sadece DVT phesi varsa VTE kesinleinceye kadar antikoaglan tedavi balanmamaldr.

ANTKOAGLASYON

Subkutan dk molekl arlkl heparin (SC LMWH): Gebelik esnasnda uygun antikoaglan dozu hakknda bilgiler azdr. Subkutan dk molekl arlkl heparin (SC LMWH)lerden dalteparin 200 unite/kg gnde bir, tinzaparin 175 unite/kg gnde bir, dalteparin 100 unite/kg 12 saate bir ya da enoxaparin 1 mg/kg 12 saate bir balang dozu olarak nerilmektedir. dame tedavinin anti-Xa dzeyleri ile ayarlanmas gerekmektedir. Gnde iki kez alnan ilalarla anti-Xa dzeyi 0.6 ila1.0 IU/mL, gnde tek doz alnanlarda anti-Xa dzeyi 1 - 2 IU/mL olacak ekilde ilaca devam edilmelidir (24). lk anti-Xa dzeyi, 12 saate bir alnan ilacn 3. ya da 4. dozundan 6 saat sonra, gnlk kullanlan ilacn 2. ya da 3. dozundan 6 saat sonra baklmaldr. Bir sonraki doz sonuca gre ayarlanmaldr. Ayarlamada artrp, azaltmalar % 10-25 arasnda olmaldr. Gvenilir dzeye ulalnca 1-3 ay aralklarla kontrol dzeyleri baklabilir(24).

ntra venz unfraksiyone heparin (IV UFH) : IV UHF iin nerilen doz bolus 80 unite/kg balang dozu, 18 unite/kg saatlik idame infzyon dozudur(25). nfzyon 6 saate bir aktive parsiyel tromboplastin (aPTT) trapdik dozlara gelinceye dek ayarlanan dozlarla srdrlr. Teroptik aPTT 0.3-0.7 U anti-Xa karlk gelen dzey olarak tanmlanr. Hedef aPTT dzeyine ulalnca gnde 1-2 kez kontrol lmleri yaplmas nerilir. Uzun sreli antikoaglan planlanyorsa IV UFH, SC UFH ya da SC LMWHe evrilir. SC UFH 12 saate bir 17500 nitedir. Teroptik aPTT dzeyine gre ayarlama yaplr. lk aPTT, 2. dozdan 6 saat sonra llr. Doz ayarlamas iin artrma ve eksiltme %10-30 arasnda olmaldr. Her deien dozun ikinci uygulamasndan 6 saat sonra aPTT tekrarlanmaldr. Etkin dzeye ulalnca nce 3-4 gnde bir ardndan haftalk kontroller yaplmaldr. Gebeliin son 10 haftasnda izlem daha sk yaplmaldr. (24).

ou klinisyen hzl tedavi etkinlii iin IV UFH balamay 5-10 sonra SC UFHya gemeyi tercih eder. Bu durumda ilk SC dozdan 6 saat sonra ilk aPTT llr ve 6 saate bir tekrarlanr. Etkin dzey salandktan sonra da gnde bir-iki, ardnda 3-4 gnde bir sonra da haftalk kontrollere geilir.

TRAVAY VE DOUM:

SC LMWH ya da SC UFH planl doumsa, doumdan 24 - 36 saat nce kesilmelidir. Ancak yksek VTE riski tayan gebeler iin byle bir sre risk yaratabilir. Bu durumda IV UFHe

geilmeli ve bu ila doumdan 4-6 saat nce kesilmelidir(1). aPTT normale dnmeden epidural katater yerletirilmemelidir (26).

Eer nadir de olsa klinisyen ksa sreli kesimi de istemezse hasta yeni bir emboli olursa kardiyak rezerv asndan gzden geirilmeli, vena cava inferor filtresi konulmal ya da douma tam antikoaglan tedavi ile gidilmelidir. Bu durumda ou hastada beklendii gibi ar kanama olmayabilir. Spinal hematom riski nedeniyle byle hastalara epidural katater taklmamaldr(26). Erken doum beklenen (z gebelik, membran rptr, servikal dilatasyon, preeklampsi) olgularda SC LMWH ya da SC UFH 36 haftada kesilmeli ve IV UFHe geilmelidir.

