ektopİk gebelİk

57
EKTOPİK GEBELİK Doç.Dr.Pelin Öcal

Upload: bran

Post on 06-Jan-2016

260 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

EKTOPİK GEBELİK. Doç.Dr.Pelin Öcal. TANIM. Fertilize olan ovumun Blastokist evresinde endometriyal kavite dışında herhangi bir yere implantasyonu . Geç tanı → ektopik gebelik rüptürü → hemorajik şok!! maternal mortalitenin %10-15’ini oluşturmaktadır. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

EKTOPİK GEBELİK

Doç.Dr.Pelin Öcal

TANIM

Fertilize olan ovumun Blastokist evresinde endometriyal kavite dışında herhangi bir yere implantasyonu .

Geç tanı → ektopik gebelik rüptürü →hemorajik şok!! maternal mortalitenin %10-15’ini oluşturmaktadır.

Erken tanı ve tedavi önemli→ son yıllarda mortalite %90 ↓ ↓ ve fertilitenin korunmasını sağladı

İNSİDANS

Ortalama görülme sıklığı %1 -2

Bir ektopik gebelikten sonra takip eden gebeliğin ektopik olma riski 7-13 kat artar

1970-1990 arası ektopik gebelik 6 kat arttı. Tanı yöntemleri (transvaginal usg , ß-hCG) CYBH sıklığında artış PIH YÜT

ETYOLOJİ Embriyonun uterin kaviteye geçişini geciktiren veya

engelleyen faktörler veya embriyonun kendisinden kaynaklanan ve prematür implantasyona sebep olan faktörler ektopik gebeliğe yol açarlar.

Tubada trofoblastik invazyon mukozada sınırlı kalmaz musküler tabakaya →rüptür

Endometrium psödo desidual reaksiyon villusların olmadığı desidual reaksiyon Endometrial biopsi : Arias –Stella reaksiyonu USG: kavitede sıvı psödo gestasyonel kese

Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri

1-TUBAL MOTİLİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Pelvik İnflamatuar hastalık ,salpinjit Geçirilmiş Ektopik Gebelik Geçirilmiş tubal cerrahi (Tüp ligasyonu ,salpingostomi ) Geçirilmiş abdomino-pelvik

cerrahi(appendektomi,myomektomi ,kistektomi) Endometriyozis İnfertilite (tuboplasti, YÜT, ovulasyon indüksiyonu,tubal

faktör) Geçirilmiş genital enfeksiyon (C. Trachomatis) Birden fazla cinsel partner Sigara kullanımı

Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri Yüksek Risk Rölatif Risk Tubal cerrahi 21 Sterilizasyon 9.3 Önceki ektopik gebelik 8.3 İn utero DES maruziyeti 5.6 RİA kullanımı 4.2-45 Tubal patoloji 3.8-21

Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri Orta Risk İnfertilite 2.5-21 Önceki genital enfeksiyon 2.5-3.7 Mültipl cinsel partner 2.1 Düşük Risk Öncek abdomino-pelvik cerrahi 0.9-3.8 Sigara 2.3-2.5 Vajinal duş 1.1-3.1 Erken koitus yaşı (<18 yaş) 1.6

Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri Risk Artışı Gösterilmeyen

Faktörler

OKS kullanımı Elektif sonlandırılmış gebelik öyküsü Spontan abortus Sezaryen öyküsü

Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri

Ektopik gebelik ve Kontrasepsiyon

RIA bulunan veya tubal ligasyon geçirenlerde veya oral kontraseptif kullananlarda eğer gebelik olursa bu gebeliğin ektopik gebelik olma riski daha fazladır.

