neumologia 1er parcial
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NEUMOLOGIA 1ER PARCIAL.
- El desarrollo de las vías respiratorias inferiores parte del piso de la faringe primitiva.
- Con un surco caudal en relación a ellas que da lugar a un divertículo laringotraqueal que se va elongando hacia el mesénquima primitivo formando un esbozo pulmonar primario.
- Los esbozos bronquiales se forman por dicotomía progresiva y así se forman las vías aéreas segmentarias y distales.
- La ramificación progresiva se realiza gracias al mesodermo circundante y su matriz extracelular.
- El cartílago bronquial, musculo liso y tejido conectivo se derivan del mesénquima que rodea los esbozos bronquiales.
- El desarrollo de las vías aéreas mayores en la llamada fase embrionaria, ocurre entre la tercera y sexta semana de gestación.
ETAPA GESTACION EVENTO
Embrionaria 26 días a 6 semanas.
Vías aéreas mayores.
Pseudoglandular 6 a 16 semanas
Bronquiolos terminales.
Canalicular. 16 a 28 semanas
Acino y vascularización.
Sacular 28 a 36 semanas
Sáculos por crestas secundarias.
Alveolar 36 a 4 años.
Adquisición de alveolos.
- Bronquiolos terminales también conocidos como membranosos.
- En la fase Sacular se forman sáculos tapizados por células planas (neumocitos tipo I).
- La fase alveolar desde las 36 hasta los ocho años de edad y en ella se forman los alveolos vascularizados se forman completamente.
- La presencia de alveolos maduros se detecta hasta la quinta semana después del nacimiento.
- Las pleuras visceral y parietal parten de un primordio mesenquimatoso que rodea al pulmón en desarrollo.
- Las cavidades pleurales, pericárdicas y peritoneales se desarrollan como subdivisiones de las cavidades celomicas primitivas.
- Anatomía. - Pulmón derecho 625gr. Pulmón Izquierdo 567gr.
Pero existe una gran variación en el peso que depende de la cantidad de sangre que contengan en el momento de determinar su peso.
- Tiene forma cónica con ápex y una base, tres bordes y dos superficies.
- Su base es amplia, cóncava y descansa sobre la superficie convexa del diafragma, que separa el pulmón derecho del hígado y el izquierdo del mismo hígado, estomago y bazo.
- La superficie mediastinal esta en contacto con el mediastino y en ella desataca una impresión llamada impresión cardiaca que da alojamiento al saco pericárdico.
- El pulmón derecho esta dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior.
- El izquierdo esta dividido en dos: superior e inferior.
- Cada lóbulo esta separado por cisuras. - El árbol bronquial se divide en 10 segmentos
broncopulmonares, que se originan de la ramificación progresiva del bronquio principal en lobares y segmentarios.
- Esta es por dicotomía a manera de ramas de árbol, 23 generaciones partiendo de la carina y 20 proximales a los bronquiolos respiratorios.
- El lobulillo es el compartimento anatómico mas pequeño que se aprecia a simple vista.
- Se considera que la unidad funcional del pulmón ese el Acino pulmonar, cada lobulillo contiene de 3 a 30 acinos.
- Un Acino se define como el conglomerado de todas las vías aéreas distales al bronquiolo terminal. Cada Acino incluye a varios bronquiolos respiratorios y conductos alveolares.
- El volumen acinar mide 187 mm3. - Hay aprox. 25000 acinos en el pulmón adulto
normal danto un volumen de 5.25L. - El cartílago traqueal tiene forman de letra U por su
aspecto posterior en donde existe una banda de musculo liso.
- Los bronquios tienen cartílago en su pared pero en forma de anillo.
- Su mucosa esta revestida por un epitelio cilíndrico ciliado y células caliciformes.
- La traque ay los bronquios contienen glándulas semejantes a las glándulas salivales menores.
- Anatómicamente se observan tres regiones en estas glándulas: conducto ciliado, conducto conector y túbulos secretores revestidos las células mucosas y serosas.
- En gente de edad avanzada es posible encuentra la presencia de células de citoplasma eosinofilico llamadas oncocitos en los conductos conectores o sustituyendo 3 células mucosas o serosas en los túbulos secretorios.
- Vías aéreas conductoras están especializadas para conducir, humedecer, y disminuir partículas del aire inhalado.
- Vías dístales o periféricas están adaptadas para facilitar el intercambio gaseoso.
- El moco de revestimiento interno es impulsado hacia las porciones proximales por medio de cilios.
- Los cilios tienen papel fundamental en los sitios de defensa.
- Cualquier alteración a la subestructura ciliar da como resultado enfermedades conocidas como síndromes de disquinesia ciliar, como el síndrome de kartgener.
- El material mucoso esta compuesto de glicoproteína, lípidos, proteoglicanos, inmunoglobulinas igA, lisozima, lactoferrina, peroxidasas y otras.
- Mientras más distales se hacen las vías aéreas van perdiendo sus cilios y se incrementa el número de células bronquiales no ciliadas (células Clara).
- El epitelio se vuelve cubico simple a este nivel en consiste con el aspecto cilíndrico pseudoestratificado de las vías mas proximales.
- Las vías aéreas menores a 1 mm se denominan bronquiales y carecen de cartílago (bronquiolos terminales o membranosos).
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- Existen unos espacios conocidos como canales de Lambert los cuales comunican directamente algunos bronquiolos terminales, con alveolos adyacentes al bronquiolo.
- Lambertosis cuando el epitelio del bronquiolo respiratorio crece hacia el alveolo a tres de los canales de Lambert.
- Los bronquiolos respiratorios son vías aéreas que contienen alveolos en su pared y forman parte del Acino pulmonar.
- La pared alveolar sirve de interface entre la sangre y el aire de los pulmones.
- Los alveolos están comunicadas entre si por poros interalveolares (Poros de Kohn).
- Existen de 13 a 21 poros por alveolo. - El mayor número de células epiteliales que se
observa revistiendo los alveolos son las células planas conocidas cono neumocitos tipo I.
- Los neumocitos tipo II conocidos como granulares tienen forma cuboidal u ovoide y se encuentran interpuestos entre los neumocitos tipo I.
- Son los responsables de la producción de surfactante y de preparar el epitelio alveolar en caso de lesiones.
- Otras células frecuentes en los alveolos son los macrófagos alveolares en cargados de la fagocitosis de material extraño y de la presentación de antígeno.
- El intersticio pulmonar proporciona sostén mecánico.
- El tabique o septo alveolar esta constituido por el revestimiento epitelial alveolar (neumocitos I y II), a su vez cubierto de surfactante, una membrana o lamina basal y el intersticio células mioepiteliales, fibroblastos, algunas células inmunocompetentes, y fibras colágenas y elásticas.
- Cuando existe alteración en estos elementos se presenta inflamación o fibrosis que constituyen las enfermedades intersticiales.
- Nervios: los pulmones están inervados a partir de los plexos pulmonares anterior y posterior formados por ramas del simpático y del neumogástrico.
- A las ramas bronquiales con fibras eferentes al musculo liso bronquial y aferentes a partir de la mucosa bronquial.
- Tejido Linfoide Asociado a Bronquios y Bronquiolos (BALT) forma parte del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) que se encuentra esencialmente en el tubo digestivo.
- El tejido linfoide se encuentra a lo largo de los vasos linfáticos, en sitios de bifurcación de las vías aéreas mayores en donde es factible que las partículas inhaladas se impacten y en donde hay epitelio respiratorio especializado en absorción.
- A este tejido se le conoce como BALT. - Este se encuentra organizado den ganglios
linfáticos alrededor de los bronquios mayores (ganglios linfáticos intrapulmonares) y en el hilio pulmonar.
- El drenaje linfático va en dirección proximal a los grupos de los linfáticos torácicos y algunos abdominales.
- Pleura: membrana serosa de origen mesodérmico.
- La pleura visceral se encuentra íntimamente adherida al parénquima pulmonar incluyendo las cisuras.
- De ella parten los tabiques interlobulillares que contienen venas pulmonares y vasos linfáticos.
- A nivel del hilio pulmonar se refleja y se continúa con la pleura parietal la cual se adosa a la cara interna del tórax, mediastino y diafragma.
EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA DE LA CIRCULACION PULONAR.
- La arteria pulmonar se forma a partir del sexto arco branquial que aparece a las 32 semanas de gestación.
- La circulación arterial pulmonar se forma paralela entre los esbozos bronquiales.
- Las arterias que siguen el mismo trayecto de las vías aéreas se conoce como arterias pulmonares convencionales para distinguirlas de las arterias supernumerarias las cuales parten en ángulo recto para irrigar espacios aéreos adyacentes a los paquetes broncovasculares.
- La muscularización de las arterias pulmonares dístales a nivel del bronquiolo terminal se inicia hasta después del primer año de vida y continua hasta la edad adulta temprana.
- El desarrollo posnatal de las arterias pulmonares en la vida postnatal se puede dividir en tres etapas:
- Primera etapas: del nacimiento hasta el cuarto día de vida posnatal, las arterias pequeñas se aplanan y disminuyen el grosor de su pared y aumentan su diámetro.
- Segunda etapa: de tres a cuatro semana después del nacimiento y se caracteriza por el depósito extracelular de la matriz que fija las arterias en sus sitio.
- Tercera etapa: continúa hasta la edad adulta. Las ramas arteriales intrapulmonares aumentan de tamaño y sus paredes aumentan de grosor.
- Las venas pulmonares se desarrollan a partir de una evaginación en la pared atrial de la región senoatrial.
- La vena pulmonar primitiva carece hacia los esbozos pulmonares y finalmente después de divisiones y fusiones se constituyen las cuatro venas pulmonares que entran en el atrio izquierdo.
- Anatomía. - El pulmón tiene una circulación doble: las ramas de
la arteria pulmonar proveniente del ventrículo derecho y la circulación sistémica como cualquier otro órgano proveniente de las arterias bronquiales.
- La rica red capilar proporciona superficie máxima para el intercambio gaseoso.
- Las arterias pulmonares son ramas directas de la aorta y de las ramas intercostales por lo que proporcionan circulación sistémica al pulmón.
- Forman un plexo en la pared bronquial el cual se extiende hasta los bronquiolos respiratorios.
- Proximalmente las arterias bronquiales se anastomosan con las que irrigan la tráquea, las cuales se originan de la arteria tiroidea inferior.
- Alunas ramas de las arterias bronquiales también irrigan la pleura visceral y el tejido conjuntivo intersticial.
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- Arterias pulmonares elásticas al tronco de la arteria pulmonar y sus ramas menores hasta llegar a las de un diámetro de 500 a 100 um, y se les denomina elásticas ya que su capa media consiste de múltiples laminas elásticas separadas por musculo liso y colágena y una sustancia de cemento que contiene proteoglicanos.
- Hacia los dos años de edad se alcanza el patrón adulto de las arterias pulmonares.
- Arterias pulmonares musculares: son las que acompañan a los bronquiolos terminales (membranosos) y bronquiolos respiratorios que varían de 500 a 100 um. Y tienen estructura muscular.
- El diámetro de las arterias es menor que el de los bronquíolos que acompañan.
- Las arterias que no siguen la ramificación del árbol bronquial y se originan como ramas colaterales se les llama: supernumerarias.
- Arterias bronquiales: se originan de la aorta y representa a la circulación sistémica en el pulmón. Tienen una capa gruesa de musculo liso y una lisina elástica interna.
- Arteriolas: son las porciones terminales de las arterias, pierden su capa muscular cuando alcanzan los 70 um. unas células llamadas pericitos y células intermedias se localizan por microscopia en el espacio entere el endotelio y la lamina elástica.
- Capilares: carecen de fenestraciones pero poseen numerosas caveolas intracelulares.
- El rico lecho capilar hace posible el intercambio gaseoso en el alveolo.
- Vénulas y venas: las tributarias mas pequeñas son indistinguibles de las arteriolas, se forma cerca de los bronquiolos y drenan a las venas que se localizan en los tabiques interlobulillares.
