Servikal GebelikFertility and Sterility Vol. 95, No.6 May,2011

Case Report

34 yaşında, G2P1NSD1 bir hasta jinekoloji kliniğine akut, şiddetli, ağrısız vajinal kanama şikayeti ile başvurmuş.

Hastanın son adet tarihi başvuru tarihinden 6 hafta önce olup, acil başvurusundan önce istenmiş bir gebelik testi bulunmamakta.

Gelişinde ölçülen 1. B-hCG değeri 100685mIU/mL, 2. hb:8,1g/dl 3. Htc:%24

Jinekolojik muayenesinde, şiddetli kanama, yumuşak- fıçı şeklinde serviks ve uterusun normal cesamette olduğu tespit ediliyor

Yapılan transvajinal ultrasonda uterin kavitenin boş olduğu ve internal os’un altında serviks hizasında GS içinde CRL:21mm 8 w FKA+ embryo olduğu görülmüş.

Hasta hemodinamik olarak instabil olduğu için direk ameliyathaneye alınmış.

Tedavi seçenekleri, olası riskler hastanın yakınları ile görüşülmüş

Fertiliteyi koruyabilmek için ultrason eşliğinde gebelik materyalleri tahliye edilmiştir.

Şiddetli kanama nedeniyle metotreksat enjeksiyonu yapılamamış,

Hastaya dört ünite kan hazırlığı yapılmış.

Genel anestezi altında, laparotomi ihtimaline binaen hasta litotomi pozisyonuna alınmış.

Tahliye işleminden önce proflaktik olarak serviksin saat 3 ve 9 hizalarından 1cm derinliğinde emilebilen sütürle uterin arterin servikovajinal dalları bağlanmış.

Bu işlemle geçici olarak kanama azaltılmış ve optimal bir görüş alanı sağlanmıştır.

Sonrasında ultrason eşliğinde D/C ile tahliye işlemi tamamlanmış ve materyal histolojik incelemesinin yapılması için patolojiye gönderilmiştir.

Serviksin tüm çevresine kilitli kontinü sütürler konularak kanama kontrolü sağlanmıştır ve sonrasında iyotlu gazlar traneksamik asitle doyurularak serviks paketlenmiştir.

Hastanın perop hemoglobini 5,3g/dl ve hematokriti %16 olduğunda hastaya iki ünite ES takılmış.

Post op dönemde hasta yoğun bakım ünitesine alınmış ve burada da hastaya iki ünite daha ES takılmıştır

Kantitatif serum B-hCG seviyesi 100685 mIU/mL’den (cerrahi işlem öncesi), operasyonun 7. gününde 2514mIU/mL ye, 9. gününde 598mIU/mL’ye gerilemiştir.

Postop 9. günde hemoglobin seviyesi 8,8g/dl ve hematokrit %28 olarak tespit edilmiş.

Transvajinal ultrason ile uterusta düzgün bir el ve servikal kanal hizasında minimal efüzyona bağlı ekojenite izlenmiştir.

Hasta sonrasında taburcu edilmiştir.

Bu vakada ki transvajinal USG kullanılarak elde edilen bulgular

1- Boş uterin kavite 2- Fıçı şeklinde bir serviks varlığı 3- Uterin arterler seviyesinin altında GS varlığı 4- Kayma bulgusunun olmaması ( düşüklerde

probu kullanarak servikse basınç uygulandığı zaman GS endoservikal kanalda kayar fakat implante olmuş bir gebelikte bu bulgu izlenmez.

5- Renkli doppler ile bakıldığı zaman GS etrafında kan akımının varlığı

tanıda faydalı olmuştur.

Tartışma

Servikal gebeliğin yönetiminde şu prensiplere dikkat etmek gereklidir;

1. Kanama riskini minimalize etmek

2.Serviksteki gestasyonel ürünü temizlemek

3. Fertiliteyi korumak

Seçilecek olan method gestasyonel yaşa, aktif kanamanın varlığı ve şiddetine, ilerideki fertilitenin korunma isteğine ve operatörün deneyimine göre değişmektedir.

Servikal ektopik gebeliğin tedavi seçenekleri medikal tedaviden radikal cerrahi prosedürlere kadar değişkenlik göstermektedir.

Konservatif yaklaşımlar kemoterapi, uterin arter embolizasyonu, foley kateter balon tamponadı, D/C ve Shirodkar sütürü ile uterin arter ligasyonudur.

İnterstisyel gebeliklerde olduğu gibi metotreksat, servikal gebeliklere yaklaşımı kökten değiştirmiştir.

Tedavi rejiminin seçimi serum hCG seviyesine, ektopik kitleye ve fetal kardiak aktivitenin varlığı ya da yokluğuna bağlı olarak değişmektedir.

Servikal ektopik gebeliklerin konservatif yaklaşımında sitotoksik bir ilaç olan metotreksatın intravenöz, intramusküler, intraservikal ya da intraamniotik uygulanması, primer tedavinin başarısız olmasına sebep olan bazı faktörler nedeniyle önemli bir rol oynamaktadır

Antimetabolik

Bu faktörler;

1.serum b-hCG’nin>10.000IU/L

2.Gestasyonel haftanın ≥ 9w

3.Fetal kalp atımının varlığı

4.fetal CRL>10mm

Ultrason eşliğinde KCL uygulanması metotreksata alternatif olarak güvenli bir teknik olarak görülmektedir.

Özellikle IU gebeliğe eşlik eden heterotopik gebelik vakalarında metotreksata tercih edilmesi güvenlidir.

Metotreksat ve KCL tedavisine ilaveten %43 viable, %13 non-viable servikal gebelikler şu prosedürlerden bir ya da birden fazlasına maruz kalabilmektedirler

1.Uterin arter embolizasyonu

2.Servikal serklaj

3.endoservikal küretaj

4. Uterin arter ligasyonu

Medikal tedavinin başarısız olmasının ardından, masif kan kaybını azaltmak için anjiografik uterin ater embolizasyonu servikal kanalın küretajından önce uygulanabilir.

Konservatif yaklaşım olarak servikal serklaj ilk olarak 1978’de Scott ve arkadaşları tarafından ortaya atılmıştır. Ciddi kanama durumunda Shirodkar tip servikal serklaj uygulanabilir.

Servikal gebeliklerin cerrahi tedavisinde ana problem yeterli hemostazı sağlayabilmektir.

Diğer önemli konservatif bir yaklaşım transvajinal yoldan uterin arterlerin saat 3 ve 9 hizalarından servikovajinal dallarının sütürle ligasyonundan sonra gebeliğin tahliyesidir.

Günümüzde servikal gebelik için ideal, yeterli bilgi ve deneyime sahip değiliz.

Bu konuda klinik guideline lar mevcut değildir.

Tedavi, hastanın isteğine, ihtiyaçlarına ve gebeliğin karakterine bağlı olarak ve daha da önemlisi kanamanın şiddetine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir.

Bu vakada hastayı transvajinal olarak uterin arterlerin inen dallarını serviksin saat 3 ve 9 hizalarından absorbable sütürlerle bağmışlardır.

Bu işlemden sonra gebeliğin tahliyesi ultrason eşliğinde yapılmıştır. Kanama serviksin tüm kenarını iotlu gazlarla paketleyip kilitli kontinü olarak emilebilen sütürler yerleştirilerek durdurulmuştur.

Teşekkür ederimSümeyra Okur