DispepsiaErwin Budi CahyonoBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNISSULA

Dispepsia sebagai suatu sindrom, didefinisikan dalam kriteria Roma II sebagai suatu nyeri atau rasa tidak nyaman yang terkonsentrasi di perut bagian atas.Rasa tidak nyaman dapat berupa mual atau muntah, cepat penuh, kembung, sendawa (ruptus), anoreksia, rasa cepat kenyang, nyeri / panas di bawah tulang dada dan regurgitasi.Sindroma dispepsia merupakan kumpulan gejala sekaligus diagnosis klinis yang dapat bersifat fungsional atau organik. Kelainan organik saluran cerna bagian atas misalnya tukak peptik atau kanker lambung, gastritis erosif.Dispepsia fungsional merupakan kelainan yang paling sering ditemukan, mencakup 75-80% pasien dengan dispepsia, artinya tidak ditemukan kelainan fisik, laboratorium dasar, USG abdomen dan endoskopi oesophago-gastroduodenoscopy.

DispepsiaKeluhan yang sering pada sindroma dispepsia adalah berpusat pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan bersifat kronik (periodik/menetap ) :Nyeri perut ( abdominal discomfort )Rasa pedih di ulu hatiMual, kadang sampai muntahNafsu makan berkurangRasa cepat kenyangPerut kembungRasa panas di dada dan perutRegurgitasiBanyak mengeluarkan gas masam dari perut

Tergantung pada gejala yang dominan, dispepsia fungsional dibagi menjadi dispepsia tipe ulcus, tipe dismotilitas dan tipe campuran atau non-spesifik.Pada umumnya gangguan motilitas lambung merupakan salah satu penyebab dari sindrom dispepsia, dengan berbagai variasi dan predominasi gejala tertentu.

Motilitas Lambung yang NormalFungsi motorik lambung meliputi penampungan, pencernaan mekanik untuk menghaluskan partikel makanan, dan secara terkendali mengosongkan isi lambung dan menyalurkannya ke duodenum. Dengan perkataan lain, fungsi ini tergantung pada motilitas lambung secara keseluruhan atau integrasi dari fungsi setiap bagian lambung mulai dari bagian proximal sampai distal serta koordinasi motilitas antrum dan duodenum.

Secara fisiologik, lambung dapat dibagi 2 yaitu bagian proximal dan bagian distal. Bagian proximal terdiri atas fundus dan sebagian korpus, sedangkan korpus distal dan antrum termasuk bagian distal, dengan pola motilitas yang berbeda.Sesuai dengan fungsinya, bagian proximal akan berelaksasi pada saat menelan makanan yang disebut sebagai relaksasi reseptif, sedangkan bagian distal mulai dari bagian pertengahan lambung akan berkontraksi, mencampur, mengaduk, menghaluskan menjadi partikel yang lebih kecil dari 1-2 mm, dan menyalurkan makanan ke duodenum.Pengendalian motilitas melibatkan unsur otot polos dinding lambung, sistem saraf enterik, neurotransmitter, saraf otonom, dan saraf simpatik. Stimulasi vagus akan meningkatkan kontraksi sedangkan aktifitas saraf simpatik akan mengurangi kontrtaksi.

Regulasi Saluran CernaSaluran cerna diatur lewat persarafan lokal yang disebut sistem saraf enterik. Sistem saraf enterik bekerja secara integral mengatur fungsi mukosa dan motorik usus. Sistem saraf enterik ini terdiri dari 2 pleksus yaitu:Pleksus mienterikus, terletak di antara lapisan muskularis longitudinal (eksternal) dan sirkular (internal)Pleksus submukosa, terletak di antara lapisan otot sirkular dan mukosa.Sistem saraf enterik selain menerima input dari sistem saraf pusat dan otonom, dapat pula berfungsi secara independen. Serabut saraf pleksus mienterikus terutama mengarah ke otot polos saluran cerna, dan hanya sedikit akson yang ke submukosa. Adapun serabut saraf pleksus submukosa terutama mengarah ke mukosa, submukosa, dan pleksus mienterikus.