DOUM SONRASI

Ar kanama durumu yoksa heparin tedavisi normal doumdan 6, sezeryandan 12 saat sonra yeniden balanmaldr. Doum sonras oral vitamin K antagonistleri (warfarin) de tedavi eeneklerindendir. Bu durumda heparin ve warfarin en az 5 gn birlikte kullanlmal international normalized ratio (INR) ardk iki gn boyunca normalin 2-3 katna knca heparin kesilmelidir.Warfarin anne stnde birikmediinden laktasyonda kullanm gvenlidir (27).

Antikoaglan tedavi VTE yaratan risk faktrleri geici ise en az 6 ay srdrlmelidir. Kalc risk faktrlerinin varlnda daha uzun sreli tedaviye gereksinim vardr.

VENA CAVA NFEROR FLTRES

Gebe olsun olmasn; antikoaglan tedavinin kontrendike olduu aktif kanama, yeni geirilmi cerrahi, hemorajik ok gibi durumlarda, aktikoaglan tedaviye ramen yeni VTE ataklar varlnda, antikoaglan tedaviye bal komplikasyonlar gelimise ve pulmoner vaskler yatak masif embolilerle baslanm olup yeni bir emboliye toleransn yitirmise, vena cava inferior (VC) filtresi endikasyonu vardr (28).

TROMBOLTK TEDAV

Kullanm riskleri tam bilinmediklerinden gebelerde, ancak hayat tehdit eden akut PEde

kullanlrlar. Gebelikte etkinlik ve gvenirlik konusunda kontroll almalar yoktur. Olgu serilerinin

ve olgularn derlendii bir almada trombolitiklerle tedavi edilen 172 gebede mortalite %1.2, fetal

kayp %5.8, hemoraji komplikasyonu %8.1 bulunduu bildirilmitir (29).

KOMPLKASYONLAR

Heparin; kanama, trombositopeni, deri nekrozu ve osteoporozgibi yan etkilere sahiptir. Bu yan etkilerle uzun sreli kullanmda daha sk karlalsa da proflaktik kullanmda da grlebilir.

ZET

Gebelik ve puerperium, VTE iin iyi tanmlanm risk faktrdr. Gebelerde, yaa gre dzeltilmi VTE insidans gebe olmayanlardan 4-50 kez yksektir.

Gebelikte artm VTE insidans; venz staz (ven kapasitansndaki gebelie bal deiikliklere ve byyen uterusun geni venlere bassna bal), endotel hasar (doum esnasndaki vaskler hasara ve uteroplasental deiikliklere bal) ve hiperkoaglopati (gebelie koaglasyon faktrlerinin artmasnn, protein S dzeyinin azalmasnn ve aktive protein C rezistans giderek artmasnn elik etmesine bal) ile ilikilidir.

Gebelikte VTE tans koymak, gebelie elik eden fizyolojik deiikliklere benzemesi, ebeveynin isteksizlii ve fetsn ufak miktarlarda da olsa ionize radyasyona maruz kalmas nedeniyle zordur. Fetsa gereksiz radyasyon vermekten mutlak kanlmaldr

Sol bacakta yaknmalar olan hemodinamisi stabil hastalarda PE phesinde, venz dopler utrason ilk tehis yntemi olmaldr.

Daha yksek doruluk oranlar, anneyi daha az radyasyona maruz brakmas nedeniyle gs grafisi normal gebelerde V/Q sintigrafisi tercih edilmeli. Anormal gs grafisi varnda BT anjio yntemine bavurulmaldr.

Gebede VTE tedavisi balanmas antikoaglan iin kontendikasyon yoksa klinik pheyle yaplabilir.

ou gebede SC LMWH tercih edilir. Ancak akut emboliye bal hipotansiyon yada kanama riski varsa IV UFH, SC LMWH ya da SC UFHye tercih edilir. Ciddi renal yetmezlik durumunda da IV ya da SC UFH LMWHe yelenir.

Tedavi VTE risk faktr geici ise en az 6 ay srmeli, risk faktr kalc ise sre uzatlmaldr.

Trombolitik tedavi hayat tehdit eden akut PEler de kullanlmaldr.

