Evaluación Radiológica de un paciente con escoliosis

Se requieren radiografías para confirmar el diagnóstico de escoliosis y para determinar su tipo (congénita, neuromuscular o idiopática) y por supuesto la severidad de la misma, además que este examen nos permite evaluar la madurez de los huesos y así evaluar progresión.

Indicación de Radiografía:

1. Lectura por escoliómetro igual o mayor a 7 grados, ya que, las curvas de esta amplitud requieren tratamiento.

2. Escoliosis clínicamente evidente, vale decir, curvatura de tórax anormal.3. Asimetría torácica o lumbar en el examen físico de infantes esqueléticamente inmaduros o

en combinación de antecedentes familiares de escoliosis.4. Monitorizar evolución de la patología en pacientes con diagnóstico previo de escoliosis.

También se puede ordenar Resonancia Nuclear (RM) en pacientes con escoliosis y evidentes manifestaciones clínicas o radiológicas que sugieran patología intraespinal, como: tumores, infección, disrafismo, etc. Y estos hallazgos incluyen:

1. Signos y síntomas neurológicos concomitantes con el caso, los que abarcan: cefalea, dolor de cuello, ausencia de reflejos abdominales, atrofia asimétrica de extremidades inferiores, pes cavus (arco amplio “high instep”) y lesiones cutáneas de línea media.

2. Quejas o dolor importante asociado al caso. Se sugiere TC cuando se sospecha de tumores o procesos infecciosos.

3. Comienzo temprano de la patología, es decir, antes de los 10 años y con progresión rápida.4. Anormalidades o evidentes signos radiológicos que insinúen escoliosis congénita o

patología intraespinal: ensanchamiento del espacio interpedicular, erosión de los pedículos, engrosamiento de la línea paraespinal; o cifosis incrementada.

Algunos especialistas, plantean que se debe efectuar RM en todos los infantes con desviación torácica a la izquierda, sin importar el estatus neurológico ni el ritmo de progresión; a los infantes con rápida progresión, sin embargo estos criterios son controversiales.

Proyecciones Radiológicas

Para evaluar al paciente con la ayuda de radiografías se debe tener en cuenta:

1. La evaluación inicial para escoliosis incluye: Radiografíade Pie, Postero anterior (PA) y Lateral de columna vertebral de C7 al Sacro y crestas iliacas, a una distancia de alrededor de 180 a 200 cm (telerradiografía), con el haz centrado en el área de T6 – T7; debe ser de pie, porque las radiografías en posición supina eliminarán el efecto de la gravedad sobre las curvas y causarán una mala apreciación de la magnitud de la misma. Las crestas iliacas deben aparecer en su totalidad, ya que estas, especialmente en pacientes jóvenes, aportan un índice de maduración ósea (índice de Risser) que es importante para las decisiones de manejo médico y quirúrgico. Al momento de realizar el examen, el paciente debe tener los pies separados a la distancia de los hombres mirando recto hacia el frente; en el caso de que se tenga una desigualdad de longitud en las extremidades inferiores mayor a 2 centímetros, lo que se mide a nivel de las cabezas femorales, se sugiere objetivar de mejor manera las curvas por medio de elevación del talón para nivelar la pelvis.

2. Para la proyección lateral, el paciente debe flectar los codos y colocar sus dedos en las fosas supraclaviculares de ambos lados, pero teniendo presente no elevar los brazos más de 30º hacia anterior con respecto de la vertical.

3. La radiografía con inclinación lateral (proyección de Side-Bending) es necesaria para evaluar la flexibilidad de las curvas y su grado de corrección. En análisis de estas se basa en la cuantificación del grado de reducción de la escoliosis en el momento que el paciente está inclinado hacia el ladoCONVEXO de las curvas, catalogándolas en estructurales y no estructurales de acuerdo a los resultados. Estas radiografías se obtienen con el paciente en posición supina y con la MAYORinclinación posible del mismo hacia un lado y el otro, esta inclinación debe ser máxima, por lo que se recomienda asistir al paciente sujetando su pelvis y ejerciendo presión en dirección al bending. Estas proyecciones son indispensables

para el manejo quirúrgico y deben ser sugeridas por el cirujano a cargo del caso, para estudios de aproximación, rutina y seguimiento, no son necesarias.

4. También se puede ordenar para completar el estudio del paciente, radiografías de manos y muñecas para establecer la madurez ósea, mediante los métodos de Tanner y WhiteHouse.

5. Luego de confirmar la correcta técnica de la radiografía, tanto en posición del paciente como penetración radiológica, se debe evaluar los factores que permiten predecir el riesgo de progresión de la escoliosis: severidad de la curva y potencial de crecimiento esquelético, ambos factores pueden ser observados por medio de la radiografía simple.

