161

Süleyman Deniz, Orhan Yücel

Radyofrekans ile Sempatik Termokoagülasyon

GirişHiperhidroz bölgesel ve yaygın tutulumlu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalığın tedavisine başlamadan önce aşırı terleme ile seyreden hastalıklar iyi araştırılmalıdır. Bu duruma yol açan bazı nedenler şunlardır: 1.Enfeksiyonlar, 2.Endokrin bozukluklar veya değişiklikler (Hipertiroidizm, Hiperpituitarizm, Diabe-tes Mellitus, Menopoz, Hamilelik, Feokromasitoma, Karsinoid Sendrom, Akromega-li, Obezite, gibi), 3.Nörolojik bozukluklar (Parkinsonizm) ve psikiyatrik hastalıklar,4.Malignensiler (Myeloproliferatif Hastalıklar, Hodgkin Hastalığı, gibi),5.İlaçlar (antidepresanlar), 6.Zehirlenmeler,7.Alkol ve uyuşturucu maddelerin kullanımıdır. Bu durumlar dışlandıktan sonra hiperhidroz için bir sebep bulunamayan hastalar pri-mer hiperhidroz olarak kabul edilir ve öncelikle cerrahi dışı yöntemler ile tedavi edil-meye çalışılır. Primer hiperhidrozun sebebi tam aydınlatılamamıştır. Fakat sempatik sinir sistemi-nin hiperaktivitesine bağlı erkin ter bezlerinin fazla çalışması en çok kabul gören dü-şüncedir. Tedavide de bu fikir doğrultusunda uygulamalar kullanılmaktadır.

Cerrahi Dışı Tedavi Yöntemleri1. Terleme Önleyici Kremler: İlk önerilen tedavi şeklidir. En sık kullanılanlar etil alkol içinde alüminyum klorid ve glutaraldehidli ajanlardır. Sıkıştırma etkisi vardır. Ter ka-nalının ağzını tıkar ve ter bezlerinden ter atılımını önler. 2. İyonoforez: Terleyen bölge (el, ayak) elektrolit solüsyonu veya metal plaka bulunan küvete konur. Solüsyon veya plakadan düşük şiddette elektrik akımı verilir. Elektrik akımının oluşturduğu iyonların ter kanallarını belirli bir süre kapatması ile etki eder.3. Botulinum Toksin Tedavisi (Botox): Özellikle koltuk altı terlemelerinde kullanılır.

17

Radyofrekans ile Sempatik TermokoagülasyonRadyofrekans ile Sempatik Termokoagülasyon