- Linfáticos: el drenaje linfático el pulmón es muy completo. Se le suele dividir en dos sistemas: Superficial (linfáticos pleurales) y el de los vasos linfáticos profundos que sieguen estructuras bronco vasculares y tabiques interlobulares.
- Existe un rico plexo linfático en la pleura visceral. - Pueden ser muy aparentes en casos de edema y de
carcinoma de diseminación linfangitica. -
2DO CAPITULO. FISIOLOGIA RESPIRATORIA
- El sistema respiratorio esta compuesto por la vía aérea, la zona de intercambio gaseoso o membrana alveolo capilar y el sistema motor, compuesto por los músculos respiratorios.
- La vía de conducción del aire la forman la vía aérea superior (nariz, faringe y laringe). La tráquea y sus 16 generaciones de bronquios.
- El área de intercambio gaseoso comienza desde los bronquiolos respiratorios conformada por unos 300 a 600 millones de alveolos que forman una superficie de 70 m2.
- Diafragma principal musculo respiratorio responsable de ejecutar la mecánica de la respiración.
- La cavidad torácica o intrapleural mantienen una presión negativa con respecto a la atmosfera de -3cmH2O.
- Esta presión negativa equilibra la presión de tracción elástica del pulmón evitando su colapso.
- La inspiración comienza con la contracción diafragmática que produce un descenso de este musculo de uno a 2 centímetros durante la respiración normal.
- A su contracción el diafragma desciende a -6 cmH2O. permitiendo una mayor expansión pulmonar.
- Con el descenso de esta presión se genera un flujo de aire desde el exterior hasta los alveolos que determina el volumen inspiratorio, llamado volumen corriente.
- La espiración es un fenómeno pasivo que ocurre al final de la inspiración.
- Aunque puede ser auxiliada por los músculos de la pared abdominal.
- La fuerza de retracción elástica de los pulmones es la fuerza que se opone al estiramiento se refiere a su capacidad de regresar a su forma original.
- La elasticidad del sistema respiratorio depende de las propiedades elásticas de la caja torácica y de los pulmones.
- El cambio de volumen por unidad de fuerza o de presión también se conoce como distensibilidad pulmonar.
- La fuerza requerida para la distensión pulmonar es mayor que la necesaria para mantenerlo o retornarlo a su forma original (histéresis).
- Un pulmón humano normal se expande unos 200 ml/cmH2O que disminuye la presión intrapleural.
- Otro factor importante que determina las propiedades elásticas pulmonares es la tensión superficial, que es la fuerza que actúa a lo largo de la superficie de un líquido y esta determinada por la cohesión entre moléculas de un líquido.
- Los alveolos están cubiertos por una película de liquido conocido como factor surfactante que en buena mediada facilita la expansión pulmonar.
- El factor surfactante esta constituido por fosfolípidos principalmente el dipalmintofosfatidil-colina (DPPC).
- Su función es disminuir la tensión superficial entra la interface airea agua de los alveolos capilares.
- Resistencia respiratoria: oposición causada por fuerzas de fricción; esta ultima disipa el calor y la energía mecánica durante el movimiento.
- La resistencia respiratoria esta determinada por el movimiento del tórax, plumones y del aire a través de toda la vía aérea, lo que representa la mayor resistencia respiratoria.
- Un flujo es equivalente a la aceleración del volumen y se define como el cambio de volumen por unidad de tiempo.
- Cuando la corriente se desplaza ordenadamente en capas paralelas a la paredes del tubo se denomina flujo laminar.
- El gradiente requerido para mantener un flujo se describe por la ley de Poiseuille.
- Para un flujo laminar la resistencia es directamente proporcional a la viscosidad del fluido y a la longitud del tubo.
- El radio del tubo es el determinante más importante de la resistencia.
- La viscosidad es el rozamiento entre capas del fluido y se mide en poises.
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- Aires: 0.000181 poises. - Agua: 0.0105 poises. - La resistencia pulmonar se encuentra del 25 al 40%
en la vía aérea superior, principalmente en la nariz. - Ventilación: es la cantidad de aire que respiramos
en un tiempo determinado. - Volumen corriente .5L. - La ventilación se mide por minuto: .5 x 15= 7.50 L. - Espacio muerto anatómico: 0.15L. - Espacio muerto fisiológico: es la suma el espacio
muerto anatómico más el volumen de aire que alcanza espacios alveolares, pero no participa en el intercambio gaseoso.
- El CO2 se difunde unas 20 veces más rápido que el O2 ya que es mucho más soluble y su peso molecular no es mucho mayor.
- La capacidad de difusión de la membrana alveolo-capilar puede medirse usando monóxido de carbono que es altamente afín a la hemoglobina.
- La prueba se denomina difusión o transferencia pulmonar de monóxido de carbono.
- Por los pulmones circula la totalidad el gasto del ventrículo derecho que es un flujo venoso mixto de todo el organismo 3.5L/m2.
- Las arterias pulmonares son de paredes mucho más delgadas que las sistémicas (abundantes en musculo liso).
- La circulación pulmonar es de baja presión; la presión media es de 15mmHg mientras que la sistémica es más de seis veces superior (100mmHg).
- La circulación sistémica cae de 100mmHg a 2 mmHg en la aurícula derecha, mientras que la circulación pulmonar cae de 10 en la arteria pulmonar a 5 mmHg en la aurícula izquierda.
- Un total del 60 al 70% del volumen sanguíneo pulmonar se encuentra a nivel capilar en cerca de 280,000 millones de capilares.
- La relación proporcional que existe entre el volumen de aire y de sangre que reciben los pulmones se le conoce como relación ventilación perfusión.
- Tres regiones o zonas pulmonares (zonas de West) con relaciones diferentes, zona 1: equivalente a los vértices pulmonares la presión arterial pulmonar es suficientemente alta como para perfundir esta región.
- Zona 2: a nivel de los hilios pulmonares, la presión arterial aumenta por efecto hidrostático y es mayor que la alveolar. Que es determinante de mayor flujo sanguíneo que la diferencia de presión arteriovenosas.
- Zona 3: Bases pulmonares la presión venosa es mayor que a alveolar el flujo esta determinado principalmente por la diferencia de presión arteriovenosas, que se modifica con cambios de posición.
- La respiración es finamente regulada por 2 sistemas anatómicamente distintos por el control químico (automático o metabólico) y el conductual o voluntario.
- El control químico es mas amplio ya que regula el intercambio de gases sanguíneos y el estado acido base.
- El control químico es el principal responsable de regular la ventilación pulmonar par mantener los niveles de PaO2, PaCO2 y PH.
- El sistema automático se localiza en la protuberancia anular en el bulbo raquídeo.
- El estimulo mas potente para respirar es la concentración de CO2 particularmente la hipercapnia.
- La hipoxia es un estimulo menos potente pero sinérgico con la hipercapnia.
- Los mecanismos químicos se valen de receptores centrales y periféricos.
- Los quimiorreceptores centrales están localizados en la superficie ventrolateral del bulbo raquídeo y periféricos en los cuerpos carotideo y aórtico.
- Estos quimiorreceptores miden finalmente la PaO2, la PaCO2 y el PH de la sangre.
- A través del nervio vago el sistema de control respiratorio envía información mecánica ventilatoria proveniente de la vía aérea y del parénquima pulmonar (mecano receptores).
- Los pulmones son el órgano mas expuesto al medio ambiente.
- Los pulmones reviven todo el volumen de sangre circulante que lo convierte en un reservorio para el ventrículo izquierdo asegurando su precarga.
- La respiración implica una perdida de 250 ml de agua y 350 Kcal de calor en 24 horas.
- En los capilares pulmonares se metabolizan sustancia coagulativas cono la angiotensina I, la bradicinina, la histamina o la noradrenalina.
- La espirometria es la mejor prueba de función mecánica.
- Espirometria por John Hutchinson en 1846l - La espirometria moderna mide el volumen o flujo
de aire que un individuo inhala o exhala en función el tiempo.
- Capacidad vital forzada es el máximo volumen de aire en un indicio puede exhalar después de una inspiración máxima es el mauro volumen de aire que puede ventilar un individuo.
- Es útil para evaluar enfermedad respiratoria y es indispensable para re diagnóstico.
- La gasometría arterial permite la medición de iones hidrogeno (PH) PaO2 y PaCO2.
- Se realizan con un electrodo de Severingaus y Clark.
- La oximetría de pulso es un método no invasivo que muestra la saturación de oxihemoglobina (SpO2) usando sensores de transmisión de espectrofotometría o de reflexión.
- Siendo los de transmisión los más comúnmente usados.
- La capnografia o capnometria mide la presión de CO2 en el gas exhalado al final de la espiración (PetCO2).
- Los capnografos usan espectrómetro infrarrojo. - Los espectrómetros de masa pueden medir todos
los gases respiratorios, rápidos sensibles pero costoso.
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PARAMETRO CD. DE MEXICO
NIVEL DEL MAR
VALORES CRITICOS
SpO2 % + DE 90% + DE 92%
-DE 75%
PaO2 mmHg 68+3 +DE 70 -DE 50
PaCO2 mmHg 31+3 36-44 +DE 65
PH 7.35-7.45 7.35-7.45
-DE7.20 O +DE 7.60
CLASE: EMBRIOLOGIA (DR. MAGDALENO)
- Comienza en los senos frontales. - La neumología comienza en la vía aérea inferior. - La disnea es la respiración consiente. - Secuestro pulmonar: es que tenga un pulmón
accesorio. - Tmoma: tejido del timo en el mediastino superior o
medio. - Quiste Broncogenico: dilatación anormal de
bronquio que no desarrolla parénquima pulmonar. - El periodo embrionario para formación del pulmón
es del día 26 a la sexta semana. - A la evaginación del mediastino medio se le llama
esbozo pulmonar. - Lingula cara inferior. - La segunda división es 3 de lado derecho y 2 el lado
izquierdo, todas las demás son por dicotomía. - Cisuritis: incrustación de pleura en las cisuras. - Etapa Pseudoglandular: se forma el bronquiolo
terminal - Canalicular: Acino respiratorio (aparecen los
capilares). - Sacular: los vasos se adhieren. - Cuando los capilares no se adhieren (síndrome de
estrés respiratorio). - Postnatal es de la 6ª a la 8ª semana. - La arteria pulmonar deriva del sexto arco aórtico. - El sistema carotideo del 3er arco aórtico. - Arterias bronquiales derivan de la aorta dorsal. - Hemoptisis se debe a malformaciones
arteriovenosas, disnea y sensación de cuerpo extraño.
- La frecuencia de malformaciones es del 2%. - Las malformaciones mas frecuentes son la
agenesia, aplasia, hipoplasia y lobulación. - Los dedos en palillos de tambor están relacionados
con vascularidades en el pulmón.
CLASE 14/03/12 FISIOLOGIA PULMONAR DR. SALAS.
- Funciones principales del aparato respiratorio: - 1. Transporte de oxigeno y eliminación de CO2. - 2. Equilibrio acido base. - 3. Función metabólica. - 4. Fonación. - 5. Defiende, (humidifica, regula temperatura y
filtra). - Transporte de oxigeno y eliminación de CO2. - Presión barométrica (Pb). Presión que ejercen las
moléculas suspendidas en el aire sobre la superficie de la tierra.
- A mayor altura menor presión barométrica. - Presión barométrica a nivel de mar: 760 mmHg. - A nivel de la cd. De México 585 mmHg.
- La presión barométrica esta constituida por 3 componentes principalmente O en 20.9% N en 79% y gases inertes en 0.1%.
- Se puede calcular la presión barométrica de cada uno de estos elementos por medio de regla de tres.
- PvH2O (presión de vapor de agua) es constante a cualquier altura 47mmHg.
- Respiración Externa: consiste en ventilación y difusión.
- Respiración interna: transporte sanguíneo hematosis= es la carga de la hemoglobina de partículas de oxigeno el cual es transportado por la misma a través de los tejidos del cuerpo perfundiendo los mismos.
- Los alveolos definen el parénquima pulmonar y lo demás des vía aérea de conducción.
