BÖBREK TÜMÖRLERİNDE KRİYOABLASYON VE RADYOFREKANS

ABLASYON

EAUCerrahiye alternatif olarak önerilen minimal

invaziv yöntemler,rfa,kriyoablasyon,mikrovave ablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(high intensty focused ultrason ablasyon

Bu tekniklerin olası avantajları düşük morbidite,ayaktan tedavi yapılabilmesi,yüksek riskli cerrahi adayların tedavi edilebilmesi

EAUMİNİMAL İNVAZİV TEKNİKLERİN

ENDİKASYONLARI Küçük,insidental saptanan ve yaşlı

hastalardaki renal kortikal lezyonlar Bilateral tümörlü hastalar Soliter böbrekli olup cerrahi sonrası total

fonksiyon kaybı riski yüksek olan hastalar Multiple tümör oluşması için genetik

yatkınlığı olan hastalar

EAUKONTRAENDİKASYONLAR 1 yıldan daha az yaşam beklentisiMultiple metastaz olmasıTümörün boyutu ve lokalizasyonuna bağlı başarısız

tedavi olasılığı : genel olarak tm büyük 3 cm ise ,renal hilusta tm olması ,proksimal üretere yakın yada santral kolektör sistemde ki tm ler için perkütan ablasyon yöntemleri önerilmez

MUTLAK KONTRAENDİKASYONLAR İrreversible koagülopati Sepsis gibi ciddi medikal instabilite

RADYOFREKANS ABLASYONMonopolar akımla lokal olarak dokuda

hipertermi ile terapotik etkinlik sağlayan bir teknik

İnvitro calışmalarda benign ya da malign hücrelerde 60 dakika 45°, 5 dakika 55° ve 1 dakika 70° de irreversibl hücre hasarı oluştuğu gösterilmiştir

RFA sonrası yapılan histolojik analizle membran parcalanması, protein denaturasyonu ve vaskuler trombozla karakterize tipik koagulasyon nekrozu gosterilmiştir

Perkütan yada laparoskopikAnestezi şekli Ablasyon zonu 14 G Star-Burst XL probuJenerator gücü 150 WProbunun ortalama ısının 105° ye ulaşması

sağlanır2 cm’in altında tumor ablasyonu icin 5

dakika, 2-3 cm’lik ablasyon icin 7 dakika, 3 cm in uzerinde ablasyon icin 8 dakika gereklidir

Laparoskopik rfaTm dokusu açığa çıkarılıp lap.usg probu

ile tm dokusu ve uzanımı belirlenir Prob dişleri tm dokusuna yerleştirilip

ablasyon zonu oluşturulur Ablasyon sonrası bx alınıp patolojiye

gönderilir

Perkütan rfaÖneriler gaa ve ct eşliğinde yapılması Renal fonksiyonlar uygun ise kontrast

madde verilerek tm yeri ve uzantısı belirlenir

Prob yerleştirilip ablasyon zonu oluşturulurRfa öncesi 18 g tru-cut iğne ile bx Ablasyon sonrası tekrar kontrast verilerek

ablasyon kontrol edilir

Rfa sonrası takip Yılda 2 kez fm,kcft,rfa sonrası 6,

haftada,6,ayda ve sonraki her 6 ayda bir ct İnkomplet ablasyon: RFA sonrası ilk 6.cı

haftada yapılan CT ya da MRI da tümor ablasyon zonunda herhangi bir artışın olması

Rekürrens: ilk 6.cı haftada CT ya da MR da gözlenmeyen ancak daha sonraki dönemde tümör ablasyon zonunda görülen herhangi bir artış

12, ayda bx öneren merkezlerde var

Komplikasyonlar Pyelokalisiyel sistemin hasarı, bağırsak

yaralanması, cerrahi eksplorasyon yada anjiografik embolizasyon gerektiren gecikmiş makroskopik hematuri gibi major komplikasyonlar

Probun giriş yerinde uzamış ağrı yada parestezi, kendini sınırlayan hematomlar ve anestezi komplikasyonları gibi minör komplikasyonlar

Kriyoablasyon Yaklaşık -195°C’daki sıvı nitrojen veya argon ile

dokunun aniden dondurulmasıyla mikrovaskuler yapılarda, ekstraseluler boşluklarda ve hücre icinde kristal oluşumuna, böylece oksidatif fosforilasyonun bozulmasına ve hücre membranının yırtılmasına neden olur.