La curva de escoliosis se gradúa de la siguiente manera:

Las vértebras de los extremos de la curva, proximal y distal, se eligen de manera que entre ellas formen el mayor ángulo posible y por lo tanto, son aquellas con mayor inclinación hacia el lado cóncavo de la escoliosis, con la superficie del platillo vertebral mirando en ese sentido. La curva se denomina según el lado al que apunta su convexidad.

El ápex de la curva, corresponde al punto con mayor desplazamiento lateral desde el eje central.

Evaluación de la Radiografía

La evaluación del plano coronal y sagital de la columna por medio de las radiografías nos entregan información vital para el manejo de la patología, podemos plantear etiologías de la escoliosis, obtener información del sitio de la deformidad, el patrón de curva y la magnitud de la misma por medio del método de Cobb (que revisaremos en breve) y establecer la madurez del sistema motor del individuo por el método de Risser u otros.

Aproximación general a la placa.Primero para evaluar signos de anormalidades subyacentes al caso, debido a defectos congénitos o de etiología neuromuscular, se debe descartar:

1. Anormalidades en los tejidos blandos adyacentes, como masas paravertebrales.2. Vertebras con forma de cuña o hemivértebra, las cuales son sugerentes de escoliosis

congénita.3. Lucidez de cuerpo vertebral o erosión de pedículos, los que son sugerentes de tumor óseo.4. Ensanchamiento del espacio interpedicular, sugerente de tumor de medula espinal,

siringomielia, diastematomielia, etc.

Patrón de curva.La dirección de la curva está definida por su convexidad, la localización está definida por la vértebra que está más desviada o rotada de la línea media.

Cervical: C2 – C6 Cervicotorácico: C7 – T1 Torácico: T2 – T11 Toracolumbar: T12- L1 Lumbar: L2 – L4 Lumbosacra: L5 hacia caudal.

Existen variadas combinaciones de curvas, sin embargo, la más común es la torácica derecha/lumbar izquierda doble curva 3.

Ángulo de Cobb.El ángulo de Cobb es el método más utilizado para la medición de curvas tanto fisiológicas como patológicas de la columna, ya sea en planos coronal o sagital, así como también en las proyecciones de inclinación lateral.Consta de dos métodos:

1. Directo o de dos líneas: el ángulo se obtiene mediante la intersección de dos líneas trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal y al platillo inferior de la vértebra distal de la curva escoliótica.

2. Indirecto o de cuatro líneas: el ángulo se obtiene mediante la intersección de líneas perpendiculares trazadas a las líneas del método directo, esta técnica es útil en ángulos de menor magnitud 10.

El ángulo de los planos se puede medir en segmentos estrictos dorsal y lumbar, sin embargo actualmente se propone la utilización de niveles no estrictos que consideran los límites reales de donde se extiende la curva cifótica o lordótica de la columna tóraco-lumbar; se plantea este sistema no estricto ya que es más congruente con la técnica original desarrollada por Cobb, que considera las vértebras más inclinadas como límite para la

medición de la escoliosis en el plano coronal. Por lo tanto, se recomienda medir las curvas del plano sagital tanto en segmentos estrictos como los no estrictos, la cifosis torácica se medirá entre T4 y T12, la cifosis tóraco lumbar entre T10 y L2 y la lordosis lumbar entre T12 y S1.

Limitaciones del ángulo de Cobb.Si bien el ángulo de Cobb está aceptado internacionalmente, tiene un par de limitaciones importantes:

Este ángulo no es proporcional a la severidad de la escoliosis en una función lineal, por ejemplo un paciente que tiene un ángulo de 40º, la severidad del caso es MÁS DEL DOBLE en comparación a un ángulo de 20º.

La medición del ángulo de Cobb está asociada a variación inter e intra observador, con un error de ±5º.

Al utilizar imágenes digitales, el profesional no debe solamente medir el ángulo por medio de un goniómetro. Existen sistemas de revisión de imágenes computacionales que incorporan un sistema de medición de ángulo de cobb, el cual permite al clínico realizar el cálculo de forma semimanual trazando las líneas en el computador de manera más exacta.

Análisis de la magnitud del ángulo.En el plano coronal, una curvatura con un ángulo de cobb mayor a 10º se considera escoliosis, valores menores a 10º se consideran “actitud” o “posición” escoliótica.La severidad de la escoliosis puede ser catalogada en:

Leve: curvas menores a 20º Moderada: curvas de 20º hasta 40º Severa: curvas mayores a 50º. La catalogación de las curvas entre 40º y 50º variará según el

grado de madurez esquelética del paciente y también de la rigidez de las curvas evaluadas en las proyecciones de inclinación lateral.