- El aire que se queda en la vía aérea de conducción tras la respiración se le llama espacio muerto anatómico.
- Espacio muerto fisiológico: el aire entra al alveolo pero no hay perfusión en los mismos.
- PaO2: (presión alveolar de oxigeno a volumen residual es de 0 mmHg. (igual a la presión atmosférica.
- La presión pleural varia entre -3 a -5 mmHg. Al reposo.
- La presión pleural en inspiración -8mmHg. - La presión alveolar negativa de -1mmHg es la
necesaria para que el aire atmosférico entre al alveolo.
- Por ello se le llama respiración a presión negativa. - En falla respiratoria la respiración puede ser a
presión positiva. - Presión alveolar en espiración= 0mmHg. - Presión inspirada es mayor a nivel del mar que en
la cd. De México.
- Pa (presión alveolar) Pa
.
- FiO2 (fracción inspirada de oxigeno) siempre es del 21%.
- PGasSeco (presión de gas seco) = Pb – PvH2O. - PiO2= PGasSeco x FiO2 - La generación 16 del bronquiolo terminal mas se
humidifica pierde la presión de oxigeno. - FeCO2= 0.033% - PeCO2= 0. Es igual a la presión arterial de CO2. - Presión arterial de CO2 se consigue por medio de
la gasometría. - A mayor presión de Oxigeno se requiere menor
frecuencia respiratoria. - Frecuencia respiratoria a nivel de mar: 10-12 resp.
Por minuto. - Frecuencia respiratoria cd. De México: 16-20 resp.
Por minuto. - CO2 – FR se eleva rangos de presión 27-33 mmHg –
HCO3 27-35 mmol/ml. Cd. México. - CO2 – FR baja rangos de presión 35-45 mmHg –
HCO3 27-35 mmol/ml. Nivel mar. - Valores clave de PaO2= se debe considerar en
rango de 80-100 mmHg.
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CRITERIO NIVEL DE L MAR
CD. DE MEXICO.
PH 7.35 A 7.45 7.35 A 7.45
PaO2 80 A 100 mmHg.
60 A 75 mmHg.
PCO2 35 A 45 mmHg.
27 A 33 mmHg.
HCO3 27 A 35 mmol/ml.
17 A 21 mmol/ml.
SaO2 96 A 98 92 A 94
CAPITULO 4: SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS
- Historia clínica permite sustentar el diagnostico correcto en la mayoría de los casos.
- Es importante el antecedente de consumo de tabaco o de otras sustancias toxicas.
- El contagio con enfermos contagiosos, como tuberculosos.
- El antecedente de tabaquismo es importante ya que es la causa principal de la enfermedad obstructiva crónica.
- Las personas expuestas al polco pueden mas frecuentemente desarrollar enfermedades respiratorias de origen inmunológico.
- Síntomas respiratorios. - Tos: - es un síntoma de defensa mediante el cual se
expulsan secreciones y cuerpos extraños de la vía aérea.
- Manifestación más frecuente de la semiología respiratoria.
- No toda la tos proviene de origen respiratorio, puede ser patología extra respiratoria, como la tos simulada o la tos nerviosa.
- Tiene tres fases: la primera de aspiración que es una inspiración profunda, la segunda de compresión, es una espiración forzada con la glotis cerrada y la tercera llamada de expulsión que es una espiración brusca con la glotis abierta.
- Modalidades clínicas de la tos: - Tos pasajera, de evolución breve o prolongada en
general no implica una enfermedad respiratoria. - Tos de origen respiratorio: presentación fácil,
húmeda y termina con la expulsión de expectoración verdadera.
- Tos extra respiratoria, seca y no termina con expulsión de la expectoración verdadera.
- El enfermo tose menos cuando se acuesta sobre el lado enfermo, cuando lo hace sobre el sano las secreciones del lado enfermo escurren dando origen a la tos.
- Expectoración: - El esputo es la sustancia expelida por la tos que
proviene del árbol traqueo bronquial, faringe, boca, senos paranasales o nariz.
- El individuo normal no expectora, a pesar de una producción diaria de secreciones en el árbol traqueo bronquial de unos 100 ml.
- Este volumen es deglutido inconscientemente. - Es necesario investigar el color, cantidad,
consistencia, olor y el sabor. - La expectoración de las mucosas es blanquecina, la
mucopurulenta es verdosa, la purulenta es amarilla y en ocasiones se acompaña de sangre que da origen al color rojo.
- El aspecto de color chocolate se presenta en los caso de absceso hepático abierto a bronquio
- El negruzco en casos de antracosis. - Color herrumbroso se da en caso de neumonía
bacteriana y el color salmón es frecuente en casos de edema pulmonar agudo.
- Es abundante en algunas enfermedades como bronquiectasias, tuberculosis, o absceso pulmonar.
- Hemoptisis. - Hemorragia de origen respiratorio. - Del griego y significa esputo de sangre. - Es frecuente en casos de cáncer de pulmón,
tuberculosis, bronquiectasias, abscesos pulmonares y quistes bronquiales.
- Otros padecimientos que pueden originar este síntoma son algunas cardiopatías en especial la estenosis mitral y el aneurisma de la aorta.
- Disnea. - Es la sensación subjetiva de falta de aire. - Puede ser subjetiva u objetiva. - Se clasifica en disnea de grandes, medianos o
pequeños esfuerzos, de decúbito o bien crisis de disnea paroxística nocturna.
- Puede tener origen cardiaco, psicológico, por anemia.
- La disnea y la ansiedad suelen ser compañeros frecuentes.
- Cheyne-Stokes: periodos de apnea, periodos de movimientos respiratorios que van aumentado progresivamente para después disminuir progresivamente hasta llegar a la apnea.
- Respiración de Biot, aumento de periodos de apnea se presenta en meningitis, tumores, y hemorragia cerebral.
- La respiración de Kussmaul inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, se encuentra en casos de acidosis y coma diabético.
- Cianosis - Quiere decir azul oscuro. - Coloración azul en los tegumentos y en las
mucosas visibles que presenta algunos enfermos. - Más aparente en nariz, labios, pabellones
auriculares, lengua y uñas. - Traduce insuficiencia respiratoria. - Puede ser de origen central o periférico; en el
primer caso se debe a menor cantidad de oxigeno en sangre como en la alteración en la ventilación/perfusión.
- O en segundo caso puede ser por lentitud de flujo sanguíneo como en la exposición al frio, vasoconstricción generalizada o en espasmos arteriola res.
- Dolor Torácico. - Causado por enfermedad respiratoria suele ser
debido a una afectación de la pared torácica o de la pleura parietal.
- El dolor en la zona no esta limitado a piel, afecta también a los músculos subyacentes que no solo son sensibles sino que sufren contractura.
- La irritación del nervio frénico puede ser ocasionada por pleuritis diafragmática, por derrame pleura y por lesiones mediastinales.
- Trastornos de la voz. - Disfonía simple en enfermedades respiratorias
altas como la rinotraqueitis, bronquitis y laringitis.
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- Disfonía dolorosa en enfermedades de la laringe, neoplasia y en tuberculosis pulmonar con invasión laríngea.
- Afonía se observa en lesiones inflamatorias locales severas y lesiones sobre el nervio recurrente, con parálisis de una o de las dos cuerdas bucales.
- Inspección - Las anomalías de forma y el volumen del tórax
cuando son bilaterales se deben a la constitución física del individuo, a enfermedades de órganos intratoracicos o bien a hábitos deportivos u ocupacionales.
- Tórax normal, varia con la edad en los niños cilíndrico con pocos relieves musculares, en el hombre y la mujer adultos es de forma de cono truncado con base superior y vértice inferior.
- El tórax plano o tórax en espiración permanente se caracteriza por el gran alargamiento del diámetro vertical y la pequeñez del diámetro vertical y pequeñez del diámetro antero- posterior congénito o deberse a tuberculosis pulmonar y desnutrición.
- Tórax en tonel o en inspiración permanente se caracteriza por se voluminoso o cilíndrico con aumento del diámetro antero posterior y transversal inferior se observa en pacientes con enfisema pulmonar.
- Tórax raquítico se caracteriza por el aumento del diámetro anteroposterior, disminución del diámetro transversal, aplanamiento desde la line media clavicular hasta la línea axilar posterior.
- Tórax cifotico: giba en la columna vertebral que se asocia a fusión del os cuerpos vertebrales por un proceso tuberculoso.
- Detectar el tipo de respiración que normal en los niños debe ser abdominal, en la mujer adulta es costal superior, en el hombre adulto es costal inferior.
- Palpación. - Se busca la presencia de edema o enfisema
subcutáneo que es gas en el tejido celular subcutáneo y cuya presencia es frecuente en el neumotórax traumático y en el espontaneo y en el neumotórax terapéutico y en heridas penetrantes.
- Amplexión: en la pare superior e inferior de la cara posterior del tórax que se utiliza para conocer la expansión del tórax con respiración natural y forzada.
- La amplexación: explora la movilidad torácica en su eje anteroposterior.
- Puntualizar los puntos dolorosos por medio de presión digita.
- Palpar las vibraciones con palabra 33. - Percusión. - Permite limitar los contornos de los oraos y los
limites entre diferentes regiones nórmales. - Ruido normal del pulmón es el rudo claro
pulmonar. - Auscultación. - Deberá realizarse comparativa, simétrica, bilateral,
durante la respiración normal, respiración forzada, tos provocada y durante la fonación.
- Al auscultar el tórax se percibe un ruido suave, espirativo, mas prolongado durante la inspiración que en la espiración al que se denomina ruido respiratorio.
- Que es la suma de soplo glótico y el murmullo vesicular.
- Cuando se perciben alteraciones en la auscultación las lesiones son generalmente grandes.
- El ruido respiratorio se encuentra abolido en los casos de disminución dela amplitud de los movimientos respiratorios, atelectasia pulmonar, enfisema, pleuritis, derrames pleurales y neumotórax.
- Soplos respiratorios primarios o soplos directos con poco fuentes y se producen por estancamiento, intrínseco o extrínseco de los conductos respiratorios.
- Los soplos secundarios o transmitidos son importantes y mas frecuentes se presentan en alteraciones anatómicas del parénquima pulmonar y de la pleura estos son el tubario, cabitario, el anafórico y el pleural.
- El soplo tubario es inspiratorio y espiratorio de tonalidad baja y semejante al que se puede respirar a través de un tubo.
- Cavitarío: durante la espiración de tonalidad baja, grave semejante l ruido al hacer vaho.
- Anafórico, inspiratorio como espiratorio parecido al inflar la cámara de un balón; se presenta en cavernas muy grandes y de paredes lisas, así como en neumotórax.
- El soplo pleural semejante al soplo tubario se produce en pleuresías liquidas asociadas con condensación pulmonar, débil, lejano como eco.
- Ruidos agregados que se originan en el árbol traqueo bronquial o en los alveolos corresponden a los estertores.
- Estertores se dividen den bronquiales y alveolares. - Bronquiales se dividen en musicales que son por
consecuencia del paso d aire a través de una pare estrecha del árbol traqueo bronquial que incluye los roncantes de los bronquiolos gruesos, sibilantes en bronquiolos intermedios y piantes en bronquiolos finos y los subcrepitantes que pueden ser de cualquiera o de pequeñas burbujas.
- Los estertores alveolares se dividen en crepitantes y crujidos.
- Los crepitantes son burbujas muy finas simultáneas y al final de espiración no desaparecen con la tos.
- los rugidos son muy difíciles de encontrar, se encuentran en la espiración de timbre áspero y semejan el frotamiento de dos uñas.
- Los estertores audibles a distancia se les llama sibilancias.
- Frotamientos que se dan por el rosa de la pleura, de timbre áspero y no desparecen con la tos, se explican por el roce de las hojas pleurales despulidas.
- Síndromes clínicos pleuropulmonares. - Se dividen en pulmonares y pleurales, los
pulmonares: condensación pulmonar, rarefacción y atelectasia.
