gastro - dispepsia

Digestivo.Objectivo 1.

1. Conceito

2. Epidemiologia

3. Clínica

4. Fisiopatologia

5. Abordagem do Doente Dispéptico

DISPEPSIA

Objectivo 1. Dispepsia

1. CONCEITO

- Dor ou desconforto no abdómen superior

subjectivo, desagradável (saciedade precoce, enfartamento, distensão ou náusea)

Sintomas podem ser contínuos ou intermitentes e estar ou não relacionados com as refeições

1.1. Divisão dos doentes com dispepsia

ORGÂNICA FUNCIONAL

quando identificada uma causa – estrutural ou bioquímica – para os sintomas

• anomalias fisiológicas ou microbiológicas (H.pylori, litíase vesicular)

• quando não há explicação para os sintomas (sem alterações estruturais ou bioquímicas)

1. CONCEITO


1.2. Definição da dispepsia funcional

→ persistente / recorrente

durante pelo menos 12 sem. (que não necessitam de ser consecutivas) nos últimos 12 meses

→ não evidência de doença orgânica

(incluindo endoscopia) que seja a provável explicação para os sintomas

→ não evidencia de cólon irritável

como causa de dispepsia


2. EPIDEMIOLOGIA

• 15-20% da população padece de dispepsia no decurso de 1 ano;

para 40% se se incluir a população com azia (como sintoma predominante)

• representa 5% das consultas no ambulatório;

• 30% dos indivíduos com dispepsia referem também sintomas de cólon irritável;

• tende a diminuir com a idade e a prevalência é semelhante em ambos os sexos;

• a relação entre a dispepsia e dieta, tabagismo, álcool, utilização de AINE’s permanece controversa.


3. CLÍNICA

A apresentação clínica de dispepsia depende em:

1º) natureza orgânica ou funcional

2º) possível co-existência com DRGE ou cólon irritável, aumentando o espectro clínico mais complexo.


3. CLÍNICA

CAUSAS ORGÂNICAS DE DISPEPSIA

Causas Gastrointestinais

• causas comuns:

- úlcera péptica crónica

- litíase biliar

- fármacos: AINE’s, aspirina, compostos de ferro, digoxina, teofilina, antibióticos, potássio e outros

• causas menos comuns ou raras:

- neoplasia maligna do estômago

- gastroparésia diabética

- pancreatite crónica

- tumor maligno do pâncreas

- cirurgia gástrica

- doenças do tracto digestivo baixo (ex.: cancro do cólon)

- obstrução intermitente do intestino delgado

- doenças infiltrativas do estômago (ex.: Crohn e sarcoidose)

- doença celíaca

Causas não Gastrointestinais

- dor cardíaca

- distúrbios metabólicos (ex.: urémia, hipocalcémia, hipotiroidismo)

- síndromes da parede abdominal


3. CLÍNICA

Tipo Úlcera

• dor centralizada no abdómen superior;• dor localizada no epigastro que pode ser aliviada ou não por alimentos, anti-ácidos ou inibidores da secreção ácida;• ocorre frequentemente antes das refeições e por vezes acorda o doente durante o sono;• dor periódica com remissões e recidivas (períodos de pelo menos 2 semanas sem dor, intervalando entre períodos de semanas ou meses com dor).

Tipo Dismotilidade

• a dor não é sintoma predominante;• desconforto no abdómen superior;• desconforto crónico com 3 ou mais sintomas:

- saciedade precoce - enfartamento - náusea e/ou vómito recorrente - sensação de distensão na parte superior do abdómen (não visível)

- desconforto agravado por alimentos.

Tipo Inespecífico

quando não se enquadra nos tipo anteriores


A obtenção de uma História Clínica completa é essencial para o diagnóstico e terapêutica da dispepsia

• Sintomas de alarme- anemia ou outra evidência de hemorragia (taquicardia, hipotensão, sangue nas fezes)- dor severa ou persistente- disfagia- odinofagia- vómitos persistentes ou recorrentes- anorexia-perda de peso

• Primeira apresentação de dispépsia em doentes com idade igual ou superior a 40 anos

• História prévia de úlcera péptica

• Úlcera péptica actual ou evidência recente de hemorragia digestiva (hematemeses ou melenas)

• Consumo de AINE’S e de aspirina

• Consumo de tabaco e álcool (?)

