Dispepsia

Raisha pratiwi indrawati130112130651

case report session :Dispepsia & TuberkulosisIdentitas PasienNama: Ny. AUsia: 55 tahunAlamat: Kp. Babakan Baru 02/06, PakuwonPendidikan: SDPekerjaan: IRTAgama : IslamStatus: menikah

ANAMNESISRiwayat Penyakit SekarangKeluhan dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu.Nyeri di ulu hati hilang timbul, terasa seperti terbakar, kadang menjalar ke punggung. Keluhan nyeri terutama dirasakan ketika perut kosong dan beberapa saat setelah makan.Keluhan disertai adanya perih, mual, muntah, rasa panas, kembung, dan mudah kenyang. Riwayat penurunan berat badan diakui, riwayat muntah darah, BAB hitam, perut membesar, ataupun badan menjadi kuning disangkal.Riwayat meminum obat pereda nyeri dari warung diakui pasien, riwayat meminum jamu-jamuan tertentu, kopi, alkohol, ataupun makanan yang pedas dan asam disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien sudah mengalami keluhan nyeri ulu hati seperti ini sejak 2 tahun yang lalu, namun hilang timbul. Untuk meredakan keluhannya, biasanya pasien mengonsumsi obat-obatan warung, namun saat ini pasien rutin mengonsumsi obat yang diberikan dari puskesmas. Pasien mengaku gejalanya akan terasa kembali bila pasien tidak minum obat maag tersebut.Riwayat rawat inap diakui pasien 2 tahun yang lalu karena demam tifoid. Pasien merasa stress akan penyakitnya tersebut.

5Riwayat Penyakit DahuluTiga bulan yang lalu pasien mengalami batuk lama, keringat malam, dan penurunan berat badan. Pasien berobat ke RS Cimacan, dan melakukan pemeriksaan sputum, darah, dan rontgen. Pasien didiagnosis TB paru dan saat ini sedang menjalani pengobatan TB bulan ke-3 di puskesmas Sukaresmi. Riwayat TB pada keluarga atau lingkungan disangkal.

Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan nyeri sendi disangkal pasien.GENOGRAM

Kel. Tn. A, 16 Juli 2014TTAsmaTBBentuk keluargaKeluarga intiTahapan siklus keluargaKeluarga paruh bayaPsikodinamikaPasien tinggal hanya berdua dengan suaminya, karena seluruh anaknya sudah menikah dan pergi dari rumah. Namun anak keduanya tinggal berdekatan dengan pasien. Suami pasien bekerja sebagai petani, sedangkan pasien ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga pasien tidak tetap, tergantung pada musim panen, kira-kira sebesar 200.000-300.000 tiap panen. Kadang pasien mendapat uang juga dari anaknya sebesar 10.000-20.000 beberapa kali dalam satu bulan. Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan suaminya dan anak-anaknya meski tidak tinggal serumah. APGAR score : 7.SCREEMTTSCREEM1.Interaksi sosialPasien memiliki hubungan baik dengan keluarga, tetangga, dan lingkungan.2.Dukungan budayaPasien berasal dari suku Sunda, tidak merasa adaka masalah budaya3.AgamaPasien beragama Islam, tidak ada masalah keagamaan4.Stabilitas ekonomiPendapatan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari5.PendidikanTingkat pendidikan pasien kurang untuk dapat memahami dan memecahkan masalah, termasuk masalah medis6.Pelayanan medisAkses pelayanan kesehatan terjangkau.Faktor RisikoDiet tidak teratur dan asupan nutrisi kurang baikRiwayat penggunaan obat pereda nyeriStress karena penyakit dan karena faktor ekonomiBanyak pikiran yang disimpan sendiriPengetahuan tentang kesehatan kurangVentilasi di rumah kurang baikPemeriksaan FisikKeadaan Umum : sakit ringanKesadaran : compos mentisTanda VitalTD 120/85 mmHgNadi 76x/minRespi 20x/minSuhu afebrisGiziTinggi 155Berat 46BMI 19,14 (normal)

KepalaMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung :PCH (-) sekret hidung (-)Mulut : POC (-) tonsil T1-T1LeherKGB tidak teraba membesarTiroid tidak teraba membesarThoraxBentuk/Gerak simetris, retraksi (-)Pulmo : VF ki=ka, VBS ki=ka, Rh -/- Wh-/-

Cor : apex teraba di ICS 5 LMCS, kardiomegali (-), Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, murmur (-)AbdomenDatar, lembut, BU + normalHepar/Lien tidak teraba, massa (-)Nyeri tekan (-) a.r epigastrik nyeri lepas (-), muscular defense (+)EkstremitasCRT < 2 detik, akral hangat

Diagnosis BandingDispepsia fungsional + TB paru dalam pengobatanDispepsia organik e.c gastritis + TB paru dalam pengobatanPemeriksaan PenunjangEndoskopiUrea breath test

Diagnosis HolistikAspek PersonalAlasan: nyeri ulu hati dan kontrol TBHarapan: nyeri ulu hati sembuh, TB terkontrolKekhawatiran: nyeri terus menerus, tidak dapat sembuh

Aspek KlinisDispepsia fungsional + TB paru

Aspek Risiko InternalStressPola makan tidak teratur Asupan nutrisi kurang baikRiwayat konsumsi obat pereda nyeri

Aspek Risiko EksternalPenghasilan keluarga tidak mencukupi

PenatalaksanaanNonfarmakologisDispepsiaPola makan teraturHindari diet pedas, asam, alkohol, kopiKonseling stress managementTBEdukasi penularan & tanda bahaya TBMinum obat teraturFarmakologisDispepsiaRanitidine 2x150 mg poAntasida 2x200mg po

