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Diabète: InsulinothérapieCas clinique 1
Cas Clinique 1
• Mlle A, 26 ans, vous est adressée par son médecin traitant pour suspicion de diabète devant syndrome cardinal typique (perte de 10 Kg en 2 mois, syndrome polyuro-polydypsique franc) et hyperglycémie veineuse dosée à 2 reprises autour de 11 mmol/l.
Elle ne présente pas d’antécédents personnels ou familiaux particuliers.
• A l’examen clinique, vous ne notez rien de particulier. Vous contrôlez la glycémie capillaire: elle est à 3,17 g/l.
Par quel autre examen paraclinique simple complétez-vous votre prise en charge initiale?
Cas Clinique 1
• Dans le contexte de la découverte d’un diabète de type 1 très probable (stigmates cliniques d’insulinopénie),
Et de manière générale devant toute glycémie supérieure à 2,50g/l chez un patient diabétique de type 1
– Recherche de corps cétoniques corps cétoniques dans les urines par bandelette réactive (ou éventuellement dans le sang) en dépistage d’une éventuelle décompensation acido-décompensation acido-cétosiquecétosique.
Diagnostic
Profil clinique - Sujet jeune (<20ans)- Pas d’ATCD familial de diabète- Clinique d’apparition brutale- Possibilité d’autres maladies auto-immunes
Examens biologiques (1ère intention)
- Glycémie à jeun à 2 reprises > 1,26 g/l (7 mmol/l)- Glycosurie et cétonurie +
Examens biologiques (2nd intention)
- Auto anticorps anti GAD, anti IA2, anti-cellules d’ilôt, anti-insuline (en cas de doute sur l’étiologie du diabète)
Prise en charge - Recherche de maladie auto-immune associée : dosage de TSH, d’anticorps anti-transglutaminase
- Dosage HbA1c, bilan rénal (clairance créatinine, microalbuminurie), bilan lipidique
- Information détaillée + exploration ophtalmologique, dentaire, cardio-vasculaire, neurologique …
• Vous annoncez à la patiente qu’il sera nécessaire de débuter un traitement par insuline. Elle vous fait part de sa peur de prendre du poids. Que lui répondez vous?
Cas Clinique 1
• Dans le cadre d’un diabète de type 1, l’insulinothérapie
est indispensable et vitale. Par conséquent, elle ne
devra jamais être interrompue.
• A priori, l’instauration du traitement devrait
s’accompagner d’une inflation pondérale, mais en
rapport avec la perte constatée les semaines
précédentes, lors de l’entrée dans la maladie (~10 kg)
• Quel schéma insulinique pourrait-on lui proposer?
A- Schéma à cinq injections: LEVEMIR matin et soir,
NOVORAPID matin, midi et soir.
B- Schéma à deux injections: UMULINE NPH matin et
soir.
C- Schéma à une injection: ACTRAPID le matin.
D- Schéma à quatre injections: LANTUS le soir, APIDRA,
matin, midi et soir.
Cas Clinique 1
Objectifs des Schémas Optimisés « Basal-Bolus »: Se Rapprocher du Pancréas
Stylo à insuline pré rempli jetable.Stylo à insuline pré rempli jetable.
• Un mois plus tard, la patiente vous rappelle suite à une hypoglycémie importante survenue en début d’après-midi.– Quelle est votre définition d’une hypoglycémie?– Quelle est votre définition d’une hypoglycémie
sévère?– Quelle insuline à votre avis, est responsable de
l’épisode?– Quel facteur favorisant recherchez-vous à
l’interrogatoire?
Cas Clinique 1
• Hypoglycémie: Chez le patient diabétique, toute glycémie inférieure à 0,60 g/l.
• Hypoglycémie sévère: Hypoglycémie nécessitant l’intervention d’un tiers pour effectuer le ressucrage (trouble de la conscience).
• Insuline responsable: A moins de 3h30 du déjeuner: la « rapide » de midi.
Facteurs Favorisant les Hypoglycémies
• Techniques d’injections:– Sites,– Lipodystrophies,– Erreurs de dose.
