DISPEPSIASheila Vanessa Covelly Escorcia

Estudiante VII semestre medicinaUniversidad Libre

EPIDEMIOLOGIA• En España la prevalencia de síntomas de dispepsia es del 24-

28%• Más de la mitad de personas que tienen síntomas dispépticos,

no consultan al médico.• En la > de los casos, de trata de una enfermedad benigna,

pero la persistencia y recidiva de sus síntomas pueden interferir en la vida diaria y producir una considerable morbilidad.

• Es una enfermedad crónica con síntomas recurrentes durante el tto o al finalizarlo. La >precisará tto a largo plazo.

DISPEPSIA

• Debe de haber aparecido hasta un mínimo de 7 días en el último mes

• Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y estar o no, relacionados con la ingesta.

• La pirosis y regurgitación tampoco se consideran parte de la dispepsia, son más específicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). (Roma III)

dys pepse

Grupo heterogéneo de síntomas que tienen su origen en la región gastroduodenal, siendo estos síntomas la pesadez postprandial, la saciedad precoz, el dolor y ardor epigástrico (Roma III)

SÍNTOMA DEFINICIÓNMÁS ESPECÍFICA

Plenitud postprandialUna sensación desagradable percibida como la persistencia prolongada de los alimentos en el estómago

Saciedad precoz

Una sensación de que el estómago se llena demasiado pronto después de comenzar a comer, fuera de proporción con el tamaño de la comida de ser comido, de modo que la comida no puede ser terminado.

El dolor epigástricoEl dolor se refiere a una subjetiva, sensación desagradable, algunos pacientes pueden sentir que el daño tisular está ocurriendo.

Ardor epigástrico sensación subjetiva desagradable de calor.

MENOS ESPECÍFICA

Hinchazón en el abdomen superiorUna desagradable sensación de opresión en el situado en el epigastrio. Distensión debe distinguirse de la distensión abdominal visible

Náusea necesidad de vomitar

VómitosExpulsión forzada vía oral de los contenidos gástricos asociados con la contracción de los músculos de la pared abdominal y torácica

Eructos La ventilación de aire desde el estómago o el esófago

CLASIFICACIÓN DE LA DISPEPSIA

DISPEPSIA NO INVESTIGADA: • No se ha realizado un estudio, básicamente endoscópico • Las características de los síntomas no son suficientemente

específicos para diferenciar la dispepsia.

DISPEPSIA ORGÁNICA: • Causa orgánica o metabólica identificada• Si la enfermedad mejora o se elimina, los síntomas

dispépticos también mejoran o desaparecen.

5-10%

1%

Dispepsia Funcional:• Mínimo de 12 semanas en los 12

últimos meses.

• Dolor o molestias abdominales superior de forma persistente o recurrente.

• Ausencia de enfermedad orgánica (descartada por endoscopia)

• Síntomas no mejoran con la defecación, ni se asocian a los cambios de la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.

Clasificación según síntomas

1. Dispepsia tipo ulceroso. Dolor epigástrico, de aparición post-prandial

y con cierta tendencia a mejorar con la ingesta o con antiácidos.

2. Dispepsia tipo dismotilidad.Molestia epigástrica y plenitud, distensión,

saciedad temprana o naúseas.3. Dispepsia inespecífica.

FISIOPATOLOGÍA

• Dispepsia orgánica corresponde con la enfermedad que la causa.

• Dispepsia funcional los mecanismos fisiopatológicos son + inciertos, ej:– Factores psicológicos (ansiedad, depresión)– Alteraciones de la motilidad gástrica (saciedad precoz,

plenitud posprandial…) Hipersensibilidad visceral

• Pero sólo un 30% de las D.Funcionales vaciado gástrico lento, sin que exista evidencia de que las alteraciones de la motilidad GI sean los factores patogénicos en la aparición de los síntomas.