Tubal ligasyonda postpartumda (Pomeroy tekniği) ektopik gebelik artmaz interval ligasyon ↑ elektro koter ↑

Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri Ektopik gebelik -RİA (Ectopic Pregnancy Rates per 1000 Woman-

Years)     Tüm Kadınlarda 1.50     Kontraseptif kullanmayan 3.00     Copper T-380 RİA 0.20     Progesteron RİA 6.80     Levonorgestrel RİA 0.20     Norplant 0.28

2-EMBRİYO-ENDOMETRİUM İLİŞKİSİNE BAĞLI SEBEPLER

Ektopik gebelik ve kromozomal anomalileri

Eksize edilen ektopik gebelik materyelinde görülen kromozomal anomali sıklığı, olguların maternal ve gestasyonel yaşlarına görebeklenen anomali sıklığı ile uyumlu bulunmuştur

İmplantasyonda etkili maddeler Lectin İntegrin Matriks yıkıcı ajanlar ve inhibitörleri Prostaglandinler Büyüme faktörleri Sitokinler Reseptörler ve modülatör proteinler

Yerleşim Bölgeleri ve İnsidansları Tubal % 97

Ampulla % 79.5

İstmus %12.5

Fimbriya % 6

İnterstisiyel (Kornual) % 2

Over %0.2, Serviks % 0.2, Abdomen %1.4

Over %0.2

Ampulla % 80Isthmus % 12

İnterstisyel % 2

Servikal % 0.2

Abdomen % 1.4

1)fimbrial 2)ampullar 3)isthmus 4)kornual 5)ovarian 6)servikal 7)kornual-rudimanter korn 8)sekonder abdominal 9)ligamentum latum 10)Primer abdominal

Fimbrial (%6)

Yerleşim Bölgeleri ve İnsidansları

YERLEŞİM BÖLGELERİ

Abdominal gebelik %1.4 Primer :implantasyon direk batına olur Sekonder : tubal gebelik batına atılınca fetus

yaşamaya devam eder çevre organlardan beslenir, terme kadar büyümesi mümkündür, ya da ölür taşlaşır: litopedion

Maternal mortalite : 7x daha yüksek

YERLEŞİM BÖLGELERİ

Servikal ektopik gebelik: %0,2Servikse implante olan Ağrısız vajinal kanama →masif hemoraji Risk faktörleri : geçirilmiş D&C ,sezaryen ,ivfServiks genişlemiş

siyanotik,hiperemik,yumuşak kıvamda Tedavi :Histerektomi Medikal tedavi Fooley sonda ile tamponad

YERLEŞİM BÖLGELERİ

SERVİKAL EKTOPİK GEBELİKTE

AYIRICI TANI

Spontan abortus

Servikal karsinom

Servikal ya da prolobe olmuş submuköz myom

Plasenta previa ve düşük yerleşimli plasenta

YERLEŞİM BÖLGELERİ

Ovaryen ektopik gebelik

Gebelik kesesi over içerisinde

Ayırıcı tanı : Korpus luteum hemorajikum

Tedavi : Wedge rezeksiyon veya ooforektomi

YERLEŞİM BÖLGELERİ

İnterstisiyel(kornual )gebelik Erken tanı ve tedavi önemli % 2 maternal mortalite riskiKarın ağrısı ,amenore,vajinal kanama ,üterin

rüptür kanamasına bağlı şok !!!Rüptür genelde 10-12 gh Yoğun kanama → histerektomi Bikornuat uterusta rudimanter horna yerleşirse →gerçek kornual gebelik

Heterotopik gebelik

Ektopik gebelik ve intaüterin gebeliğin bir arada görülmesi

1940’lı yıllar: 1/ 30.000 gebelik Genel populasyon: 1/ 4000 gebelik YÜT: 1/100 gebelik Tubal ikiz gebelik,tubal-abdominal ,tuba ovaryan

Doğal seyir

Spontan regresyon :klinik olarak saptanmadan geriler ,adet bir kaç gün gecikir

Tubal rüptür: Koitus sonrası veya vajinal tuşe sonrası İstmik ve intertisyel(kornual) olanlarda sık Akut batın tablosu ,şok ,omuz ağrısı ,servikal hassasiyet Gebelik ürünü abdomene (tubal rüptür) Lig. latumun arasına(intraligamenter rüptür)

Doğal seyir

Tubal abortus : Gebelik fimbrial uca yakınsa gebelik kesesi

abdomene atılır rezorbe olabilir

Persistans :konservatif tedavi veya medikal tedavi sonrası trofoblastik doku kaybolmaz →

ß-hCG artmaya devam eder veya plato çizer veya düşüş yavaş olur

KLİNİK SEMPTOMLAR

Adet gecikmesi % 75-95 Abdominal ağrı % 90-100 Vajinal kanama % 50-80

Baş dönmesi, bayılma % 20-35 Defekasyon hissi % 5-15 Gebelik semptomları % 10-25 Gebelik materyeli düşmesi % 5-10

FİZİK MUAYENEAlt kadran ağrısı ,vaginal kanama ,servikal hassasiyet,

uterusta hafif büyüme, adneksiyal kitle palpe edilebilir.

