epoc neumologia

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Tania Sahir Moreno EspinosaNeumología

UNIVERSIDAD VERACRUZANA REGIÒN POZA RICA – TUXPAN

FACULTAD DE MEDICINA

DEFINICIÒN

• “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad prevenible y tratable, con efectos pulmonares significativos adicionales que pueden contribuir con la gravedad en pacientes individuales. El componente pulmonar está caracterizado por una limitación de la vía aérea, que no es totalmente reversible. Esta limitación del flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos”

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Guidelines (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – GOLD)

EPIDEMIOLOGÌAEn 2012 murieron por esta causa más de 3 millones de personas, lo cual representa un 6% de todas las muertes registradas ese año.

Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y medianos ingresos.En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres de los países de ingresos elevados.

La EPOC no es curable, pero el tratamiento puede retrasar su progresión.

Nivel mundial

Según estimaciones recientes de la OMS (2004), actualmente unos 64 millones de personas sufren una EPOC, y 3 millones de personas fallecieron. La OMS vaticina que la EPOC se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo en 2030.

cuarta causa de muerte entre las

mujeres mexicanas

quinta entre los hombres del país

hacia 2020 podría colocarse como el tercer factor de mortandad en

México, de acuerdo con el Instituto

Nacional de Enfermedades Respiratorias

(INER).

En México

CAUSAS• La causa principal de

la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. . .

Otros Factores de riesgo para la

EPOC son:

Exposición a ciertos gases o

emanaciones en el sitio de trabajo.

Exposición a cantidades

considerables de contaminación o

humo indirecto de cigarrillo.

Uso frecuente de fuego para cocinar sin la ventilación

apropiada.

Cuanto más fume una persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC, aunque algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad. . .

PATOGENIA

La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea, los alvéolos y la circulación pulmonar.

La inflamación crónica produce: engrosamiento de la pared bronquial con disminución de calibre y destrucción alveolar con agrandamiento de los espacios aéreos y pérdida de los anclajes bronquiales.

Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo aéreo, colapso espiratorio del árbol bronquial y pérdida del retroceso elástico.

PATOGENIA

enfermedad inflamatoria de los bronquios respiratorios cual implica

una tos crónica con una duración superior a 3 meses al año durante 2

años consecutivos con moco.

agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a

los bronquiolos terminales, con una destrucción de la pared alveolar, con o

sin fibrosis manifiesta.

Hay dos formas principales de EPOC:

MANIFESTACIONES CLÍNICASUn diagnóstico de EPOC debe considerarse en pacientes mayores de 35 años que tiene un factor de riesgo (generalmente de fumar) y que presentan uno o más de los siguientes síntomas:

sibilancias.

invierno frecuent

e 'bronquit

is'

producción de

esputo tos

crónicadisnea

de esfuerzo

DISNEA DE ESFUERZOLa disnea constituye el síntoma principal

La disnea aparece en las fases más avanzadas de la

enfermedad y se desarrolla de forma

progresiva hasta limitar las actividades de la vida

diariaEscala de valoración de la disnea MRC

GRADO

Dificultad respiratoria

0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, debido a la dificultad respiratoria o la necesidad de pararse a descansar al andar en llano siguiendo el propio paso

3 Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

TOS CRONICALa tos crónica se

caracterizada por su inicio insidioso, con

frecuencia de predominio matutino y

por ser productiva.

EXPECTORACIÓNEl esputo suele ser

mucoide y debe valorarse siempre el cambio de color o de volumen del mismo, ya que puede indicar una exacerbación.

Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias.

La expectoración hemoptoica obliga a

descartar otros diagnósticos,

principalmente carcinoma

broncopulmonar

HALLAZGOS A LA AUSCULTACIÓN

En el estadio grave o muy grave, al

realizar la auscultación

pulmonar, puede objetivarse

una espiración alargada

disminución del murmullo vesicular

existencia de roncus sibilancias.

El examen físico no

suele aportar datos

relevantes en la

enfermedad leve-

moderada.

Tabla 4 Hallazgos físicos para ayudar en el diagnóstico de la EPOC• Cianosis central • Anomalías en las paredes del tórax (tórax en tonel, hiperinsuflación o

abdomen en punta) • Aplicación del diafragma • Frecuencia respiratoria en reposo aumentada (20+) • Respiración de labios fruncidos (pursed-lip) que puede reducir el flujo

espiratorio y permitir el vaciado del pulmón más eficiente • Edema de tobillos o de miembros inferiores puede ser un signo de

insuficiencia cardiaca • dolor de pecho• hemoptisis.

DIAGNOSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE

ESPIROMETRIA

RADIOLOGICAS

ANALISIS SANGUINEOS

OXIMETRIA DE PULSO

GOSOMETRÌAPRUEBA DE DIFUSIÓN PULMONAR DE MONÓXIDO DE CARBONO

IMC

ESPIROMETRIA

CVF mide el volumen de aire exhalado con

fuerza y completamente luego

de una inhalación profunda.

VEF1 es el volumen de aire

exhalado durante el primer segundo de la capacidad

vital forzada.Define la gravedad

+ 80%

VEF1/CVF es la relación de estas medidas

limitación al flujo aéreo,

La espirometría es una exploración reproducible, simple, no invasiva, segura y barata, que resulta esencial para la detección de la obstrucción al flujo aéreo .

• Capacidad Vital Forzada (CVF)

• Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)

Una relación normal es de entre 0.70 y 0.80

Sistema de Estadificación GOLD para Severidad de EPOC

Estadio Descripción

Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador)

0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal

I Leve Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 de al menos el 80% del valor predichoPuede tener síntomas

II Moderado

Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 50% menor del 80% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos

III Severo Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 30% menor del 50% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos

IV Muy severo

Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 menor del 30% del valor predicho oVEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas crónicos severos

GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF = capacidad vital forzada.

El pronóstico de los pacientes con EPOC está directamente

relacionado con su nivel de gravedad.

Existe peor pronóstico cuanto

menor sea el porcentaje del FEV1 respecto del teórico

RADIOGRAFÍA La radiografía de tórax se debe solicitar

para la valoración inicial y para descartar complicaciones:

• disnea inexplicada de origen brusco (neumotórax),

• cambio en el patrón de la tos• esputo hemoptoico (neoplasia,

tromboembolismo pulmonar)• sospechade neumonía.

Aunque la sensibilidad de la radiografía, para detectar una EPOC en general sea baja (del 50% en los estadios moderado-grave) presencia clara de hiperinsuflación con

hipovascularización periférica son signos muy específicos de enfisema.

• Hipertransparencia pulmonar.

• Inversión de ambos hemidiafragmas.

• Ensanchamiento de los EIC.

• Horizontalización de las costillas.

• Corazón " en gota

ENFISEMA

• Engrosamiento de paredes bronquiales. • Pequeñas opacidades redondeadas por

acinos rellenos de moco, atelectasia lobular o fibrosis.

• Arterias pulmonares tortuosas: • Borramiento de los márgenes de los vasos.

• Aumento de trama broncovascular en bases.• Cardiomegalia

BRONQUITIS

CRONICA

Análisis Sanguíneos α1-antitripsina:

• Esta enzima tiene una participación importante en la protección de las estructuras pulmonares como inhibidora de las proteasas proteger el tejido pulmonar de la inflamación ocasionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo de cigarrillo

El déficit de AAT es la causa de enfermedad pulmonar de naturaleza genética.

patrón de herencia mendeliano autosómico recesivo.

Los individuos con déficit de α1-antitripsina y fumadores desarrollan enfisema precozmente.

Niveles plasmáticos de AATLos niveles

normales son 20 a 48 µM/L,

150-350 mg/dl.

Niveles por encima de 11

µM/L son considerados protectores.

Niveles por debajo de 2.5

a 7 µM/L están

vinculados a una actividad

deficiente (20-45 mg/dl).

Hemoglobina y

hematocrito

descartar policitemia

Hemoglobina

14-18g/dl 12-16g/dl

Hematocrito

42-52% 37-47%

Hombres mujeres

Oximetría de pulso La Pulsioximetría es un método no invasivo y muy sencillo que puede realizarse en todos los pacientes con EPOC

mide la concentración de oxígeno de la hemoglobina circulante, por medio del pulso (SpO2 ).

El valor normal debe ser mayor de 92% a nivel de la ciudad de México.

La medición de la saturación de oxígeno, es una forma sencilla y rápida de conocer el estado de la oxigenación de un paciente y la cual puede ser realizada por el médico general o internista en el consultorio

ACTUACIÓN SEGÚN % DE SATURACIÓN:

Con una saturación de 95 % : Se recomienda no actuación

inmediata.

Con saturaciones entre 95-90 % : Tratamiento inmediato y

monitorización de la respuesta al mismo, según ésta, valorar derivación al hospital. Los pacientes con enfermedad

respiratoria crónica toleran bien saturaciones en torno a estos

valores.

Con saturaciones inferiores al 90 %: Se trata de un enfermo

grave, por ejemplo con hipoxia severa. Se debe aplicar

oxigenoterapia, tratamiento y traslado al hospital.

Con saturaciones inferiores a 80 % : Valorar intubación y

ventilación mecánica.

