esofago y diafragma

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DIAPOSITIVAS

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Patologa quirrgica del esfago y el diafragma

Patologa quirrgica del esfago y el diafragma Gisell Guadarrama Dorantes +Valoracin de la funcin esofgicaEnfermedad por reflujo gastroesofgico Esfago de Barret Tumores benignos y quistesCarcinoma del esfago y sarcomas Perforacin esofgica Lesiones por custicosHernias diafragmticas +Valoracin de la funcin esofgica

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+ Complicaciones metaplsicas Esfago de BarretSurge en 10 a 15% de individuos con Enfermedad por reflujo gastroesofgico y que corresponde a la fase terminal de esta enfermedad. Presencia de mucosa columnar de cualquier dimensin cuya biopsia muestra metaplasia intestinal.La metaplasia intestinal se caracteriza por la presencia de clulas caliciformes intestinales.

+Tratamientos Puede iniciarse con Inhibidores de la bomba de protones o con una intervencin quirrgica intirreflujo. La supresin de cido es la base del tratamiento mdico en pacientes con sntomas persistentes.

Los regmenes con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones de hidrgeno y potasio, como Omeprazol (hasta 40 mg/da), reducen la acidez gstrica hasta 80 o 90%

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+Restaurar de manera segura la estructura del esfnter o evitar el acortamiento durante la distensin gstrica, en tanto se conserve la la habilidad del paciente para deglutir con normalidad, eructar para eliminar la distensin por gases y vomitar en caso necesario. +

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Funduplicatura de Nissen transtorcica Paciente con reparacin previa de hernia hiatalIndividuo que requiere miotoma esofgica concomitante por espasmo difuso o acalasiaEnfermo con esfago corto Paciente con cuadro pulmonar concomitante Individuo con obesidad

Acceso torcico, se expone el hiato a travs de toracotoma lateral izquierda posterior al 6 espacio intercostal

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Funduplicatura parcial laparoscpica de Toupet Cuando hay alteracin grave de la motilidad esofgica y la fuerza propulsora del esfago no es suficiente para superar la obstruccin al flujo de salida de la funduplicatura completa

+Tumores benignos y quistes Son relativamente infrecuentesLos tumores benignos se dividen , desde el punto de vista clnico y patolgico, en aquellos que se ubican dentro de la pared muscular y los que se alojan en la luz esofgicaLas lesiones intramurales son tumores slidos y casi todos son leiomiomas.

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+Carcinoma de esfago y sarcoma El carcinoma epidermoide conforma la mayora de los carcinomas del esfago, su incidencia es de 20 por 100 000 en EU.Se han sugerido los compuestos nitrosos en encurtidos y carnes ahumadas y deficiencia de minerales como factores ambientales causales. Pero est demostrado que el tabaco, el alcohol y a el adenocarcinoma por esfago de Barret estn directamente relacionados.Est relacionado con la acalasia de larga evolucin, estenosis por leja, tilosis e infeccin por el virus del papiloma humano.

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+Tratamiento quirrgico Ubicacin del cncerProfundidad de la invasinMetstasis ganglionares El estado fsico del sujeto para la intervencin quirrgica

La esofagectoma no debe efectuarse si no es posible una reseccin R0, extirpacin total de todos los ndulos linfticos y margen radial libre de tumor , con mrgenes esofgicos y gstricos sin neoplasia

+Esofagectoma transhiatal de mnima invasividadPara las lesiones ms tempranas Se realiza a travs de cinco o seis pequeas incisiones en la parte superior del abdomen y una incisin cervical transversa para extraer la pieza y realizar la esofagogastrostoma cervical

+Esofagectoma de mnima invasin en tres campos+En la estrategia de tres campos; el esfago se diseca en toda su longitud Divisin de la vena cigos y retirar los ndulos linfticos de a parte superior, media e inferior del mediastino posterior extirpan los NL hiliares, la ventana aortopulmonar y los mediastnicos posteriores

+Paciente se coloca en posicin supinaSe sitan cinco puertos laparoscpicos para la esofagectoma Se sutura el conducto gstrico a la punta de la unin gastroesofgica movilizada del todo y a la manga de la curvatura menorSe coloca una sonda de alimentacin +Sarcoma del esfago Los sarcomas y los carcinosarcomas son neoplasias inusuales que constituyen alrededor de 0.1 a 1.5% de todos los tumores esofgicos.