Rüptür intaraabdominal kanama yoksa :

tansiyon ,nabız normal >>>Hasta asemptomatik olabilir !!

Rüptür ve intraabdominal kanama:

şok bulguları ,taşikardi ve hipotansiyon.

batın gergin hassasiyet rebound defans

bağırsak sesleri azalmış ya da kaybolmuş

servikal hareketler hassastır.

Fizik muayene bulguları

Adneksiyel hassasiyet % 75-90 Abdominal hassasiyet % 80-90 Adneksiyel kitle % 50 Uterusta büyüme % 20- 30 Hipotansiyon % 10-15 Ateş % 5-10

AYIRICI TANI

Spontan abortus (inkomplet,komplet ,post abortif endometrit )

İntaüterin gebelik Korpus hemorajikum Rüptüre over kisti Over Torsiyonu Pelvik enflamatuar hastalık Salpenjit Tuba Ovaryen Abse Endometriosis Akut apandisit Üriner Sistem Taşı Dejenere uterus leiomyomları

TANI YÖNTEMLERİ

Ultrasonografi Seri ß-hCG ölçümleri Progesteron tayinleri Kuldosentez: Douglas’ta biriken sıvı arka

forniksten aspire edilir pıhtılaşmayan kan görülür Dilatasyon ve küretaj: koryon villusları yok

Desidual reaksiyon veya Arias- Stella reaksiyonu

Laparoskopi : kesin tanı ve tedavi

ULTRASONOGRAFİ

İntraüterin gebelik : TV-USG 5 ½ ve üzerindeki gebeliklerde intrauterin gebeliği ± %100 doğrulukla saptayabilir.

gestasyonel kese 4 ½ -5 haftadan itibaren, yolk kesesi 5 haftadan itibaren fetüs ve kardiyak hareket 5 ½ -6 haftadan itibaren Ekstrauterin gebelik -Psödogestasyonel kese → % 10 ‘unda görülür desidualize endometriyumdan kaynaklanan kanamanın oluşturduğu görüntüdür -Adneksiyel kitle : gebelik kesi, fetal kardiak aktivite

.

KANTİTATİF ß-hCG TAYİNİ Kalitatif (Üriner testler) hassasiyetleri 50-80 IU/l arasında

değişir ektopik gebelik tanısı uygun değil

Kantitatif Serum ß-hCG 4-6 IU/L ‘ye kadar hassas “Eşik ß-hCG değeri”:1500-2000 IU/l ulaşınca normal bir intrauterin gebeliğin ultrasonografik olarak %100 sensitivite ile belirlenebilir ß-hCG değeri eşik değerin üstünde ve USG ile

gösterilebilen intrauterin gebelik yokluğunda ektopik gebelik tanısı % 54 hatalı

çoğul gebelik!!! ß-hCG takibi yapılır

KANTİTATİF ß-hCG TAYİNİ Adet gecikmesi olduğunda ß-hCG :100 IU/L

ß-hCG değerleri 10 000 IU/l üzerine çıkıncaya kadar ,4-6 gebelik haftası arasında lineer artış olur

2 günlük aralıkla ikiye katlar Artış % 66 düşükse → ektopik ?

Abortus? Artış oranları gebeliğin canlılığını

değerlendirir

KANTİTATİF ß-hCG TAYİNİ ß-hCG normal yükselmiyorsa veya azalıyorsa

yaşama potansiyeli olmayan bir gebelik söz konusudur.

Değerler hızla düşmekteyse spontan olarak sonlanan bir abortus söz konusudur.

2 günlük periyotlarda % 21-35 oranında düşmüyorsa, persistan ektopik gebelikten şüphelenilmeli ve uygun tedavi yapılmalı .

