glomerüler hastalıklar

Glomerüler hastalıklar

Dr. Dilara İÇAĞASIOĞLU

Glomerüler hastalıklar Glomerülün yapı ve fonksiyonunu bozan

hastalıklardır.1. Etiyoloji2. Patogenez sınıflandırılabilir3. Morfoloji 4. Klinik


1. Etiyoloji Eksojen nedenler Endojen nedenler


2. Patogenez İmmünolojik Biyokimyasal Toksik Glomeruler yapılarda paraprotein ve lipid

depolanması


patogenez İmmünolojik mekanizma Antikor bağımlı Hücresel immünite Mediatör sistemler

Glomerüler hastalıklar patogenez

Antikor bağımlı

+ =

İmmün kompleks glomerülonefriti

Dolaşanantikor

Dolaşan antijen

İmmünkompleks


+ = proliferatif, kresentrik

GN + = Membranöz GN

Dolaşan Antikor

GBM Ag

KapillerDuvar Ag

Dolaşan Antikor


Glomerüler yapının parçası olmayan antijen glomerule yerleşir

Kompleman sistemiDolaşan antikor


Klasik yol Alternatif yol

C1 C4 C2 C3bC3 konvertaz (C4b2a) C3 konvertaz(C3bBb) C3a C3b properidinC3b+C3konvertaz C3b C5 konvertaz (C4b2a3b) C5 konvertaz (C3(n)BbP)

C5 C5a C5b (C6-C9)


Hücresel immünite T lenfositler, monositler, makrofajlar

İmmün hasarlanma Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA)

Nötrofil ve endotel hücrelerini uyarır glomerülde inflamasyon başlar


Mediatör sistemler Kompleman sitemi (MAC) Fibrinolizin başlatılması IL,TNF Glomerül hasarı Oksijen radikalleri Aktif peptidler (anjiotensin, endotelin)


3. Morfoloji Proliferasyon Ayrılma Nekroz Apoptoz


4.Klinik Akut glomerülonefrit (akut nefritik

sendrom,AGN) Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly

progressive glomerulonephritis, RPGN) Nefrotik sendrom (NS) Asemptomatik idrar analiz anormallikleri

(hematüri ve/veya proteinüri)


Konjenital Kazanılmış

Normal glomerül

Kapiller yumak kesiti


Konjenital Alport sendromu Konjenital nefrotik sendrom Familyal hematüri


Kazanılmış Primer

MCNS

Mesenşial proliferatif glomerülonefrit Fokal-segmental glomerüloskleroz Membranoproliferatif glomerülonefrit IgA nefropatisi


Sekonderinfeksiyonla ilişkili olanlar Poststreptokoksik glomerülonefrit HepatitB Konjenital sifiliz Malarya


Sistemik hastalıklar Henoch-Schönlein purpura SLE HÜS DM


ilaçlar Penisillamin NSAIDMalign hastalıklar Lösemi Lenfoma

Glomerüler hastalıklarda idrar

Nefritik sendrom Hematüri Eritrosit silendirleri Değişken proteinüri Lökosit, granüler

silendir

Nefrotik sendrom Ağır proteinüri Serbest yağ

damlacıkları Oval yağ cisimcikleri Yağ silendirleri Değişken hematüri

Akut Nefritik Sendrom

Ödem

Hipertansiyon

Hematüri

Oligüri

Akut proliferatif glomerulonefrite neden olan enfeksiyöz ajanlar

Bakteriler– A grubu hemolitik streptokok– Streptokok viridans– Streptokok pnömonia– Stafilakok aureus– Stafilakok epidermitis– Corynebacterium– Atipik mikobakteri– Mikoplasma– Brusella– Meningokok– Leptospira

Viruslar– Hepatit B– Varicella– Kızamık– Coxackie virus– Sitomegalovirus– Ebstein - Barr virus– Kabakulak

Parazitler– Malarya– Toxoplasma– Trişinella– Riketsia

Akut poststreptokoksik glomerulonefrit

Streptokoksik farenjit: 5-15 yaşta

Kış - ilkbahar aylarında Asemptomatik okul çocuklarının %20’si strep.

taşıyıcısıBu nedenle prodromal hastalık anemnezi ±

Prodromal hastalığın tedavisi ile AGN önlenmez ancak strep. ile ilişkili antikorların yükselmesini önler veya azaltır.

sık görülür.

