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  • CONVENTION CENTRI SCOMPENSO

    LOMBARDIA

    Quando e come utilizzare le nuove opportunità

    Terapeutiche

    IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA

    CONVENTION DELLA

    CARDIOLOGIA LOMBARDA

    Esperienza Condivisa

    Dr.ssa Marisa Varrenti

    Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

    Milano

  • 38 anni, ♂ 175 cm x 54 kg

    ➢ 03/2015: Immunodeficienza comune variabile

    Immunoglobuline (30 gr ogni 30 giorni)

    ➢ 04/2015: Ecocardio VS: DTD 52 mm, VTD 122 ml, FE:55%

    ➢ 8/2015: Sindrome da malassorbimento e protidodispersione in

    enteropatia infiammatoria/ulcerativa

    Epatopatia cronica reattiva

    Budesonide

    Non precedenti anamnestici di rilievo

    ➢ 28/9/2015 ricovero per stato anasarcatico da malassorbimento e protidodispersione

    Paracentesi, Albumina, Furosemide, Mesalazina

    ➢ Ematologo: anomala espressione linfociti NK

    ➢ Biopsia intestinale: non evidenza di linfoma

    ➢ TAC-PET: splenomegalia con omogenea distribuzione del tracciante omosede e

    aumentata fissazione a livello scheletrico

  • ECOCARDIO (30/9/2015)

    VS:

    ▪ modesta ipocinesi diffusa

    ▪ DTD 54 mm

    ▪ VTD 148 ml

    VD:

    ▪ onda S 0.11 m/sec

    Valvole:

    ▪ IM lieve

    ▪ ITr lieve, PAPs nei limiti

    FE 46%

    Splenomegalia di ndd  aumentato rischio di malattia Linfoproliferativa

    04/11/2015 SPLENECTOMIA DIAGNOSTICA

    NON ACCERTAMENTI

  • I GIORNATA POSTOPERATORIA

    ➢ PA 80/40 mmHg, FC 150 bpm, SatO2 96% in O2 tp, PVC 1, TC: 39 °C

    ➢ Oligoanurico

    ➢ EO: Toni tachicardici. Crepitii polmonari bibasilari. Addome globoso (liquido sieroso dal drenaggio

    addominale). Ipoperfusione periferica

    ECOCARDIO (5/11/2015)

    VS:

    ▪ Severa ipocinesi diffusa

    ▪ DTD 60 mm

    ▪ VTD 160 ml

    VD:

    ▪ TAPSE 17

    Valvole:

    ▪ IM lieve

    ▪ ITr lieve, PAPs 25mmHg

    FE 25 %

    EMOCOLTURE positive per Enterococco Faecium

  • TRASFERIMENTO IN TERAPIA INTENSIVA 5-23/11/2015

    QUADRO DI SHOCK SETTICO-CARDIOGENO PA 80/40 mmHg, FC 150 bpm, SatO2 96%, TC 39°C

    FE 25% 15%

    IOT

    Supporto inotropo HD:

    ➢ Noradrenalina 0,2 mcg/kg/min

    ➢ Adrenalina 0,1 mcg/kg/min

    ➢ IABP 1:1 il 7/11

    Stimolo diuretico:

    ➢ Furosemide i.c. 240 mg/die

    Terapia Antibiotica/Antivirale :

    ➢ Vancomicina

    ➢ Pireracillina/tazobactam

    ➢ Ganciclovir

    Immunoglobuline 25 gr/settimana

    Emocolture: negative

    Colturali su liquido ascitico: negative

    Sierologie per miocardite: negative

    CMV 36000 100 copie

    Weaning amine

    IABP rimosso il 15/11

    EOT 23/11

    Ingresso Parametri Dimissione

    150 FC bpm 95

    75/45 PA mmHg 90/55

    24 PVC mmHg 15

    88 Sat O2 % 94

  • TRASFERIMENTO IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015

    STABILI CONDIZIONI EMODINAMICHE PA 100/60 mmHg, FC 110 bpm, SatO2 98 %, PVC 6, APIRETICO

    FE 30%

    Supporto inotropo :

