DISPEPSIA FUNCIONAL

Rubén Poveda Martínez

R1 MFyC

CAP Algemesí

13/11/12

DISPEPSIA

• Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos consideran tienen su origen en la región gastroduodenal siendo estos síntomas la pesadez postprandial, la saciedad precoz y el dolor o ardor epigástrico (Roma III)

• Debe de haber aparecido hasta un mínimo de 7 días en el último mes• El dolor de los hipocondrios (derecho o izquierdo) no se considera

característico de la dispepsia.• Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y estar o

no, relacionados con la ingesta. La pirosis y regurgitación tampoco se consideran parte de la dispepsia, son más específicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). (Roma III)

• Existe una prevalencia actual de hasta el 40% de la población que padece síntomas dispépticos, hasta un 27% se automedica y solo un 25% consultan.

CLASIFICACIÓN DE LA DISPEPSIA

• DISPEPSIA ORGÁNICA: Aquella con una causa orgánica o metabólica identificada en las que si la enfermedad mejora o se elimina los síntomas dispépticos también mejoran o desaparecen. Entre ellas están la enfermedad ulcerosa péptica, el cáncer gástrico, las enfermedades bilio-pancreáticas, las relacionadas con medicaciones…

• DISPEPSIA FUNCIONAL: Aquella en la que no existe una explicación identificable de los síntomas. Ha recibido otros nombres como dispepsia no-orgánica, dispepsia idiopática o dispepsia esencial.

• DISPEPSIA NO INVESTIGADA: Aquella en la que no se ha realizado un estudio, básicamente endoscópico, que permita establecer fehacientemente si existe o no una causa orgánica de la dispepsia. Esta categoría no es infrecuente ya que en muchos pacientes no será absolutamente necesario realizar exploraciones complementarias si no cumplen criterios de edad ni existen síntomas ni signos de alarma. Las características de los síntomas no son suficientemente específicos para diferenciar la dispepsia orgánica de la funcional y, por tanto, es preferible etiquetarla como lo que es: dispepsia no investigada.

Causas gastrointestinales más comunes• Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal) (HP)• Medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, clavulánico y otros

atb, potasio, levodopa, antiarrítmicos, antineoplásicos, estrógenos, progestágenos.

Causas gastrointestinales poco comunes• Colelitiasis• Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica• Isquemia mesentérica crónica• Pancreatitis crónica• Cáncer de páncreas• Cáncer esofágico • Cáncer gástrico• Cáncer hepático• Cáncer de colon• Cirugía gástrica previa• Gastropatías agudas (alcohol, radiación, infecciones)• Patología del tracto digestivo inferior • Obstrucción parcial del intestino delgado• Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso

(Crohn, gastritis eosinofílica, sarcoidosis,…)• Malabsorción (Enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa)

Causas no gastrointestinales poco comunes• Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo, hipertiroidismo, Addison, diabetes mellitus)• Síndromes de la pared abdominal • Síndrome coronario, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis

Adaptada de Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de Práctica Clínica. Guía Fisterra: dispepsia.

CAUSAS DE DISPEPSIA ORGÁNICA

CAUSAS DE DISPEPSIA FUNCIONAL

Criterios diagnósticos de la dispepsia(Roma II)

• Síntomas con una duración mínima de 12 semanas (que no tienen que ser consecutivas) durante los últimos 12 meses.

• Presencia de dispepsia (dolor o molestia abdominal localizado en la parte central del abdomen superior) de forma persistente o recurrente.

• Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.

• Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable).

• En los pacientes con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica crónica no se debe establecer el diagnóstico de dispepsia funcional, aunque es posible que, en algunos casos, la persistencia de los síntomas tras la erradicación de Helicobacter pylori se deba a esta causa.

Subtipos de dispepsia funcional (Roma II)

• A. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: cuando el síntoma predominante es el dolor en la parte superior del abdomen.

• B. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: cuando la molestia principal no es dolorosa sino que consiste en plenitud, distensión, saciedad precoz o náuseas.

• C. Dispepsia funcional inespecífica: cuando no se cumplen los criterios de la dispepsia funcional de tipo ulceroso ni los de la dispepsia de tipo dismotilidad.

Vaciamiento gástrico lento plenitud, nausea Y vómito

alteración acomodación fúndica saciedad precoz, de peso

hipersensibilidad visceral gástrica dolor epigástrico, eructo

Criterios diagnósticos de la dispepsia funcional

(Roma III) • División mediante 2 criterios fundamentales.