KAYNAKLAR

1-Morris JM, Algert CS, Roberts CL. Incidence and risk factors for pulmonary embolism in the postpartum period. J Thromb Haemost 2010; 8:998.

2-Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne JD, Montoro M. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Prim Care Update Ob Gyns. 1998 Jul 1;5(4):155-156.

3-Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008; 359:2025.

4-Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG 2001; 108:56.

5-Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF, et al. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992; 67:519.

6-James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311.

7-Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353:1258.

8-Walker MC, Garner PR, Keely EJ, et al. Changes in activated protein C resistance during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:162.

9-Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Increased intravascular coagulation associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 75:385.

10-Dizon-Townson DS, Nelson LM, Jang H, et al. The incidence of the factor V Leiden mutation in an obstetric population and its relationship to deep vein thrombosis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:883.

11-Kujovich JL. Hormones and pregnancy: thromboembolic risks for women. Br J Haematol 2004; 126:443.

12-Friederich PW, Sanson BJ, Simioni P, et al. Frequency of pregnancy-related venous thromboembolism in anticoagulant factor-deficient women: implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955.

13-McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183.

14-Silver RM, Draper ML, Scott JR, et al. Clinical consequences of antiphospholipid antibodies: an historic cohort study. Obstet Gynecol 1994; 83:372.

15-Chan WS, Lee A, Spencer FA, et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: out in "LEFt" field? Ann Intern Med 2009; 151:85

16-Chan WS, Chunilal S, Lee A, et al. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Intern Med 2007; 147:165.

17-Eichinger S. D-dimer testing in pregnancy. Semin Vasc Med. 2005 ; 5: 375-8.

18-ACR 1998 Standards, 1998: 457.

19-U-King-Im JM, Freeman SJ, Boylan T, Cheow HK. Quality of CT pulmonary angiography for suspected pulmonary embolus in pregnancy. Eur Radiol 2008; 18:2709.

20-Cahill AG, Stout MJ, Macones GA, Bhalla S. Diagnosing pulmonary embolism in pregnancy using computed-tomographic angiography or ventilation-perfusion. Obstet Gynecol. 2009 ;114:124-9

21-Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21:1301.

22-Mole RH. Childhood cancer after prenatal exposure to diagnostic X-ray examinations in Britain. Br J Cancer 1990; 62:152.

23-Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010; 152:434.

24-Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:844S.

25-Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, et al. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:141S.

26-Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28:172.

27-Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470.

28-Thomas LA, Summers RR, Cardwell MS. Use of Greenfield filters in pregnant women at risk for pulmonary embolism. South Med J 1997; 90:215.

29-Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of

thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1995 ; 50 :534-41.

GEBELK ve PULMONER ARTERYEL HPERTANSYON

Tanm

Pulmoner hipertansiyon istirahat halindeki bir kiinin sa kalp kateterizasyonunda llen ortalama pulmoner arter basncnn (PAB), 25 mmHga eit veya fazla olmas olarak tanmlanr. Daha nceki tanmda bulunan egzersizdeki ortalama PABnin 30 mmHg zerine kmas bilimsel verilerle yeterince desteklenmedii iin tanmdan kartlmtr (1). Tablo 1: Pulmoner hipertansiyon snflamas.

PAB ortalama(mmHg) PVR(dyn.sn.cm) st Snr 20 2 Borderline PH 21-24 2-3 Aikar PH 25 >3

PAB: Pulmoner Arter Basnc PVR: Pulmoner Vaskler Rezistans

Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) pulmoner vaskler yatakta oluan fonksiyonel ve yapsal deiikliklere bal pulmoner vaskler direncin artmasyla oluan nadir bir hastalktr. Pulmoner kapiller wedge basncn 15mmHgnn altndadr. PAH genetik gei gsterebilir (kaltsal PAH), idiyopatik veya ilalara bal olarak geliebilir. HIV infeksiyonu, ant ile seyreden konjenital kalp hastal veya ba dokusu hastalna sekonder geliebilir (2). PAH hastalarnda pulmoner hipertansiyon, kardiyak ya da pulmoner hastalklara sekonder gelien pulmoner hipertansiyondan yksektir (3). dyopatik PAH gen bayanlarda sktr ve kt prognozludur (3).

Gebelerde PAH fizyopatogenezi Gebelerde oluan pek ok fizyolojik deiiklik PAHl hastalarda byk nem yaratmaktadr.