2

Terlemeye neden olan sempatik sinirleri etkisizleştirerek ter üretimini önler. Multip-le enjeksiyonlarla botulinum toksini cilt altına enjekte edilir ve sinir uçlarında geçici blok yapar. Pahalı bir tedavidir ve 6-8 hafta etkisi devam eder.4. Sistemik Tedavi: Psikotrop (sedatif), beta blokör (propranolol), trisiklik antidepre-san (amitriptilin), kalsiyum kanal blokörü ve antikolinerjik (atropin) ilaçlar bu gruba örnektirler. Kısmen faydalı olabilirler. Ancak bunların sedasyon, ağız kuruluğu, gör-me bulanıklığı, üriner problemler ve hatta kalp krizi riskini artırma gibi yan etkile-ri bulunduğundan kullanımları terk edilme aşamasına gelmiştir. Psikoterapi genellik-le işe yaramaz.5. Radyoterapi: Geçmişte denenmiş fakat dermatit gibi komplikasyonları nedeniy-le terk edilmiştir.6. VASER Ultrason ile Lokal Anestezi: Yeni bir yöntemdir. Ter bezlerinin devre dışı bı-rakılması işlemidir. Sonuçları hakkında henüz kesin bilgiler yoktur. 7. Kimyasal Sempatik Nöroliz: Minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. Endoskopik veya torakotomik sempatektomi, aksiler küretaj ve liposuction gibi cerrahi tedavi yöntemleri öncesinde uygulanabilir. Hedeflenen sempatik gangliyona floroskopi eş-liğinde bir iğne ile ulaşıp fenol veya alkol verilerek nöroliz oluşturma işlemidir. Horner Sendromu, motor kayıp ve kalıcı ağrı gibi ciddi komplikasyonlara sebep olabilir. Bu durumlar yöntemin kullanım yaygınlığını azaltmıştır. 1984 yılında radyofrekans (RF) ile ilk kez sempatik gangliyona termokoagülasyon başarıyla uygulanmış ve son yıllar-da kimyasal nörolizin yerine tercih edilmeye başlamıştır. 8. RF ile Sempatik TermokoagülasyonKullanılmaya başladığı ilk yıllarda T1-T2 sempatik gangliyonlar tedavide hedef alın-mış, Horner Sendromu ve kompansatuvar hiperhidroz (KH) gibi önemli komplikasyon-ların yüksek oranda görülmesiyle bu seviyeler terk edilmiştir. Daha sonra T2, T2-T3, T3 gangliyonlar hedeflenmiş, aşırı kuruluk ve KH bu seviyelerde en sık karşılaşılan yakınmalar olarak karşımıza çıkmıştır. Bu seviyelerde cerrahi tedavi sonuçları da bu yönteme ait sonuçlar ile benzerlik göstermektedir. Son yıllarda T3-T4 gangliyonlara cerrahi tedavi uygulamaları denenmektedir. Hor-ner Sendromu hemen hiç görülmezken aşırı kuruluk ve KH hastalar tarafından dile getirilen önemli yakınmalardır. Bu seviyelerden yaptığımız RF uygulamalarımızda da benzer sonuçlara ulaşmaktayız. Birkaç yıldır cerrahi tedavide T4 seviyesi tek başına hedeflenmektedir. Bu seviyeden uygulanan tedavilerin sonucunda Horner Sendromu hemen hiç görülmezken, aşırı kuruluk ve KH yakınmaları da önemli oranda azalmıştır. Son üç yıldır 60 kadar hastaya T4 seviyesinden uyguladığımız RF termokoagülasyon tedavisi sonucunda kalıcı Horner Sendromu hiç oluşmadı. Aşırı kuruluk ve KH çok na-dir görüldü. Bu yöntemin cerrahi tedavi öncesi hastalara anlatılmasının ve uygulan-masının yararlı olacağı düşüncesindeyiz. Teknik: Tedavi hakkında detaylı bilgi verildikten sonra hastanın uygulanacak işlem için yazılı onayı alınır. Hastanın platelet fonksiyonları ve protrombin zamanı normal olmalıdır. İntravenöz damar yolu açılır. Hasta monitörize edilerek; EKG ve ritim taki-bi, SPO2 ve arteriyel kan basıncı ölçümüleri yapılır. 0,02 mg/kg midazolam ile hasta sedatize edilir. Pron pozisyonda ameliyat masasına yatırılır. Floroskopi ile T4 sempa-tik ganglion tespit edilir. Cilt seviyesine lokal anestezik uygulanır. 5 mm aktif uçlu 10 cm’lik RF kanülü T6 vertebra lateralinden, kotların arasından ve transvers çıkıntı üze-rinden ilerletilir. Her ilerletme de floroskopi ile kanül takibi yapılır. Sempatik ganglio-

18

Radyofrekans ile Sempatik Termokoagülasyon Radyofrekans ile Sempatik Termokoagülasyon

3

na ulaşıldığında RF kanülü içindeki klavuz çıkarılır ve RF elektrodu yerleştirilir (Resim 1,2,3). Empedans 230–400 ohm olarak ayarlanır. Kanül içerisinden radioopak mad-de verilir ve inrtavenöz ve akciğer parankimi dağılımı olup olmadığı teyit edilir. Daha sonra 50 Hz frekans ve 0.3-0.5 volt aralığında sensoriyal uyarı uygulanarak paraste-zi hissinin varlığı teyit edilir. Uyarı 2 Hz frekans ve 1.3-1.5 volt seiyesine kadar artırıl-dığında motor haraket oluşmamalıdır. Kanül içerisinden lokal anestezik yapılır ve RF cihazı 75 °C’de 90 saniye süreyle çalıştırılır. Bu süre sonunda kanül içerisinden uzun