Gasometría gasometría arterial, la cual nos puede reportar el equilibrio ácido-base y el estado ventilatorio del enfermo, se requiere de un gasómetro, el cual no está disponible en todos los centros de trabajo.

Existen criterios específicos para solicitar una gasometría arterial que a continuación se mencionan:

• En todos los pacientes que tengan un FEV1 < 40% del predicho.

• Cuando exista algún signo de insuficiencia respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio, cianosis)

• insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, edema de miembros inferiores)

PRUEBA DE DIFUSIÓN PULMONAR DE MONÓXIDO DE CARBONO

• Examen de difusión pulmonar, capacidad de difusión o prueba DLCO es un examen que mide cómo se hace el intercambio gaseoso en los pulmones

Inhala aire que contiene una cantidad muy

pequeña de un gas trazador, como el monóxido de

carbono.

Contiene la respiración durante

10 segundos y luego exhala

rápidamente.

Se analiza el gas exhalado para

determinar cuánta cantidad del gas

trazador se absorbió durante la

respiración.la DLCO no es lo suficientemente sensible para detectar grados muy leves de enfisema

Para el diagnostico diferencial con asma,son útiles la DLCO.

Leve > 60% y < LIN

Moderado 40-60%Severo ≤ 40

IMCSe ha observado que el IMC influye a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con EPOC, de manera que un IMC , 25 kg/m2 empeora significativamente la supervivencia

El peso corporal consiste en la masa grasa, el agua extracelular y la masa celular corporal (MCC).

Empleando medidas antropométricas, también se ha observado cómo los pacientes que tienen un área muscular del brazo inferior al percentil 25 del valor de referencia presentan peor pronóstico

Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M).

Su expresion como la mayor distancia recorrida (en metros) en ese periodo de tiempo, refleja la capacidad funcional del paciente

Se utiliza para evaluar la tolerancia al ejercicio

medir el efecto del entrenamiento en los programas de rehabilitacion pulmonar (estimar pronostico)

La evaluación clínica y funcional del paciente debe incluir

a- Historia clinica detallada que

incluya factores de riesgo,

presencia o ausencia de los

sintomas

cardinales (disnea, tos,

expectoracion) y de los signos

clinicos descritos.

b- Medicion del indice de masa

corporal (IMC=peso

[kg]/talla [m]2), teniendo en cuenta que

valores

menores a 20 kg/m2 se han

asociado con mal pronostico en la

EPOC.

c- Evaluacion de la frecuencia e impacto de las

exacerbaciones y hospitalizaciones

en el ano

coexistencia de comorbilidades.

d- Determinacion de la gravedad

de la disnea con la escala mMRC.

e- Oximetria de pulso en reposo

que mide la saturacion de oxigeno de la hemoglobina

sanguinea

(SaO2) y la frecuencia

cardiaca (FC); ademas, permite evaluar el efecto

de la administracion

de

oxigeno.

f- Espirometria pre y posterior al broncodilatador

(400 μg de salbutamol o equivalente).

DIAGNOSTICO DIFERENCIALSe realizará con cualquier patología que curse con tos, expectoración y/o disnea, principalmente asma, bronquiectasias e insuficiencia cardíaca.• Bronquiectasia• Tuberculosis• Obstrucción de la vía aérea superior• fibrosis quística• Neumoconiosis• bronquiolitis

RELACIÓN CON EL ASMA . . . • El asma se caracteriza también por obstrucción de las vías respiratorias. En

sentido general el asma y la EPOC se presentan con cuadros clínicos diferentes y tienen características.

Exacerbaciones

El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en el relato del paciente de un cambio agudo en los síntomas habituales.

Causas • Entre el 50 y el 70% de las ocasiones, la causa de la exacerbación es la

infección del árbol traqueobronquial.

En todos los pacientes con una exacerbación refiere hospital:

una radiografía de tórax se debe

obtenerconcentración de oxígeno inspirado

un ECG debe registrarse (para

excluir comorbilidades)

un conteo sanguíneo

completo se debe realizar y las

concentraciones de urea y electrolitos

debe medirse

si el esputo es purulento, una

muestra debe ser enviada para la microscopía y la

cultura

cultivos de sangre deben tomarse si el

paciente es pyrexial

Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:

Evaluación del EPOC: Objetivos.

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Valorar síntomas

Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)Riesgo de exacerbaciones

Comorbilidades

Evaluación de EPOCValorar síntomas con:Evaluar el grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría Evaluar el riesgo de exacerbaciones Evaluar comorbilidadesssess symptoms

Test de evaluación EPOC(CAT) o

Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)

oEscala mMRC de Disnea




PUNTUACION

TOTAL© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Puntuación 1–10: “Bajo impactoPuntuación 11–20: ‘Impacto MedioPuntuacion 21-30” Impacto AltoPuntuacion + 31 “Impacto Severo”

Evaluación de EPOCRiesgo de exacerbaciones


Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría.