TBObat anti tuberkulosis Kategori I fase lanjut H3R3 KDT 3 pil, 3 x semingguRencana PemeliharaanNoNamaUsiaStatus KesehatanSkriningKonselingImunisasiKemoprofilaksis1Tn. A60Asma Merokok Tek darahBMITes sputumSpirometri Nutrisi Berhenti merokokCegah faktor pencetus asma Pencegahan jatuhTT2Ny. A55Dispepsia Tuberkulosis Tek darahBMITes sputum

NutrisiPaparan rokokPencegahan faktor pencetus dispepsiaManajemen stress

Kalsium Home VisitDemografiNoNamaUsiaKedudukan Dalam KeluargaPekerjaanPendidikanMasalah Medis & Biopsikososial1Tn. A60SuamiPetaniSDAsma Merokok 2Ny. A55Istri IRTTidak tamatDispepsiaTB paruLingkungan Tempat TinggalKepemilikan:Milik pribadiPerumahan:Padat bersihBangunanLuas tanah: 6x10m2Luas bangunan: 7x5m2Lantai: bambuAtap: genteng & sengDinding: kayuDapur: ada, kayu bakar, tidak ada cerobong asapJendela Cahaya: 6 jendelaVentilasi: 3 jendela

Sumber air? SumurSumber pencemaran? TidakAir diperoleh dengan mudah sepanjang tahun? YaKualitas fisik air minum? Tidak bewarna, tidak berasa, tidak berbauPengolahan air minum sebelum diminum/digunakan? DimasakTempat penampungan air minum sebelum dimasak: Wadah tertutupTempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur? Langsung ke got/sungaiSaluran pembuangan air limbah? Saluran tertutupTempat pembungan sampah di luar rumah? YaJenis penampungan? Tempat sampah terbukaMemelihara ternak di rumah? Tidak

Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan : Puskesmas SukaresmiJarak & waktu yang ditempuh : 2 km, 10 menitTersedia angkutan umum ke fasilitas kesehatan : YaTarif pelayanan kesehatan: TerjangkauPelayanan yang diberikan: MemuaskanInterpretasi Hasil Kunjungan RumahLuas rumah sudah ideal (memenuhi kriteria 9m2/orang)Struktur dan tata bangunan rumah pasien sudah cukup baikCahaya dan ventilasi rumah kurang baikKebersihan, sumber air, dan pengelolaan air sudah baik

Hasil Intervensi Kunjungan RumahTanggalHasil IntervensiTindak lanjut 1Mengenali klien dan kelurga dengan lebih dekat. Mengetahui lingkungan rumah. Edukasi penyakit dan faktor risikoKonseling manajemen stress, aktivitas fisik, gizi, pola makanPenatalaksanaan GiziAssessmentRiwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah giziDispepsiaObat-obatan yang biasa dikonsumsiAnalgesik, antasid, obat anti tuberkulosisRiwayat penyakit di keluarga(-)Penurunan berat badan: 10kg dalam 12 bulanKeluhan pencernaan yang menetap lebih dari 2 mingguNyeri ulu hati, hilang timbul, tidak lebih parahAktivitas fisik: ringanAnalisis asupan makanTidak ada perubahan asupan makananPemeriksaan FisikKehilangan massa lemak (-)Kehilangan massa otot (-)Edema (-)Diagnosis status GiziNormal 24 hour recallWaktuJenis MakananBahan MakananJumlah URT/beratKalori(kkal)07.00NasiPindangLalabNasi1 mangkok kecil175Pindang 1 porsi75Ketimun, labu1 porsi50Air putih1 gelas1013.00NasiLabu Telur gorengKolak pisangNasi1 mangkok kecil175Labu siam2 potong13Telur, minyak1 butir125Pisang, gula, santan1 mangkok250T O T A L K A L O R I873kkalIntervensi GiziTotal Kebutuhan Kalori: BBI = 0,9 x (155-100) = 49,5 kgKeb kalori = 25 x 49,5 = 1237,5 kkalKoreksi PA ringan + 20% = 1485 kkalKomposisiProtein: 0,8 x 49,5 x 4kal/g = 158,4 kkalLemak 25% = 371,25kkalKarbohidrat = 955,35 kkalNutrien anjuran: karbohidrat (nasi, kentang), protein & lemak (tahu, tempe, telur), vitamin & mineral (buah, sayur)Konsistensi anjuran: padatPengolahan anjuran: dimasak biasa, tidak pedas, tidak asamCara pemberian: oralFrekuensi anjuran: sedikit-sedikit namun sering (puasa : 2x makan berat, 1x selingan)Contoh Menu MakananWaktuJenis MakananBahan MakananJumlah URT/beratKalori(kkal)03.30NasiTahu rebusTumis terongAir Buah Nasi putih gelas175Tahu rebus2 potong100Tumis terong1 porsi75Air putih1 gelas0Pepaya 2 potong4518.00NasiTelur gorengSayur kacangAirKolak pisangNasi putih gelas175Telur ayam, minyak1 butir125Kacang, sayur50 gr160Air putih1 gelas0Pisang, gula, santan1 mangkok25020.00Buah Pepaya 2 potong45T O T A L K A L O R I1150 kkalAktivitas FisikFrekuensi: minimal 3x semingguIntensitas: ringan-sedangTipe: aerobik, resistensiTime: minimal 30 menit/hariContoh :gerak jalan, senam Terima Kasih