– Uno más general, para uso fundamentalmente clínico, que no difiere en exceso de los criterios previamente utilizados (Roma II)

– Otro, más específico para estudios fisiopatológicos y ensayos terapéuticos en el que se definen dos entidades nuevas:

1. Síntomas dispépticos inducidos por la comida (Síndrome del distréspostprandial o SDP).

2. Dolor epigástrico (Síndrome del dolor epigástrico o SDE). Esta subdivisión se debe al hecho de que, aunque en muchos pacientes con dispepsia los síntomas se inician o agravan con la ingesta, también los hay en los que las molestias aparecen en ayunas.

Criterios diagnósticos de la dispepsia funcional

(Roma III)• Definición de dispepsia funcional

Sensación molesta de plenitud postprandial o saciedad precoz o dolor epigástrico o ardor epigástrico, sin evidencia de enfermedades estructurales (incluida la realización de una endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.

• Definición de síndrome de distrés postprandial (SDP) - Sensación molesta de plenitud postprandial que ocurre después de comidas de un volumen normal, al menos varias veces por semana- Sensación de plenitud precoz que impide la terminación de una comida normal, al menos varias veces por semana. - Criterios de apoyo: –Pueden estar presentes la hinchazón en el abdomen superior o nauseas postprandiales o eructos excesivos. –Puede coexistir el SDE (Síndrome del dolor epigástrico)

• Definición de síndrome del dolor epigástrico (SDE) - Dolor o ardor localizado en el epigastrio, de intensidad al menos moderada, y al menos una vez por semana. - El dolor es de tipo intermitente. - No generalizado o localizado a otras regiones abdominales o torácicas. - No se alivia con la defecación o el ventoseo. - No cumple criterios de dolor biliar. - El dolor puede ser de tipo quemante (ardor) pero sin ser retroesternal, manteniéndose en dolor estrictamente

epigástrico (dif. ERGE)- El dolor frecuentemente se induce o alivia con la ingesta de comida, pero puede ocurrir en ayunas.- Puede coexistir el SDP (Síndrome del distrés postprandial). - Estos criterios tienen que estar presentes durante los últimos 3 meses y haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL• Etiología: la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas sugiere la implicación de varios

mecanismos: probablemente, ciertos trastornos de la función junto con la percepción anormal de fenómenos normales. Ello, unido a la importancia de ciertos rasgos psicológicos y la influencia del medio externo, permite dibujar un modelo biopsicosocial de la enfermedad que contribuye, a su manejo diagnóstico y terapéutico.

– Percepción visceral: los estudios sugieren menor tolerancia a la distensión. Esta hipersensibilidad se exacerba durante la infusión intraduodenal de lípidos. Ello sugiere la posibilidad de una percepción visceral anormal que induciría sensaciones exageradas ante estímulos normales.

– Actividad motora gastroduodenal: el vaciamiento gástrico de sólidos medido por gammagrafía está retrasado en un 30% de los pacientes, y un 25% de los sujetos presenta hipomotilidad antral en la manometría gastrointestinal. Algunos reflejos gastrointestinales también están alterados en los pacientes con dispepsia funcional. Ello podría jugar un papel en la baja tolerancia a la ingesta.

– Factores psicológicos: los pacientes con dispepsia funcional presentan con mayor frecuencia depresión, ansiedad y ciertos rasgos de la personalidad como el neuroticismo o la hipocondriasis. Es posible que en un subgrupo de sujetos estos factores tengan relevancia en la percepción y la actitud ante la enfermedad.

– Factores externos: La aplicación de estrés ambiental es capaz de inducir diversas alteraciones en la fisiología digestiva. Los pacientes con dispepsia funcional refieren un mayor número de acontecimientos vitales estresantes y experiencias traumáticas en la infancia. Además, el estrés puede desencadenar, perpetuar o exacerbar los síntomas dispépticos en estas personas.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA: Edad > 40-55 años (controversia) Pérdida de peso involuntaria significativa:

- ≥ al 5 % en 1 mes- ≥ al 7,5 % en 3 meses- ≥ 10 % en 6 meses

Síntomas que despiertan al paciente Disfagia asociada Linfadenopatía asociada Masas abdominales Sangrado digestivo (HDA, melenas) Anemia no explicada

- ANALÍTICA (hemograma, iones, función renal, función hepática, función pancreática, - ENDOSCOPIA DIGESTIVA

La pauta de primera elección que recomiendan es:a) IBP /cda 12 hs + Amoxicilina 1 g/cada12 hs + Claritromicina 500 mg/cda 12 hs. (OCA)

En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/cda 12 hs.

b) IBP /cda 12 hs + Amoxicilina 1 g/cada12 hs + Levofloxacino 500 mg/cda 12 hs. (OLA)

Cuando fracasa la terapia de primera elección, se recomienda como tratamiento de rescate durante la siguiente pauta durante 7días:a) IBP/cada 12 hs; + citrato de bismuto 120mg/cda 6 hs; + tetraciclina 500 mg mg//cada 8 hs.