La cifosis torácica debido a la limitación para su visualización, presenta según literatura varios valores normales, frecuentemente se acepta un rango entre 20º - 40º y valor máximo aceptado de 50º, esto medido en los límites que van entre T1 y T5 por superior y T11 o T12 por inferior.

La lordosis lumbar también tiene un rango de medición variable, si consideramos como límite cefálico la superficie inferior de T12 o la superior de L1, mientras que como límite caudal la superficie inferior de L5 o la superior de S1; el rango de normalidad es muy amplio y abarca desde -25º a -60º, siendo la mayor parte de la lordosis causada por los dos últimos niveles (L4 y L5)

Balance Espinal.Se ha establecido diferencias claras entre valores de personas sanas y pacientes con patología lumbar. Si bien la evaluación general de las deformidades de la columna vertebral se hace a través del método de Cobb, también existen otros parámetros de utilidad, estos son aplicables tanto en niños como en adultos, salvo el índice de Risser que se emplea en pacientes cursando en desarrollo puberal y el ángulo costo-vertebral de Metha que se utiliza en escoliosis idiopáticas infantiles.

Línea vertical o Plomada C7 (LPC7): En la radiografía frontal o lateral se traza una línea desde el centro del cuerpo de C7 hacia caudal, paralela al borde lateral de la radiografía, el empleo de ésta permite una mejor identificación del ápex de las curvas y será punto de referencia para la evaluación en plano coronal y sagital.

Línea Vertical centro-sacra (LVCS): se traza una línea desde el centro de la superficie superior de S1, vertical y paralela al borde lateral de la radiografía. Este método permite la identificación del ápex de las curvas y es punto de referencia para el balance coronal de la columna.

El balance espinal hace referencia al equilibrio biomecánico de la columna, que tanto en plano sagital como coronal, debería ser neutro. El balance sagital se obtiene en una placa lateral, de la cual se traza una línea en plomada de C7 hacia la esquina póstero-superior del cuerpo de S1, so la línea trazada para por anterior a este punto se considera un balance

positivo y si pasa por detrás uno negativo.

El balance desde el punto de vista coronal, se obtiene en una proyección frontal, y se mide calculando la distancia de forma horizontal entre la LPC7 y la LVCS; si ambas coinciden el balance es neutro. Si la LPC7 está a la derecha de la LVCS, el balance se considera positivo y si ésta está a la izquierda el balance es negativo. Para que este balance sea significativo debe medir más de 3 cm.

La traslación de la vértebra apical (TVA): Es una curva escoliótica, es la distancia horizontal en el plano coronal entre el centro de la vértebra apical y el eje de la columna (cefálico con LPC7 y caudal LVCS). Se considera positiva si la vértebra superior está a la derecha y negativa si está a la izquierda. Este valor refleja de forma indirecta el grado de deformidad del tronco y es fundamental para la toma de decisiones quirúrgicas, como lo es en la artrodesis.

Ángulo costo-vertebral de Metha: es un valor pronóstico que se utiliza para la evolución y control de las escoliosis infantiles, se obtiene de una relación entre la vértebra superior de la curva dorsal y la cabeza de las costillas en una radiografía frontal. El cálculo se realiza trazando una línea perpendicular al platillo inferior o superior de la vértebra cefálica de la curva y una segunda línea desde el centro de la cabeza al punto medio del cuello de la costilla. Una diferencia mayor de 20º entre ambos lados es de mal pronóstico, ya que su riesgo de progresión aumenta hasta en un 80% en comparación al 20% de progresión que tienen los casos con un Metha menor a 20º.

Rotación Espinal.La utilidad de este ítem es el gran aporte para las decisiones quirúrgicas respecto a la corrección, descompensación y progresión de la curva. El Gold Standardpara establecer con exactitud este dato el Tomografía computada (TC) pero tanto el costo como el efecto en el cambio de la curva al estar en decúbito, se puede obtener una aproximación radiológica bastante efectiva 10.

Método de Cobb: El cuerpo vertebral se divide en sextos y se relacionan las apófisis espinosas con el centro del cuerpo. Se considera rotación positiva si la apófisis espinosa está rotada hacia la concavidad, que es lo habitual y negativa si está hacia la convexidad.

Método de Nash y Moe: Se relaciona el pedículo con el centro del cuerpo vertebral y se clasifica este en 4 grados, según:

Grado 0: ambos pedículos son simétricos.