Maternal kan volm 1. trimestrdan itibaren artmaya balar 2. trimesterin sonlarnda pik yapar 3.trimesterde plato izer. Bazalin %30-50 aras volm art olur ve doumla normale dner. Gebe demir alyorsa eritrositler de %25 orannda artar (4).

Kardiak output 5 haftalk gebelikten itibaren art gsterir. Gebelik sresince bu art %50 oranna yaklar. Doum sonrasnda uterusun toparlanmas, fetsun vena kava inferiora basnn kalmas, ar, anksiyete, katakolamin dearj, doumda uterus kontraksiyonlar gibi nedenlerle doum sonunda ilave %25-50lik bir kalp debi artm daha yaanr. Bu durum saatler iinde (48-72 saat) normale dner (5). Gebelikte nisbi aktive protein C rezistans, protein S serum seviyelerinde dme, koaglasyon faktrlerinden faktr I, II, VII, VIII, X, XII art gibi hemostatik deiiklikler hiperkoaglopati yaratmaktadr(6). Bu deiiklikler dyopatik PAHl gebe hastalarda lm riskini artrmaktadr.

Eer PAH tans gebelik ncesi biliniyorsa olgularda vaskler remodelinge bal pulmoner vaskler rezistans (PVR), lokal trombus yatknl, sa ventrikl hipertrofisi, dilatasyonu, trikspit yetmezlii, aritmi, artan volme kar adaptif mekanizmalarn ilememesi, PVRyi ilave artran pulmoner hipertansif krizler olmaktadr. PAHn idderine gre de dispne egzersizde yada istirahatte grlmektedir. Byle bir hastann gebe kalmas altta yatan hastal daha da ktletirecek malign aritmiler, tromboembolik olaylar ve PVR artran krizleri tetikleyerek ani lme kadar giden komplikasyonlara yol aacaktr (3).

Gebelikte nce PAH tans yoksa olgular gebelikle semptomatik olurlar. Balca semptomlar progresif dispne, halsizlikdir. Ayrc tanda; venz tromboembolizm, astm ve peripartum kardiyomiyopati dnlmelidir.

PAHa bal maternal ve fetal etkiler: Gebede PAHn mortalitesi de %35-50 arasnda olup yksektir. PAHl bir hasta gebe

kaldnda gebeliin sonlandrlmas nerilmelidir. Hele de endotelin reseptr antagonisti ERA (Bosentan, Sitaxsentan) tedavisi alyorsa gebe kalmamaya zendirilmelidir (3). nerilen etkili doum kontrol yntemleri; tp ligasyonu, progesteron salan rahim ii aralar ve progesteron ieren doum kontrol haplardr.

GEBELERDE PAH TEDAVS

PAHl gebe olgular gebelik sresince kadn doumcu, anestezist, hematolog ve pulmoner hipertansiyon ilgi alan olan doktorlardan oluan bir ekipce yakndan takip edilmelidir. zel pulmoner hipertansiyon kliniklerinde aylk eko da dahil tam klinik deerlendirmeden gemelidirler. kinci timesterde erken doum riski nedeniyle hastane yat dnlebilir (7). Tedavini temel amac matenal oksijeni 70 mmHgnn zerinde tutmaktr. nk hipoksi kuvveti vasokonstriktrdr. Olgularda gece desaturasyonlarnn nlenmesi iin OSAS aratrlmas yaplmaldr.

Fizik aktivitenin, tuz almnn kstlanmas, vena kava inferior bassn artracak supin pozisyondan kanlmas konusunda hasta bilinlendirilmelidir. Diretikler gebede kanlan ilalardandr ancak sa kalp yetmezlii gelimi PAHl olgularda kontrol altnda verilebilir (8). Lup diretikleri (furasemid) tercih edilir. Ethacrynic asid ve spironolacton fets iin toksik ilalardandr. Yine sa kalp yetmezlii varlnda digoksin kullanlabilir. Doum annda olas hematolojik komplikasyonlarn yakn takibi ile hastalara dk molekl arlkl heparin ile antikoaglan tedavi balanmaldr(9).

