pae de neumologia
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1.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS SIGNIFICATIVOS NECESIDAD ALTERADA
Respiración en 28 X’, arrítmica.
Dificultad para respirar
Refiere: “me duele mi cabeza”
Refiere: “…me siento agitado”
FC: 115 X´
Cáncer de pulmón metastásico.
OXIGENACIÓN
Peso: 56 kg
Talla: 1.67
IMC:
Refiere: “no tengo ganas de
comer”
Refiere: “..cuando ingiero la
comida me duele”
Hb: 12.8
Hto: 39%
NUTRICIÓN
Catéter venoso en miembro
superior izquierdo.
Hb: 12.8
Hto: 39%
PROTECCION Y SEGURIDAD
FC: 105 X´
FR: 28 X´
Refiere: “no tengo ganas de
comer”
Informe de dolor en la escala
del 0 al 10 con una puntuación
de 8.
Quejumbroso
Refiere: “el dolor no me deja
dormir”
EVITACIÓN DEL DOLOR
1.2 VALIDACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS CON LA NANDA
DATOS SIGNIFICATIVOSNANDA
Características definitorias
Respiración en 28 X’, arrítmica.
Dificultad para respirar
Afonía
Refiere: “…me siento agitado”
Respiración anormal:
frecuencia, ritmo.
Disnea
Dificultad para vocalizar.
Agitación
Eliminación de secreciones.
Cáncer de pulmón metastásico
Factor relacionado
Secreciones bronquiales.
Hiperplasia de las paredes bronquiales
DATOS SIGNIFICATIVOSNANDA
Características definitorias
Peso: 55 kg
Talla: 1.67
IMC: 19.72
Refiere: “no tengo ganas de
comer”
Refiere: “..cuando ingiero la
comida me duele”
Peso corporal inferior en un 20
% o más al peso ideal.
Falta de interés por los
alimentos.
Incapacidad subjetiva para
ingerir los alimentos.
Cáncer de pulmón metastásico.
Factor relacionado
Factores biológicos.
DATOS SIGNIFICATIVOSNANDA
Catéter venoso en miembro
superior izquierdo.
Hb: 12.8
Hto: 39%
Factor relacionado
Procedimientos invasivos
Defensas secundarias inadecuadas
DATOS SIGNIFICATIVOSNANDA
Características definitorias
FC: 105 X´
FR: 28 X´
Refiere: “no tengo ganas de
comer”
Informe de dolor en la escala
del 0 al 10 con una puntuación
de 8.
Quejumbroso
Refiere: “el dolor no me deja
dormir”
Dolor en el pecho
Dolor en miembro inferior
izquierdo
Cambios en la frecuencia
cardiaca.
Cambios en la frecuencia
respiratoria.
Cambios en el apetito.
Informe codificado.
Conducta expresiva: gemidos
Trastornos del sueño.
Informe verbal de dolor
Cáncer de pulmón metastásico
Edema en miembro inferior izquierdo
Factor relacionado
Agentes lesivos biológicos.
La necesidad de Oxigenación es una de las necesidades de supervivencia del ser humano
que involucra a la respiración, entendida como un proceso fisiológico, en donde el
organismo intercambia el CO2 producido por las células, producto del metabolismo y el O2
del ambiente, dentro de este proceso se da la Ventilación Pulmonar, haciéndose efectiva a
través de la inspiración y espiración y depende del O2 atmosférico adecuado, la
flexibilidad y retracción pulmonar adecuada, la regulación de la respiración y la vía aérea
permeable.
En la señora Juan de 50 años de edad a quien brindamos nuestro cuidado se encuentra
alterada esta necesidad.
Hay muchas enfermedades que pueden alterar el proceso fisiológico de la respiración una
de ellas es el cáncer de pulmón, siendo esta patología la que está impidiendo un adecuado
intercambio de oxígeno en la persona.
Las células son las unidades de vida más pequeñas del cuerpo humano. Una de sus
funciones es reproducirse y morirse cuando ya no son útiles.
Cuando esta multiplicación de células se produce de manera descontrolada, se forman
masas anormales. A estas masas se les denomina tumores.
