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DISPEPSIAS Claudia de los santos Patricia Mautone Walter Hernández Rodrigo Cabrera 2 de setiembre 2014, Uda Rural Maldonado

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DISPEPSIAS• Claudia de los santos

• Patricia Mautone

• Walter Hernández

• Rodrigo Cabrera

2 de setiembre 2014, Uda Rural Maldonado

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IMPORTANCIA DEL TEMA

• Motivo de consulta frecuente en el PNA.

• Muchos pacientes no consultan ante síntomas dispépticos.

• Automedicación.

• La persistencia y recidiva de los síntomas afectan la calidad de vida.

• Costo económico.

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DEFINICIÓN

• Presencia en hemiabdomen superior de dolor, molestia o ardor ,náuseas, vómitos o cualquier otro sintoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior

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PREVALENCIA

• Dolor en el abdomen superior la prevalencia de dispepsia varia entre el 7% y el 34%. Cuando la definición es mas amplia síntomas gastrointestinales en abdomen superior se observa una prevalencia de entre el 23% y el 45%.

• Dispepsia funcional: 11 a 14%

• Dispepsia orgánico: esofagitis 13.4%, ulcera péptica 8 %.

• La prevalencia de dispepsia depende no solamente de como se realizan las preguntas, sino de como son interpretadas por el propio enfermo y por el medico.

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FACTORES DE RIESGO

• Fármacos: AINES

• Estrés y ansiedad

• No son factores de riesgo:

• Sexo

• Edad

• Alcohol

• Tabaco

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DIAGNÓSTICO

• Es el propio paciente el que decide que síntomas dispépticos son lo suficientemente relevantes como para consultar al medico.

• Características del dolor. Síntomas poco valor predictivo.

• Historia clínica completa, interrogatorio detallado:

Estilos de vida, tabaquismo ingesta de alcohol, ejercicio físico), toma de fármacos AINE y/o IBP.

AP: tratamiento de la ulcera péptica o de cirugía gástrica o la existencia de un diagnostico previo de infección por H.pylori.

Manifestaciones extraintestinales : enteropatía sensible al gluten, antecedente de enfermedad autoinmune, el retraso de crecimiento, osteoporosis a una edad temprana, ferropenia, infertilidad.

AF: Enf. Celiaca.

• El examen físico aporta poca información.

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CLASIFICACIÓN DE DISPEPSIA

• Dispepsia no investigada.

• Dispepsia orgánica o de causa conocida.

• Dispepsia Funcional (ROMA III)

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MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Y MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

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DISPEPSIA FUNCIONAL

• Fisiopatología desconocida.

• Diagnóstico por exclusión.

• Importa relación médico paciente.

• El comité de expertos para los criterios de Roma III ha recomendado denominar la DF como “complejo sintomático de la dispepsia” y la subclasifica en dos categorías:

• a) síndrome de distrés postprandial.

• b) síndrome de dolor epigástrico.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LADISPEPSIA FUNCIONAL

• Deben estar presentes:

• 1) Uno o más de:

• a) Plenitud postprandial que produce molestia.

• b) Saciedad precoz

• c) Dolor epigástrico

• d) Ardor epigástrico.

• 2) Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas.

• Los criterios deben cumplirse los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnostico.

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Criterios diagnósticos del síndromede dolor epigástrico

Deben estar presentes todos de los siguientes:

1- Dolor o ardor localizado en el epigastrio deintensidad al menos media y un mínimo de unavez por semana.2- El dolor es intermitente.3- No se generaliza ni se localiza en otras regionesdel abdomen o tórax.4- No mejora con la defecación ni expulsión degases.

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Criterios diagnósticos del síndromede dolor epigástrico

Deben estar presentes todos de los siguientes:1- Dolor o ardor localizado en el epigastrio deintensidad al menos media y un mínimo de unavez por semana.2- El dolor es intermitente.3- No se generaliza ni se localiza en otras regionesdel abdomen o tórax.4- No mejora con la defecación ni expulsión degases.

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DISPEPSIA FUNCIONAL O NO ESTUDIADA

• Fármaco: IBP o anti-H2

• Dosis recomendadas:

- IBP dosis simple, de persistir con síntomas dosis doble

- Ranitidina 150 mg cada/12 horas o Famotidina 40 mg/dia.

