Enfermedad por reflujo

gastroesofágico Urbano Medina Andrea G.

Suarez Bollas JimenaFlores Fuentes Efrén P.

ERGE

• Conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago.

Prevalencia

3% al 4%

Aumenta hasta el 5% en mayores de 55 a.

Igual en ambos sexos

Mayor complicaciones en el hombre

Fisiológico

Después de las comidas

Episodios no exceden 50 en 24 hrs

Corta duración

No ocurren en la noche

No producen síntomas ni lesión de la mucosa gastroesofágica

Tiempo con pH menor a 4 es < 4%

Patológico

Episodios exceden en numero y duración

Ocurren en el día y noche

Lesión de la mucosa gastroesofágica

Tiempo con pH menor a 4 es > 4%

Fisiopatología 1.Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esofagogastrica.

Constituida por el EEI y por el diafragma crural

60% EEI mecánicamente incompetente con presion basal <10 mmHg y menor a 2cm de long.Asociada a hernia hiatal

A mayor incompetencia, mayor grado de esofagitis

Presencia de relajaciones transitorias del EEI

Mecanismos

2. Relajaciones transitorias del EEI

Después de las comidas, relajaciones que no son precedidas de la deglución

Duración de 30 seg

Ocurren en el individuo sano

Principal mecanismo fisiopatológico

3.Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo gástrico

Hallazgo manométrico mas frecuente

Relación directa con la gravedad de la enfermedad

Perístasis fallida ocasiona periodos mas duraderos de reflujoMayor exposición de la mucosa esofágica al acido o bilis refluidos

4. Retraso en el vaciamiento gástrico

60% de los pacientes con ERGEResponsable de los síntomas asociados a la pirosis: llenura post prandial, saciedad temprana, nausea, vómitos, fallas del tx con anti secretores de acido o cirugía

5. Menor producción de saliva y sus componentes

Saliva, bicarbonato salival y el factor estimulante del crecimiento se producen en menor cantidad

6.Resistencia epitelial Mecanismo

menos conocido y estudiado

Manifestaciones Clínicas

esofágicas

Pirosis

regurgitación

disfagia

Disfagia progresiva adenocarcinoma esofágico

Hemorragia: hematemesis o melena

Extra esofágicas

ORL: disfonia, dolor faringeo, otitit, laringitis, estenosis, ca laringeo

Pulm: asma bronquial, neumonia, apnea, bronquectasia y fibrosis pulmonar idiopatica

Dolor torácico no cardiaco

Perdida de esmalte en los dientes

Historia natural

• La ERGE tiene 3 variedades clínicas:o ERGE no erosiva: Presencia de pirosis y regurgitaciones, ausencia de

erosión. La mas frecuente.o ERGE erosiva: Presenta pirosis y regurgitaciones; además de erosión

y otras lesiones.o ERGE Barrett: metaplasia intestinal en el esófago, puede evolucionar

adenocarcinoma.

DIAGNÓSTICO

Valor relativo de las pruebas diagnósticas.

Esofagograma

Endoscopia

pH-metría

Manometría

Disfagia +++ ++ - +

Esofagitia + +++ - -

Reflujo + - +++ -

Síntomas atípicos

+ + +++ -

Función motora

+ - - +++

- No es útil +Parcialmente útil +++Muy útil

Detección del flujo gastroesofágico

• Prueba de pH-metría esofágica de 24 horas.• Cuantifica el numero de episodios de reflujo. En la

posición en la que ocurren, duración y el tiempo en que el pH es <4.

• Permite correlacionar:o Síntomas episodios de reflujo

Evaluación de las secuelas del ERGE

• Síntomas > 2 meses Endoscopia y biopsiao Para identificar esofagitis

• Esofagograma, para identificar:o Estenosis pépticaso Esofagitis avanzadao NO útil para Barret

CLASIFICACIÓNENDOSCOPICA

De esofagitis (Modificada de Savary Miller)

Grado I Erosiones aisladas o múltiples en un pliegue esofágico

Grado II

Erosiones múltiples en varios pliegues esofágicos

Grado III

Erosiones que afectan a la circunferencia del esófago

Grado IV

Úlcera, estenosis o acortamiento del esófago

Grado V Esófago de Barret

De Los Ángeles

Grado A Una o más rupturas mucosas de <5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos.