Tedavide vasoaktif ilalarn rol:

Endotelin-1; vasokontriksiyon, fibrozis, hipertrofi ve inflamasyondan sorumlu bir ajan olup. PAH patogenezinde nemli rol oynar. .Endotelin reseptr antagonistleri (Bosentan, Sitaxsentan vb), oral preparatlardr. Ancak teratojenik olduklarndan gebe PAHllarda kullanlmas nerilmemektedir (3).

Oral kalsiyum kanal blokerleri, PAH tedavisinde ok az yant alnan ilalardr. Sildenafil seilmi olgularla gebelikte gvenli olduu gsterilmitir(10). Ancak olgu says azdr. Prostosiklinler hem pulmoner, hem de sistemik vazodilator etkiye sahiptirler. Ayn zamanda antiplatelet etkileri de vardr. Gebede Epoprostenolun srekli IV infuzyonu kullanlabilir (11).

Treprostinil SC verilebilir. (Gebelikte B katagori). Nebulize prostasiklinde(iloprost) ile farelerde parmak anomalisi bildirilmitir. Doum sonrasnda akut durumlarda nerilir. Akut durumlarda inhale NO yararl bir tedavi seeneidir. Gebelikte olgu bazl bildirimler bulunmaktadr (12)

Sa ventrikl nndeki basnc azaltmak ve kardiak outputu artrmak iin yaplan atrial septostomi post partum pulmoner tromboendarterektomi ve akcier transplantasyonu dier tedavi seeneklerindendir(3). DOUM PAHl gebede doum da multidisipliner ekiple (yksek riskli gebelikle ilgilenen jinekolog, anestezist, pulmoner hipertansiyonla ilgilenen uzman, youn bakmc ve neonatalog) yaplmaldr. Arterial, santral venz katater ve gerekirse pulmoner arter katateri ile hemodinami yakndan takip edilmelidir. Normal doum sezeryana tercih edilir. Yeterli analjezi ok nemli olduundan epidural anestezi tercih edilmelidir. Ancak uzam douma bal kanama riski ve istenmeyen hemodinamik deiiklikler dnldnde spinal yada genel anestezi ile yakn takiple sezeryana geilebilir. Doum sonras 72 saat hasta olas komplikasyonlar asndan yakn takipte tutulmaldr(3).

ZET

Gebe bir kadnda PAH olmas hayat tehdit edicidir. Anne lm %30-50 arasndadr. Gebelik sonlandrlmas nerilmelidir.

Gebelik srese hasta mutidisipliner bir ekiple yakn takibe alnmaldr. zlem doum sonras da devam etmelidir

Tedavide oksijen, diretik, antikoaglan ve srekli IV epoprostenol uygulanabilir Endotelin reseptr antagonistlerinden kanlmaldr.

KAYNAKLAR 1-Authors/Task Force Members, Gali N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.

2-Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 30 (1 Suppl): S43-54.

3-B. P. Madden. Pulmonary hypertension and pregnancy International Journal of Obstetric Anesthesia (2009) 18, 156164

4- Ueland K. Maternal cardiovascular dynamics. VII. Intrapartum blood volume changes. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 6717.

5- Clapp III J F, Capeless E. Cardiovascular function before, during and after the first and subsequent pregnancies. Am J Cardiol 1997; 80: 146973

6-Haemostatic changes in pregnancy. Brenner B. Thromb Res. 2004; 114(5-6):409-14.

7-Warnes C. Pregnancy and pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2004; 97: 113. 8- Al-Mobeireek A, Almutawa J, Alsatli R. The nineteenth pregnancy in a patient with cor pulmonale and severe pulmonary hypertension: a management challenge. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 6768. 9-ACOG (Committee Opinion). Safety of Lovenox in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 8456

10- La Cassie H, Germain A, Valdes G, Fernandez M S, Allamand F, Lopez H. Management of Eisenmenger syndrome in pregnancy with sildenafil and L-arginine. Obstet Gynecol 2004; 103: 111820

11- Stewart R, Tuazon D, Olson G, Duarte A G. Pregnancy and primary pulmonary hypertension: Successful outcome with epoprostenol therapy. Chest 2001; 119: 9735.

12- Lam G K, Stafford R E, Thorp J, Moise K J, Cairns B A. Inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 98: 8958.