Streptokoksik pyoderma: Farenjitten daha erken yaşta görülür. Yaz aylarında sık görülür. Tip 49 strep. ile pyoderma sonrası AGN

riski %25<6,5 yaşta %43>6,5 yaşta %5

Herhangi bir nefritojenik suşla enfeksiyon (farenjit + pyodermi) sonrası AGN oranı %15

Okul öncesi ve erken okul çağında en sık

Sıklık:

<2 yaşta <%5>40 yaşta %5-10

Glomerulonefrit oluşturan streptokok serotipleri(M - tipleri)

Farenjit 1, 2, 4, 12, 18, 25

Pyoderma 49, 55, 57, 60

Patogenez

İmmün kompleks GN’dir

Strep. antijenine yanıtta genetik yapıHLA-D ve HLA-DR ile ilişkili

Sitokin, oksijen radikalleri hasara neden olur

APSGN Patofizyolojisiİnflamatuar hücre infiltrasyonu

Bazal membran geçirgenliğinde

GFH

OLİGÜRİ

Distal tüp ve kollektör tüpsu-solüt reabsorbsiyonu

HİPERTANSİYON ÖDEM

Su ve solüt yüklenmesi

PatolojiIşık Mikroskopisi:Erken evre: Glomerüller büyük

Kapiller lümenler oblitere (GFH’ında azalma ile korele)

Endokapiller ve mezanşial alanda proliferatif ve eksudatif değişiklikler

(Endokapiller = intrakapiller GN)

PMN hücre egemenliği (Eksudatif GN)

Crescent (yarım ay) oluşumuçocuklarda %10-15

(ilk 4 hafta)

Hücre sayısı normalKapiller lümeni açık

HiperselülerKapiller lümenleri

seçilemiyor

Normal glomerülAkut poststreptokoksik

glomerülonefrit

Işık mikroskobu

Hücre proliferasyonuPolimorfonükleer hücre infiltrasyonu

PNL

İmmün floresan mikroskopi:

Kapiller loop ve mezanşiumda

Sıklıkla IgG, C3, C1q

Daha az IgA, IgM, C4, properdin

İmmunfloresan: Bazal membran boyunca ve mezengiumda granüler IgG ve C3 depolanması

EM:Kapiller obliterasyonKapiller duvarda subepitelial elektron dense depolanma

Geç dönem: Subendotelyal hipersellülarite ve nötrofil infiltrasyonu kaybolur.2 yıla kadar sürebilir.

> 6 hafta

Elektron mikroskobu: Subepitelyal hörgüçler

FİZYOPATOLOJİ

BAZAL MEMBRANDAGEÇİRGENLİK ARTAR

FİLTRASYONYÜZEYİ AZALIR

Hematüri

Proteinüri

Lökositüri

Silindirüri

GFR ÜREMİ

Distal tubulustareabsorpsiyon

Na ve sureabsorpsiyonu

Ekstraselüler volüm

ÖDEM, HİPERTANSİYON

Plasma renin aldosteron

Klinik Bulgular

Latent evre

Akut farenjit sonrası 7-10 gün

İmpetigo sonrası 6 hafta

APSGN klinik bulgularıHematüri %100Makroskopik Hematüri %25-33Ödem %85-90Hipertansiyon %60-80Proteinüri %80Dispne/kalp yetmezliği <%5Nefrotik düzeyde proteinüri %4Azotemi %25-40SSS semptomları %10

Dizüri, pollakiüri Sırt ağrısı - karın ağrısı Bulantı - kusma Ortopne - takipne - dispne - AC’de raller Takikardi - Gallop ritmi

İdrar muayenesi: Proteinüri (Nefrotik düzeyde olmayan)Eritrosit, eritrosit silendiri, lökositHyalen ve granüler silendirler

Tam kan sayımı: Dilüsyonel anemiLökosit sayısı N.