- Pleurales condensación o derrame y la rarefacción pleural o neumotórax.
- Síndrome de condensación pulmonar. - Agudos ocasionados por neumonías, congestión
pulmonar e infarto pulmonar. - Ocasiona crónicamente fibrosis pulmonar. - A la inspección disfunción de la movilidad y del
volumen del hemitorax afectado.
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- A la palpación se corrobora la disminución de la movilidad tanto a la amplexion como la amplexación y se detecta en aumento de las vibraciones vocales en la zona afectada.
- Durante la percusión se obtienen submatidez o matidez.
- El ruido respiratorio se encuentra aumentado de intensidad fuerte, con timbre rudo y en ocasiones de soplo tubario.
- La voz baja se escuchara con tono fuerte broncofonía.
- Además si el explorador distingue las palabras se habla de pectoriloquia sonora.
- Los signos al percutir o auscultar el tórax deben culminar las leyes de Ameuille: ley del volumen mínimo, dela profundidad máxima, ley de transmisión y la ley de la interferencia.
- Síndrome de rarefacción pulmonar. - Determinado por las lesiones que producen
disminución de la densidad parenquimatosa principalmente por atrapamiento de aire, lo que ocasione distención pulmonar, es decir lo opuesto al síndrome de condensación pulmonar.
- Disminución de la movilidad. - A la percusión encontramos hipersonoridad. - Auscultación: inspiración débil y acorada; la
espiración también es débil pero muy prolongada lo que constituye un diagnostico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Síndrome de Atelectasia pulmonar. - El término significa distensión incompleta. - Se puede considerar como antítesis de la
consolidación. - En la consolidación el aire es remplazado en la vía
aérea por liquido o secesiones; en cambio en la atelectasia es reabsorbido y no remplazado.
- Por su etiología puede clasificarse por 5 causas: - Cuando el pulmón se retrae y su volumen
disminuye constituye la Telangiectasias pasiva o por relación.
- Cuando la perdida de volumen es causad por compresión extrínseca de la vía aérea da origen a la llamada atelectasia compresiva.
- Cuando hay perdida de elasticidad muscular, aminara la distensibilidad por lo que el volumen pulmonar esta disminuido, se presenta en la fibrosis pulmonar y que se conoce como atelectasia por cicatrización.
- Cuando se pierde el tenso activo pulmonar que tapiza los alveolos, bronquiolos respiratorios y termínales por lo que se forman micro atelectasias o no obstructivas conocido como atelectasia adhesiva.
- Mas común, la resorción esta causada por la resorción del aire de los alveolos como sucede cuando hay obstrucción de la vía aérea de forma aguda.
- A la percusión submate, matidez y oscuridad. - Auscultación ruido respiratorio disminuido de
intensidad o abolido. - Síndrome de derrame pleural. - El síndrome de condensación pleural se divide en
Paqui pleuritis, - En la paquipleuritis, el síntoma y el signo
predominante es el dolor torácico.
- Frecuentemente hay el antecedente de un proceso pulmonar o pleural previo como neumonía, tuberculosis o derrame previo que requirió drenaje con sonda endotoracica.
- Los ruidos respiratorios y transmisión de la voz e encuentran disminuidos debido a la interposición dela pleura engrosada entre el parénquima pulmonar y la pared el tórax
- A la percusión se encuentra submtidez o matidez en las regiones donde se proyecte la paquipleuritis predominante en región subescapular, costal y rectal.
- A la auscultación hay disminución del ruido respiratorio y la transmisión de la voz en las regiones de proyección de la Paqui pleuritis.
- A la inspección en caso de derrame pleural masivo encontramos aumento del volumen del hemitorax afectado con disminución de la movilidad.
- A la palpación se corrobora la disminución de la movilidad a la amplexion y la amplexación.
- A la percusión hay submatidez o matidez cuando el derrame pleural es importante y se encuentra libre en la cavidad pleural se conoce como línea parabólica de Damoiseau.
- En derrames grandes que llegan a desplazar el mediastino al lado contrario se encuentra un triangulo de matidez que e denomina triangulo de Grocco.
- En derrames en que encuentra por encima un fenómeno de hipersonoridad el cual se llama Skodismo.
- A la auscultación el ruido respiratorio y la trasmisión de la voz se encuentran disminuidos o abolidos.
- Signo de Traube: es el desplazamiento del área cardiaca por un enorme derrame.
- Síndrome de Neumotórax. - Presencia de aire en la cavidad pleural. - Espontaneo en pacientes que presentan bulas
enfisematosas, cuando se rompe absceso pulmonar o caverna tuberculosa, en todos los casos aumenta la presión positiva dentro de la vía aérea.
- El neumotórax adquirido se presenta traumático y iatrogénico, primero las heridas que penetran el tórax y rompen la pleura parietal.
- Sangre en la cavidad hemoneumotorax. - En el iatrogénico interviene el medico a realizar
procedimientos armados como la punción toracentesis de liquido pleural en la cual se permite la entrada de aire.
- A la inspección en caso de neumotórax a tensión se observa dilatación de las venas de cuello e incluso desplazamiento del hemitorax al lado contrario.
- En pacientes delgados e observa desviación de la taquea al lado contrario.
- A la palpación hay disminución del ruido y trasmisión de voz, proporcional a la severidad.
- Percusión se observa hipersonoridad o hasta timpanismo.
- A la auscultación sin voz ni ruidos respiratorios. - Signo de Hoover en el hemitorax izquierdo un
sonido metálico el cual se debe al choque del pericardio con la pared torácica.
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CLASE 21/03/2012 DR. MAGDALENO FISIOLOGIA Y ESPIROMETRIA
- Una inspiración profunda esta compuesta de 80% de aire, 10% de sangre y 10% de tejido pulmonar.
- La capacidad pulmonar total es de 5 a 6 lts. - Capacidad: suma de 2 o mas volúmenes. - Volumen: contenido de aire en el pulmón en
determinado momento. - Biomecánica pulmonar: relación presión volumen y
flujo. - Flujo: volumen/tiempo. - Distensibilidad: capacidad de modificar las
dimensiones físicas por la fuerza. - Elasticidad: capacidad de modificar su forma pero
con la misma capacidad para regresar a sus dimensiones y forma original.
- Capacidad residual funcional: volumen pulmonar al final de una espiración. Normal: 15% CRF: 2.5lts.
- 14 divisiones de conducción, después de la 16 es posible el intercambio gaseoso.
- Las tomas de pie= son PA (escapulas fuera). Las tomas AP son las portátiles.
- Pruebas de función pulmonar, Espirometría. - Necesario siempre una radiografía de tórax más
una Espirometría. - FEV= - DE 35 % indica infección en la que las mas
comunes son las pseudomonas. - Las pruebas de función se dividen en mecánica,
biológica y especiales. - FEV1: volumen espiratorio en un segundo, mide
aceleración del volumen y puede dar signos de obstrucción bronquial graduando la misma.
- FVC: capacidad vital forzada e indica tamaño pulmonar, aprox. 80%.
- La Espirometría no permite medir capacidad pulmonar total y volumen residual.
- Provee tres valores: FEV1/FVC, FEV1 y FVC. - Lo que debe contener la Espirometría: datos
demográficos, ambientales, valores de referencia, 3 maniobras, repetitividad, graduación de calidad e interpretación automatizada.
- Graduación de calidad: solo A o B se acepta. - En la grafica de flujo y volumen el que la bajada no
toque la línea de las x da datos de mal calibración. - Es importante que el inicio sea adecuado al igual
que el término. - La variabilidad del FEV1, es de solo 70 ml y de 30
ml, en la FVC – de 150 ml. - Es muy importante tomar en cuenta sexo, edad y
estatura. - Relación entre FEV1/FVC + de 70% --- sugiere
normalidad. - FVC (+ percentil 5 o + de 80%) sugiere restricción=
disminuida: restricción. - FEV1/FVC= - DE 70% Sugiere obstrucción. -
FEV1
70 – 100 % leve
60 – 70% obstrucción moderada
50 – 60 % moderada grave
35 – 50 % grave
- 35 % muy grave
- Todas las Espirometría se deben realizar pos broncodilatador (4 disparos de salbutamol) para diagnostico de asma y epoc.
-
CAPITULO 5 BASES GENEARLES EN RADIOLOGIA DEL TORAX, ULTRASONIDO, RADIOOGIA SIMPLE Y TOMOGRAFIA COMPUTADA.
- La radiografía de tórax es una de las principales herramientas en la investigación y tratamiento de las múltiples patologías que afectan al tórax, ya que más del 90% de ellas son traducidas o tienen traducción radiológica torácica.
- Criterios de calidad: el sujeto debe esta en bipedestación de frente al chasis y de espalda al tubo emisor de rayos x a distancia de 1.8m.
- La radiografía de tórax PA se realiza en apnea y en condición de capacidad pulmonar total (inspiración máxima).
- Se debe visualizar hasta el sexto arco costal anterior o novena o decima costilla posterior.
- Los omoplatos deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.
- Penetración: la columna cervical debe verse bien, la dorsal debe vislumbrarse por detrás del mediastino hasta la cuarta verterá torácica.
- Nitidez: no debe tener ningún movimiento. - Debe incluir los vértices pulmonares y los senos
costo frénicos y costo diafragmáticos completos. - En la placa lateral es sujeto esta de perfil estricto
cuando las líneas contiguas de los arcos costales posteriores guarda una distancia de 1 a 1.5cm entre ellas.
- Siempre debe considerarse la toma de la lateral izquierda para evitar magnificación de estructuras mediastinales.
- Si los arcos costales posteriores están superpuestos el sujeto no esta de perfil estricto a menos de que exista asimetría torácica.
- La placa debe mostrar los vértices pulmonares y los recesos costo frénico anterior y posterior.
- Placa lateral para evaluar: liquido en cisuras, patología del lóbulo medio o de la Lingula, segmento anterior de los lóbulos superiores, mediastino anterior y posterior, relleno esofágico y hernias diafragmáticas.
- Puntos ciegos de la radiografía: ápices, región cardiaca, área subdiafragmática, hilios, etc.
- Las ventajas especiales del Tc de tórax son el evitar la superposición de estructuras y mayor poder de resolución.
- Principales usos de la Tc de tórax: nódulo pulmonar, caracterización de tumores pulmonares, mestas tasis, masas hilares y mediastinales, EPOC y otras lesiones del parénquima pulmonar.
OBSTRUCCION
NO
EPOC
SI NORMALIZA
ASMA
BRONCODILATADOR
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- Ninguna imagen radiológica permite con seguridad concluir una etiología específica; por tanto en los informes radiológicos son esencialmente descriptivos.
- La base de la calificación es la densidad que presentan las imágenes: radiopacas, radiolucidas o radiotransparentes y mixtas.
- La mayoría de los exámenes radiológicos estándar consisten en dos placas perpendiculares entre si.
- La base de la clasificación es la densidad que presentan las imágenes: radiopacas, radiolucidas o radiotransparentes y mixtas.
- Imágenes radiopacas:
Linear: patrón linear básico en los campos pulmonares cuya distribución es esencialmente arborescente (trama broncovasculares).
Miliar: comprende densidades de 2 a 3 milímetros de diámetro, puede haber pocas lesiones o muchas, individualizas of formando grupos, distribuidas simétrica o asimétricamente. (nítidas o mal definidas).
Nodular: lesiones bien o mal circunscritas, únicas o múltiples, localizadas o diseminadas.
Limites: hay opacidades que están relacionadas con la pared torácica, con el mediastino o con el diafragma, se proyectan al pulmón adyacente, frecuentemente sus contornos son netos y convexos hacia el parénquima.
- Imágenes radiolucidas:
Linear: se observa en las bronquiectasias, enfisema subcutáneo, etc.
Cavilaría o quística: se diferencian por el grosor de su pared, su tamaño, número, distribución y estructura son variables.
Confinada a un segmento, a un lóbulo o a todo el pulmón: este hallazgo es común en los distintos tipos de enfisema.
Enfisema obstructivo segmentario raramente demostrable en radiografía.