    ➢ Noradrenalina 0,1 mcg/kg/min

    ➢ Adrenalina 0,04 mcg/kg/min

    Stimolo diuretico:

    ➢ Furosemide boli 60 mg/die

    Terapia Antibiotica/Antivirale :

    ➢ Linezolid

    ➢ Meropenem

    ➢ Ganciclovir (CMV 170 copie)

    Immunoglobuline 25 gr/settimana

    Apiretico

    Plurimi colturali sempre negativi

    TC total body neg per foci settiche

    PCR 13 2 mg/dl

    PCT 0.15 ng/ml

    Digitale  scarsa risposta

    IVABRADINA 5 mg 7,5 mg BID

    Lento weaning amine fino a stop (6/12)

    Ramipril 1.25 mg

  • 40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    110

    120

    Frequenza Cardiaca

    FC

    DURANTE LA DEGENZA IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015

    Ingresso Parametri Dimissione

    100 FC bpm 75

    95/55 PA mmHg 105/60

    8 PVC mmHg 4

    92 Sat O2 % 96

  • CORONAROGRAFIA

    Rami coronarici angiograficamente indenni da lesioni stenosanti

  • RISONANZA MAGNETICA CARDIACA

    ➢ VS di dimensioni aumentate con moderata

    riduzione della funzione sistolica globale

    FE:39%

    ➢ VD normale per dimensioni e cinesi

    ➢ Alle immagini STIR non evidenti immagini

    di edema/flogosi

  • RISONANZA MAGNETICA CARDIACA

    Alle immagini post-contrasto tardive:

    Sfumato enhancement intramiocardico a

    Carico della parete inferiore e del setto

    Posteriore del ventricolo sinistro

    CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA DILATATIVA A CORONARIE INDENNI

  • TRASFERIMENTO IN MEDICINA INTERNA IL 15/12/2015

    PROGRESSIVO MIGLIORAMENTO DEL QUADRO CLINICO GENERALE PA 110/70 mmHg, FC 85 bpm, SatO2 98 %,APIRETICO

    ➢ Ivabradina 7,5 mg DIB

    ➢ Ramipril 2,5 mg

    ➢ + Bisoprololo 1,25 mg

    ➢ Furosemide 25 mg, BID

    ➢ Spironolattone 25 mg

    CONCLUSIONI-EMATOLOGICHE

    Ipogammaglobulinemia con verosimile

    evoluzione a disordine linfoproliferativo con

    importante componente infiammatoria che

    tuttavia non raggiunge i criteri di

    linfoma/leucemia tale da giustificare

    trattamento citoriduttivo.

    ➢ Non nuovi episodi infettivi

    ➢ CMV< 40 copie

    ➢ Immunoglobuline 25 g/settimana

  • DIMISSIONE IL 12/01/2016

    ECOCARDIO PRE DIMISSIONE:

    VS:

    ▪ Ipocinesi diffusa

    ▪ DTD 60 mm

    ▪ VTD 160 ml

    VD:

    ▪ TAPSE 22

    Valvole:

    ▪ IM lieve

    ▪ ITr lieve, PAPs 25mmHg

    FE 40 %

    TERAPIA:

    Omeprazolo 20 mg

    Ivabradina 7.5 mg BID

    Bisoprololo 3.75 mg

    Ramipril 2.5 mg

    Furosemide 25 mg, BID

    Spironolattone 25 mg

    Prednisone 5 mg

    Immunoglobuline 25 mg/sett

    Discrete condizioni cliniche generali

    PA 105/70 mmHg, FC 85 bpm, SatO2 97 % in AA, Apiretico

    PROGRAMMA:

    ▪ Ottimizzazione terapia cardioattiva, controllo ecocardio a 30 giorni

    e RMN cuore a 3 mesi

    ▪ Presa in carico c/o Centro Regionale per le Immunodeficienze

    ▪ Follow-up infettivologico: monitoraggio CMV ogni 30 giorni

  • Grazie per la vostra attenzione!

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