Pada sistem saraf enterik ditemukan banyak macam neurotransmitter berupa peptida maupun non-peptida. Salah satu neurotransmitter non-peptida adalah serotonin.Serotonin (5-hydroxytryptamine = 5HT) disintesa dari tryptophan. Sebanyak 95% serotonin tubuh terletak di saluran cerna. Dan sebagian besar serotonin plasma berasal dari saluran cerna. Serotonin berperanan penting dalam berbagai proses yang berlangsung di saluran cerna, seperti motilitas, skresi, dan absorbsi.Neurotransmitter di saluran cerna yang lain adalah acectylcholine dan SP (substance P) yang menimbulkan efek kontraksi. Neurotransmitter vasoactive intestinal peptide (VIP) dan pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP), dan nitric oxyde synthase (NOS) dapat menimbulkan efek relaksasi.

Pada dispepsia fungsional dapat ditemukan berbagai gangguan motilitas, misalnya 60% dengan dismotilitas antrum, atau pengosongan lambung yang terlambat.Gangguan motilitas lambung dapat terjadi akibat kelainan primer lambung atau sekunder akibat penyakit lain di luar lambung.Kelainan primer lambungKelainan fungsional: Dispepsia fungsionalKelainan organik: Gastric outlet obstructionKelainan sekunderKelainan serebralGangguan metabolik, diabetes melitusGangguan fungsi ginjal, keseimbangan elektrolitStatus hormonal, graviditasIskemia, hipoksia

Rome II Subgroups for Functional Dyspepsia

Patofisiologi Dispepsia FungsionalInflamasiSensitifitas terhadap asam lambungGastritis H. pyloriReflux empedu

Kelainan motilitas lambungTerlambatnya pengosongan lambung/ hipomotilitas lambungGangguan relaksasi fundus/ distensi antrumDisritmia gaster

Hipersensitivitas visceralMeningkatnya respon terhadap rangsang psikokimia spt distensi, kontraksi, asam, empedu.

Faktor psikososialGejala yang berhubungan dengan depresi, kecemasan, dan kelainan psikosomatis.

Dalam praktek, manifestasi gangguan motilitas dapat disebabkan oleh gangguan akomodasi bagian proximal lambung, pengosongan lambung yang terlambat, atau dapat juga akibat pengosongan lambung yang terlalu cepat.Simptomatologi gangguan motilitas lambung dengan demikian dapat dikelompokkan sebagai berikut:Gangguan akomodasi bagian proksimal lambungRasa cepat penuhNyeri segera sesudah makanTidak nafsu makanBerat badan menurun

Sindroma dispepsiaMual, muntahKembungBanyak gas, sendawaNyeri ulu hatiPengosongan lambung yang terlalu cepatNyeri perutDiareLemas, berdebarGejala seperti hipoglikemiaBerat badan menurun

SistematisasiSistematisasi dispepsia Tergantung pada gejala yang dominan dispepsia fungsional dibagi menjadi dispepsia tipe ulcus, tipe dismotilitas, dan tipe campuran atau non-spesifik. Dalam praktek sehari-hari dikenal istilah uninvestigated dispepsia, yaitu kelompok dispepsia yang belum dilakukan investigasi baik laboratorium maupun pemeriksaan endoscopy.Sebelumnya ada kelompok penderita yang disebut dispepsia tipe refluks, dengan ciri-ciri nyeri ulu hati dan atau nyeri di bawah tulang dada, nyeri waktu menelan dan regurgitasi. Dispepsia tipe ini sekarang dimasukkan sebagai penyakit refluks gastro-esofageal (GERD)

Ciri-ciri dispepsia tipe ulcusTipe ini gejalanya mirip dengan gejala tukak peptik namun pada pemeriksaan endoscopy tidak didapatkan adanya tukak atau ulcus. Ciri-cirinya nyeri yang terlokalisir pada epigastrium, hilang dengan makanan atau antacid, mempunyai sifat remisi dan relaps.Ciri-ciri dispepsia tipe dismotilitasKeluhan-keluhannya timbul akibat kelainan motilitas saluran cerna yang dulu sering disebut gastric dysrythmia. Ciri-cirinya adalah perut kembung (bloating), nausea, cepat kenyang, nyeri abdomen bersifat difus atau tidak dapat ditentukan lokalisasinya.

