KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER

Prof Dr Saim YılmazGirişimsel Radyoloji Bölümü

Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya

GR tedavilerin en sık yapıldığı organ

• Prim. Tm ve met. sık• En büyük organ• Dual kan akımı

• GR işlemlere uygun

• Homojen parankim

• Tm.ler HA beslenme

• Hipervasküler (HCC)

HANGİ TEDAVİLER?

• PERKÜTAN ABLASYONLAR

• RF, Mikrodalga…

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• IA-KT, TAKE, SIRT

• KOMBİNE GİRİŞİMLER

• YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)

HANGİ TÜMÖRLER?

• Primer karaciğer kanserleri• Hepatoselüler Karsinom• Kolanjiokarsinom

• Karaciğer metastazları• Kolorektal kanser• Meme kanseri• Nöroendokrin tümör• Diğerleri

HCC

%80

HCC

Kolanjiokarsinom

İntrahepatik KK

• Perkütan ablasyon• Radyoembolizasyon • Kemoembolizasyon

Ekstrahepatik hiler KK

• Perkütan ablasyon ?• Bilyer drenaj/ Stent

Ekstrahepatik distal KK

• Bilyer drenaj/ Stent

Kolanjiokarsinom

KARACİĞER METASTAZLARI

• Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde• Tümör / hasta cerrahiye uygun değil• Tümör agresif seyirli değil• Perkütan ablasyon / Transarteryel

tedavilere uygun• Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye

yardımcı• Multidisipliner karar

PERKÜTAN ABLASYON• Alkol ablasyonu• Radyofrekans• Mikrodalga• Kriyoablasyon• İnterstisyel lazer• Geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE)• HIFU (High intensity Focused

Ultrasound)• Perkütan Brakiterapi (Iridium 192)

• Hücrelerde dehidratasyon, vasküler tromboz sonucu iskemi → Nekroz

• KC de küçük, kapsüllü lezyonlarda daha etkili,

• Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA• Büyük lezyon ve

metastazlarda uygun değil• Ucuz, komplikasyon düşük

PERKÜTAN ABLASYON• Alkol ablasyonu

PERKÜTAN ABLASYON• Radyofrekans

• Alternatif akım, iyon hareketi, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu

• Etkinlik için doku iletkenliği• KC de en sık uygulanan, en

fazla bilgi ve deneyim olan yöntem

• Isı oluşumu daha yavaş ve kontrollü

PERKÜTAN ABLASYON• Radyofrekans

TEK MULTIPLE ŞEMSİYE

Karaciğerde kolon kanseri metastazları, ultrason kılavuzluğunda radyofrekans

PERKÜTAN ABLASYON• Mikrodalga

• Elektromanyetik dalgalar, su moleküllerinin osilasyonu, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu

• Doku iletkenliği önemli değil, AC ve kemikte etkili

• KC de kullanımı artıyor• Isı oluşumu çok hızlı, daha

agresiv ablasyon

C

*

Karaciğerde kolon kanseri metastazı, ultrason kılavuzluğunda mikrodalga

PERKÜTAN ABLASYON• Lazer

• Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu

• MR kılavuzluğuna uygun• KC de kullanımı sınırlı• Sonuçları RF ve MW ya

benzer, multiple fiber kullanımı

PERKÜTAN ABLASYON• Kriyoablasyon

• Yüksek basınçlı argon gazının dekompresyonu (Joule-Thompson etkisi), -20-40 soğutma → kristalizasyon, dehidratasyon, tromboz → Koagülasyon nekrozu

• Iceball US, BT ve MR da görülebilir, MR uyumlu.