Limites: cuando están adyacentes a la pared torácica, al mediastino o al diafragma, estas lesiones varían de forma y tamaño al tener o no niveles aires liquido.
- Efectos de la lesión sobre áreas adyacentes:
Locales: puede comprimir, desplazar y alongar los vasos y bronquios vecinos.
Generales: aumento o disminución de volumen del hemitorax, desplazamiento del mediastino, ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales, elevación o depresión del diafragma, desplazamiento de las cisuras.
Radioopacidades que limitan con la pared torácica: derrame pleural, tumor pleural, engrosamiento pleural, lesiones de la pared torácica (tumorales o inflamatorias), calcificación pleural y atelectasias.
Radioopacidades que limitan con el diafragma: diafragma elevado (eventración, parálisis, patología su diafragmática).
Herniación de víscera solida o hueca.
Contorno diafragmático anormal.
Radioopacidades que limitan con el mediastino:
Tumores de mediastino anterior, medio y posterior.
Adenomegalias.
Imágenes radiolucidas que limitan con la pared torácica.
Neumotórax
Hidroneumotorax
Imágenes radiolucidas que limitan con el mediastino:
Neumomediastino
Herniación del pulmón
Herniación de víscera hueca Abscesos con contenido aéreo
Quistes congénitos
Patología digestiva.
Imágenes radiolucidas que limitan con el diafragma
Eventración o ruptura del diafragma
Hernia de víscera hueca
Absceso subfrénico.
Imágenes elementales:
Opacidad: proyección radiológica de una estructura que atenúa los rayos x con mayor eficacia que los elementos vecinos.
Trama: sombra producida por una combinación de estructuras pulmonares normales (vasos, bronquios, etc.), calificativos: pulmonar o broncovasculares.
Infiltrado: Opacidad pulmonar mal definida, que no desplaza ni destruye la arquitectura pulmonar.
Consolidación: opacidad pulmonar esencialmente homogénea que borra los vasos sanguíneos, no produce perdida de volumen y puede presentar o no broncograma aéreo.
- Remplazo de aire alveolar por: agua, pus, sangre, células, proteínas: aspecto radiológico lobar o segmentaria: neumonía, infarto, atelectasias.
- En parches: infección, aspiración, edema, neoplasia, reacción alérgica, radicación, contusión, vasculitis, colagenopatias, hemorragias.
- Tipo masa: infección infarto neoplasia, hematoma, radiación.
- Difusa: edema, infección, aspiración, hemorragia, etc.
- Imagen acinar: colección de opacidades nodulares mal definidas. (patrón alveolar).
- Patrón en vidrio esmerilado: imagen pulmonar opaca y extendida, granular.
- Banda: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de ancho.
- Patrón nodular: colección de opacidades redondeadas independientes de tamaño uniforme y distribución generalizada.
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- Patrón miliar: colección de opacidades redondeadas menos de 2 a 3 mm, de tamaño uniforme y distribución generalizada, (micro nodular, nodulillar.
- Patrón lineal. Colección de opacidades longitudinales de espesor uniforme.
- Patón reticular: coalición de opacidades lineales que producen el aspecto de una red, fino, mediano y grueso.
- Panel de abejas (reticular grueso), espacios aéreos de 5-10 mm de diámetro con paredes de 2-3mm. Implica un estadio terminal.
- Masa lesión pulmonar o pleural aislada de mas de 3 cm. De diámetro.
- Nódulo: lesión pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada, de menos de 3 cm. De diámetro.
- Calcificación: opacidad calcificada. - Fibrosis: aplicable a opacidades lineales, nodulares
o estrelladas, bien definidas asociadas con perdida de volumen del pulmón afectado y deformación de las estructuras vecinas.
- Patrón fibrocalcificado: aparecen en lóbulos superiores y representan lesiones granulomatosas antiguas.
- Tumor fantasma: Sombra semejante a un tumor producida por una colección de líquido en una cisura.
- Es frecuente en la insuficiencia cardiaca y desaparece con el tratamiento adecuado.
- Radio lucidez: área circunscrita con menor atenuación de los rayos x que las estructuras vecinas. (transparencia).
- Insuflación: estado de expansión del pulmón. - Ampolla/bula: área radiolucida delimitada y a
vascular con una pared de menos de 1mm de espesor.
- Cavidad/caverna: espacio radiolucida con una pared de más de 1mm de espesor de contorno irregular.
- Neumatocele: espacio de pared delgada asociado a neumonía aguda.
- Términos descriptivos aceptables:
Circunscrito: posee un borde completo o casi completamente visible.
Coalescente: opacidades que se unen para formar una opacidad única (confluente).
Definido: carácter del borde de una sombra.
Difuso: extenso y continuo.
Homogéneo: textura uniforme.
Interface: limite entre sombras yuxtapuestas de distinta densidad.
Profusión: cantidad de opacidades de cualquier tipo en una enfermedad difusa.
Separado: circunscrito, aislado. - Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual
densidad radiológica están en contacto anatómico. (es falso en el pectus excavatum y en presencia de almohadillas grasas pericárdicas).
- Signo del broncograma aéreo: es la visualización del aire dentro de los bronquios intrapulmonares.
- Signo cervico-toracico: si el contorno de una opacidad apical es visible por encima de las clavículas su localización es posterior.
- Signo toraco-abdominal: si el contorno de una opacidad es visible por debajo del diafragma es porque esta rodeada de aire y su localización es pulmonar.
- Signo del hilio oculto o de la superposición hilar: para diferenciar una cardiomegalia de una mas del mediastino anterior. (cardiomegalia desplaza loas hilios laterales, la masa mediastinal se superpone a ellos.
- Singo de la bifurcación hilar apunta a diferenciar una masa hilar de origen vascular de una extravascular.
- Signo de la vela: opacidad triangular de tejido timico que se proyecta haca la derecha o hacia la izquierda.
- Signo de la onda timica: ondulación o irregularidad del contorno del timo causada por la compresión costal anterior.
- Signo de la cola pleural: cuando una masa parenquimatosa se sitúa cerca de la periferia del pulmón, puede verse una sombra lineal que se extiende desde la masa a la pleura visceral con retracción de esta.
- Signo de la lesión Extra pleural: presentan un borde convexo hacia el pulmón, contorno nítido, extremos afilados y accesos destrucción costal.
- EXTRAPLEURAL PLEURAL
Contorno nítido
Si Si
Bordes afilados
Si Si
Convexidad hacia el pulmón.
Si Si
Destrucción costal
Si No
Alteraciones pleurales.
No Si
- Efecto mach: fenómeno óptico que influencia la visualización de las radiográficas, se produce cuando existen estructuras adyacentes de diferente contraste (una debe ser esférica o cilíndrica).
- Banda de Mach negativa: se ve una línea negra contorneando a una estructura blanca (bordes cardiacos).
- Banda de Mach positiva: línea blanca contorneando a una estructura oscura (borde de la tráquea, línea para espinal).
- Tomografía computada: - Las características que hacen su mejor efectividad
diagnostica de la TC son: - Disminución del problema de superposición de
estructuras anatómicas. - Mayor capacidad de discriminación e densidades
radiológicas. - Capacidad de generar series de datos en 3D. - Ultrasonido de Tórax: - Transductor convexo o lineal. - Convexo: nos permite una mayor resolución de
imagen. - Segundo: un mayor poder de penetración.
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- Ultrasonido con hallazgos normales, la pleura se observa como dos líneas finas ecogenicas que en conjunto no deben medir más de 3mm de espesor.
- El parénquima pulmonar no se observa, únicamente lograremos observar un fenómeno llamado de reverberación por la presencia normal de aire en los alveolos.
- La exploración con ultrasonido es ideal para la evaluación de las enfermedades pleurales, como el derrame pleural.
- Derrame pleural: se puede clasificar en al menos cuatro patrones, según sus características sonograficas: 1. Patrón anecoico, patrón complejo no septado, complejo septado, patrón ecogénico.
- Patrón anecoico: esencialmente con un trasudado y se observa como una colección sin ecos en su interior separando la pleura parietal de la visceral.
- patrón complejo no septado: corresponden con exudados, ricos en proteínas y otros constituyentes, implicando la existencia de enfermedades en las membranas pleurales.
- Patrón complejo septado: exudado en los que se observan focos finos flotantes, banda de fibrina y septos.
- Patrón ecogénico: visualizado en los empiemas y colecciones hemorrágicas
- Engrosamiento pleural: difuso que ocurre frecuentemente en la pleuritis, empiema y aquellos procesos crónicos como la fibrosis pleural.
ASMA
- Componente inflamatorio como orquestador del proceso.
- Los ataques repetidos de asma ocasionan daño permanente en la vía aérea (remodelación).
- El consejo mas importante para asma es la Global Initiative for Asthma (GINA).
- Consejo mexicano de Asma. - Definición según GINA: enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas en la que intervienen diversos tipos de células.
- Esta infiltración crónica provoca un aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodios de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, por las noches o madrugada.
- Episodios que se asocian a una obstrucción de las vías aéreas generalizada pero variable que a menudo es reversible ya sea de forma instantánea o mediante tratamiento.
- Definición del consenso mexicano de asma: a) es una enfermedad inflamatoria crónica, episódica. B) asociada a una variedad de estímulos. C) se caracteriza por hiperreactividad bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo.
- UICTER menciona elementos clínicos que ayudan a establecer el diagnostico.
- Los parámetros clínicos que se consideran relevantes para clasificar a los pacientes son frecuencia de los síntomas respiratorios diurnos y nocturnos y el nivel de limitación para actividades entre las exacerbaciones.
- Adicionalmente los parámetros funcionales: como volumen espiratorio forzado FEV1 y la variabilidad del flujo espiratorio máximo FEM.
- Se puede clasificar en cuatro tipos: Asma leve intermitente, asma leve persistente, amas moderada persistente y asma grave persistente.
- Recientemente la GINA propuso una forma de clasificar a los pacientes de acuerdo con el nivel de control, pudiendo clasificar como controlados, parcialmente controlados y no controlados.
- Clasificación del asma de Gina (2006). Asma leve
intermitente
Asma leve
persistente
Asma
moderada
persistente
Asma grave
persistente
Frecuencia de
síntomas
=< 2 veces
por semana.
2 veces pro
semana
pero < 1
vez por día
Diariamente Continuos.
Intensidad de
las
exacerbaciones
Breves y
leves
Pueden
afectar la
actividad y
el sueño
Afectan las
actividades y el
sueño.
Exacerbaciones
=> 2 veces a la
semana,
pueden durar
días.
Actividad física
limitada. Las
exacerbaciones
pueden ser
frecuentes.
Síntomas
nocturnos
=< 2 veces
por semana
> 2 veces
por semana
> 1 ves a la
semana.
Frecuentes
FEV1 =>80% del
predicho
=>80% del
predicho
> 60% e =<
80% del
predicho.
=< 60% del
predicho.
FEM => 80% del
predicho.
Variabilidad
< 20%
=>80% del
predicho.
Variabilidad
20- 30 %.
> 60% e = <
80% del
predicho.
Variabilidad >
30%.
=< 60% del
predicho.
Variabilidad >
30%.
Clasificación del asma de la UICTER (2005). Asma leve
intermitente
Asma leve
persistente
Asma
moderada
persistente
Asma grave
persistente
Frecuencia de
síntomas
<
Semanales:
< de 1 vez x
semana
Semanales:
< 1 vez al
día.
Diariamente Continuos
Intensidad de
exacerbaciones
Afectan
actividades
y sueño al
menos 1
vez x
semana
Frecuentes
Síntomas
nocturnos
Frecuentes
FEM >80%
predicho
>80%
predicho
60-80%
predicho
<60% predicho.
Niveles de control del asma Gina 2006 Característica Controlado Parcialmente
controlado
No controlado
Síntomas
durante el día
Síntomas
durante el
día
Mas de dos
veces x
semana
Tres o mas características de
parcamente controlado en
cualquier semana.