Penyebab dispepsia dan nyeri abdomen atas

DiagnosisAnamnesis yang cermat perlu dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan fungsi lambung serta mencari kemungkinan adanya penyakit dasar baik akut maupun kronik yang dapat mempengaruhi motilitas saluran cerna. Kemungkinan adanya obat yang dapat mempengaruhi motilitas saluran cerna, menghambat pengosongan lambung, perlu dicermati.Ada beberapa pemeriksaan diagnostik yang mungkin dilakukan untuk mengetahui gangguan motilitas lambung. Sebagian masih merupakan alat diagnostik untuk riset, seperti pemeriksaan manometrik, pemeriksaan elektrogastrografi (EGG).Dalam praktek cara diagnostik yang dapat digunakan antara lain adalah endoscopy, radiologi (USG, barium meal, CT scan), tes Helicobacter pylori.

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik pada semua pasien dgn sindroma dispepsia sangat penting dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko tinggi terjadi kelainan organik serius, dikelompokkan dalam alarm simptom yaituDisfagiaBB menurunAdanya perdarahan saluran cerna ( hematemesis, melena, hematochezia, anemia def Fe, perdarahan feces tersamar )Tanda obstruksi saluran cerna atas ( rasa cepat penuh, muntah hebat )Pasien dengan alarm simptom mutlak dilakukan endoskopi.

Univestigated DispepsiaClinical evaluationDetermine reason for presentationHistory and physical examinationAlarm features : weight loss, anemia, GI blood loss, dysphagia, vomitingConsider the followingGastroesofageal reflux diseaseDietary factorsMedication induceIritabel bowel syndromeCardiac disesasePancreaticobiliary diseaseSystemic disordersIf patient has any of the followingAge >=50 thEvidence of organic disease ( alarm features )Fear of cancer or organic diseaseEndoscopyOrganic diseaseNormalTreat as indicatedNon ulcer dyspepsiaIf patient has Age

If patient has Age

TerapiPengobatan Non MedikamentosaPendekatan pribadiPenting mencari- faktor-2 yang berperanan pada penyakit- diagnosis dan pengobatan yang sesuaiMerubah life styleFaktor yang perlu diperbaiki- rokok, alkohol. Diit, cara makan- stress psikososial

TatalaksanaPenanganan dispepsia dimulai dengan dimulainya investigasi (pemeriksaan barium meal, endoscopy, USG, tes helicobacter pilory) atau dimulai dengan pengobatan yang bersifat empiris (contoh: antacid, anti skresi asam, psikoterapi, dan lain-lain) untuk mengurangi atau bahkan menghilangkan keluhan. Pada kasus yang sudah diinvestigasi, penanganan sesuai dengan penyakit dasarnya disertai pertimbangan faktor patogenesis penyakit tersebut. Sedangkan pada kasus yang belum diinvestigasi, maka penanganan hanya berdasarkan simptom saja.

Terapi dispepsia fungsional tipe dismotilitas diberikan obat-obat prokinetik. Pada dasarnya obat ini mempunyai efek perifer pada sistem saraf enterik, meningkatkan neurotransmitter acetylkolin, atau menghambat reseptor dopamin perifer, sehingga fungsi motorik otot polos dan motilitas saluran cerna membaik. Sebagian obat mempunyai efek central, misalnya pada pusat muntah di chemo trigger zone (CTZ), sehingga mempunyai efek anti emetik.Metoklopropamid: mempunyai efek meningkatkan kadar acetylkolin pleksus mesenterikus sistem saraf enterik, dan menghambat reseptor dopamin perifer dan sentral. Obat ini merangsang kontraksi lambung, memperbaiki motilitas dan pengosongan lambung, serta mempunyai efek anti emetik yang cukup kuat. Obat ini dapat melewati sawar otak, secara sentral mempunyai efek samping parkinsonisme (20%).