Mikrovaskuler yapılardaki bozukluk sonucu vasküler trombozlar ortaya çıkar

Ablasyondan 13 hafta sonra fibroz kollagen bantlar,koagulasyon nekrozu bolgesinin yerini alır

Usg eşliğinde laparoskopik kriyoablasyon görüntüsü

Probun yerleştirilme derinliği çok önemli Çünkü; probun odağındaki ısı ile çevresindeki ısı

dereceleri çok değişkenGüncel bir çalışmada: probun odak noktasında ısı

-143°C iken probun odağından sadece 8 mm dışarıda doku sıcaklığının -60°C’dan -16°C’a kadar değişkenlik gösterdiği prob odağından 15 mm dışarıda ise bu değerlerin -50°C’dan +13.5°C’a kadar değiştiğini saptanmış

İnkomplet ablasyonlar ve rekürrenslerin nedeni buna bağlanmış

Komplikasyonlar En önemli komplikasyon prob bölgesinde

yada çözülme esnasında oluşan parankimal çatlaklardan oluşan kanamadır

Bunu engellemek için rutin olarak prob bolgesini mikrofibriller bir kollajen hemostat ile kaplayan merkezler mevcut

Nadirende olsa up darlık olabileceği bildirilmiş

Rfa daki gibi ağrı , parestezi Böbrek fonksiyon testlerinde

bozulma,hipertansif etki saptanmamış

Sağ soliter böbrekli hastada kitle lokalizyonu

Yerleştirilen kriyoproblar sonrası aralarında 15 dk bulunan 2 dondurma işlemi uygulanmış

İşlemden 1 gün sonraki bt de görülen ablasyon zonu

3 ay sonra çekilen kontrastlı bt de ablasyon zonunda rekürrens yada rezidü kitleyi düşündürecek kontrast tutulumu saptanmamış

EAURF AND KRİO Ablatif tekniklerden önce renal kitlenin histolojisini

belirlemek için biopsi yapılmalıdır Rf ile karşılaştırıldığında krionun laparoskopik

olarak yapılması daha olasıdır Laparoskopik yaklaşım daha etkili fakat daha yüksek

komplikasyon oranlarına sahiptir Rf sonrasında ablasyon tekrarı ihtiyacı daha fazla Rf ile lokal tm ablasyonu anlamlı olarak daha yüksek Krio ve rf için kansere özgü yaşam oranları

cerrahiye göre daha az

EAUTARTIŞMA Rf ve krio küçük renal tm lerde uygulabilecek

yegane minimal invaziv yöntemlerdir Onkolojik etkinlikleri henüz bilinmemekle

birlikte mevcut verilere göre laporoskopik olarak yapılan krio nun lokal tm kontrolü açısından rf e göre daha üstündür

Hem rf hem krio için nefron koruyucu cerrahiye göre daha yüksek nüks oranları bildirilmiştir

EAUÖNERİLER:Küçük tümörü olan ve/veya ciddi komorbiteye

sahib cerrahiye uygun olmayan hastalar için rf / krio gibi ablatif yaklaşımlar düşünülmelidir (A)

Tedavi öncesi bx standart olarak yapılmalıdır (c)Mikrovave ablasyon,lazer ablasyon ve hıfu(high

intensty focused ultrason ablasyon gibi diğer image guided perkütan yöntemler ve minimal invaziv yöntemler hala deneysel aşamada