Limitación de
las actividades
No Si
Síntomas
nocturnos
No Si
Uso de
medicamentos
de rescate
No (menos
de 2 veces
x semana).
Mas de 2
veces x
semana
Función
pulmonar FEV1
o FEM
Normal <80%
predicho
Exacerbaciones Ninguna Una o mas
por año
Una en cualquier semana
- Herencia es el factor predisponente más relevante
para el desencadenamiento del proceso inflamatorio que lleva a la enfermedad.
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- Esto sumado a la exposición del epitelio bronquial a antígenos y a estímulos no inmunológicos se promueve la inflamación crónica y en muchos casos cambios irreversibles (remodelación).
- Alergia es el único factor causal identificado, pero el predominio de células dendríticas, cebadas, macrófagos, linfocitos t, miofibroblastos y eosinofilos.
- Los linfocitos t orquestan la respuesta inflamatoria en el asma liberando citosinas.
- Que recluta eosinofilos y mantenimiento de células cebadas en las vías aéreas.
- Los linfocitos tipo I producen interleucina 2 e interferón gamma como mecanismos de defensa.
- Los linfocitos tipo 2 producen citosinas (il-4, 5, 6,9 y 13) mediadores alérgicos de la inflamación.
- La presencia conjunta de il-4 e il-13 hacen que se produzca IgE, que aumenta en sangre y fija a los tejidos, donde se una a aquellas células con receptores de alta afinidad como células cebadas, basófilos, neutrófilos, células epiteliales bronquiales y células dendríticas.
- La infiltración de eosinofilos es un hallazgo característico en el asma.
- La señal para que se incrementen estas células es la inhalación de un alérgeno que sea captado por la IgE.
- La unión de IgE con alérgenos causa de granulación de las células cebadas que a su vez desencadena liberación de mediadores químicos como histamina, triptasa y quiimiotripsina.
- Además los eosinofilos son fuente rica de leucotrienos (ltc4) responsables de la contracción del musculo liso de la vía aérea.
- Estímulos específicos: tipo alérgico. - No específicos: no alérgicos. - El incremento del número de eosinofilos en la vía
aérea produce: daño epitelial, engrosamiento de la membrana basal y liberación de mediadores con capacidad para causar contracción del musculo liso y exudado de plasma.
- El daño epitelial se produce por los eosinofilos x medio de la proteína catiónica eosinofilica, proteína básica mayor y la peroxidasa eosinofilica.
- La célula cebada por medio de la triptasa, y los neutrófilos y macrófagos a través de los radicales libres de oxigeno y proteasas.
- Remodelación es un conjunto de alteraciones crónicas que dan como resultado cambios estructurales de obstrucción y obliteración de las vías aéreas.
- Entre estas remodelaciones se encuentran: - 1. Engrosamiento de la membrana basal reticular
consistente en el depósito de colágena tipo i y ii. - 2. Cambios en la matriz intersticial con
fragmentación de fibras elásticas y depósito anormal de colágena.
- 3. Incremento en el número de vasos sanguinos con aumento de la vasodilatación y por tanto de la permeabilidad, hipertrofia e hiperplasia del musculo liso.
- 4. Hipertrofia de las glándulas submucosas. - Los estímulos que incrementa la reactividad de vías
respiraciones e inducen episodios agudos son: alérgicos, farmacológica, ambientales, laborales, infecciosos, ejercicio y emocionales.
- La infección del antígeno con una célula T virgen th0 en presencia de IL-4 predice la diferenciación de la célula al subtipo th2.
- El asma alérgica suele ser estacional y se observa con más frecuencia en niños y adultos jóvenes.
- Los fármacos que se relacionan a episodios agudos de asma son la aspirina, antagonistas beta adrenérgicos y compuestos sulfitantes.
- Importante reactividad cruzada entre aspirina y los inflamatorios no esteroideos, que inhiben la prostaglandina (cicloxigenasa tipo 1). Indometacina, naproxeno, ibuprofeno, acido mefenamico y la fenilbutazona.
- La aspirina actúa negativamente inhibiendo la cicloxigenasa 1 con la consecuente disminución den la producción de prostaglandina E2 (PGE2) que ejerce acción moduladora de la liberación e leucotrienos o prostaglandinas bronco constrictoras.
- Contaminantes aéreos: ozono, dióxido de oxigeno y el dióxido de azufre.
- Infecciones virales son causa frecuente de exacerbación del asma debido principalmente a un incremento de la inflamación local de las vías aéreas.
- Asma inducida por ejercicio, se cree que la hiperventilación durante el ejercicio ocasiona una perdida del liquido que recubre las vías aéreas volviéndolo hiperosmolar lo cual estimula la liberación de mediadores como histamina, leucotrienos y prostaglandinas.
- El estrés puede provocar exacerbaciones. - Cuadro clínico: - Episodios intermitentes de tos, sibilancias, disnea y
opresión torácica, como resultado de la obstrucción de la vía aérea.
- La tos es un síntoma común que se puede presentar aislado o en accesos.
- Generalmente es de tipo productivo. - Expectoración es densa, adherente, difícil de
expulsar, con un aspecto de transparente a amarillo, por ir acompañado de detritus celulares, especialmente eosinofilos.
- La disnea se presenta durante las crisis y en los casos graves.
- Opresión torácica acompaña a la obstrucción bronquial y se correlaciona con la gravedad del resto de los síntomas.
- Asmáticos en crisis graves se aprecia aumento de la frecuencia respiratoria y uso de músculos accesorios en la respiración.
- A la auscultación se encentran estertores roncantes y silbantes bilaterales y diseminados que se hacen mas aperets a la espiración forzada.
- Sibilancias son el sonido producido por el aire al pasar por una vía aérea obstruida.
- La prueba diagnostica mas importante incluye la medición dela función pulmonar útil para determinar la presencia de obstrucción aérea.
- La prueba mas sencilla para medir la función pulmonar es la medición del flujo espiratorio máximo (FEM), se define como el mayor flujo de aire que se alcanza durante una espiración máxima forzada después de haber alcanzado la capacidad pulmonar total, por medio de un flujometro.
14
- Existen tablas con valores predichos de acuerdo a la talla, sexo y edad de paciente.
- Se realiza por 2 o 3 semanas con 3 valoraciones nocturnas y 3 diurnas, registrando la más elevada, se puede realizar antes y después del Tx. Si presenta mejoría después de recibir tratamiento antinflamatorio y broncodilatador inhalado puede establecerse el diagnostico de asma.
- Flujometria importante para control y seguimiento del paciente asmático.
- Porcentaje de expulsión:
- 80-100% BIEN, 60-80% REGULAR, <60% MAL. - Espirometría es la prueba más efectiva para
confirmar el diagnostico de asma y mide la capacidad del aparato respiratorio para introducir y sacar aire, sus parámetros más importantes son: Capacidad Vital Forzada (FVC) que es el volumen total de aire que puede ser expulsado forzadamente por una persona a partir de unos plumones completamente inflados.
- El FEV1 es la cantidad de aire que un sujeto exhala en el primer segundo de una espiración forzada a partir de los pulmones completamente llenos de aire.
- Es la prueba diagnostica por excelencia, ya que con broncodilatador permite determinar el grado de reactividad o respuesta del musculo liso de la vía aérea.
- Se considera diagnostico de asma cuando ocurre un incremento del FEV1 > 12% del valor predicho y aumento de 200 ml después de la inhalación de un broncodilatador β2 agonista de acción corta.
- Pruebas farmacológicas de bronco provocación, reto o desafío bronquial: mide el grado de hiperreactividad bronquial.
- Las sustancias mas utilizadas son la metacolina y la histamina por vía inhalada que disminuirá el 20% de la FEV1 denominada PC20.
- Prueba de reto con ejercicio caminata en una banda se aumenta con Espirometría se llega al 85% de frecuencia cardiaca, la prueba se considera positiva si el FEV1 disminuye 10% respecto al basal. Debiéndose a la respuesta bronco constrictora al enfriamiento y deshidratación.
- Radiografía de tórax: en crisis asmática se nota aumento del volumen pulmonar, hemidiafragmas aplanados, arcos costales horizontalizados y aumento e los espacios intercostales.
- Biometría hemática puede mostrar eosinofilos (mas de 3000 mm3).
- El tratamiento se clasifica en controladores y de alivio rápido o rescate.
- Controladores: antinflamatorios esteroideos, y broncodilatadores de acción prolongada.
- Los de rescate: incluyen a los broncodilatadores de acción rápida.
- Agonistas beta 2 de acción rápida: actúan rápido aliviando la bronco constricción: incluyen salbutamol, terbutalina, fenoterol, reproterol, y pirbuterol, su acción principal es relajación del musculo liso en la vía aérea, además de su efecto broncodilatador incrementan el mecanismo de limpieza mucociliar, aumentan agua en moco, y estabilizan el mastocito.
- Agonistas beta 2 de acción prolongada: salmeterol el formoterol, mismo efecto pero con duración de 12 horas, son la adición terapéutica mas importante a los cortico esteroides inhalados, protegen contra el asma inducida por ejercicio.
- Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio y oxitropio, producen bronco dilatación al reducir el tono colinérgico vagal intrínseco a las vías aéreas, menos eficaces.
- Cortico esteroides inhalados: son los antinflamatorios mas eficaces en el tratamiento del asma, máximo beneficio terapéutico con mínimos efectos adversos, controlan la inflamación aumentando la transcripción de los genes antinflamatorios (transactivación) y disminuyendo la de los genes pro inflamatorios (transrepresión). Aumentan la síntesis de lipocortina 1 inhibidor de la fosfolipasa A2 inhibiendo la producción de mediadores lipídicos.
- Dipropionato de Beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona, acetonido de triamcinolona, mometasona y cilcesonida.
- Efectos colaterales de esteroides inhalados: candidiasis oral, disfonía, tos y broncoespasmo.
- Bloqueadores de los receptores de leucotrienos: montelukast, zafirlukast, pranlukast y zileuton, su efecto va dirigido a controlar la vía de la lipoxigenasa de la cascada de la inflamación del acido araquidónico, su acción es por medio del bloqueo de la síntesis de los leucotrienos en el musculo liso de las vías aéreas del epitelio bronquial, por lo tanto disminuyen el broncoespasmo, disminuyen la frecuencia de exacerbaciones, mejoran función pulmonar y disminuyen síntomas.
- Se les ha llamado ahorradores de esteroides. - Metilxantinas: teofilina broncodilatador e
inflamatorio, se utiliza como terapia adicional después de agonistas β2 de acción prolongada y como fármaco ahorrador de cortico esteroides.
- Cromonas: cromoglicato de sodio y nedocromil: antinflamatorio leve, por medio de la estabilización de los mastocito, bloquean estímulos de origen alérgico y por ejercicio, su mayor eficacia es cuando se administra 4 veces al día.
- Inmunoterapia: cuando no ha respondido al Tx convencional.
- Terapia combinada: la tendencia actual en el Tx. Del asma es el uso de cortico esteroides inhalados junto con beta 2 de acción prolongada. Proporciona un mayor beneficio.
- Se dispone de 2 combinaciones de esteroide y beta 2: salmeterol/fluticasona y formoterol/budesonida.
- Terapia Anti-IgE: el omalizumab anticuerpo monoclonal se une a la IgE circulante en el mismo sitio que el receptor IgE de alta afinidad, reduce los niveles circulantes en un 95% y conduce a una disminución en el numero de sitios de unión de los receptores den células cebadas, indicaciones son en pacientes con asma severa persistente y alérgica que estén recibiendo altas dosis de cortico esteroides inhalados junto con broncodilatadores de acción prolongada y cortico esteroides orales.
- Inhaladores de dosis medida: los más utilizados, contienen suspensiones dentro de propelente,
15
requiere de una adecuada coordinación entre inspiración y la activación del aerosol.
- Inhaladores de polvo seco: mas fáciles de usar y son activados con la respiración, no se recomienda en niños menores de 6 años ni ancianos.