El cáncer de pulmón consiste en un crecimiento anormal de las células del pulmón. La
enfermedad se produce habitualmente en las paredes internas de los bronquios, y al crecer
puede obstruir el paso del aire y alterar la respiración. Esta enfermedad es la presente en el
Sr Juan encontrándose alterado el mecanismo de la respiración, evidenciándose una
dificultad para respirar ya que el espacio a disminuido por el mismo proceso patológico y
en un afán de querer captar más oxígeno la persona tiene que aumentar la frecuencia
respiratoria en 28 X´; al aumentar la persona la frecuencia respiratoria va a utilizar los
músculos respiratorios con mayor intensidad que de lo normal, es entonces cuando la
persona va a sentirse fatigado (agitado) y consecuentemente cansancio intenso.
Puede haber tumores benignos y malignos. Los tumores benignos son aquellos que no se
propagan a otras zonas y que no comprometen la vida de la persona.
Los tumores malignos suelen extenderse a otras partes del cuerpo y causan daño a los
tejidos y a los órganos corporales pudiendo incluso provocar la muerte de la persona.
Las células malignas pueden moverse a través de la linfa o de la sangre y llegar a cualquier
parte del cuerpo provocando un segundo tumor, que se denomina metastásico, porque no es
el que se originó primero. Todo esto se evidencia en el paciente teniendo como diagnóstico
médico cáncer de pulmón metastásico. Por lo mencionado anteriormente este tipo de cáncer
ha ido propagando a nivel de la circulación sanguínea provocando una trombosis venosa
profunda, la cual afecta principalmente las venas grandes en la parte inferior de la pierna y
el muslo. El coágulo puede bloquear el flujo sanguíneo y causar hinchazón y dolor, lo cual
se evidencia en el paciente presentando edema en miembro inferior izquierdo. Cuando un
coágulo se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo, se denomina émbolo, el cual
se puede atascar en el cerebro, los pulmones, el corazón o en otra área, llevando a daño
grave.
Uno de los factores que predisponen a presentar este tipo de cáncer es la inhalación del aire
contaminado como puede ser de productos químicos, esto fue lo que favoreció al Sr Juan a
presentar esta enfermedad ya que él trabajó en una fábrica de enlatados químicos.
Otro de los síntomas evidenciado en el paciente es la afonía, la cual está relacionada con
uno de los nervios que mueven las cuerdas vocales, el nervio recurrente, que primero
desciende hasta llegar cerca de la arteria aorta, y luego sube de nuevo hasta la laringe.
Cuando se declara un cáncer en la parte alta de los bronquios (en especial, en el bronquio
izquierdo), es fácil que quede afectado este nervio en la región inferior de su trayecto,
produciéndose la afonía.
Por lo que se concluye:
Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031) r/c secreciones bronquiales, hiperplasia de las
paredes bronquiales s/a cáncer de pulmón metastásico m/p respiración en 28 X’, arrítmica,
disnea, afonía, refiere: “…me siento agitado”.
La satisfacción de las necesidades humanas representa la realización de la persona en los
aspectos físicos y espirituales, los cuales se van obteniendo a medida que se empieza a
satisfacer las necesidades fisiológicas que son esenciales ya que están relacionados con la
supervivencia del ser humano, dentro de las cuales se encuentra la necesidad de nutrición.
La nutrición es el proceso biológico en el que el organismo asimila los alimentos y los
líquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y mantenimiento de sus
funciones vitales. La nutrición también es el estudio de la relación entre los alimentos y la
salud, especialmente en la determinación de la dieta.
Los nutrientes son sustancias químicas que necesita la célula para realizar sus funciones
vitales. Ellos son tomados por la célula y transformados en constituyentes celulares a través
de un proceso de biosíntesis llamado anabolismo. Los nutrientes son aquellos elementos o
compuestos químicos importantes para el metabolismo de un ser vivo. Por lo tanto las
personas necesitan los nutrientes esenciales contenidos en los alimentos para el crecimiento
y el mantenimiento de todos los tejidos corporales, así también para su desarrollo normal, y
para el buen funcionamiento de todos los procesos que se lleva a cabo en el organismo.
En el señor J.C ésta necesidad se encuentra alterada, al observarse en la etapa de
valoración, evidenciándose en la pérdida de peso referente a 55 kg. En relación con su talla
que es de 1.67 cm, este peso difiere del peso normal que oscila entre 53-67.5 Kg. Siendo el
promedio de 55 Kg. Sabiendo que el Índice de Masa Corporal (IMC) es un indicador de
las variaciones de los depósitos grasos del cuerpo y si el peso de la persona es inapropiado
para su talla nos indica la existencia de una malnutrición; este IMC resulta de dividir el
peso del cliente en Kg y su altura en metros elevado al cuadrado. Al realizar esta operación
se obtiene como resultado 19.72 kilogramos lo cual nos indica un peso por debajo de los
parámetros normales de 20 a 25 kg/m2.