ß-hCG değerleri tedaviyi yönlendiriyor

Progesteron

25 ng/ml ve üzeri değerlerde gebelik % 98 intra uterindir.

5 ng/ml ve altı değerler canlı bir gebelikle bağdaşmaz. Progesteron seviyeleri çok geniş spektrumlu olduğu

için normal ve ektopik gebeliklerde değerler çakışabilmektedir.

Tek başına tanısal değeri düşüktür.

-

EKTOPİK GEBELİKTE TEDAVİ

İZLEMCİ YÖNTEM

MEDİKAL TEDAVİ

CERRAHİ TEDAVİ

GÖZLEMCİ YÖNTEM Ektopik gebelik tanısı alan hastaların % 15-20 izlenebilir Bunların %47-82 sinde cerrahi girişime gerek kalmaz. Kimler izleme tedavisine alınabilir? Batın içi kanama bulgusu olmaması→ şok tablosu olmayan Rüptür bulgusu olmaması→Akut batın tablosu olmayan

Düşük ve düşen ß-hCG titreleri Tubada yerleşimin kesin olarak kanıtlandığı olgular Ektopik kitlenin çapının 4 cm’den büyük olmaması. ß-HCG düzeyinin 10 000 IU/l’den yüksek olmaması ve fetal

kardiyak aktivitenin izlenmemesiNasıl izlem yapılır ?Klinik semptomların takibi, ß-HCG ve

USG takibi .....ß-HCG negatifleşene kadar

MEDİKAL TEDAVİ Kime ? Rüptür olmamış, hemodinamisi stabil olan hasta USG ‘de çapı ≤ 3.5 cm ektopik odak Uyumlu hasta grubunda

Nasıl ? İM metotreksat uygulaması β hCG seviyesi takip edilir . Tedavinin kontrendike olduğu bir β hCG üst eşiği yoktur;

(~5000 IU/l) Medikal tedavinin üstünlüğü; daha az tubal hasara →sonraki fertilite potansiyelini

olumsuz etkilememesi maliyetin düşük olmasıdır.

MEDİKAL TEDAVİ Metotreksatın Kontrendikasyonları

Hepatik, renal, hematolojik disfonksiyon Laktasyon İmmün yetmezlik Kronik karaciğer hastalığı (alkolizm vb…) Kan diskrazileri (Kİ hipoplazisi, lökopeni,

anemi) Metotreksata aşırı duyarlılık Aktif pulmoner hastalık Peptik ülser

MEDİKAL TEDAVİ

METOTREKSAT TEKRARLAYAN DOZ UYGULAMASI 1.gün: MTX 1 mg/kg IM2.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM3.gün: MTX 1 mg/kg IM4.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi5.gün: MTX 1 mg/kg IM→HCG titresi6.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi7.gün: MTX 1mg/kg IM→HCG titresi8.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi HCG değerleri artıyor veya plato çiziyorsa 1 hafta sonra tedavi

tekrarlanabilir. Tedavi kesildikten sonra haftalık ß-hCG takibi sonuçlar negatifleşene

kadar sürdürülür.(ß-hCG<5 mIU/ml)

%96 oranında başarı sağlanmıştır

MEDİKAL TEDAVİ

METOTREKSAT TEK DOZ UYGULAMASI

1.gün :MTX 50 mg/m24.gün→HCG titresi7.gün→HCG titresi ve KC fonksiyon testleri

ß-hCG 3.günde yükselmeye devam eder ve 7.günden itibarendüşmeye başlarTamamen iyileşme 3-6 hafta kadar sürer. Haftalık ß-hCG ile negatif olana kadar takip edilir.ß-hCG değerlerinde 7.günde %15 den daha az düşüş var ise

MTX tekrarlanır.