Dos o más exacerbaciones en el último año o un FEV1 <50% del valor de referencia son

indicadores de alto riesgo. Una o más hospitalizaciones por exacerbación

de EPOC se considera de alto riesgo.


Evaluación combinada de EPOC




Evaluación EPOC: Comorbilidades

Comorbilidades frecuentes en EPOC: Enfermedades cardiovasculares Osteoporosis Infecciones respiratorias Ansiedad y la depresión Diabetes Cáncer de pulmón Bronquiectasias

Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las

hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.



CRITERIOS DE DERIVACIÓN • Las exacerbaciones pueden controlarse de forma ambulatoria o en el hospital sin

embargo existen criterios que se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una exacerbación.

EPOC exacerbado si:

Presencia de comorbilidades

descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva,

diabetes mellitus descompensada,

insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

Respuesta inadecuada al tratamiento

ambulatorio de los síntomas.

Incremento marcado de la disnea a pesar de la

terapia.

Hipoxemia progresiva.

Hipercapnia progresiva. Deterioro del estado mental de ingreso.

Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado cuidado en el hogar.


Manejo de exacerbaciones: Indicaciones de hospitalización


Las exacerbaciones pueden controlarse de forma ambulatoria o en el hospital sin embargo existen criterios que se deben considerar para remitir al paciente al hospital en el transcurso de una exacerbación

EVALUACIÓN MULTISISTÉMICA Y PRONÓSTICO DE LA EPOC

El índice BODE propone una clasificación multidimensional en los pacientes con EPOC avanzada, en función de cuatro factores:

• B: índice de masa corporal (Bodymass index).• O: obstrucción bronquial (airflow Obstruction).• D: disnea (Dyspnea). • E: distancia caminada en 6 minutos (Exercise

capacity). Los resultados de este estudio reportaron que este índice de multi-dominios, tiene mayor precisión para predecir mortalidad que medir el FEV1 en forma aislada. Con este índice (BODE), a mayor puntuación obtenida, peor pronóstico

El índice BODE predice el riesgo de muerte

TRATAMIENTO

Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC

Agonistas b2 Agonistas b2 de acción corta Agonistas b2 de acción largaAnticolinérgicos Anticolinérgicos de acción corta Anticolinérgicos de acción largaCombinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhaladorCombinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhaladorMetilxantinasCorticoides inhalatoriosCombinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhaladorCorticoides SistémicosInhibidores de la Fosfodiesterasa-4




Disminuír síntomas Mejorar tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud

Reduce Síntomas

ReduceRiesgos


Manejo de EPOC estable: Objetivos


Prevenir la progresión de la enfermedad Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad

Manejo de factores de riesgo- Dejar de fumar- Reducir contaminación doméstica- Reducir exposición laboral

Vacunación contra la influenza


Manejo de EPOC estable: Todo EPOC



Manejo de EPOC estable: Recomendaciones


Agonistas b2 de acción

prolongada y anticolinérgic

os se recomiendan

sobre los preparados de acción corta.

De preferencia

los broncodilatad

ores INF

En pacientes con riesgo

alto de exacerbacione

s se recomienda la terapia a largo

plazo de corticoides inhalados

asociados a broncodilatadores de acción prolongada.

No se recomineda a largo plazo la monoterapia

con corticoide oral o

inhalado

Roflumilast puede ser usado para

reducir exacerbaciones en pacientes

con FEV1 < 50%,

bronquitis crónica o

exacerbaciones frecuentes.

Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora la tolerancia al

ejercicio

Manejo de EPOC estable: Farmacológico



Manejo de EPOC estable: Farmacológico


Guía GES EPOC 2013

El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto de la exacerbación actual y prevenir exacerbaciones futuras.


Manejo de exacerbaciones: Recomendaciones



Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción corta,

asociados o no a anticolinérgicos de acción corta.

Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorando la función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia (PaO2), además de

reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y la estadía

hospitalaria.

La mayoría de las exacerbaciones pueden

prevenirse.

TRATAMIENTO

Los 3 síntomas cardinales: - Aumento de disnea- Expectoraciones aumentadas- Expectoración purulenta

aumementada

Todo paciente que requiera Ventilacion Mecanica


Manejo de exacerbaciones: Antibióticos



Bibliografia

• Guía de practica clínica México• Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar

obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Guidelines -GOLD)

• Sociedad Estadounidense de Gestión de Casos (Case Management Society of America )

epoc neumologia

Health & Medicine