Resim 1. Kanülün floraskopide ön-arka görünümü

 

 

Resim 2. Kanülün floroskopide lateral görünümü

 

 

19

Radyofrekans ile Sempatik TermokoagülasyonRadyofrekans ile Sempatik Termokoagülasyon

4

etkili lokal anestezik verilerek işlem sonlandırılır. Hasta 2 saat süreyle takibe alınır. Pnömotoraks açısından akciğer filmi ile kontrol yapılır.

Kaynaklar1. Liu Y, Yang J, Liu J, Yang F, Jiang G, Li J, et al. Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective rando-mized study comparing T3 and T4 sympathicotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:398-402. 2. Munia MA, Wolosker N, Kaufmann P, de Campos JR, Puech-Leão P. Sustained benefit lasting one year from T4 instead of T3-T4 sympathectomy for isolated axillary hyperhidrosis. Clinics (Sao Paulo). 2008;63:771-4.3. Ribas Milanez de Campos J, Kauffman P, Wolosker N, Munia MA, de Campos Werebe E, Andrade Filho LO, et al. Axil-lary hyperhidrosis: T3/T4 versus T4 thoracic sympathectomy in a series of 276 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006;16:598-603.4. Chang YT, Li HP, Lee JY, Lin PJ, Lin CC, Kao EL, Chou SH, Huang MF. Treatment of palmar hyperhidrosis: T4 level com-pared with T(3) and T(2). Ann Surg 2007;246:330–6.5. Mahdy T, Youssef T, Elmonem HA, Omar W, Elateef AA. T4 sympathectomy for palmar hyperhidrosis: looking for the right operation. Surgery. 2008;143:784-9.6. Wolosker N, Yazbek G, Ishy A, de Campos JR, Kauffman P, Puech-Leão P. Is sympathectomy at T4 level better than at T3 level for treating palmar hyperhidrosis? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;18:102-6.7. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoon DM, Lee JS. Influence of T3 or T4 sympathicotomy for palmar hyperhidrosis. Am J Surg. 2010;199:166-9. 8. Gürkök S, Genç O. Hiperhidrozis (Endoskopik Torakal Sempatektomi). Turkiye Klinikleri J Thor Surg-Special Topics 2009;2:62-9.9. Ergin A, Yegül Mİ. Hiperhidrozis tedavisinde torakal sempatik gangliyon radyofrekans termokoagülasyon uygulamala-rı yararlı olabilir mi? (iki olgu nedeniyle). Gülhane Tıp Dergisi 2006;48:48-9.10. Romano M, Giojelli A, Mainenti PP, Tamburrini O, Salvatore M. Upper thoracic sympathetic chain neurolysis under CT guidance. A two year follow-up in patients with palmar and axillary hyperhidrosis. Radiol Med 2002;104:421-5.11. Rodrígueza PM, Freixineta JL, Husseina M, Valenciaa JM, Gila RM, Herreroa J, et al. Side effects, complications and outcome of thoracoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis in 406 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2008;34:514-9.12. Stolman LP. Treatment of hyperhidrosis. Dermatol Clin. 1998;16:863-9.13. Wilkinson HA. Percutaneous radiofrequency upper thoracic sympathectomy: a new technique. Neurosurgery 1984;15:811-4. 14. Chuang KS, Liou NH, Liu JC. New stereotactic technique for percutaneous thermocoagulation upper thoracic gangli-onectomy in cases of palmar hyperhidrosis. Neurosurgery 1988;22:600-4.15. Vadoud-Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Int J Dermatol 2004;43:969-71.

Resim 3. RF uygulamasının dıştan görünümü