Grado B Una o más rupturas mucosas de >5mm que no se extienden en dos pliegues gástricos.

Grado C Una o más rupturas mucosas continuas que se extienden entre dos pliegues gástricos, pero no afectan más del 75% de la circunferencia esofágica.

Grado D

Una o más rupturas mucosas que afectan más del 75% de la circunferencia del esófago.

Evaluación preoperatoria o pronóstica

• Manometría esofágica:o Permite conocer la función mecánica del EEI y el estado de la

peristalsis esofágica.

• Establecer a quien hacer tx quirúrgico.• Establecer pronóstico

Evaluar la respuesta al tratamiento

• pH-metría esofágica:o Conocer la adecuada supresión de ácido en pacientes con ERGE

tratados con antisecretores.o Permite conocer los resultados de las técnicas quirúrgicas utilizadas en

la cirugía antireflujo.

Otros métodos de diagnóstico

• Esofagograma con bario• Prueba de perfusión de ácido• Impedancia eléctrica luminal

Prueba terapéutica con inhibidor de bomba de protones

Consiste en la administración empírica de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) doble dosis durante 1-2 semanas y la evaluación de los síntomas de ERGE al final del tratamiento.

Ventajas Desventajas

Tolerabilidad

Aceptación

Costo-efectividad

Facilidad de

aplicación

Pérdida de

seguimiento

Recurrencia de

síntomas

Uso inapropiado de

medicamento

La prueba actualemnte se recomienda a pacientes:

Síntomas típicos de

ERGE (pirosis)

Jovenes<45años con síntomas de

corta evolución sin síntomas de

alarma

Que hallan tomado

algún otro medicament

o antisecretor

o IBP

Bilitec

Sistema de monitorización ambulatorio que puede detectar reflujo duodenogastroesofágico

Necesaria dieta líquida durante el

estudio

Detección de sustancias con

longitud de onda de 450nm sugiere presencia de bilirrubina

Mediante propiedades ópticas de la bilirrubina

Utilidad clínica cuestionable

TratamientoDependiente de

evolución y severidad del padecimiento

Condiciones clínicas del

paciente

Dividido en 4 etapas

Edad

Control en un 20% de los px con

ERGE

Etapa I

Modificaciones al estilo de vida del

paciente y el uso de

antiácidos

Suplesión de

reflugénicos (grasa,

menta,chocolate)

Evitar café, alcohol, tabaco.

Reducción de

peso, no usar

fajas ni ropa

apretada

Evitar siestas

después de las

comidas

No acostarse hasta

3h después

de la cena

Etapa II

Uso de antagonistas

de los receptores H2 y procinéticos

Cisaprida procinético de

elección

Mejora la peristalsis esofágica aumenta

presión basal y acelera

vaciamiento gástrico

Etapa IIIUso de IBP

de gran utilidad en la cicatrización de esofagitis

graves

Logran cicatrizar

80%Elevado costo

Perfil de seguridad en humanos muy

adecuado

Los tratamientos deben administrarse un mínimo de 8 semanas. Algunos pacientes requerirán de 12 semanas de tratamiento inicial y otros necesitaran terapia de mantenimiento a largo plazo.

Etapa IV

Cirugía antirreflujo

Funduplicatura de 360° tipo Nissen

90% de los pacientes operados

están libres de esofagitis

Complicaciones

Estenosis

péptica

esófago de

Barret

Largo plazo

Hernias del hiato

esofágico y diafragma

Hernias Esofagogástricas

• Son aquellas en las cuales una parte o la totalidad del estómago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior.

Clasificación TIPO I Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento.

Desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior.