- Espaciadores de volumen: con ellos en IDM no ay necesidad de realizar coordinación entre inspiración y aplicación del aerosol, aumentan el deposito pulmonar, reducen depósito orofaringeo y disminuyen efectos adversos, su dificultad es que son voluminosos.
- Aerocamaras: tienen u reservorio y los pacientes puede respirar en el, recomendable en niños.
- La forma más sencilla de aplicar el aerosol es atrás de una aerocamara.
- La principal complicación del asma es la crisis o la agudización del padecimiento y el estado asmático.
- Crisis asmática: aumento de los síntomas con una disminución en grados variables del flujo aéreo, resultado de un incremento en la inflamación y bronconstricción de la vía aérea, hipoxemia, acidosis metabólica, alteraciones de edo. Conciencia. Y arritmias cardiacas.
- Neumotórax y neumomediastino, raras y suelen ocurrir durante las crisis de asma.
Tratamiento del asma de acuerdo a la UICTER 2005 Asma leve
intermitent
e
Asma leve
persistent
e
Asma
moderado
persistent
e
Asma
grave
persistent
e
Salbutamol
inhalado
PRN PRN PRN PRN
Beclometason
a inhalada
No
requiere
1000
µg/día por
2 semanas
y reducir a
500
µg/día si
mejora.
2000
µg/día por
2 semanas
y reducir a
1000
µg/día si
mejora.
2000
µg/día.
Prednisona .5
mg/Kg/día
.
INTERMITENT
E GRAVEDAD GRAVE
LEVE
INTERMITENT
E
LEVE
PERSISTENTE
MODERAD
A
PRESISTENT
E
GRAVE
PERSISTENT
E
GRAVE
PERSISTENT
E (DIFICIL
CONTROL)
Β2-agonista
PRN
Esteroide inh.
Dosis baja 200-
500 µg/día.
(Equivalente a
Beclometasona
).
Esteroide
inh. Dosis
baja 200-
500 µg/día.
+
β2 de
acción pról.
O
Teofilina de
acción
prolongada
o
Esteroide
inh. Dosis
media 500-
1000
µg/día.
Esteroide
inh. Dosis
baja 500-
1000
µg/día.
+β2 de
acción pról.
y/o.
Teofilina de
acción
prolongada.
Esteroide
inh. Dosis
baja >1000
µg/día.
+/-
Esteroides
orales
+/-β2 de
acción pról.
+/-Teofilina
acción pról.
REFERIR ESPECIALISTA
Β2-agonista
PRN
Β2-
agonista
PRN
Β2-
agonista
PRN
Β2-
agonista
PRN
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC).
- Zona metropolitana 7.8% de la población mayor de 40 años la padece.
- 5to lugar de mortalidad. - Factores de riesgo: tabaquismo, exposición a
biomateriales y carbón. - Definición por la GOLD: enfermedad caracterizada
por limitación al flujo d aires la cual no es totalmente reversible, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y vías aéreas, cuyo factor de riesgo mas importante es la exposición a partículas nocivas gases.
- La obstrucción es definida como una disminución en la relación VEF1/CVF <70 Y UN VEF1 <80.
- La obstrucción se debe a combinación del daño a vía aérea, al parénquima pulmonar y vascular.
- EPOC se refiere a dos enfermedades: bronquitis crónica y enfisema.
- Bronquitis crónica: presencia de tos con expectoración mayor parte de los días del mes, 3 meses del año, por 2 años consecutivos, (ahogado azul) paciente con bronquitis crónica, paciente obeso, pletórico y cianótico. Síntomas predominantes: tos crónica con expectoración.
- Enfisema pulmonar: aumento permanente y anormal de los espacios aéreos distales al bronquio terminal, con destrucción de sus paredes y sin fibrosis evidente, paciente enfisematoso (soplador rosado) asténico, caquéctico y respirando con labios fruncidos, la disnea es el síntoma predominante.
- Enfisema generalizado se encuentran el centroacinar o centrolobulillar que afecta bronquios respiratorios y es característico de EPOC por tabaco.
- Panacinar: en deficiencia de alfa 1 antitripsina. - El enfisema localizado abarca el enfisema
paraseptal, lobar congénito y buloso (caracterizado por la presencia de bulas de mas de 1cm).
- Tabaquismo: factor de riesgo mas frecuente. - Humo de leña: factor de riesgo frecuente en
población mexicana. - El riesgo de exposición a biomateriales para
adquirir EPOC es a partir de 200 horas al año. - Etiopatologia: - Daño bronquial: consisten en hiperplasia glandular,
de células caliciformes y pérdidas de epitelio ciliar, infiltración de células inflamatorias y liberación de mediadores de la inflamación.
- Daño bronquiolar: depósito de colágena a nivel subepitelial que ocasiona pedida de la luz.
- Daño acinar: distensión del Acino destrucción de las paredes alveolares.
- Tabaquismo riesgo a partir de 10 paquetes/año o mas.
- Índice tabáquico:
- EXPOSICION A HUMO DE LEÑA: 200HORAS AL AÑO riesgo de adquirir EPOC.
16
ESCALA DE LA DISNEA
GRADO 1 Solo con ejercicio extremo
GRADO 2 Disnea cuando se camina apresuradamente en lo plano
GRADO 3 Camina más lento en lo plano que la gente de la misma
edad o se detiene a descansar mientras caminan a su
propio paso en lo plano.
GRADO 4 Se detiene a descansar después de caminar 90m aprox. O
después de pocos minutos en plano.
GRADO 5 No se puede salir de casa por demasiada disnea.
- El diagnostico se confirma con la Espirometría que es el instrumento mas reproducible y estandarizado para hacer el diagnostico, evalúa la presencia y severidad de obstrucción bronquial, mide el FEV1 y FEV1/CVF (esta ultima confirma obstrucción menor de <70).
- Realizar espiro pres y pos broncodilatador. Hallazgos en radiografía de tórax. EPOC
ENFISEMA BRONQUITIS CRONICA
Tórax en tonel
Abatimiento del
diafragma
Corazón en gota
Aumento del
espacio claro
retroesternal.
Dilatación de las
arterias
pulmonares
Atenuación de
vasos periféricos
Vasos amputados
Bulas
Incremento local
de trauma
broncovasculares
.
Rx. normal y no
especifica
Incremento de
la trama
broncovasculare
s
Imágenes en riel
de tranvía.
Imanen en anillo
con paredes
gruesas.
- Gasometría arterial indicada en pacientes con una
VEF1 <40% predicho. - O cuando exista signo de insuficiencia respiratoria. - Pletismografia: mide los volúmenes pulmonares e
informa sobre impacto y gravedad de enfermedad.
Severidad
de la EPOC
Estadio
0 en
riesgo
Estadio
1 leve
Estadio
II
modera
do
Estadio
III
severo
Estadio
IV muy
severo
Síntomas Tos
crónica
y
expecto
ración
Tos
crónica
y
expecto
ración
Tos
crónica
y
expecto
ración
Tos
crónica
y
expecto
ración
y/o.
disnea
Tos
crónica
y
expecto
ración
y/o.
disnea
Espirometr
ía
Espirom
etría
normal
VEF1/C
VF
<70%
VEF1/C
VF
<70%
VEF1/C
VF
<70%
VEF1/C
VF
<70%
Severidad
de la
obstrucció
n
VEF1
normal
VEF1
>80%
VEF1
>50%
<80%
VEF1
>30%
<50%
VEF1
<30%
Gasometrí
a
Normal Normal Normal Normal Insuficie
ncia
respirat
oria
TRATAMIENTO
Evitar
factores
de riesgo y
vacunar
contra
influenza.
Broncodila
tadores de
corta
acción
Broncodila
tadores de
acción
prolongad
a
Esteroides
inhalados
Oxigeno
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Asma EPOC
Edad de inicio de la
enf.
En la infancia o
juventud
Después de los 40
años
Historia familiar de
asma
Frecuentemente
presente
Ausente
Intervalos de
tiempos sin síntomas
Muy frecuente Poco frecuente
Disnea En la crisis En estadios severos y
con esfuerzos
Tos Seca, irritativa, incluso
de noche
Productiva, durante
todo el día o matutina
Cantidad de
expectoración
+ +++
Presentación Repentino,
desencadenado por
fio, ejercicio, mascotas
polvo o infecciones.
Insidiosa, lenta y
progresiva.
Percepción e la
enfermedad
Muy variable: sano y
repentinamente
enfermo
Sintomática la mayor
parte del tiempo,
disnea, tos o
expectoración.
Fumador +/- +++
Expuesto a humo de
leña
+/- +++
Espirometría Puede ser normal.
Reversibilidad total de
la obstrucción con Tx.
FEV1/CVF <70% no
modificable con
broncodilatador
Variación del flujo
pico
+++ +
Sibilancias +++ ++
Respuesta a
esteroides
+++ +
Expectoración Eosinofilos Neutrófilos
Rx. de tórax Generalmente norma. Evidencia de hallazgos
compatibles con
bronquitis y/o.
enfisema.
Tratamiento de la EPOC
- De las medidas en el tratamiento de la EPOC solo 2 han mostrado impacto sobre la historia natural de la enfermedad: dejar de fumar y el uso de oxigeno en un paciente que presenta hipoxemia crónica (cifras PaO2 <55 o PaO2 <59 con datos de cor pulmonale).
- Las medidas terapéuticas de la EPOC tienen varias metas: evitar la progresión de la enfermedad, mejorar los síntomas, mejorara la tolerancia al ejercicio, prever y tratar complicaciones y disminuir la mortalidad.
- El primer paso es educar al paciente. - Los pacientes que desarrollan EPOC en neutro país
tienen como factores etiológicos principales el tabaquismo y la exposición crónica al homo de leña.
- Dejar de fumar: es la medida terapéutica que más impacto tiene en el curso natural de la enfermedad (adicción a los opiáceos).
- Medicamentos: son principalmente los broncodilatadores de 3 clases diferentes: anticolinérgicos, β2 agonistas y xantinas.
- Los efectos de medicamentos se miden por el cambio en el VEF1, capacidad de ejercicio medida por la prueba de la caminata de los 6 minutos, cambios en la intensidad de la disnea por el índice de Mahler, e impacto en la calidad de vida por el cuestionario de San George, frecuencia de exacerbaciones.
- Broncodilatadores: los anticolinérgicos son los mas potentes contra EPOC, bromuro de ipatropio (4 a 6 horas), de acción prolongada el único disponible
mundialmente es el bromuro de tiotropio (30 hrs. de vida media).
- Los anticolinérgicos actúan sobre receptores mucarinicos de vía aérea M1 y M3, los cuales median la bronco constricción.
- Bromuro de ipatropio: 3 a 4 veces al día dosis de 80 mcgs por dosis (2 inhalaciones), mejora la calidad de ejercicio, con el efecto colateral de sequedad en la boca.
- Bromuro de tiotropio es el broncodilatador mas potente en el EPOC, se une a receptores M3 solo una vez al día 18 mcgs/día, este si detiene la caída de la VEF1, mejora la capacidad de ejercicio, disminuye disnea, mejora calidad de vida y disminuye el numero de exacerbaciones y solo seca la boca.
- Los β2 agonistas actúan sobre el receptor β2 de célula de musculo liso bronquial que activa el sistema de la adenilciclasa provocando aumento en la producción de amp cíclico, que provoca bronco dilatación.
- Los de acción corta se administran 4 veces al día a 200 mcgs y el más usado es el salbutamol.
- Sus efectos colaterales: temblor, nerviosismo, calambres, arritmias, principalmente taquicardia sinusal y cuando se usa a dosis altas hipokalemia, lo cual puede poner en riesgo la vida.
- Metilxantinas con mecanismo de acción desconocido son menos potentes y se administran de forma oral.
- Si se administran se recomiendan medir niveles sanguíneos que se mantengan entre 7 y 12mgs/L.
- Sus efectos adversos: idiosincrasias, nauseas, vómitos, arritmias, crisis convulsivas, incluso perdida de la conciencia.
- Las Metilxantinas se metabolizan en el hígado (sistema p450), por lo que algunos medicamentos y conductas como el tabaquismo alteran niveles sanguíneos.