Grado 1: pedículo situado hacia la concavidad de la escoliosis desplazado en dirección de este mismo margen del cuerpo vertebral.

Grado 2: rotación entre 1 y 3, desaparición del pedículo del lado de la concavidad.

Grado 3: pedículo del lado convexo en el centro del cuerpo vertebral.

Grado 4: pedículo del lado convexo ha excedido la línea media.

Madurez ósea.La madurez de los huesos, se mide para determinar el riesgo de progresión.1) Índice de Risser: Este índice consta de una graduación visual en la cual se analiza el núcleo de osificación de la cresta iliaca y la fusión al ala iliaca.Grados del índice de Risser:

Risser0: no se observa el núcleo de osificación en cresta iliaca. Risser1: Hasta 25% de osificación Risser2: De 26 a 50% de osificación. Risser3: De 51 a 75% de osificación. Risser4: Más del 76% de osificación u osificación completa sin fusión completa. RIsser5: 100% de osificación y fusión completa.

A menor grado, hay mayor cantidad de tejido por madurar, por lo tanto aumenta el riesgo de desarrollar una curva patológica o de que alguna de estas progrese 3.

2) Método de Tanner y WhiteHouse: estudio de maduración ósea mediante radiografías de mano y muñeca en las que se evalúa la apariencia de las epífisis del radio distal, ulna y huesos pequeños de la mano.3) Método de Sauvegrain: Se observan 4 centros de osificación del codo: lateral al cóndilo, tróclea, apófisis del olecranon y epífisis proximal del radio. Se tiene una escala de 0 a 27, de menor a mayor maduración.4) Método del olecranon simple: se aprecia según la forma de los núcleos de osificación, que son de menor a mayor madurez: aparición de 2 núcleos de osificación, núcleo de osificación con forma de “media luna”, núcleo de osificación con forma rectangular, comienzo de la fusión y 100% de fusión. (la aparición del núcleo con forma rectangular es el momento en el que el cartílago trirradiado se cierra) .7.4 Laboratorio.No se disponen de exámenes bioquímicos que nos puedan orientar a escoliosis, más que un buen examen físico y imagenologiaLo que se está investigando actualmente son pruebas genéticas que orienten al pronóstico de la escoliosis ideopática del adolescente. Al parecer la escoliosis es resultado de una compleja interacción entre factores genéticos de múltiples loci y el ambiente, pero los detalles de estas no están entendidos del todo.

Un grupo de investigadores ha desarrollado un algoritmo que predice el riesgo de progresión hacia un ángulo de Cobb mayor a 40º en esqueletos inmaduros de adolescentes entre 9 y 13 años que presenten un ángulo de Cobb entre 10 y 25º. Adolescent Idiopathic Scoliosis – prognostic Test (AIS-PT) marca registrada como ScoliScore es un algoritmo que incorpora el valor del ángulo inicial del paciente y marcadores de DNA en saliva que interaccionan con 53 marcadores genéticos de escoliosis severa. Los marcadores genéticos están identificados, pero aún no hay ECA tipo caso-control publicados.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente tiene como objetivo llevar el ángulo de cobb a un valor igual o menor a 40º en un esqueleto maduro. Hay que tener presente que un ángulo de Cobb mayor a 50º en un esqueleto en proceso de maduración, aumentará en un grado por año luego que el proceso de crecimiento haya cesado.Las opciones de tratamiento pueden incluir: Faja de corrección y cirugía; la terapia Física, terapia quiropráctica y estimulación electrica no han demostrado efectividad.La elección de la terapia depende del grado de severidad de la curva, expresado en ángulo de Cobb y el crecimiento esperado del paciente, lo que indica progresión de la patología. El crecimiento esperado del paciente se puede estimar con la edad cronológica, la menarquia en las niñas, la madurez ósea y el índice de Risser; se considera que el esqueleto de una niña está maduro con un índice de Risser 4 y en niños con un índice de Risser 5, además el término de la ganancia de peso en los pacientes es un signo concreto de término del crecimiento

Fajas ortopédicasSe ha postulado que su uso podría reducir la progresión de la curva escoliótica y por lo tanto la necesidad de cirugía, pero estudios recientes dudan su utilidad 12. Teniendo presente que no reducirá la deformidad en agudo, si no a largo plazo, podría indicase en ciertas circunstancias:

INDICACIONES- Esqueleto inmaduro: Indice de Risser 0 a 2. Cuando el ángulo de Cobb es de 30 a 40º al momento de la consulta

- Esqueleto inmaduro. Cuando la curva progresa ≥ 5º en 6 a 8 meses, durante la observación

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS- Esqueleto maduro : Indice de Risser 4 o 5, con apófisis fusionados

- Cuando en ángulo de Cobb es ≥ 50º.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS- Lordosis torácica

Siempre al inicio de la terapia ortopédica debe tomarse una radiografía con faja, para evaluar la progresión de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es al menos 20% más bajo que el medido antes del uso de la faja, existe una mayor probabilidad de que la corrección sea exitosa. Por el contrario, un signo de falla de tratamiento y necesidad de cirugía es una progresión del ángulo de Cobb mayor o igual a 5% en cualquier control realizado, en general se recomienda hacer controles cada 6-8 meses una vez iniciado el tratamiento ortopédico.