¿CUÁNDO INDICAR ENDOSCOPIA?

1Un paciente con uno o más de estos síntomas es referido como un paciente condispepsia. En este contexto, se asume que no hay trastornos sistémicos u orgánicosconocidos tales como diabetes mellitus o enfermedad del tejido conectivo. Cuando nose realizan investigaciones adicionales, se hace referencia a esta condición comodispepsia no investigada. Después de investigaciones adicionales, en aproximadamente70% de estos pacientes, no se identifica causas orgánicas y se hace referencia a estospacientes como pacientes con dispepsia funcional

2. Una historia clínica detallada y la exploración física en la visita inicial son esencialespara detectar la presencia de indicadores de alarma y para identificar con exactitud alsíntoma o síntomas dispépticos específicos presentes.

3. Los indicadores de alarma incluyen la edad, pérdida de peso involuntaria, síntomasque despiertan al paciente en la noche, disfagia, linfadenopatía, masas abdominales ysignos de anemia. Si cualquiera de éstos está presente se indica una endoscopíaexpedita, aunque la utilidad pueda ser relativamente baja.

4. La pirosis frecuente se define como aquella que se experimenta varias veces a lasemana. Una descripción breve de la pirosis en pocas oraciones puede ayudar alpaciente a reconocerla.

5. Los síntomas dispépticos pueden acompañar a la enfermedad por reflujogastroesofágico (ERGE) y con frecuencia pueden responder al manejo apropiado de laERGE que, por lo general, consistirá en terapia con un inhibidor de la bomba deprotones (IBP)

6,7. Se espera que la terapia con IBP alivie la pirosis, pero también puede aliviarsíntomas dispépticos coexistentes. Si este es el caso, se considera que el paciente tieneERGE con síntomas dispépticos asociados, por lo que el tto empírico resultadiagnóstico y terapéutico

8. El uso de estrategias para la erradicación deH. pylori en la dispepsia no investigadabasadas en investigar-y-tratar se consideraunanorma de atención médica. Muyprobablemente la detección de H. pylorimediante una prueba del aliento con urea o dedetección de antígeno en heces es costoefectiva cuando hay una elevada prevalenciade infección por H. pylori en la población. Lautilidad de esta estrategia disminuye conformedisminuye la prevalencia de H. pylori en lapoblación, especialmente cuando cae a nivelesinferiores a 20%.

9,10. Si el paciente responde a la terapia deerradicación, esto no consolida a la H. pyloricomo la causa de los síntomas. Algunosfactores causan confusión son el efectoplacebo, los efectos del IBP incluido en elrégimen de erradicación o la mejoríaespontánea.

11. La elección de la terapia empírica estaráguiada por los medicamentos localmentedisponibles y las restricciones para su uso.

12,13. La respuesta a la terapia empírica noconfirma un diagnóstico de DF. En la mayoríade los casos, la resolución de los síntomaselimina la necesidad de realizar másinvestigaciones. Se puede considerar realizarmás investigaciones si el paciente tiene másde 50 años de edad, o cuando hay factores deriesgo específicos presentes tales como el usode AINE o riesgos de esófago de Barrett.

14. Según las directrices de Roma,1 el estudio clave para ayudar a establecer un diagnóstico de DF es una panendoscopia que no muestre una patología que pudiera explicar los síntomas. Sin embargo, como se indica arriba, esta investigación no está indicada en todos los casos de dispepsia. Además, no se ha definido el impacto de la terapia antisecretora reciente sobre los hallazgos endoscópicos y la ventana de tiempo óptima para interrumpir la terapia antisecretora fallida.

15. Los hallazgos anormales incluyen la presencia de una lesión orgánica relevante o una prueba positiva a H. pylori.

16,17. Las enfermedades orgánicas relevantes que pueden presentarse con síntomas dispépticos incluyen a la enfermedad por úlcera péptica, esofagitis erosiva y cáncer en la parte alta del abdomen. Estas enfermedades requieren terapia específica.

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18,19. El papel de la infección por H. pylori y la utilidad de la erradicación de H. pylori en el caso de una endoscopía negativa son áreas de controversia. Los metanálisis indican una ganancia pequeña pero estadísticamente significativa después de la erradicación en los pacientes positivos a H. pylori, con un número estimado de tratar alrededor de 15. Sin embargo, la respuesta de los síntomas con frecuencia se demora.

20 Si el paciente responde a la terapia de erradicación, esto no establece al H. pylori como la causa de los síntomas. Los factores que causan confusión son el efecto placebo, los efectos del IBP añadido al régimen de erradicación o la mejoría espontánea.

