cancer esofagico y esofago de barrett

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  • 1. CANCER DE ESOFAG0

2. Epidemiologa 1% de todas las neoplasias 4 lugar de neoplasias digestivas 1 casos / 100,000 habitantes/ao en Mxico + Fr. en > incidencia entre los 55 y 65 3. LESIONES BENIGNAS 4. LEIOMIOMA 5. Mitad inferior. Submucoso recubierto con epitelio escamoso. Mayora asintomticos / no cx. Disfagia / ciruga5cm / enucleacin por toracotomia. 6. TUMOR DE ABRIKOSOV 7. PAPILOMA DE CELULAS ESCAMOSAS 8. Lesiones Premalignas AcalasiaEsofagitis por custicos Tilosis Sndrome de Plummer-VinsonEsfago de Barrett 9. Esofagitis por custicos Agentes qumicos alcalinos o cidos y agentes fsicos (calor, fro, txico). 1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide Edad media de incidencia 47 aos en 1/3 medio Se recomienda vigilancia endoscpica 15 a 20 aos despus de la ingestin 10. Tilosis Trastorno gentico caracterizado por hiperqueratosis palmoplantar Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los 65 aos. Se recomienda vigilancia endoscpica a los 30 aos de edad 11. Sndrome de Plummer-Vinson Presencia de membranas esofgicas y anemia por deficiencia de hierro asociada a alteraciones del epitelio esofgico. 12. Tipo Histolgico Epidermoide70% Adenocarcinoma 30% Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett. La incidencia de esta histologa esta en aumento. Otros Tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sarcomas. Linfoma. Melanoma. 13. Cncer epidermoide Mal nivel socioeconmicoAdenocarcinoma Buen nivel socioeconmicoMal estado nutricionalBuen estado nutricionalEsofagitis crnica Atrofia - Displasia - Cncer Tabaco Alcohol - Ambiente 48 % dist - 42 medio - 10 prox Cardias libre Incidencia en descenso ?Metaplasia intestinal Displasia - Cncer ERGE Alcohol - Obesidad 95 % distales Comprormete cardias Incidencia en ascenso 14. Etiopatogenia Carcinoma Epidermoide Tabaquismo Ingesta de alcohol Nitrosaminas (dieta) Acalasia Estenosis esofgica 15. Adenocarcinoma Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico La mayora se origina a partir de esfago de Barret, que es secundaria a ERGE. Tabaco Obesidad Incremento de la exposicin al reflujo gstrico Sndrome de Zollinger-Ellison Uso de frmacos que disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior (nitroglicerina, anticolinrgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y benzodiacepinas) 16. Histopatologa Carcinoma Epidermoide Afectan 1/3 medio De forma temprana invade submucosa. Tumores grandes en longitud Invasin ganglionar precoz por que los ganglios linfticos en el esfago estn localizados en lamina propia. Asociado a hemorragia por afectacin a grandes vasos . Metstasis a distancia + fr hueso, pulmn (30-40%), e hgado (10-20%) 17. Adenocarcinoma Localizados en la Unin Esfago gstrica y 1/3 inferiorLas metstasis ganglionares ocurren de forma rpida a nivel regional, siendo + fr afectacindel tronco celiaco y del rea peri heptica. La diseminacin +fr a distancia es a nivel abdominal (carcinomatosis peritoneal). 18. CLINICA / INCURABLEwww.pharmedsolutionsinstitute.com.mxInformes. 36246001 19. Diagnstico Pruebas analticas: Anemia microctica Por perdidas hemorrgicas secundarias al tumor Anemia normoctica Trastornos crnicos Anemia Macroctica Antecedente de alcoholismo Elevacin fosfatasa alcalina y transaminasas Traducen afectacin heptica Hipoalbuminemia Secundaria a desnutricin 20. Pruebas de Imagen Endoscopia digestiva altaSe observa estrechamiento de la luz del esfago. En ocasiones zona friable al roce que puede sangrar. La confirmacin histolgica mediante biopsia o cepillado es esencial para el Diagnostico. 21. Ecoendoscopia Permite evaluar la infiltracin transmural, invasin ganglionar o de rganos vecinos. Definir tumor Sensibilidad 70-100% especificidad similarcon Afectacin ganglionar Sensibilidad 60-100% especificidad 40-10%y Con tratamiento previo donde los tumores pueden sufrir necrosis o inflamacin, disminuye la eficacia de esta prueba. 22. Endosonografa Diagnstica Estadificacin del cncer de esfago > indicacin principal para realizar este estudio Mtodo mas exacto detectar invasin local.para Los factores crticos para Estadificacin/afeccin de ganglios e invasin a la pared. Actualidad / Mejor mtodo para estadiaje. 23. Tomografa Computarizada de trax-abdomenRealizarse tras determinar el diagnstico. En busca de posibles lesiones en el parnquima pulmonar y estructuras mediastnicas, afectacin de grandes vasos o del pericardio. 24. Esofagografa baritada Mejor que TAC Para valorar longitud real de la lesin esofgica. Permite determinar motilidad y presencia de fistulas. 25. Resonancia Magntica Define mejor que TAC La extensin a estructuras vasculares y la trquea Fibrobroncoscopia En caso de plantearse Qx radical. Es necesaria para descartar sospecha de fistula. 