• Lokal anestezi yeterli• Destrüksiyon daha az, kritik

lokalizasyonlarda daha iyi?• İğneleri ince (17 gauge)• Multiple iğnelerle geniş ablasyon

Iceball

Kriyoablasyon iğnesi

PERKÜTAN ABLASYON• Kriyoablasyon

• Ablasyon süresi uzun, anestezi yok• Argon+Helyum gaz ekipmanı

gerekli• Karaciğerde «cryoshock»

• Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon, multiorgan yetm (Kuppfer hücrelerinden aşırı sitokinin salınımı--> Septik şok benzeri

tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?) • 5cm den büyük KC tm lerinde önerilmiyor

• Hemoraji (donma-erime sonucu damar çatlamaları)

• Seeding (HCC) (Track ablasyon yok)

Iceball

Kriyoablasyon iğnesi

TERMAL ABLASYON SORUNLAR• Heat sink etkisi: Isı damarda akan kan

tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına koruyucu etki, çevrede inkomplet ablasyon

• Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heat sink çok az → Ablasyon sorunsuz, safra kanallarında hasar.

• Sinir dokusunda hasar → prostatta inkontinans impotans.

• Mide-barsak gibi organlarda hasar → (perforasyon, fistül), ablasyon sırasında uzaklaştırılmalı.

PERKÜTAN ABLASYON• Irreversible electroporation

• Bu sakıncaları taşımadığı kabul edilen yeni bir yöntem.

• Yüksek elektrik akımı (3000V, 50 Amp), hücre zarı geçirgenliğini artırılır (porasyon) → Apopitoz

• Kollajen dokuya minimal travma, damar/sinir, barsak gibi dokularda kalıcı hasar Ø

• Heat-sink etkisi yok, damar çevresindeki tümörlerde etkili

• Pankreas, prostat için• Karaciğerde ana safra kanallarına

ve damarlara komşu kitleler

PERKÜTAN ABLASYON• Irreversible electroporation

• Uygulama tekniği zor, çok sayıda iğne, tümör çevresine yerleşim, damar ve barsaklar?, 1-2cm aralıklı ve paralel.

• Genel anestezi zorunlu• Hipertansiyon• Ablasyon süresi uzun• Büyük tümörler için uygun

değil• Karaciğerde kullanım alanı

sınırlı

PERKÜTAN ABLASYON• Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi

PERKÜTAN ABLASYON• HIFU

• Odaklanmış ses dalgaları, ısı → Koagülasyon nekrozu

• Noninvaziv• Kemik yapılar engel

(kostalar), • Solunumla yer değiştirme• Uzun süre• Karaciğerde popüler değil

(Prostat, miyomlar)

Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon(mikroskopik / makroskopik rezidü yok)

Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku

1 cm sağlam doku

Tümör

KOMPLET ABLASYON• Çapı büyük olmamalı (<3cm)• Önce küçültme (downsizing)

• Çevresinde yeterli normal parankim olmalı• Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma

• Büyük damar / safra kanallarına komşu olmamalı.• Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi

• Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara komşu olmamalı.• Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma

• US ve BT de görülebilmeli. • İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatik arteryel BT,

A B C D

*

Radyofrekans iğnesi

Serum

45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA

65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT

A B C D E

* ** *

Radyofrekans Ablasyon

58 yaşında, 5cm çaplı hiler kolanjiokarsinom, safra kateterinden soğuk salin

enjeksiyonuyla RFA

54 yaşında, KC de tek kolon ca met

Sıvı öncesi

Sıvı sonrası

A B C

72 yaşında, KC de 3 kolon ca met

A B C

A B C

A B C

PERKÜTAN ABLASYON• KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi• En sık RFA, mikrodalga• İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi

rezeksiyon• Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir,

ucuz.• Diğer onkolojik tedavilere engel değil. • Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı• Literatürde level I kanıt az• Buna rağmen uygulama yaygın

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• İntraarteryel kemoterapi• Embolizasyon• Kemoembolizasyon• Radyoembolizasyon• Kemosatürasyon• İntraarteryel radyonüklid tedaviler

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT

TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CTTümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• İntraarteryel kemoterapi

• Tümör içinde daha yüksek ilaç konsantrasyonu

• Aynı dozla daha fazla etki• Aynı etki için daha düşük

doz• Daha az sistemik yan etki• Daha fazla lokal yan etki?

KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.

A B C

Port kateteriHepatik

arter

Port

Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu

1990-2005 arasında cerrahi / perkütan hepatik arteryel port yaygın olarak kullanıldı.

2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok

Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu

• Anrezektabl KRM’da KT altında progresyon → HAI+sistemik KT yararlı• Anrezektabl KRM’da first line tedavi olabilir.• Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan sonra nüks met oranını azaltabilir.

Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• EmbolizasyonBenign hipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir.

Bazı malign hipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE)Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Embolizasyon

• Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir.

• Onkolojide daha çok palyatif amaçlı kullanılır.

• Kanama, ağrı

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemoembolizasyon

• Kemoterapötik madde + embolizasyon → Yüksek doz IA KT ve embolizasyon

• Klasik: Lipiodol-KT karışımı.

• Yeni: KT yüklü tanecikler (Doxorübisin-irinotekan)

• HCC, metastazlar (KRM)

Kateter

Hepatoselüler karsinom

A B C

*

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Radyoembolizasyon (SIRT)

• Beta ışını yayan Y90 yüklü tanecikler (Reçine, cam) → Selektif internal RT+ embolizasyon ?

• Embolizasyon etkisi az• Uygulama: Tüm KC,

lobar, segmentar, süperselektif olarak besleyici artere.

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Radyoembolizasyon (SIRT)

• Cone beam CT önemli !• Lobar, GDA koilleme Ø• KT+SIRT > KT ?• Radyasyon segmentektomi• Lobar SIRT → diğer lob ↑• SIRT < PVE

• SIRT sonrası KT rezistansında ↓

• Metastazlar , kolanjioCa

İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası metabolik tam yanıt

İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası parsiyel yanıt

A B C

Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolik parsiyel yanıt

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)

• KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon.

• 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar +

• Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)

• KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon.

• 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar +

• Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.

Kemosatürasyon aşamaları

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)

• İlk filtre ile yapılan çalışma sonucunda FDA onay vermedi

• Melfalan ↑ sistemik dolaşım• İkinci filtre ile Avrupa’da çok

merkezli çalışma, ~ 100 hasta, 1 retrop. hemoraji ex

• Teknik sıkıntı yok• Firma ile ilgili problemler• KC de diğer tedavilerle rekabet• Melfalan dışında ilaçlar?• KC dışı organlar (AC, böbrek) ?

• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Intraarteryel radyonüklid tedaviler (Lu177 DOTATATE

infüzyonu)

• B ışını yayan Lutesyum NET somatostatin reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer.

• Somatostatin reseptörü Ga68 sintigrafisiyle görülebilir.• Lutesyumu IA olarak vermek etkinliği artırabilir

KOMBİNE GİRİŞİMLER• Ablasyon + Ablasyon • RFA / MDA + Alkol ablasyonu

• Embolizasyon + Ablasyon

• SIRT + TAKE

A B C D E

*

Radyofrekans ablasyonRadyoembolizasyonKemoembolizasyon

7cm HCC, TAKE + SIRT + RFA

5cm HCC, RFA + Alkol ablasyonu

A B C D E

*

7cm HCC, RFA + Doxo yüklü taneciklerle TAKE

Büyük kolon Ca met, RFA + İrinotekan yüklü taneciklerle TAKE (DEBIRI)

SONUÇLAR

• KC deki lokoregional tedaviler çok çeşitli

• Cerrahi-RT alternatif, KT ye yardımcı

• PA küratif, TA tedaviler küçültme

• Kombine tedaviler önem kazanıyor

• Tedavi, multidisipliner belirlenmeli

• İyi bir ekip çalışması en önemli etken

Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu

Teşekkürler