21. Los criterios diagnósticos de Roma III para la DF son: I) uno o más de: plenitud postprandial que produce molestia, saciedad precoz, dolor epigástrico y ardor epigástrico; II) sin evidencia de alteraciones estructurales que pudieran explicar los síntomas y III) los criterios se satisfacen durante los últimos tres meses y los síntomas comenzaron por lo menos 6 meses antes del diagnóstico.

22. El síndrome del distress postprandial (SDP) es un subgrupo de la DF caracterizado por plenitud postprandial y saciedad precoz. Los criterios se satisfacen durante los últimos 3 meses y los síntomas comenzaron por lo menos seis meses antes del diagnóstico. La presencia de distensión epigástrica o náusea postprandial o eructos excesivos respaldan el diagnóstico de SDP.

23. El síndrome del dolor epigástrico (SDE) es un subgrupo de la DF caracterizado por dolor epigástrico o ardor epigástrico intermitente, no generalizado, no relacionado con vesícula, gases o defecación. Pirosis epigástrica no retroesternal. Relacionado con el ayuno y las comidas.

24. En muchos pacientes los síntomas de SDE y SDP se pueden sobreponer. , suponiendo hasta el 50% de la población dispéptica

25,26. La elección de la terapia inicial puede depender del subgrupo de DF pero esto es extraoficial. Hay evidencia de la eficacia limitada de los IBP en la DF. No se ha estudiado a fondo la manera óptima de abordar la sobreposición del SDP y SDE, pero comenzar con un IBP parece razonable. A menudo se sugiere que se puede recetar una dosis baja de antidepresivo tricíclico para los síntomas del SDE que no responden a la terapia con IBP. En caso de que un procinético no alivie los síntomas de SDP, podría considerarse por ejemplo la buspirona.

27. No se ha estudiado la estrategia óptima a largo plazo para la DF que responde a la terapia inicial (terapia de mantenimiento/sobre demanda/interrupción).

TRATAMIENTO

• Promover una relación personal adecuada, tranquilizando al paciente sobre la benignidad de sus síntomas. Una relación médico-paciente satisfactoria y algunas recomendaciones dietéticas (por ejemplo, evitar ingestas copiosas y ricas en grasas, picantes, alimentos de difícil digestión y el abuso del tabaco o/y el café) pueden resultar suficientes en los casos leves.

• En casos más severos, será preciso la prescripción de una terapia farmacológica en función del síntoma predominante:

– IBP (omeprazol) a dosis de 20 mg/día posee una eficacia superior al placebo en la dispepsia funcional tipo ulceroso, no así en la tipo dismotilidad. Los antiácidos poseen una eficacia similar al placebo y los antagonistas de los receptores H2 son discretamente superiores, pero de menor eficacia a los antiácidos.

– Los procinéticos resultan beneficiosos en algunos pacientes, aunque no existen datos que permitan relacionar el alivio sintomático con la magnitud de la aceleración del vaciamiento gástrico. Se recomienda su empleo en los pacientes con molestias tipo saciedad precoz, plenitud postprandial, náuseas y distensión epigástrica:

• Antidopaminérgicos: cleboprida 500 mg/8 h, domperidona 10 mg/8h y metoclopramida 10 mg/8h. La metoclopramida puede atravesar la barrera hematoencefálica, de ahí su acción ansiolítica y sus efectos secundarios.

TRATAMIENTO

• Erradicación de H. pylori: no está indicada en el tratamiento de la dispepsia funcional. Esta recomendación se basa, no sólo en la ausencia de evidencias que relacionen la patogénesis del H. pylori con el desarrollo de la dispepsia funcional, sino también en los resultados clínicos obtenidos en los estudios de erradicación.

• Psicofármacos: el tratamiento con estos agentes debería limitarse a aquellos pacientes en los que se evidencie la presencia de depresión, ansiedad, alteraciones conductuales y/o de la personalidad. Si estas alteraciones son importantes se recomienda la valoración del paciente por un psicólogo:

– Ansiolíticos: benzodiacepinas, buspirona.

– Antidepresivos: amitriptilina 75-100 mg/día, nortriptilina 25 mg/8 h, imipramina 75-100 mg/día, fluoxetina 20 mg/día o paroxetina 20 mg/24h.

BIBLIOGRAFÍA• www.guiasgastro.net

• www.semfyc.es

• www.aegastro.es

• www.cochrane.es

• GuÍa clínicas Fisterra.

• GuÍa de Práctica Clínica. ICS. Pub-Med. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

• Centro Cochrane Iberoamericano.

• Algoritmos de la fundación ROMA (III) para el diagnóstico de síntomas gastrointestinales comunes.

• www.prous.com/digest. Dispepsia: manjeo diagnóstico y terapéutico. Natalia Zárate y Ana Accarino

• ¿Qué se entinde por dispepsia? Fermín Mearin. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon de Barcelona