• Problème d’adaptation de la dose d’insuline:– Activité physique inhabituelle,– Diminution des apports glucidiques, (ou apports
retardés)• Consommation d’alcool en dehors des repas.
Dans tous les cas: Éducation Insuffisante.Dans tous les cas: Éducation Insuffisante.
• Finalement, vous ne réussissez pas à isoler de cause évidente à cette hypoglycémie. Vous retenez comme hypothèse une entrée en «lune de miel ». Quel(s) conseil(s) donnez-vous à Mlle A. en cas de nouvel épisode?
Cas Clinique 1
Conduite à Tenir devant une Hypoglycémie.
• Diabète de Type 1 bien équilibré (~7%): sous-tend 4 à 5 hypoglycémies par semaines.
• Prévention: renforcement de l’éducation, de l’auto surveillance. Adaptation des doses en fonction de l’activité physique et des repas.
• Correction: – Systématiquement: 15 g de sucre per os (+0,50g/l).
Contrôle de la glycémie capillaire à 30 minutes.– A distance des repas: Association à des « sucres
lents » (pain, biscottes…)– Éducation de l’entourage en cas de troubles de la
conscience: injection de Glucagon (GLUCAGEN)
• La patiente profite du coup de téléphone pour vous posez une question à laquelle elle n’avait pas pensé lors de votre première entrevue. Existe-t’il une contre-indication à une contraception orale? Que lui répondez-vous?
Cas Clinique 1
Contraception & Diabète
• Pas de contre-indication à une contraception orale.– En l’absence de tabagisme, d’hypertriglycéridémie,
d’antécédents de thrombose veineuse ou d’HTA: l’orienter vers pilule oestroprogestative (MELIANE),
– Dans le cas contraire micro- (CERAZETTE) ou macro progestatif (LUTHENYL)
• Savoir lui proposer: – Moyen contraceptif mécanique: préservatif.– Dispositif intra-utérin (multipare ± nullipare).
• Importance de la notion de grossesse programméegrossesse programmée dans le cadre du diabète: optimisation du traitement et des objectifs, bilan des complications...
Cas clinique 2
Cas clinique 2
• Vous êtes Emilie B, 25 ans... • Vous avez un diabète de type 1 depuis l’âge de 21 ans,
traité par LANTUS (1 injection à 22h00) et HUMALOG (3 injections préprandiales).
• Vous vous levez avec ¼ h de retard (7h10). Douche express, petit déjeuner sur le pouce : 1 tartine à la place des 3 habituelles, impasse sur le jus d’orange pressées. Vous n’oubliez pas en revanche vos 8 unités d’HUMALOG habituelles.
• Vous sortez rapidement de chez vous, et arrivez juste à temps pour voir passer en trombe le bus qui devait vous conduire à la fac…
• Vous décidez d’y aller en vélo.
Cas clinique 2
• Fin de matinée, vous avez soudain très chaud, vous transpirez abondamment. L’exposé du prof parvient à vous en un murmure inaudible.
• Que vous arrive t’il très certainement ? Que devriez-vous faire de manière idéale pour corriger ce « malaise » ?
• Comment vous l’expliquez-vous ?
Cas clinique 2
• Hypoglycémie devant sueurs profuses, troubles de la vigilance
• Ressucrage per os (3 morceaux de sucres soit 15 g). Si prochain repas encore éloigné : sucre lent.
• Modification de l’apport glucidique et activité physique inhabituelle sans adaptation des doses d’insuline.
Cas clinique 2
• Grâce à votre gestion adaptée de l’épisode, les choses rentrent vite dans l’ordre. Vous enchaînez sur votre programme de la journée :
• Prises de rendez-vous pour le suivi du retentissement de votre diabète :– Le dernier Fond d’oeil remonte à 24 mois, il était
normal.– Votre recherche d’albuminurie la plus récente
remonte à 12 mois, elle était négative.
Cas clinique 2
• Sur le plan microangiopathique, est-il nécessaire que vous renouveliez vos examens ou analyses ? Par quelle prescription simple votre médecin pourrait-il les compléter ?
Cas clinique 2
• Oui : A renouveler 1x/an: FO et Microalbuminurie des 24h00.