GEBELK ve DSPNE Dispne gebelikte en sk karlalan semptomdur. Gebelikte dispne, altta yatan kardiyak ya da pulmoner hastala m bal yoksa gebeliin kendisinin yaratt fizyolojik dispne mi sorularn akla getirir (1,2). Gebelikte dispne yaratabilecek kardiyorespiratuar deiiklikleri bilmek dispneye yaklam kadar nemlidir. Gebelikte solunumu etkileyen fizyolojik deiiklikler Kardiyovaskler deiiklikler: lk trimesterden itibaren kan volm artmaya balar ve sonunda gebelik ncesi volmn %40-50 stne ular. Plazma volm, eritrositlerden fazla artt iin hematokrit genellikle der bu durum fizyolojik gebelik anemisi ile sonulanr. Kardiak debi de ilk trimester de ykselir, gebeliin 20 ila 32. haftasnda bazal deerlerin %30-50 fazlasna ular. Her ne kadar kardiyak debi art balangtaki atm hacmi art nedeniyleyse de, daha sonralar kalp atmndaki artla devam ettirilir. nk atm hacmi nc trimesterde dmektedir. Gebelikte kardiak debi artna sistemik vaskler rezistans azalmas elik eder(2). Solunumsal deiimler: Gebelik esnasndaki normal respiratuar deiiklikler kompanse respiratuar alkaloz ile sonlanr. Gebelik ncesine gre PO2 daha yksek, PCO2 daha dktr. Uterusun srekli bymesi diafragmay 4 cm kadar ykseltir ancak gs duvar mobilitesi arttndan solunum bozulmaz. Gebeliin ikinci yarsnda FRC yaklak %20 der. Vital kapasite ve total repiratuar kapasite deiimi minimaldir. Havayolu fonksiyonlar gebelik esnasnda korunur. Bunu yanstan FEV1 ve FEV1/FVC oran deimez. Karbon monoksit difzyon kapasitesindeki (DLCO) minimal deiikliklerin klinik nemi yoktur (2). Gebelikteki en nemli deiiklik artm dakika ventilasyondur. Douma yakn bu art %50yi bulur. Solunum says deimeden tidal volm artyla bu durum salanr. Ventilasyon art, oksijen tketimindeki arttan yaklak %20 daha fazladr. Ventilasyon artndan progesteron sorumlu olduu dnlmektedir. Artm dakika ventilasyon PCO2yi drr. Gebelik esnasnda PCO2 27-32 mmHg civarnda plato yapar. Bu respiratuar alkalozu kompansatuar olarak bbreklerden bikarbonat atlm izler. Gebelikte arteriyal pH genellikle 7.40-7.45 arasndadr olup hafif alkalidir (2). GEBELK DSPNES Normal bir gebelik seyri esnasnda %60-70 kadnda sklkla hava al eklinde tanmlanan dispne algs olur(3). Bu semptom sklkla ilk ya da ikinci trimesterde balarsa da ikinci trimesterde daha sktr. nc trimesterde deimez. Oturur pozisyonda genellikle ktleir. Egzersizle ilikisizdir. Gebelik dispnesinin mekanizmas ak deildir. Uterus nispeten kkken olutuu iin sadece abdominal genilemeye balanamaz. Progesteronun indkledii hiperventilasyon ksmen sorumludur. Metabolik ihtiyacn artn karlayacak dzeyin stndeki ventilasyon artna bal olduu dnlmektedir (4).

DEERLENDRME Gebede dispne gelitiinde altta yatabilecek hastalklar ve progesteron ilikili hiperventilason

arasnda ayrm yapmak zordur (Tablo 1). Anamnez ve fizik muayene

Dispne akut mu yoksa ilerleyici mi? Gebeliin fizyolojik dispnesi giderek artan zelliktedir. Pulmoner embolide dispne ani balangldr. Gebelik dispnesinde grlmeyen takipne, plretik ar, hemoptizi gibi bulgular sktr. Spontan pnmotoraks da ani dispne ve plretik gs ars ile karakterizedir. st solunum yolu obstrksiyonuna bal akut dispne anaflaksinin bir bulgusu olabilir. IgE aracl hipersensitivitenin dier semptomlar flushing, kant, rtiker, anjiodem, taikardi, hipotansiyon elik eder. Akut kardiyak tamponat ani balangldr. Gs ars, takipne ve dispne elik eder. Hzla tedavi edilmezse hayat tehdit edicidir. Juguler venz basn bariz artmtr. Alnda ve kafa derisinde venz genilemeler olabilir. Kalp sesleri siliktir. Kardiak debinin azalmasna bal hipotansiyon sktr. Ayrca koroner arter iskemisinde, diseksiyonda veya aritmilerde de akut dispne olabilir.