- Procineticos DF diestres pospandrial

o en forma escalada IBP+ Procineticos cuando falla a dosis altas.tratamiento.

Resumen de las recomendaciones sobre indicaciones y uso-administración de los inhibidores de la secreción ácida en el Hospital de Clínicas

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GASTROSCOPÍAPatrón oro en el estudio de la dispepsia ya que constituye el estudio más fiable para confirmar o descartar la presencia de una causa orgánica.Es el estudio de mayor rendimiento (a pesar de ser unexamen invasivo, de costo no despreciable y no siempreaccesible).Se la considera el estudio de referencia para investigarlesiones de la mucosa gástrica.Permite confirmar y/o descartar patología orgánica;puede mostrar enfermedad asociada.

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Permite la toma de biopsias y la investigación de H. Pylori.Eficacia superior a la Rx y guía el manejo.Disminuye la incertidumbre del médico ydel paciente; incluso con notacionesclínicas de mejoría subjetiva por latranquilidad que significa una endoscopianegativa.

SUSPENDER EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS 4

SEMANAS ANTES Y 2 SEMANAS ANTES LOS IBP.

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Cuando la endoscopia descarta la presencia de una causa estructural subyacente y ha sido realizada sin demoras importantes y en ausencia de tratamiento antisecretor estamos en condiciones de hablar de DISPEPSIA FUNCIONAL.

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Es necesario solicitar FGC de inicio en: todo paciente dispéptico con algún síntoma o signo de alarma o en aquellos pacientes de más de una cierta edad con dispepsia de reciente aparición.

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INDICACIÓN DE ENDOSCOPIA

DIGESTIVA ALTA

• No investigada con uno o más signos o sintomas de alarma.

• No investigada en las que los síntomas inician a una edad mayor a 45 años.

• Fracaso terapéutico a luego de 8 semanas.

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TRATAMIENTO• Los tratamientos incluyen:• Medidas higiénico-dietéticas

• Antiácidos y citoprotectores

• Antisecretores (Bloqueadores H2, IBP)

• Procinéticos

• Tratamiento psicológico, ansiolíticos y

• Antidepresivos. Erradicación de Helicobacter pylori

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RECOMENDACIONES HIGIÉNICO DIETÉTICAS

• No hay estudios o evidencia suficiente que demuestren que los cambios en la dieta o los hábitos mejoren los síntomas dispépticos.

• Puede ser beneficioso que evite fumar, el alcohol y modificar los posibles factores desencadenantes de su malestar (café, mate, comidas con alto contenido en grasas) y promover hábitos de vida saludables.

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ANTIÁCIDOS Y CITOPROTECTORES

• Si bien su uso es frecuente, no hay evidencias de que sean más eficaces que el placebo en la mejoría de los síntomas y por lo tanto, no deberían emplearse.

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ANTISECRETORES

• Los bloqueadores H2 y los IBP se han mostrado superiores al placebo en la desaparición y/o mejoría de los síntomas en la DF.

• No se dispone al momento actual de estudios suficientes que objetiven si existen diferencias entre los anti-H2 y los IBP.

• Se ha informado que una mejoría sintomática en los primeros 7 días de la toma del IBP parece predecir una respuesta + del 70 % a las 4 semanas del tratamiento.

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PROCINÉTICOS

• Domperidona, Metoclopramida, Cinitaprida y Mosapride

• Constituyen la opción inicial en los síndromes de distrés postprandial y pueden asociarse a los IBP en los síndromes de dolor epigástrico..

• No se conoce con el mecanismo por el cual mejoran los síntomas ya que el aumento de la motilidad digestiva y de la evacuación gástrica que producen no siempre cursa con mejoría de la sintomatología.

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ANSIOLÍTICOS, ANTIDEPRESIVOS,TRATAMIENTO PSICOLÓGICO,

• Son insuficientes los estudios que se han llevado a cabo para demostrar su efectividad en la dispepsia funcional siendo los resultados aún no concluyentes.

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ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

• El rol que desempeña HP en la DF es controvertido.

• No está indicada la erradicación en el paciente con dispepsia funcional, aunque se considera aceptable el tratamiento erradicador en los pacientes cuya clínica persista tras haberse efectuado tratamiento sintomático con IBP y/o procinéticos.

• Tampoco existe evidencia en cuanto a la seguridad ni eficacia del tto empírico en la dispepsia no investigada.