El señor J.C padece de un cáncer de pulmón metastásico. Esta enfermedades contribuye a
una falta de interés por los alimentos, lo cual se evidencia cuando el señor refiere: “…no
tengo ganas de comer”, y por ende la baja ingesta de aporte calórico proteico para sus
requerimientos diarios, y van a dar como resultado una pérdida de peso y por ende una
malnutrición en la paciente.
La deglución es un acto complejo que involucra la boca, el área de la garganta y el esófago,
el tubo que transporta el alimento hasta el estómago. Muchos nervios y músculos controlan
la forma como trabajan estas partes del cuerpo. Parte del acto de la deglución se hace bajo
control voluntario, lo cual significa que la persona es consciente de que está controlando la
acción; sin embargo, gran parte de la deglución es involuntaria.
Los problemas en cualquier punto, desde masticar los alimentos y llevarlos a la parte
posterior de la boca hasta movilizarlos dentro del estómago, pueden causar dificultad para
deglutir.
Con frecuencia, los síntomas de dolor torácico, la sensación de alimentos atorados en la
garganta, pesadez o presión en el cuello o en la parte superior del pecho son el resultado de
las dificultades para deglutir. En este caso todo esto es debido al cáncer de pulmón, por lo
que el paciente siente dolor al momento de ingerir los alimentos.
Si continuara la ingesta insuficiente de nutrientes podría conllevar a estados graves de
déficit nutricional con las consiguientes respuestas humanas: fatiga, intolerancia a la
actividad física, deterioro de la integridad cutánea, trastorno de la autoestima, riesgo a
infección, entre otros.
Por lo anteriormente expuesto se concluye:
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (0002) r/c factores
biológicos s/a cáncer de pulmón metastásico m/p peso: 55 kg, IMC= 19.72, refiere: “…no
tengo ganas de comer”, “…cuando ingiero la comida me duele”.
La infección es la invasión y desarrollo de un microorganismo, en los tejidos del
hospedador. Para que se desencadene la enfermedad infecciosa el organismo que infecta
debe poder penetrar a través de los revestimientos cutáneos y mucosos, multiplicarse, y en
algunos casos, elaborar sustancias tóxicas. El hospedador, por su parte, posee un conjunto
de mecanismos de defensa ante los agresores: un sistema inmunológico (anticuerpos
específicos, células fagocitarias), una barrera anatómica (revestimiento cutáneo y mucoso),
una barrera fisiológica como la acidez gástrica, una flora intestinal y secreciones mucosas.
En el paciente se encuentra alterado su sistema inmunológico, al evidenciar que el señor se
encuentra con una Hg de 12.8 y Hto de 39%, lo cual lo predispone a presentar un riesgo de
infección por el ambiente hospitalario.
Otro lugar en el cual es posible que el paciente presente riesgo de infección es en la zona
donde está colocado el catéter endovenoso, el cual como se sabe está conectado con el
torrente sanguíneo y éste se transforma en un foco de infección, al mismo tiempo la vía es
utilizada para profundir medicamentos y es por eso que la zona se va a encontrar húmeda, y
esto es un medio de cultivo para el crecimiento de los microorganismos.
Por lo que se concluye:
Riesgo de infección (00041) r/c defensas secundarias inadecuadas: Hb:12.8, Hto: 39%; vía
periférica en el antebrazo izquierdo.
El dolor es una sensación desagradable, aún más en personas que presentan una enfermedad
que abarca las vías respiratorias. El estímulo doloroso es captado por el receptor sensitivo,
luego es transformado en corriente eléctrico y transmitido a las fibras nerviosas para que
sea conducido a los centros cerebrales superiores.
A su vez los receptores pueden ser estimulados tanto por agentes químicos como
mecánicos.
Cuando por la acción de cualquier estímulo el nociceptor se estimula, se origina un impulso
nervioso que se transmite a través de las fibras sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se
transmite directamente de una fibra a otra sino que precisa de una sustancia química
especial que es liberada en el extremo de una y captada por la siguiente; a esta sustancia se
la denomina neurotransmisor (acetilcolina, noradrenalina, dopamina, aminoácidos,
neuropéptidos y encefalinas). El mensaje de la sensación dolorosa llega a la corteza
cerebral a través de la neurona de tercer orden y, como hemos dicho con anterioridad, en
dicha localización se hace consciente.