- Lo aumentan: cimetidina, ranitidina, quinolonas. - Lo reducen: difenilhidantoína y barbitúricos. - Cortico esteroides: actúan a través de segundos
mensajeros, se introducen a la célula, modifican la producción de proteínas actuando sobre RNA y el producto final es el efector que actúa como antinflamatorio.
- Budesonida y fluticasona mas potentes y se desactivan en el primer paso x el hígado x lo que tienen menos efectos colaterales.
- La dosis recomendada en EPOC es 600 a 1000 mcgs/24hrs. de fluticasona y budesonida.
- Los efectos colaterales de esteroides inhalados por varios años son disfonía (se evita con colutorios 2 o 3 veces después de inhalarlo) y osteoporosis la cual se minimiza si se le recomienda al paciente el uso de calcio suplementario.
- Hiperglicemia, hipertensión y aumento en el riesgo de infecciones solo a altas dosis x largo tiempo.
- Mucoliticos para epocosos con variable de bronquitis crónica, pero no se recomienda su uso.
- La principal causa de exacerbaciones en la EPOC son las infecciones, principalmente virales, ya que inician el proceso, al que se le agregan bacterias (Streptococcus pneumoniae, Hemofilus influenzae y Moraxella catarrhalis).
18
- La inmunización anual contra la influenza ha demostrado disminuir significativamente la frecuencia de exacerbaciones en la EPOC, protección de 6 meses y se contraindica solo en personas alérgicas al huevo, intramuscular (deltoides) mes de septiembre, a niños de 8 años con refuerzo a las 3 semanas.
- Tiene como efecto dolor y febrícula no mayor de 48hrs.
- Otra inmunización es contra el neumococo, contra 24 subtipos, protección de 5 años hasta que la persona pase de 65 años.
- Oxigenoterapia: 2 indicaciones control de las exacerbaciones que se acompañan de hipoxemia y uso a largo plazo en hipoxemicos crónicos.
- Todo paciente con hipoxemia menor de 55 o con hipoxemia menor de 59 y con datos de cor pulmonale, deben recibir oxigeno.
- La dosis es la necesaria para tener una PaO2 de 60. - Tratamientos quirúrgicos: cirugía de reducción del
volumen (pacientes con enfisema pulmonar) útil para pacientes con una VEF1 >de 1lt. Menor es de mal pronóstico.
- El otro Tx es el trasplante de pulmón para epocosos en estado terminal, candidatos requieren una función pulmonar menor del 30%, un trasplante exitoso le da al paciente la posibilidad de vivir 5 años más en promedio.
- Exacerbaciones: amento de síntomas habituales, mayoría de origen infeccioso 75-80% de etiología bacteriana.
Causas de exacerbaciones en el EPOC.
Primarias: Infección traqueo bronquial Contaminación del aire.
Secundarias: Neumonías Embolia pulmonar Neumotórax Fracturas costales/trauma de tórax Uso inadecuado de sedantes, narcóticos y β-bloqueadores. Insuficiencia cardiaca o arritmias.
- Exacerbaciones infecciosas: cambio en la sintomatología de base con 2 síntomas y empeoramiento durante 2 días sucesivos.
- Anthonisen la definió como empeoramiento cuando menos de un síntoma menor y dos mayores por 2 días consecutivos.
Síntomas mayores Síntomas menores
Disnea Incremento en el volumen expectoración Expectoración purulenta
Tos Fiebre Sibilancias Congestión nasal/ descarga posterior
- Bacterias que afectan a pacientes con EPOC: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa (mas frecuente en estadios avanzados).
- Los virus son el 30% de las exacerbaciones: virus de la influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus, adenovirus y VSR.
- Bacterias atípicas: Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
- Exacerbaciones leves: continuar con Tx de base y agregar broncodilatador de corta acción con espaciador cada 4 o 6 horas.
- Aminofilina puede usarse para exacerbaciones severas.
- Oxigenación fundamental mantener saturación de mas de 90%.
Sugerencia de Tx. Antibiótico de exacerbaciones.
VEF1 Patógenos fctes. Tx. recomendado
EPOC leve >50%
H. influenzae
M. Catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Cefalosporinas 2ª
generación.
Nuevos macrolidos.
EPOC
moderada 35 – 50 %
H. influenzae
M. Catarrhalis
SPRP
Gram-entéricos
Betalactamicos + inhibidor
de betalactamasas
Quinolonas ultima
generación con actividad
fte. Neumococo.
EPOC grave <35%
H. influenzae
SPRP
Gram-entéricos
P. aeruginosa
Quinolonas ultima
generación con actividad
fte. Neumococo.
Ciprofloxacino, si se
sospecha Pseudomona.
Betalactamicos + inhibidor
de betalactamasas (en
caso de alergia a
quinolonas).
PAUTAS DE SALAS
- ESTADO ACIDO-BASE - Los gases sanguíneos pueden ser: - Arterial, venoso periférico (extremidades), venoso
central (subclavia o yugular) o venoso mixto (arteriolas a nivel de la 3era generación – presión en cuña).
-
< 7.4 <
- Niveles normales: - CO2 = 27 – 33 mmHg - HCO3 = 17 – 21 mmHg - Academia - Aguda: no compensada (muy grave). - Subaguda: compensada con HCO3 (grave).
TRASTORNO PH CO2 HCO3
ACIDOSIS RESPIRATORIA <-> ↑ ↑
ACIDEMIA RESPIRATORIA (subaguda)
↓ ↑ ↑
ACIDEMIA RESPIRATORIA (aguda)
↓ ↑ <->
ALCALOSIS RESPIRATORIA <-> ↓ ↓
ALCALEMIA RESPIRATORIA (subaguda)
↑ ↓ ↓
ALCALEMIA RESPIRATORIA (aguda)
↑ ↓ <->
ACIDOSIS METABOLICA <-> ↓ ↓
ACIDEMIA METABOLICA (subaguda)
↓ ↓ ↓
ACIDEMIA METABOLICA (aguda) ↓ <-> ↓
ALCALOSIS METABOLICA <-> ↑ ↑
ALCALEMIA METABOLICA (subaguda)
↑ ↑ ↑
ALCALEMIA METABOLICA (aguda)
↑ <-> ↑
ACIDEMIA MIXTA ↓ ↑ ↓
ALCALEMIA MIXTA ↑ ↓ ↑
19
- HIPOXEMIA Y OXIGENOTERAPIA - Hipoxia: concentración disminuida tisular de
oxigeno, no es medible, solo midiendo la cantidad de O2 consumido.
- Hipoxemia: no hay hipoxia tisular. - Hipoxia tisular: disminución en la presión arterial
de O2. - PaO2 = 60 – 75 mmHg = SaO2 > 92% (90%). - Hipoxemia se dx. Con una gasometría arterial. - SpO2= 95% - SaO2= 93 -97 %. - La SaO2 es mayor o menor del 2%. - Gasometría arterial: PaO2: 85 mmHg.
a) Aporte O2 – no es comprobable b) Hiperventilación: niveles de CO2 ↓ c) Si la muestra tiene burbujas: no es buena
muestra. - Clasificación de la hipoxemia:
Niveles de O2: a) Leve: 55 – 59mmHg b) Moderada 50 – 54 mmHg. c) Severa < 50mmHg. Cronicidad a) Aguda: disminución de saturación con
taquicardia. (SpO2 78% pulso 115). b) Crónica: disminución de saturación sin
respuesta compensatoria. (SpO2 78% pulso de 67)
Niveles de CO2
a) Hipoxemia I: normocapnica b) Hipoxemia II: hipercapnica
- Hipoxia cerebral: si en una GA hay presión arterial de 25mmHg.
- Hipoxia tisular: GA hay presión arterial de 55mmHg.
- Insuficiencia respiratoria aguda severa tipo I: Taquicardia, O2 < 50 mmHg, normocapnia o quizás reducción de CO2.
- Insuficiencia respiratoria tipo II crónica leve. Pulso normal, hipercapnia, O2: 55 -59 mmHg.
- Insuficiencia respiratoria tipo I aguda severa con acidemia metabólica subaguda. Normocapnia, taquicardia, O2: <50mmHg, pH:<7.35, HCO3: ↓ CO2: ↓.
- OXIGENOTERAPIA - Puede ser hospitalaria o domiciliaria. - 1 lb. O2 ↑ PaO2= 4 – 5 mmHg. - Objetivo en hipoxemia:
a) Normocapnica: 60 -75mmHg. b) Hipercapnica: 55 -60mmHg.
- Puede ser de bajo flujo: en la que hay pérdida de O2 al medio ambiente (mascarilla o cánula nasal).
- Alto flujo: no hay perdida de O2 al medio ambiente (ventiladores mecánicos: invasivos o no invasivos).
- Para el cálculo de la FiO2 se debe tener en cuenta la concentración de O2 al 100%.
O2 Ptas. Nasales
O2 Mascarilla s/reservorio
O2 Mascarilla c/reservorio
O2 Dispositivos de alto flujo
1lt 24% 5lt 40% 5lt 50% 2lt 100%
2lt 28% 6lt 50% 6lt 60%
3lt 32% 7lt 60% 7lt 70%
4lt 36% 8lt 60% 8lt 80%
5lt 40% 9lt 60% 9lt 80%
- ESPIROMETRIA - Mide la función pulmonar - Evaluad: vía aérea, áreas de intercambio gaseoso y
sistema motor. - Antes de las cuerdas vocales: vía aérea superior. - Cuerdas vocales: bronquiolos respiratorios: vía
área inferior. - Alveolos: unidad funcional. - Generación 20, 21 y 22: se considera el
parénquima pulmonar. - Gen. 19: bronquiolos terminales de 3er orden. - Gen. 18: bronquiolos terminales de 2do orden. - Gen. 17: bronquiolos terminales de 1er orden. - Gen. 16: bronquiolos respiratorios. - Lobulillo secundario de Miller: unidad anatómica - Acino pulmonar: unidad funcional. - El pulmón izquierdo tiene 20% menos de volumen. - Músculos principales: diafragma, intercostales
externos. - Espirometría: procedimiento - Espirómetro: campana, flujo, volumen. - Espirograma: curvas de flujo/volumen y curvas de
volumen tiempo. - Después de los 25 años la capacidad pulmonar
disminuye. - Variables de interés: - Capacidad vital forzada: FVC volumen. - FEV1 flujo - FEV1/FVC abordaje inicial. - PEF flujo enf. De la vía aérea - FEF 25 75 flujo - Exhalación aceptable: - Duración de 6 seg. Y meseta 1 seg. (>10 años). - Duración de 3 seg. Y meseta 1 seg. (<10 años). - Duración menos 6 seg. Meseta de más de 2 seg. - Duración más de 6 seg. Sin meseta. - Criterios de reproducibilidad: - Se necesitan 3 esfuerzos aceptables. - Diferencia entre las FVC menores a 150 ml. - Diferencia entre las FEV1 menores a 150 ml. - Valores predichos por la Nhanes III: para latinos,
caucásicos y afroamericanos. - Espirometría basal: valora función pulmonar - Completa: valora reversibilidad en el FEV1 Y
diferencia el asma de EPOC. - Pos broncodilatador: valora el curso de una
enfermedad en tx. - Valores normales:
FEV1/FVC > 80% predicho
FVC > 80% predicho
FEV1 > 80% predicho
FEF 25-75 > 75% predicho
20
FEV1/FVC
NORMAL
FVC <->
FEV1 <->
NORMAL
FVC ↓
FEV1 ↓
RESTRICTIVO
DISMINUIDA
FVC <->
FEV1 <->
FEF25-75
↓ OBSRTRUCTIVO
FVC <->
FEV1 ↓
OBSTRUCTIVO
FVC ↓
FEV1 ↓
MIXTO
- Relación FEV1/FVC < 70% es EPOC. - FEV1: > 200 ml. O > 12% es ASMA.
2, 3 8, 9,10, 12, 13, 14, 16, 18, 22, 23, 24, 25, 27, 29, 31, 32, 33, 35