26. Marcadores Tumorales Sustancias producidas por las clulas tumorales que pueden detectarse en la sangre. Antgeno de carcinoma de clulas escamosas (SCCA) > > carcinomas escamosos del esfago. Sobreexpresin del gen de la ciclina D1y delecin del gen p16, esto se ha correlacionado con mal pronostico. En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27 Expresin excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas esofgicos. 27. ESTADIFICACION 28. Clasificacin TNM y estatificacin del cncer de esfago.TTumor primarioTxNo se puede evaluar el tumor primarioT0No existen signos de tumor primarioTisCarcinoma in situT1Invade lamina propia o submucosaT2Invade muscularT3Invade adventiciaT4Invade estructuras adyacentes 29. Clasificacin TNM y estatificacin del cncer de esfago.NGanglios linfticos regionalesNxNo se puede evaluarN0No se demuestran metstasis ganglionaresN1Metstasis ganglionares regionalesNota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localizacin del tumor 30. Clasificacin TNM y estatificacin del cncer de esfago. MPresencia de metstasis a distanciaM0No hay metstasisM1Presencia de metstasis a distanciaTumores de esfago inferior M1aMetstasis en ganglios linfticos celacosM1bOtras metstasis a distanciaTumores de esfago superior M1aMetstasis en ganglios linfticos cervicalesM1bOtras metstasis a distanciaTumores de esfago medio M1aNo aplicableM1bMetstasis en ganglios no regionales u otras metstasis a distancia 31. Estadios0Tis,N0,M0IT1,N0,M0IIAT2-3,N0,M0IIBT1-2,N1,M0IIIT3,N1,M0;T4,N0-1,M0IVACualquier T, cualquier N, M1aIVBCualquier T, cualquier n, M1b 32. Se consideran localizados:tumoresinvasin en profundidad no sobrepasa la capa muscular propia (T1 y T2) No hay afectacin ganglionar Estadios I y IIA Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente avanzado (estadios IIB y III) El estadio IV corresponde a tumores con metstasis 33. Pronstico Continua siendo malo Medianas de supervivencia de 9-15 m segn estadio Supervivencia a 5 aos del 10-15% de pacientes. Supervivencia a 5 aos Estadio I y II -- 40-80% Estadio III ----- 15-25% Estadio IV ----- 5cmTipo histolgico: mejor los carcinomas epidermoidesEdadPerformance status (estado general del paciente) 35. Prevencin Prevencin Primaria Enfocada a la poblacin de individuos normales asintomticos. Consiste en suspender el habito tabquico. 36. Prevencin Secundaria Se dirige a individuos con evidencia de lesiones preneoplsicas pero si diagnstico establecido.Consiste en vigilancia de pacientes con esfago de barret. 37. Prevencin TerciariaSe enfoca a disminuir la morbilidad de una neoplasia ya establecida. Consiste en poner en practica medidas para la prevencin concomitante de lesiones neoplsicas secundarias. 38. TRATAMIENTO 39. Ca Localizado. Estadio I Ciruga tratamiento clave: Esofaguectoma de Ivor-Lewis Esofaguectoma radical en bloque Esofaguectoma torcica total Esofaguectoma trashiatalNo esta indicado ningn otro tratamiento adyuvante. 40. Ca Localizado. Estadio IIAEsofaguectoma + linfadenectoma.Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria. 41. Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA Ciruga como primera opcin es poco viable. Por afectacin ganglionar locorregional y presencia de tumores grandes que dificultan la reseccin. Quimiorradioterapia pre qx neoadyuvante. 42. Ca diseminado. Estadio IVB Paliar sntomas Depender del estado general del paciente Disfagia Prtesis autoexpandibles Fulguracin endoscpica con laser Radioterapia Braquiterapia intraluminal 43. ULCERA ESOFAGO GASTRICA DE Y DUODENALBARRETT 44. ESOFAGO DE BARRETT Definicin Metaplasia de la mucosa esofgica en la que se sustituye el epitelio escamoso normal del esfago por epitelio cilndrico que debe ser de tipo intestinal con clulas caliciformes. 45. Longitud de la metaplasia:a).- Menos 3 cm = Cortob).- Ms 3cm= Largo 46. ESOFAGO DE BARRETT Epidemiologa 0,45 - 2,2% de todas las endoscopas.12% de las endoscopas por RGE.376 casos por 100.000 en autopsias. 47. ESOFAGO DE BARRETT Etiologa Reflujo gastroesofgico5% - 7% Disminucin de accin de EEI.Alteracin en el aclaramiento del esfago distal. Reflujo duodenogstrico. 48. ESOFAGO DE BARRETT Rol de bilis Sales biliares son irritativas. Su accin depende del phph < 2 y >7 = Inactivas ph entre 3 y 6 = Zona peligrosa 49. Efectos de cidos biliares Deterioro de funcin mitocondrial. Citotoxicidad. Comutgenos. Mutgenos directos. 50. ESOFAGO DE BARRETT Epitelio esofgico normalMetaplasia columnarMetaplasia intestinalDisplasia y Cncer 51. ESOFAGO DE BARRETT DiagnosticoEndoscopia Biopsia: Requiere identificacin de clulas caliciformes (Globlet Cells) dentro del epitelio columnar. 52. ESOFAGO DE BARRETT Algunas caractersticas de la metaplasia intestinalSiempre est en la regin ms proximal al epitelio escamoso. Aparecera en un lapso de 5 aos despus del epitelio columnar . 53. ESOFAGO DE BARRETT Displasia de bajo grado Biopsias en 4 cuadrantes c/2 cm. Tratamiento mdico c/40 mg. Omeprazol por 2 veces por 3 meses Repetir endoscopa Si el hallazgo se mantiene considerar ciruga antirreflujo y vigilancia endoscpica. Si la displasia se mantiene Ablac