• História familiar de úlcera péptica ou câncro gástrico

• Exame físico compatível com hepatomegália, esplenomegália, massa abdominal, icterícia ou sopro abdominal

A existência de um ou mais achados implica o estudo endoscópico do doente


4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

Causas

→ fisiologia gástrica→ disfunção motora→ nocicepção→ disfunção do SNC→ psicológica→ factores ambientais→ secreção ácida aumentada→ esvaziamento gástrico diminuído→ maior percepção da distensão abdominal→ aumento da sensibilidade à serotonina→ aumento de stress, conflito e agressão→ Helicobacter pylori


A. Secreção Ácida Gástrica

- os anti-ácidos não possuem eficácia superior ao placebo;

- inibidores de H2 e de bombas de protões são eficazes em relação ao placebo; essa eficácia traduz-se numa vantagem sobre o placebo de, pelo menos, 20%;

- alguns doentes são anormalmente sensíveis ao ácido clorídrico

B. Disfunção Motora

- 50% dos doentes com dispepsia funcional apresentam hipomotilidade antral, interdigestiva e/ou pós-prandial (principalmente na digestão de sólidos);

- as alterações na actividade mioeléctrica estão associadas a náuseas e outros sintomas dispepticos;

- a distribuíção anómala do conteúdo gástrico (esvaziamento rápido do estômago proximal e súbita e prolongada distensão do antro) está presente em muitos dispépticos;

- o tónus gástrico próximal elevado após as refeições e deficiente relaxamento pos-prandial leva a saciedade precoce em dispépticos



C. Hipersensibilidade Visceral

- no dispéptico existem alterações na percepção de estímulos viscerais;

- apresentam hipersensibilidade à distensão gástrica;

- ocorre estimulação de aferentes mecanosensitivos gastro-medulares (originam a dor) e/ou dos aferentes vagais duodenais (provocam saciedade precoce, enfartamento e náusea), através da diminuição do polipeptídeo pancreático;

- presença de ácido no esófago ou duodeno, o que contribui para os sintomas de dispépsia;



D. Factores Psicológicos

- doentes dispépticos apresentam níveis mais elevados de neuroticismo, ansiedade e depressão;

- eventos traumáticos, como os abusos físicos, emocionais ou sexuais podem levar ao desenvolvimento de sintomas gastrointestinais;

E. Helicobacter pylori

A sua relação com os quadros de dispepsia ainda não está provada.

- No entanto, estudos recentes mostram que a inflamação, dismotilidade e alteração da secreção ácida provocada pela Helicobacter podem aumentar a percepção visceral, levando aos sintomas de dispepsia.



5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Diagnóstico e Terapêutica

- a metodologia a seguir depende essencialmente do caso clínico em análise e da acessibilidade dos recursos técnicos;

-a terapêutica pode ter vários efeitos adversos e originar sintomas intensos e incapacitantes;

-elevado custo económico;

- a selecção da estratégia mais adequada depende essencialmente da História Clínica do doente;



- inicialmente deve ser procurada e identificada a origem orgânica ou funcional da dispepsia;

- tipicamente a dispepsia é tratada por fármacos anti-secretores gástricos ou por pro-cinéticos; estes fármacos também podem promover a sua utilização prolongada e inapropriada que mascaram os sintomas de úlceras malignas e induzem efeitos colaterais.

- na existência de Helicobacter pode ser feito o seu tratamento mas apenas servirá para evitar complicações futuras e não para alívio dos sintomas de dispepsia

Estratégia Inicial de Tratamento



- exame obrigatório em doentes dispépticos;

-elevada acuidade diagnóstica;

-fornece um diagnóstico definitivo de dispépsia funcional, excluíndo causas orgânicas;

- possibilita a detecção de complicações da DRGE, designadamente o Barrett e de estadiar as lesões de esofagite de refluxo para obter uma terapêutica adequada;

- permite diminuir o consumo de fármacos e o número de consultas médicas;

- permite obter biópsia para o estudo histológico da lesão;

- é um exame invasivo e desconfortável;

- apresenta escassos riscos.

Endoscopia



- não existe etiologia identificada;

- é importante avaliar a existência de factores precipitantes (ex: AINE’S, digoxina, tabaco, álcool, dietas gordurosas);

- é necessário distinguir os sintomas de dispépsia funcional de cólon irritável ou de DRGE (costumam estar associadas);

Tratamento da Dispepsia Funcional



Anti-ácidos

Não têm benefícios em comparação com placebos, no entanto, são inócuos e podem ser prescritos em doentes que refiram alívio dos sintomas.

Inibidores de H2

Demonstraram resultados positivos em relação ao placebo com alívio dos sintomas.

Inibidores de Bombas de Protões

A sua utilização tem sido crescentemente recomendada.Existe melhoria sintomática em relação ao placebo.



São recomendados uma vez que alguns doentes dispépticos tem distúrbios da motilidade, nomeadamente atraso no esvaziamento gástrico.

Utiliza-se a Metoclopramida que bloqueia os receptores dopaminérgicos e activa os antagonistas dos receptores 5HT3. Tem efeitos positivos em relação ao placebo.

Utiliza-se também o Cisapride que é um agonista dos receptores 5HT4 e induz a libertação de acetilcolina no plexo mientérico. Possui vantagens em relação a placebo, contudo pode provocar efeitos secundários graves a nível cardíaco, o que levou ao seu abandono.

A Buspirona (agonista 5HT1) é eficaz no relaxamento do fundo gástrico.

Os analgésicos viscerais podem ser usados quando existe hipersensibilidade visceral, diminuindo os estímulos aferentes provenientes do estômago e duodeno.

Agentes Pró-Cinéticos

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