TIPO II Hernia paraesofágica o por enrollamiento. Desplazamiento del fundus gástrico hacia arriba con un cardias normal.

TIPO III Hernia mixta. Desplazamiento del cardias y el fundus. El estomago migra al tórax y rota 180 grados con el cardias y píloro como ejes.

TIPO IV Hernia hiatal. Una víscera diferente al estomago como el colon, intestino delgado, bazo o páncreas.

Hernia directa o por deslizamiento

• Padecimiento relativamente común.• Se presenta cerca de los 45 años.• Es 7 veces más frecuente que la hernia

paraesofágica.• 80% de pacientes con reflujo tienen hernia por

deslizamiento.

Elementos que determinan si existe o no reflujo:

• Esfínter esofágico inferior.o Principal barrera para impedir el reflujo.o Localizado en un espacio de 3-5cm en la unión del esófago con el

estómago. Tiene una presión de 10 mmHg.

o Insuficiencia del EEI:• Disminución de la presión basal del EEI.• Disminución de la longitud del esfínter.• Disminución de la longitud del esfínter expuesta a la presión

intraabdominal (+) y mayor exposición a la presión intratorácica (-) debido al deslizamiento del esfínter hacia el tórax.

Sintomatología• Dolor• Regurgitación• Disfagia• Estenosis• Hemorragia

Diagnóstico• Al hacer una serie esofagogastrica, detectando el

estómago por arriba del diafragma.• Además con la serie se puede precisar que tipo

de hernia es, hiatal por deslizamiento o hernia paraesofágica.

• También es de utilidad para ver si hay reflujo.

• LA endoscopia con toma de biopsia ayuda a determinar la presencia y grado de esofagitis, así como la presencia de esófago de Barret

Dx diferencial• Colelitiasis• Diverticulitis• Ulcera peptica• Acalasia• Estenosis esofagica• Espasmo esofagico• Lesion neoplasica• Padecimientos cardio vasculares• Diverticulos epifrenicos• Esofagitis

“la gran simuladora”

Complicaciones Esofagitis• Mas común• Se presenta cuando hay reflujo• Ulceras longitudinales

Esófago de Barrett• Metaplasia de mucosa intestinal• Debido al reflujo gastroesofágico crónico• Puede derivar en carcinoma• Ulceras redondeadas u ovaladas

Gastritis y ulceración

• Porción supra diafragmática• Sangrado crónico escaso

Asma, neumonía y abscesos pulmonares • Debidas a la absorción del material

regurgitado• Irritación crónica sobre la vía aérea • Recurrente si no es detectado

Tx medico Sintomatico

• Dieta con comidas frecuentes• Poca cantidad para neutralizar el pH• Alimentos bajos en grasas y altos en proteinas• Hipocalorica• Evitar: cigarro, bebidas alcoholicas, chocolate,

jitomate y especias• Bloqueadores de H2 o de la bomba de protonoes

8 a 12 sem

Insuficiencia del esfinter esofagico:

Tx quirúrgico • 15% px con sintomatología persistente • presion del EEI < 6 mmHg• presenten estenosis

• Funduplicatura tipo Nissen

Hernia para esofágica o por enrollamiento

• < 10%• Px 68 años• 4v mas frecuente en mujeres• >90% mixtas

Sintomatología Asintomáticas

Molestias en el tracto digestivo y respiratorio superior:• Dolor torácico postprandial• Vomito• Disfagia• Disnea• Saciedad temprana

Dx • Serie esofagogastrical: aprecia el cardias

separado y por debajo el fundus gástrico el cual se encuentra herniado a través del diafragma

Complicaciones Estrangulación y/o perforación

Disminucion del flujo gastrico:

Isquemia, ulceracion, perforacion, sepsis

Triada del dolor epigastrico:

Incapacidad para vomitar y no poder pasar la sonda nasogastrica

Hemorragia

Obstruccion

Alteraciones cardiacas:

Por irritación del estomago directamente al corazon

Tx Quirúrgico

Devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal GASTROPEXIA ANTERIOR

Puntos para cerrar el hiato esofágico

Reducción del saco herniario

Procedimiento antirreflujo

Hernias del Diafragma

Hernias Diafragmátic

as

Congénitas Adquiridas

CongénitasBochdalekDefecto en el desarrollo del hemidiafragma izquierdo posterolateral a través del agujero de bochdalek.