FACTORES DE RIESGO

• Trastornos psicológicos y psiquiátricos• Café, tabaco, obesidad, estrés,…• AINEs • Hª familiar de dispepsia, úlcera gástrica…• ¿H. Pylory? (es + influyente en las dispepsias orgánicas por úlcera o

cáncer de estómago)

DIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS : – Diferenciar la dispepsia del RGE, SII– Orientar la causa de la dispepsia orgánica– Síntomas de alarma endoscopia digestiva alta

• EXPLORACIÓN FÍSICA :– Aporta poca información pues existen síntomas

inespecíficos y comunes a otras patologías, pero es útil para diferenciar entre funcional y orgánica si se encuentra algún hallazgo (masa, adenopatía…)

HISTORIA CLÍNICA

• Intentar diferenciar de otras patologías con síntomas compatibles con la dispepsia como el RGE, Sd. Intestino Irritable.

• CARACTERÍSTICAS del dolor• Posibles TRANSGRESIONES DIETÉTICAS Y/O ESTILO DE VIDA (tabaco,

alcohol…)• Ingesta de FÁRMACOS (st AINEs)• ANTECEDENTES de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por

H.Pylory• Presencia o no de SIGNOS-SÍNTOMAS de ALARMA• EDAD: el punto de corte está en los 55 años

SIGNOS-SÍNTOMAS DE ALARMA

• Pérdida de peso significativa no intencionada• Vómitos importantes recurrentes• Disfagia• Hemorragia digestiva (hematemesis, melenas)• Anemia• Palpación de masa abdominal

DISPEPSIA NO INVESTIGADA

• Evaluación inicial• Iniciar tratamiento empírico x 4 sem: ( IBP, antagonistas H2 y antiácidos)

– VENTAJA: rápido alivio síntomas y reduce el nº de endoscopias realizadas

– DESVENTAJA: retrasa el dgto.de patología orgánica en un pequeño % casos

• Investigar la posibilidad de una causa orgánica que justifique los síntomas – Investigar H.Pylori en aquellos con mayor riesgo de tener úlcera

péptica asociada a H.P. Un resultado (–) : prácticamente excluye enfermedad ulcerosa péptica y evita realizar endoscopia. Un resultado (+): tto.erradicador

– endoscopia alta (si sale resultado (–) y hay síntomas Dispepsia funcional)

• Según el caso DECISIÓN INDIVIDUAL !!!

ENDOSCOPIAPrueba de referencia para investigar las lesiones de la mucosa gástrica (tipo úlcera,

cáncer…), tomar muestras para biopsia, detección Helycobacter Pylori.• Obligada:

– en pacientes con síntomas de alarma• Recomendable:

– síntomas con >55 años– fracaso tto empírico– los que no aceptan incertidumbre diagnóstica

La realización de endoscopia de inicio en la dispepsia no investigada no ha mostrado superioridad al tratamiento empírico

¿CUÁNDO INDICAR ENDOSCOPIA?

≥7

RADIOLOGÍA DE CONTRASTE

• Se suele hacer un estudio radiológico con bario del esófago-estómago-duodeno : EGD

• Muestra un menor rendimiento diagnóstico (70%) para las úlceras pépticas y las erosiones duodenales de menor tamaño.

• Suponen una radiación considerable.• Justificada en aquellos pacientes que no presentan signos de alarma y no

mejoran con el tto empírico, para descartar otras patologías como hernia de hiato… o los que niegan realizarse una endoscopia.

TRATAMIENTO

Suelen ser ttos a largo plazo, varios ciclosA) Medidas higienicodietéticasB) Antiácidos y citoprotectoresC) Antisecretores (antiH2, IBP)D) ProcinéticosE) AntidepresivosF) Tto erradicador E.Pylori

A) Medidas higiénico-dietéticas

• Evitar alimentos que desencadenen los síntomas, evitar grasas

• Ingestiones + frecuentes pero – voluminosas• Evitar alcohol, tabaco, fármacos gastrolesivos

tipo AINEs

B) Antiácidos y citoprotectores

• Sales de bismuto• Hidróxido de magnesio (Aero red antiácido ®)

• Sucralfato • Misoprostol (Cytotec ®)

Estudios discordantes frente a placebo

C) Antisecretores (anti H2, IBP)

Son la 1ª línea farmacológica para los síntomas tipo ulceroso, aunque no hay suficientes estudios que pongan de manifiesto una mayor eficacia terapéutica.