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ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

• No hubo consenso en el tratamiento de pacientes con dispepsia funcional aunque se destacó la importancia de considerar la posibilidad de tratar pacientes de países con alta incidencia de cáncer gástrico.

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TRATAMIENTO ERRADICADOR DE H.PYLORI

TRIPLE CLÁSICA

IBP,CLARITROMICINA,AMOXICILINA

2/12500/121/12

10-14 DÍAS.

CUÁDRUPLE CLÁSICA

BISMUTO,TETRACICLINA,IBP,METRONIDAZOL

120 /6,500/6,1/12,500/8

7-14 DÍAS.

CUÁDRUPLE SECUENCIAL

IBP+AMOXIBP+CLARITRO+METRONIDZOL

1/12,1G/12,500mg/12,metro 500 mg/12.

10,5,5,5DÍAS

CUÁDRUPLE CONCOMITANTE

IBP,AMOXICILINA,CLARITRO,METRO

1/12,1g/12,500mg/12,500 mg/12

10 DÍAS

RESCATE IBP,AMO,LEV 500/12 10 DÍAS

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BIBLIOGRAFIA

• Gisbert J.P, Calvet X; Ferradis J. Manejo del paciente con dispepsia . Guía practica clínica. Atención primaria.2012; 44(12).

• 3http://www.gastro.hc.edu.uy/archivos/resumen-aines.pdf, Resumen de las recomendaciones sobre indicaciones y uso-administración de los inhibidores de la secreción ácida en el Hospital de Clínicas.

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VIÑETA CLÍNICA Nº 1

• Paciente de 38 años, sin control en salud.

• Sin AP y AF a destacar.

• MC: malestar en hemiadbomen superior.

• EA: cuadro de al menos 3 meses de evolución caracterizado saciedad precoz, sensación de plenitud precoz, distención abdominal, nauseas y ardor epigástrico aisladas relacionadas con la ingesta de alimentos. Niega signos y síntomas de alarma. Se auto médica de forma irregular con omeprazol 20 mg vo, con disminución de los síntomas.

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EF: Paciente delgada, habito longuilineo, personalidad ansiosa.PYM: normocoloreada sin lesiones.Bien hidratada y perfundida.CV: RR de 80 cpm, sin soplos.PP: Eupneica, MAV presente bilateralmente. Sin estertores.ABD: distención abdominal. Blando depresible e indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA: s/p.CU: No se palpa glándula tiroides. Eje centrado.Resto del EF s/p.

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PREGUNTAS

• ¿Que diagnostico clínico realizaría?

• ¿Como continuaría el estudio y tratamiento de la paciente? Justifique sus respuestas.

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VIÑETA Nº 2

• J.P. SEXO MASCULINO. 50 AÑOS. CON A.P. DE TABAQUISTA Y ENOLISTA MODERADO.

• M.C. DOLOR EN EPIGASTRIO

• AEA. COMIENZA HACE MAS DE 3 MESES CON DOLOR INTERMITENTE EN EPIGASTRIOCON SENSACION DE PLENITUD Y DISTENCION ABDOMINAL QUE NO RELACIONA CON LAS INGESTAS, ACOMPAÑADOS EN OCACIONES DE NAUCEAS Y VOMITOS. HÁBITO INTESTINAL NORMAL. NO DISFAGIA, NI ANOREXIA, HA TENIDO PERDIDA DE PESO SIGNIFICATIVA, SEGÚN CUENTA, EN LOS ULTIMOS 2 MESES.

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EF BUEN ESTADO GENERAL. IMC 20. PA 120/70PM: NORMOCOLOREADAS. BIEN HIDRATADO Y PERFUNDIDOPP: MAV DISMINUIDO BILATERAL. NO ESTERTORES. FR 18 RPM. REMODELACION TORAXICACV: RR NO SOPLOS. FC 88 CPMABD: BLANDO , DEPRESIBLE, PRESENTA DOLOR A LA PALPACION A NIVEL DE EPIGASTRIO. NO VISCEROMEGALIAS. FOSAS LUMBARES LIBRES

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PREGUNTAS:

•¿CUAL ES EL DIAGNOSTICO CLINICO?

•¿LE SOLICITARIA PARACLINICA? CUAL ? JUSTIFIQUE

•¿HARIA ALGUNA INTERCONSULTA? SI ES ASI EN QUE MOMENTO LO HARIA?