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+Perforacin esofgica UrgenciaFrecuentemente tras procedimientos diagnsticos o teraputicosSndrome de Boerhaave, perforacin espontnea, constituye al 15% de las perforaciones 14% cuerpos extraos 10% traumatismos

++Tratamiento Diagnstico temprano Cierre primario de la perforacin antes de que transcurran 24 horas (sobrevida 80-90%)

+Sndrome de Mallory-Weiss Sangrado arterial agudo del tubo digestivo superior tras vmito repetido 15% de todas las hemorragias gastrointestinales gravesEl diagnostico requiere sospecha de alta probabilidad si el sujeto presenta sangrado de tubo digestivo superior tras vmito prolongado o periodos con eructos La endoscopia confirma el diagnstico

+La mayora el sangrado se detiene de manera espontnea y con tratamiento conservadorRestriccin del volumen sanguneo, es necesario descomprimir el estmago y administrar antimticos Laparotoma con gastrotoma alta y sutura del desgarro lineal+Lesiones por sustancias custicas

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+Existe una correlacin entre la profundidad de la lesin y la concentracin del hidrgeno de sodio (NaOh)Cuando una solucin al 3.8%entra en contacto con el esfago durante 10s; se produce necrosis de la mucosa y submucosa, pero no se daa la capa muscular Solucin al 22.5%; penetra en toda la pared esofgica y alcanza los tejidos periesofgicosLos productos para limpieza contienen hasta 90% de NaOh +Manifestaciones clnicas Depende del grado y la extensin de la lesinFase inicialDolor de la boca y regin retroesternal, salivacin excesiva, dolor durante la deglucin y disfagiaFiebre se relaciona con una lesin esofgica, sangrado y vmitoPeriodo de ulceracin y granulacin AsintomticoFase de cierre y cicatrizacin Disfagia por efecto de fibrosis y retraccin que causa estrechamiento del esfago

Estenosis60% en el primer mes80% en el segundo mes

+Tratamiento Valoracin del grado de quemaduras esofgicas y gstricas por corrosin mediante endoscopia

Primer grado: hiperemia y edema de mucosaSegundo grado: hemorragia limitada, ulceracin con exudado y formacin de seudomembranaTercer grado: desprendimiento de la mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa de la luz esofgica por edema, carbonizacin y perforacin ++Hernias diafragmticas A) Hernias deslizante Tipo I, dislocacin ceflica del cardias en el mediastino posterior

B) Hernia paraesofgica o por rodamiento Tipo II, dislocacin ceflica del fondo gstrico con cardias en posicin normal

C)Hernia mixta o combinada deslizante por rodamiento Tipo III, dislocacin ceflica del cardias y el fondo gstrico

La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migracin de todo el estmago hacia el trax cuando gira 180 sobre su eje longitudinal, con el cardias y el ploro como puntos de fijacin: Estmago intratorcico.

+Manifestaciones clnicasDisfagia Plenitud posprandial

Diagnstico radiografa de trax; con el paciente en posicin erecta se puede observar un nivel hidroareo por detrs de la silueta cardiacaEstudio con bario Esofagoscopia con fibra ptica +Tratamiento La va de acceso para la reparacin de la hernia puede ser:Transabdominal; facilita la reduccin del vlvulo que en ocasiones se relaciona con la hernia paraesofgica

Transtorcica; facilita la movilizacin esofgica completa, pero rara vez se usa por el traumatismo para la tcnica de entrada y el dolor posoperatorio son mucho mayores que con el acceso laparoscpico+Bibliografa Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esfago y Hernia diafragmtica. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Ciruga. Mc Graw-Hill, Mxico, D. F. 2010.+