En el paciente este dolor es generado por el cáncer de pulmón que padece, evidenciándose
en el dolor torácico (dolor de pecho) en el que el Sr lo califica según la escala del 0 al 10 en
una intensidad de 8. El dolor torácico puede tener muchas causas, algunas de las cuales solo
provocan un leve inconveniente, mientras que otras pueden ser serias e incluso
potencialmente mortales. Cualquier órgano o tejido en el tórax puede ser el origen del
dolor, incluyendo el corazón, los pulmones, el esófago, los músculos, las costillas, los
tendones o los nervios. En ese caso los pulmones son los afectados, presentándose el dolor
por la dificultad que tiene la persona para respirar debido obstrucción bronquial que se está
produciendo.
El señor además manifiesta que durante las noches no puede dormir por el dolor de pecho.
Esto dice causarle dolor en la espalda (algia lumbar)
Este dolor lumbar es originado en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones,
músculos, ligamentos, pues al momento de hacer fuerza para toser estos se contraen y
relajan bruscamente generando dolor en el paciente.
Al mismo tiempo el paciente presenta dolor en la pierna izquierda debido a que presenta un
edema a causa de una trombosis venosa profunda, la cual afecta principalmente las venas
grandes en la parte inferior de la pierna y el muslo, por lo que la pierna se muestra hinchada
y todo esto está impidiendo en movimiento ya que al hacer cualquier movimiento brusco la
persona siente dolor.
El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y
recuperación. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona, dirigir todas sus actividades,
hasta cambiar vida en el aspecto alimenticio, en el paciente este dolor está produciendo un
cambio en el apetito, ya que no siente ganas de comer es por ello que el dolor requiere de
atención y tratamiento inmediato.
Dolor agudo (00132) r/c Agentes lesivos biológico (cáncer de pulmón, edema en miembro
inferior izquierdo)., m/p FC: 105 X´, FR: 28 X´, Refiere: “no tengo ganas de comer”,
Informe de dolor en la escala del 0 al 10 con una puntuación de 8, Quejumbroso, Refiere:
“el dolor no me deja dormir”, Dolor en el pecho, Dolor en miembro inferior izquierdo.
RESPUESTAHUMANA
OBJETIVOS CRITERIOS DE RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Dolor agudo
(00132) r/c
Agentes lesivos
biológico (cáncer
de pulmón, edema
en miembro
inferior
izquierdo)., m/p
FC: 116 X´, FR:
28 X´, Refiere:
“no tengo ganas de
comer”, Informe
de dolor en la
escala del 0 al 10
con una
puntuación de 8,
quejumbroso,
Refiere: “el dolor
no me deja
dormir”, dolor en
el pecho, dolor en
miembro inferior
izquierdo.
El Sr J.C. manifiesta
disminución de la
intensidad del dolor tanto
torácico como en la pierna
izquierda, al término del
turno en forma
progresiva.
La persona:
Presenta ausencia
de gemidos al
cabo de la
intervención en
forma progresiva.
Restablece su FR
en 16 – 20 X´
progresivamente al
cado de 1 hora.
Restablece su FC
en 60 – 100 X´
progresivamente al
cado de 1 hora.
Recupera su
apetito en forma
progresiva.
Disminuye el
dolor con una
intensidad de 4 al
cabo de la
intervención en
forma progresiva.
Muestra expresión
facial relajada al
término de la
intervención en
forma progresiva.
ADMINISTRAR DE
ANALGÉSICOS (2210)
Administrar 1 solución
de cloruro de sodio al
9%o 1000cc + Tramadol
100 mg + metamizol 2
gr. a 46 gotas /min. por
vía EV. según
prescripción médica
Administrar tramadol 50
mg. Subcutáneo 30
min.antes de la curación.
Controlar los signos
vitales antes y después
de la administración de
los analgésicos.
MANEJO DEL DOLOR (1400)
Realizar una valoración
integral del dolor, que
incluya sus
características: inicio,
duración, frecuencia,
Administrar tramadol
permite inhibir el dolor
actuando en las
terminacipones
nerviosas de la médula
espinal y en el cerebro,
disminuyendo la
inflamación y
aumentando la
producción de
prostaglandinas en la
zona operatoria.