Servikal ektopik gebelikte USG eşliğinde aspirasyon ve sistemik MTX ile konservatif tedavi

CERRAHİ TEDAVİ

LAPAROSKOPİ → Kesin tanı ve tedavi yöntemi

LAPAROTOMİ →Mini laparotomi

(Pfannenstiel kesi)

Yöntem Seçimi :

hastanın fertilite arzusuna kitlenin lokalizasyonuna kitlenin büyüklüğüne cerrahın tecrübesine bağlıdır

CERRAHİ TEDAVİ

Laparoskopi İçin Kontrendikasyonlar

Kısmi kontrendikasyonlar Yoğun pelvik adhezyon Hemoperitoneum 4 cm’den büyük kitleler

Mutlak kontrendikasyon Hemodinamik instabilite

Batın İçi Kanama =Hemodinamik instabilite = Acil Laparotomi

CERRAHİ TEDAVİ Salpingostomi: rüptüre olmamış ektopik gebelik ve gelecekte

fertilite potansiyeli korunmak isteniyorsa gebelik ürünü antimezenterik tubal kısımda açılan insizyon ile

çıkartılır.

Sağma(milking): ektopik materyalin fimbrial uçtan sağarak boşaltılması → fertilite koruyucu bir yöntemdir.

Salpenjektomi : hastanın fertilite isteği olmaması, kontrol edilemeyen kanama ,ciddi tubal hasar, aynı tubada 2. kez ektopik gebelik oluşması

Histerektomi : fertilite arzusunun olmadığı ve kanamanın kontrol edilemediği interstisyel ve kornual gebeliklerde

Tedavilerin Başarı Oranları Hajenius ve ark., 1997 : Mtx ve laparoskopik

salpingostomide başarı oranları benzer.

Pisarska ve ark., 1998: Mtx kullanılan 12 çalışmada % 78-96 başarı. HSG açıklık % 78. Rekürren ektopik gebelik % 13.

Barnhart ve ark., 2003: 26 çalışmada 1327 olgu. Mtx başarısı % 89. Tekrarlayan doz rejimi tek doz rejiminden daha başarılı (% 92.7 - % 88.1)

Tedavi Sonrası İzlem-1

Tekrarlayan ektopik oranı Mtx tedavisi vs salpingostomi ile benzer (~%10).

Tubal açıklığın HSG ile değerlendirilmesi

Mtx sonrası %62, vs salpingostomi % 66 Gözlem tedavisi vs Mtx vs salpingostomi

her üç grupta da 2,5 yıllık takipte intrauterin gebelik oranları benzer saptanmış

Tedavi Sonrası İzlem -II

Salpingostomi ve salpenjektomi intrauterin gebelik başarısı açısından benzer. Ancak sonraki gebeliklerde ektopik olma ihtimali salpingostomide yüksek (%15-%10)

Tedavi sonrası hCG değerleri negatif olmalı. Değerler düşmüyorsa tek doz Mtx kullanılabilir.

Ektopik gebeliğin hem tanısal hem de tedavisinde kullanılan tanısal yöntem hangisidir?

a) Beta Hcg b)Douglas ponksiyonu c)Histeroskopi d)Laparoskopi e)Ultrasonografi

Servikal Ektopik Gebelik

Görülme sıklığı:1/2500

Risk faktörleri: Geçirilmiş terapötik abortus Geçirilmiş sezaryen doğum Asherman Sendromu Leiomyom IVF gebelik

Ektopik Gebelikte Risk Faktörleri

Risk Faktörleri Rölatif risk Yüksek risk Tubal cerrahi 21 Sterilizasyon 9.3 Önceki ektopik gebelik 8.3 İn utero DES maruz 5.6 RİA kullanımı 4.2-45 Tubal patoloji 3.8-21 Orta Risk İnfertilite 2.5-21 Önceki genital enfeksiyon 2.5-3.7 Mültipl cinsel partner 2.1 Düşük risk Önceki pelvik abdominal cerrahi 0.93-3.8 Sigara 2.3-2.5 Vajinal duş 1.1-3.1 Erken koitus yaşı (<18) 1.6

Ektopik Gebelikte Risk FaktörleriRisk Faktörleri Rölatif Risk  Tubal cerrahi 20.0     Ektopik gebelik öyküsü 10.0     Salpenjit öyküsü  4.0     Yardımla Üreme Teknikleri   4.0     Yaş < 25   3.0     PIH öyküsü 3.0     Infertilite   2.5     Sigara    2.5     Vaginal duş    2.5