• Anti-H2:– Cimetidina a 800mg-1g/día, 2-4 sem – Ranitidina a 300mg, 4-6 sem (Zantac ® , Alquen ®)

• Inhibidor bomba de protones a dosis estándar ej: Omeprazol 20mg/24h, Pantoprazol, Lansoprazol… Se duplica la dosis tras 1 mes sin mejoría

D) Procinéticos

En la dispepsia funcional tipo dismotilidad (dolor epigástrico, saciedad precoz, distensión, vómitos)

• Cisaprida (uso limitado torsades de pointes!!!!)

• Domperidona (antago dopa a nivel periférico escasos ef. 2º)

• Metoclopramida (atraviesa barrera hematoencefálica ef. 2º en SNC)

E) AntidepresivosEn casos de fracaso del tratamiento

El tratamiento con estos agentes debería limitarse a aquellos pacientes en los que se evidencie la presencia de depresión, ansiedad, alteraciones conductuales y/o de la personalidad. Si estas alteraciones son importantes se recomienda la valoración del paciente por un psicólogo:

– Ansiolíticos: benzodiacepinas, buspirona.

– Antidepresivos: amitriptilina 75-100 mg/día, nortriptilina 25 mg/8 h, imipramina 75-100 mg/día, fluoxetina 20 mg/día o paroxetina 20 mg/24h.

F) Tto erradicador H. Pylori

No existen datos concluyentes de que la infección por H. Pylori sea un factor patogénico en la disp. Funcional, ni que el tto erradicador muestre ventajas claras en la mejoría sintomática. A pesar de ello, parece razonable tratar a todos los positivos para H.P. ,ya que en ocasiones se obtiene beneficio.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA: Edad > 40-55 años (controversia) Pérdida de peso involuntaria significativa:

- ≥ al 5 % en 1 mes- ≥ al 7,5 % en 3 meses- ≥ 10 % en 6 meses

Síntomas que despiertan al paciente Disfagia asociada Linfadenopatía asociada Masas abdominales Sangrado digestivo (HDA, melenas) Anemia no explicada

- ANALÍTICA (hemograma, iones, función renal, función hepática, función pancreática, - ENDOSCOPIA DIGESTIVA

La pauta de primera elección que recomiendan es:a) IBP /cda 12 hs + Amoxicilina 1 g/cada12 hs + Claritromicina 500 mg/cda 12 hs. (OCA)

En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/cda 12 hs.

b) IBP /cda 12 hs + Amoxicilina 1 g/cada12 hs + Levofloxacino 500 mg/cda 12 hs. (OLA)

Cuando fracasa la terapia de primera elección, se recomienda como tratamiento de rescate durante la siguiente pauta durante 7días:a) IBP/cada 12 hs; + citrato de bismuto 120mg/cda 6 hs; + tetraciclina 500 mg mg//cada 8 hs.

Algoritmo 1: aproximación inicial

Algoritmo 2: dispepsia no investigada

Algoritmo 3: Tto. Dispepsia funcional

BIBLIOGRAFÍA•www.guiasgastro.net•www.semfyc.es •www.aegastro.es •www.cochrane.es•GuÍa clínicas Fisterra.

• GuÍa de Práctica Clínica. ICS. Pub-Med. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria •Centro Cochrane Iberoamericano.

• Algoritmos de la fundación ROMA (III) para el diagnóstico de síntomas gastrointestinales comunes.•www.prous.com/digest. Dispepsia: manjeo diagnóstico y terapéutico. Natalia Zárate y Ana Accarino

• ¿Qué se entinde por dispepsia? Fermín Mearin. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon de Barcelona