El metamizol aliva el
dolor bloquiando la
enzima ciclo-oxigenasa
IyII.
Al administrar tramadol
inhibe el estímulo
doloroso y mantiene una
terapia oportuna en caso
que el paciente presente
dolor.
Al controlar los signos
vitales de la persona,
ayudará a verificar si
hay contraindicaciones o
acciones adversas de los
medicamentos en el
organismo.
Al realizar una
valoración integral del
dolor permite lograr la
comprensión objetiva y
FECHA Y
HORA Nº 01 EVOLUCIÓN DE LA PERSONA CUIDADA
20/03/11
11:00am
S Refiere: “no tengo ganas de comer”, “el dolor no me deja dormir”. ….M.X
O
FC: 116 X´, FR: 28 X´, Informe de dolor en la escala del 0 al 10 con una
puntuación de 8, quejumbroso, dolor en el pecho, dolor en miembro inferior
izquierdo.……………………..………………………………………...X.M.
A
Dolor agudo (00132) r/c Agentes lesivos biológico (cáncer de pulmón,
edema en miembro inferior izquierdo)
…………………………...................................................................................
........................................................................…...…X.M.
P
El Sr J.C. manifiesta disminución de la intensidad del dolor tanto torácico
como en la pierna izquierda, al término del turno en forma
progresiva………………………………………….
………………………………………………………………………………
……………..……..X.M.
11:05am
11:10am
11:13am
11:14am
11:22am
11:37am
I
Se administra 1 solución de cloruro de sodio al 9%o 1000cc mg +
Tramadol 100 mg + metamizol 2 gr. a 46 gotas /min. por vía EV. por
prescripción médica. ……...
…………………………………………………………..X.M.
Se administra tramadol 50 mg. Subcutáneo 30 min.antes de la
curación y condicional al dolor……...………..X.M.
Se controla los signos vitales antes y después de la administración de
los analgésicos
………………………………………………………………………
…………………………………………..X.M.
Se realiza una valoración integral del dolor, que incluya sus
características: inicio, duración, frecuencia, calidad, intensidad,
gravedad y factores
desencadenantes…………………………………………………X.M.
Se enseña el uso de técnicas no farmacológicas antes, después y, si es
posible, durante las actividades
dolorosas……………………………………………………………..
…………………………………………………………………X.M.
Se observa claves no verbales que demuestren la aparición del
dolor……………………………………………………….......X.M.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO CRITERIOS DE RESULTADOS MEDIDAS DE EVALUACIÓN LOGROS ESPERADOS
Dolor agudo (00132) r/c
Agentes lesivos biológico
(cáncer de pulmón, edema
en miembro inferior
izquierdo)., m/p FC: 116 X´,
FR: 28 X´, Refiere: “no
tengo ganas de comer”,
Informe de dolor en la escala
del 0 al 10 con una
puntuación de 8,
quejumbroso, Refiere: “el
dolor no me deja dormir”,
dolor en el pecho, dolor en
miembro inferior izquierdo.
El Sr J.C.
manifiesta
disminución de
la intensidad
del dolor tanto
torácico como
en la pierna
izquierda, al
término del
turno en forma
progresiva.
La persona:
Presenta ausencia de
gemidos al cabo de la
intervención en forma
progresiva.
Restablece su FR en 16 –
20 X´ progresivamente al
cado de 1 hora.
Restablece su FC en 60 –
100 X´ progresivamente al
cado de 1 hora.
Recupera su apetito en
forma progresiva.
Recupera su patrón de
sueño al término de la
intervención en forma
progresiva.
Disminuye el dolor con
una intensidad de 4 al cabo
de la intervención en forma
progresiva.
Vigilar constantemente al
paciente para observar
presencia de dolor.
controlar la FR, así como
sus características.
Controlar la FC, así como
sus características.
Vigilar que el paciente
ingiera todos sus
alimentos.
Preguntar a la persona si a
dormido tranquilo sin
presencia de dolor.
Preguntar al paciente si es
que presenta dolor su
intensidad y frecuencia.
Los objetivos planteados
se lograron:
Se logró disminuir la
intensidad del dolor que
presentaba la persona
Muestra expresión facial
relajada al término de la
intervención en forma
progresiva.
Observar la mascara facial
de la persona.