Domperidon: obat ini tergolong antagonis reseptor dopamin perifer, dan relatif tidak melewati sawar otak sehingga efek samping sentral tidak terjadi. Karena masih dapat mencapai pusat muntah, obat ini mempunyai efek anti emetik yang cukup baik. Pemberian awal obat ini akan mempercepat pengosongan lambung. Cisaprid: obat ini merupakan agonis reseptor hidroksitriptamin (HT), terutama bekerja pada pleksus mesenterikus sistem saraf enterik, dengan meningkatkan jumlah acetylkolin di ujung saraf cholinergik post ganglioner. Obat ini dapat mengurangi pengosongan lambung yang terlambat. Efek samping obat ini berupa arythmia jantung.

Eritromisin: obat ini mempunyai efek prokinetik karena mempunyai ciri sebagai agonis motilin. Eritromisin akan mengikat reseptor motilin yang terdapat di otot polos antrum dan duodenum, dan selanjutnya akan memperbaiki interdigestif, mengosongkan lambung dari residu makanan yang tersisa.Akarbose: pemberian obat yang tergolong inhibitor disakaridase dapat memperbaiki gejala bila diberikan bersama sukrosa cair. Obat ini tidak mempengaruhi pengosongan lambung tetapi menghambat pemecahan sukrosa dan zat tepung dalam lumen usus, sehingga osmolaritas dalam lumen tidak meningkat yang akan mencegah pergeseran cairan plasma ke dalam lumen.

Oktreotid: obat ini tergolong analog somatostatin dapat diberikan untuk mengurangi diare akibat sindroma dumping. Efeknya memperlambat transit, menekan sekresi usus.Tegaserod: obat ini tergolong 5HT4 agonist yang parsial. Pemberian tegaserod merangsang reseptor 5HT4, mengaktifkan reflek peristaltik. Tegaserod merangsang pengeluaran neurotransmitter, seperti CGRP (Calcitonin gene-related peptide), substance P, VIP (vasoactive intestinal peptide). Efek pada saluran cerna mempengaruhi kontraktilitas saluran cerna atas maupun bawah, mempercepat pengosongan lambung dan gastrointestinal transit.

TERAPI MEDIKAMENTOSA1.Antasida2.SitoproteksiBismuth subsalisilat, sukralfat, prostaglandin.3.Agen antisekresi asamTerapi empirik selama 4-8 minggu H2 antagonis ( ranitidin atau nizatidine 75-150 mg 2 kali sehari, famotidine 10-20 mg 2 kali sehari, cimetidine 200-800 mg 2 kali sehari.Proton Pump Inhibitor ( omeprazol dan rabeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, esomeprazole dan pantoprazole 40 mg semuanya 1 kali sehari.4.Terapi eradikasi H pyloriPPI +Clarithromycin 500 mg, amoxicillin 1 gram atau metronidazol 500mg diberikan 2 kali sehari selama 10 hari.

5.Agen PromotilityUntuk mengurangi reflux gastroesofageal, mempercepat pengosongan lambungMetoklopramide, domperidon, cisapride6. AntidepresanUntuk memperbaiki status psikiatrik, pola tidur dan mengurangi sensitifitas visceralNortriptylin atau desipramine, mulai 10-25 mg/hari.

TERIMA KASIH

KepustakaanHarrison. Principles of Internal Medicine. 15th ed. Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2001.Marcellus Simadibrata, Ari Fahrial Syam. Update in Gastroenterology 2005. Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Siti Setiati, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata Kolopaking, Nina Kemala Sari, Khie Chen. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2004. Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Siti Setiati, Lucky Aziza Bawazier, Djumhana Atmakusuma, Yoga Iwanoff Kasjmir, Ari Fahrial Syam, Reno Gustaviani. Current Treatment in Internal Medicine 2000. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Soeparman, Sarwono Waspadji. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 3rd ed. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2001.