ksrk ve kalc wheezing var m? Gebeliin fizyolojik dispnesinde ksrk veya wheezing grlmez. Akut ksrk, solunum yolu infeksiyonuna bal olarak sk grlr. Dier dnlmesi gereken durumlar; altta yatan kronik pulmoner hastaln alevlenmesi, pnmoni ve pulmoner embolidir. ksrk haftadan uzun srmse subakut ve kronik ksrktr. Kalp hastalklarnda ve astmda kronik ksrk ve wheezing sktr. Gebelik ncesi astm yks olmas astma bal nefes darln dndrr. Nadiren baz olgularda astm gebelikte ilk kez balayabilir. Solunum fonksiyon testlerinde havayolu obstrksiyonunun varl astm tansn destekler(5).

Solunum sesleri normal mi ? Fizyolojik dispnede dinlemekle akcierler normaldir. Raller, sol kalp yetmezliine bal interstisyel pulmoner demde olduu gibi distal akcier parankiminin etkilendii patolojileri gsterir. Sa ventrikler dolum basncnn etkilendii kalp yetmezliinde periferal dem ve boyun venlerinde dolgunluk n plandadr. Pulmoner dem gebelik ve peripartum dnemde; ciddi preeklampsi ve eklampside, tokolitik ajanlara bal olarak, kardiak hastalklar ve amniyotik sv embolisi gibi eitli komplikasyonlarn sonucunda karlalabilen ciddi bir tablodur. Lokalize raller pnmoniyi dndrr. ksrk, ate, plretik ar, dispne ve balgam elik eden dier bulgulardandr.

Dier semptomlar var m? Fizyolojik dispnede elik eden baka semptom yoktur. Torasik tmrlerde ve embolide ar, hemoptizi, ksrk, wheezing; pnmonide ate, ksrk, balgam bulunur(6).

Dispne gebeliin hangi dneminde balam? Fizyolojik dispne tipik olarak ilk ya da ikinci trimesterde balar. Peripartum kardiyomiyopatili kadnlarda en sk semptom dispnedir. Ancak dispne balangc nadiren 36 haftadan ncedir. ksrk, ortopne, paroksismal noktrnal dispne ve hemoptizi dier sk grlen bulgulardandr. Laboratuar ve grntleme testleri: Anamnez ve fizik muayene dispneli ou olguda doru tanya gtrr. Solunum fonksiyon testleri ve gs filmi ilave bilgi gereksinimi duyulan olgularda ilk bavurulacak tetkiklerdendir. Kardiyak nedenli dispneden phelenildiinde brain natriretik peptid (BNP) dzeyi faydal olabilir. BNP dzeyi gebelikten etkilenmez. Tipik olarak dzeyi 50 pg/mLnin altndadr. Gebelik sresince ortalama dzey yaklak olarak 20 pg/mLcivarndadr. Bu yzden BNP dzeyi lm ventrikler disfonksiyona bal dispne phesinde kullanlabilir(7).

Spirometre astm tansnda faydal olup gebede gvenle yaplabilir. Ataklar halinde gelen ksrk, wheezing ya da tipik tetikleyicilerle dispnenin artmas gibi kalc semptomlarn varl ve deiebilen hava yolu obstrksiyonunun gsterilmesi astm tansnda temeldir.

Gs filmi esnasnda fetsn maruz kald radyasyon miktar olduka dktr ve istenmeyen fetal komplikasyonlar bilinmemektedir (8). Yine de gebelikte akcier filmi iyi bir

medikal sebep varsa, anne karn uygun ekilde korunarak ektirilmelidir. Pnmoni ya da akcier lezyonu phesi nedeniyle film ektirilebilir.