Existen diferentes tipos de fajas, en la mayoría de las curvas se puede usar el corset de Boston, que una ortesis toracolumbosacra, también conocida por su sigla en inglés TLSO. La ventaja del corset de Boston es que puede ocultarse fácilmente debajo de la ropa y no reviste problema para los pacientes. Existen otras ortesis que se ocupan bajo el brazo, pero fueron diseñadas para usarse de noche, como los corset Providence y Charleston. Los estudios realizados sobre la efectividad de las fajas ortopédicas no son concluyentes en gran medida por los diferentes aparatos ortopédicos usados, asi como también son influidos por el tiempo de uso diario, el tiempo total de uso y la madurez ósea de los pacientes incluidos en cada estudio.Un pequeño porcentaje de pacientes podría necesitar una faja con extensión cervical, para ellos existe el corset de Milwaukee, una ortesis cervicotoracolumbosacra, CTLSO por su sigla en inglés, es más difícil de esconder bajo la ropa y mucho menos tolerada por los pacientes. Podría ser usada en pacientes en que el vértice de la curva esta en o por sobre de T8 o cuando existe doble curva torácica.

La eficacia de las fajas correctoras está relacionada con el sexo (peor en hombres), con el peso (peor en obesos) y con el tiempo de uso diario, en general se recomienda 23 horas/día de uso, sin embargo en un estudio retrospectivo se estimó que los pacientes ocupan las fajas

un 65% del tiempo prescrito. El tratamiento ortopédico debe mantenerse hasta el final del crecimiento, 1 a 2 años post-menarquia para las niñas, cuando hayan alcanzado un índice de Risser 4 a 5 y en niños cuando se alcance un índice de Risser 5.Los principales efectos adversos de este tipo de tratamiento se dan en el ámbito psicosocial (aislamiento, baja autoestima, dificultad de encontrar ropa adecuada, restricción de actividades físicas y recreativas). También se ha descrito irritación de la piel y existe un caso reportado de compresión de nervio escapular dorsal, por uso inadecuado de una ortesis.

CIRUGIA

La Meta del tratamiento quirúrgico es prevenir la progresión del rango de angulación y la corrección de la curva se da de manera secundaria, lo que generalmente se alcanza.

La indicación de cirugía se hace imperativa cuando el ángulo de “cobb” en un esqueleto inmaduro que alcanza los 50º o en algunos casos entre 40 y 50º. 

El procedimiento se basa en la fusión espinal posterior (PSF). Actualmente la técnica utiliza implantes “segmentarios” que consisten en una variedad de ganchos, tornillos y alambrado que se enlazan a distintos segmentos de la columna vertebral, permitiéndole al cirujano una mayor movilidad, posicionamiento y rotación de los cuerpos vertebrales; el eje de la cirugía es realizar la fusión ósea. En pacientes de más edad, debido a la rigidez de las curvas puede ser necesario liberar los tejidos blandos anteriores a los cuerpos vertebrales, previo a la PSF, lo que se puede realizar vía toracoscopía.

La eficacia de la cirugía es de un 95%, aunque la evidencia con la que se cuenta es limitada. La corrección de la curva y aumento en la calidad de vida de los pacientes como meta secundaria se alcanza en un rango de 48 a 67% mediante procedimiento con instrumentalización anterior y entre un 71 a 93% por posterior. Los pacientes reportaron mejoras en su actividad física y autopercepción luego de 2 años de realizado el procedimiento.

PRONOSTICO

El pronóstico de la escoliosis depende de la probabilidad de progresión. En general, las curvaturas grandes tienen un mayor riesgo de progresión que las curvaturas pequeñas, y las

curvas torácicas y dobles curvas primarias tienen un mayor riesgo de progresión que curvaturas únicas lumbares y toracolumbares. Además, los pacientes que no han alcanzado la madurez ósea tienen un mayor riesgo de progresión (es decir, si el paciente no ha completado el crecimiento rápido propio de la adolescencia). También se ha determinado que el riesgo es mayor en mujeres.