Kan:İsonatremi - hiponatremiHiperpotasemiÜre N-, Creatinin N-Metabolik asidoz

Farenjitte %95 çocukta multiple antijene antikor yanıtı olur.

ASO %80

ASO + Antihyaluronidaz (AHT)

Streptozyme test(ASO + anti-DNAase B + antiNADase + AHT-1 + antistreptolizin)

Sensitivite

İmmünolojik bulgularTotal hemolitik kompleman (CH50) C3 (%11 normal)C4 genellikle normalC5 Properdin HipergamaglobulinemiIgG IgM (%90)Cryoglobulinemi (%78)RF + (%50-100)

C3 > 6-8 haftada normale döner.

Hastaneye yatırma endikasyonları

Belirgin ödem

Hipertansiyon

Diğer volüm yüklenme bulguları

Böbrek fonksiyon testlerinin bozuk olması

Hastayı izleme planı Yatak istirahati Su ve tuz kısıtlaması Hipertansiyon tedavisi Hiperpotasemi tedavisi Asidoz tedavisi Hiperfosfatemi tedavisi Streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması 7 gün içinde iyileşmeyi gözle Diğer benzer hastalıkları düşün

Su kısıtlamasıİnsensıbl kayıp + idrar miktarı(400 cc/m2/gün)

Tuz kısıtlaması(400 mg/gün)

BFT bozuksa K ve P kısıtlaması

Hipertansiyon tedavisi

Hafif-Orta HT Şiddetli HT Dikkat

Diüretik Furosemide IV-PO Furosemide IV Şiddetli HT’datek başına etkisiz

Vazodilatör Hydralazine Diazoxide IV Hiperglisemi izleSodyum NitroprussideTiosiyanat düzeyini izle

CCB Nifedipine P.O. Nifedipin SL ± blokerve/veya diüretik

ACE inhibitör Captopril P.O. K+ izle

Hiperpotasemi

IV ve PO alımı kısıtlaDiyetle 0,5 mEq/kg/gün

K+ 5-6 mEq/L ise Diyet + FurosemideK+ 6-6,5 mEq/L ise Kayexelate + NaHCO3

K+ >6,5 mEq/L ise NaHCO3, Glukoz + insülin, diyaliz

Volüm yüküne bağlı kalp yetmezliği tedavisi

Su - tuz kısıtlaması Diüretik Diyaliz

Digital yararlı değil

AGN tanısı1. Sistemik hastalık düşündürmeyen tipik prezentasyon2. Geçirilmiş strep. enfeksiyonu kanıtları

– Boğaz veya deri lezyonunda strep. üremesi– Antikor titrelerinin yükselmesi

3. Tipik kompleman değişiklikleri – Akut dönemde CH50 , C3 – C4 genellikle normal– 6-8 haftada CH50 ve C3 düzeyi normale gelir.

AGN tanısı4. 1 haftada iyileşmenin başlaması

– Diürez– Ödemin düzelmesi– Kan basıncının normale dönmesi– BFT düzelmeye başlar.

5. İdrar bulgularının düzelmesi– 2-3 haftada gros hematüri düzelir.– 3-6 ayda proteinüri düzelir.– 1 yılda mikroskopik hematüri düzelir.

Ayırıcı tanı

MPGN Endokardit ile ilişkili AGN HÜS Vaskülitler HSP IgA nefropatisi Herediter nefritler

Akut dönemdeBöbrek biyopsisi endikasyonları

Nefrotik tablonun eşlik etmesi

GFN normalin %50’sinden az olması

Prognoz çocuklarda çok iyi

glomerüler hastalıklar

Documents