Generalmente no hay saco peritoneal y la víscera se hernia directamente hacia la cavidad torácica.

Frecuente en recién nacidos

Insuficiencia respiratoria ante hernia grande

Abdomen excavado

Ruidos peristálticos disminuidos en abd. Y presentes en torax

Dx mediante Rx de Torax que demuestra colon, estómago o asas intestinales

Tx Qx

Estabilizar estado Metabólico

Estado Cardiorespiratorio

Sutura primaria del defecto

Si es muy grande, colocación de

colgajo o malla

Vasodilatadores para disminuirHAP Cortocircuito cardiaco derecho-izquierdo

Manejo InicialIntubación orotraqueal Descompresión nasogástrica

Morgagni Poco frecuente

Región paraesternal entre inserciones con el apéndice xifoides y 7° cartilago costalPor donde pasan los vasos epigástricos superiores (Foramen de Morgagni)

Asociadas a trauma

postnatal

Generalmente asintomáticas

Contenido de omento

ocasionalmente colon

Manifestaciones de oclusión o suboclusión baja

Síntomas respiratorios

Tx Quirúrgico

Eventración diafragmática

Cuando el diafragma está anormalmente alto en tórax

En uno o ambos hemidiafragmas

Existiendo en su lugar solo una

delgada membrana aponeurótica

Congénita o defecto de desarrollo muscular

Asociada a lesión del N. Frénico

Hernia peritoneopericárd

icaA través del

tendón central del diafragma y

el pericardio

Contiene estómago o

colon

Hernias por defecto del desarrollo de la pared

posterior del diafragma

Consecuencia de un espacio abierto en la unión del diafragma

retroperitoneal con la pared abdominal

Adquiridas

Después de traumatismos

Trauma contuso- estallamiento diafragmático

De grandes dimensiones >10cm

Lesiones con importancia clínica del lado izquierdo

Sintomatología

Grandes hernias congénitas síntomas desde la infancia

3ª edad manifestaciones de insuficien

cia respirator

ia y trastorno

s cardiovasculares

por compresi

ón

Depende de la víscera herniad

a

Colon, manifestaciones por compresió

n +

Suboclusión u

oclusión intestinal

CV: Disnea, taquicardia, cianosis, cuadros de vértigo

y síncope se agravan en decúbito, ingesta de

alimentos…Semeja angor pectoris

Estómago:

dolores y

molestias

posprandiales

inmediatos

Respiratorios:

disnea, cianosis, insuficien

cia respiratoria, muerte

por hipoxia

Cuadro neumónic

o +

Hernia= insuf Resp

acentuada

Exploración física

Datos dependientes del tamaño de la hernia

Limitación de movilidad torácica durante

respiración

Depresión al nivel del abdomen

Auscultación de peristalsis

en torax, ruidos

respiratorios disminuidos

en lado afectado

Normal en un 20%-

45% de las adquiridas

Desaparece timpanismo

en abdomen y aparece en

torax

Rayos XEn hernias adquiridas, Rx de Tórax es útil en el momento iinmediato al traumatismo pero solo sugiere el diagnóstico en el 50% de los casos.

Vísceras con niveles hidroaéreos sonda nasogástrica por arriba del diafragma, borramiento de los ángulos costo acrdiofrénico y costofrénico y desviación del

mediastino.

PronósticoNiños: Determinado por la extensión de la hipoplasia pulmonar y las malformaciones asociadas.

Mejor pronóstico: Px asintomáticos de nacimiento y que presentan síntomas a las 24h de nacimiento.

Sin Dx puede morir por asfixia e insuficiencia respiratoria.

Adultos: Dependiente de extensión de la hernia.