Ventilasyon perfzyon sintigrafisi de fets iin az risk tar. Ancak yine ciddi pulmoner emboli phesi varlnda bavurulmaldr (9).

ZET Gebelerin te ikisinde hava al eklinde tanmlanan dispne algs olur. lk ya da ikinci

trimesterde yava yava balar Gebede dispne baladnda Tablo 1deki olas hastalklarn ya da fizyolojik dispnenin olup

olmad ayrt edilmelidir. Gebelikteki fizyolojik dispne yava balangldr. Ani balang; ksrk, wheezing, ral,

gs ars, ate ya da hemoptizi varl ileri deerlendirmeyi gerektirir.

KAYNAKLAR 1-Pereira A, Krieger BP. Pulmonary complications of pregnancy. Clin Chest Med 2004; 25:299. 2-Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory Physiology in Pregnancy Clin Chest Med 2011;32: 113 , 3-Simon PM, Schwartzstein RM, Weiss JW, et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath. Am Rev Respir Dis 1990; 142:1009 4-Contreras G, Gutierrez M, Beroiza R, et al. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. AmRev Respir Disease 199 1;144:837-4 1 5-Michael Schatz MD, Mitchell P, Dombrowski MD. Asthma in Pregnancy NEJM 2009; 360:1862-9. 6-Dieter RA Jr, Kuzycz GB, Dieter RA 3rd. Malignant and benign thoracic tumors during pregnancy. Int Surg 2006; 91:S103. 7-Resnik JL, Hong C, Resnik R, et al. Evaluation of B-type natriuretic peptide (BNP) levels in normal and preeclamptic women. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:450. 8-Bonebrake CR, Noller KL, Loehnen CP, et al. Routine chest roentgenography in pregnancy. JAMA 1978; 240:2747. 9-Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21:1301.

Tablo 1. Akut dispnenin ayrc tans. st solunum yollar Anjiodem Anafilaksi Faringeal infeksiyonlar Derin boyun infeksiyonlar Yabanc cisim Boyun travmas Pulmoner KOAH ata Astm ata Pulmoner emboli Pnmotoraks Pulmoner infeksiyon ARDS Pulmoner kontzyon Kardiak Akut koroner sendrom Akut kalp yetmezlii Pulmoner dem Yksek debili yetmezlik Kardiyomiyopati Aritmi Kapak disfonksiyonu Kalp tamponad

Gs Duvar Kot fraktr Nrolojik nme Nromskler hastalklar Toksik/metabolik Organik fosfor zehirlenmesi Salisilat zehirlenmesi CO zehirlenmesi Diabetik ketoasidoz Sepsis Anemi Dier Hiperventilasyon Anksiyete Pnmomediastinum Akcier tmrleri Plevral efzyon Ascit Gebelik Obezite

ARDS: Akut respiratuar distress sendromu; CO: Karbon monoksid; KOAH: Kronik obstrktif akcier hastal

112-Murphy VE, Gibson PG. Asthma in pregnancy Clin Chest Med 2011; 32: 93110

234KAYNAKLAR1-Morris JM, Algert CS, Roberts CL. Incidence and risk factors for pulmonary embolism in the postpartum period. J Thromb Haemost 2010; 8:998.3-Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008; 359:2025.4-Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG 2001; 108:56.5-Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF, et al. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992; 67:519.6-James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311.7-Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353:1258.8-Walker MC, Garner PR, Keely EJ, et al. Changes in activated protein C resistance during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:162.9-Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Increased intravascular coagulation associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 75:385.10-Dizon-Townson DS, Nelson LM, Jang H, et al. The incidence of the factor V Leiden mutation in an obstetric population and its relationship to deep vein thrombosis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:883.11-Kujovich JL. Hormones and pregnancy: thromboembolic risks for women. Br J Haematol 2004; 126:443.12-Friederich PW, Sanson BJ, Simioni P, et al. Frequency of pregnancy-related venous thromboembolism in anticoagulant factor-deficient women: implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955.

565-Michael Schatz MD, Mitchell P, Dombrowski MD. Asthma in Pregnancy NEJM 2009; 360:1862-9.6-0TDieter RA Jr, Kuzycz GB, Dieter RA 3rd. Malignant and benign thoracic tumors during pregnancy. Int Surg 2006; 91:S103.0T