• A compléter d’une créatininémie: fonction rénale (calcul de la clairance par la méthode de Cockcroft ou MDRD)
Cas clinique 2
BILAN DU PATIENT DIABETIQUE
• HbA1C / 3 mois
•Examen clinique: poids, TA, FC, examen neuro, palpation des pouls, recherche d’un souffle vasculaire
• Examen des pieds
• ECG annuel
• Micro albuminurie des 24 h / an
• Dosage bilan lipidique, urée, créatininémie/ an
• Fond d’œil/anObjectifs:
HbA1C < 7%
LDL < 1,30g/l
TAS < 130/80 mmHg
IMC < 28
• Avant les 2 dernières heures de cours, un contrôle glycémique, il est 15h00 : Comme tous les jours, vous êtes toujours « haute » à cette heure là (1,70g/l).
• Quelle est très probablement l’insuline responsable de ce résultat ? Comment devriez vous la modifier pour améliorer les choses ?
Cas clinique 2
• HUMALOG du déjeuner (15h00= période post prandiale)
• Pour remédier à l’hyperglycémie qui semble systématique à cet horaire: augmentation de la dose de 1 à 2 UI pour commencer.
Cas clinique 2
• 17h00 : vous allez à la maternité où votre grande sœur vient d’accoucher d’un petit garcon. Ca vous donne presque des idées de grossesse… Seulement, il faut être pas mal équilibrée pour que « tout se passe sans encombre ».
• Quels seraient vos objectifs en terme d’Hba1c et de glycémies à jeun et post prandiale avant une grossesse éventuelles? Devriez-vous changer de schéma ? Pourquoi ?
Cas clinique 2
• Objectifs :– Hba1c < 6,50% – Pré-prandiales : 0.70 à 1.20g/l – Post prandiales : 1 à 1.40 g/l
Cas clinique 2
• Modification du traitement :
– Changement de la LANTUS (pas d’AMM pendant la grossesse) pour de l’INSULATARD.
– Pas de contre indication à la poursuite de l’HUMALOG.
Cas clinique 2
Cas clinique 3
Cas clinique 3
• Mlle D, 23ans se présente aux urgences pour nausées, vomissements, anorexie depuis 2 jours
• Pâleur, tachypnée, haleine cétosique, soif• Glycémie : 24,4 mmol/L• Bandelettes urinaires : glycosurie et cétonurie +++• GDS
– pH : 6,98– HCO3
- : 2,4 mmol/L– PCO2 : 5 mmHg– PO2 : 121 mmHg
K+ : 5,8 mmol/LProt : 80g/L
• Quelle est votre interprétation clinique et biologique?
Cas clinique 3
Cas clinique 3
• Nausées, vomissements : 80% des coma acidocétosique sans lien avec l’équilibre hydro-électrolytique
• Soif : symptôme de déshydratation intracellulaire
• Polypnée : compensation respiratoire de l’acidose métabolique (respiration de kussmaul)
• Odeur acétonique de l’haleine : élimination respiratoire de corps cétonique sous forme d’acétone
• Biologie : hyperglycémie, glycosurie, cétonurie, acidose métabolique décompensée, déshydratation extracellulaire, hyperkaliémie secondaire à l’acidose et insulinopénie
Syndrome d’apparition brutal, sujet jeune, sans ATCD de diabète
Acidocétose inaugurale chez un diabétique de type 1
Cas clinique 3
Physiopathologie
INSULINOPENIE LIPOLYSE
HYPERGLYCEMIE > 2,5g/l Corps cétoniques
Polyurie
DESHYDRATATION
URINES
GLYCOSURIE CETONURIE
ACIDOSE
Ph < 7,3 HCO3- < 15
AIR EXPIRE
Haleine « pomme de reinette »
Cas clinique 3
Coma acido-cétosique
• Quelle est votre prise en charge?
Cas clinique 3
• Thérapeutique d’urgence :
– Remplissage avec du soluté salé isotonique puis par glucosé quand la glycémie est aux alentours de 2,5 g/l
– Insuline au pousse-seringue
– Surveillance de la kaliémie : l’insuline est hypokaliémiante, supplémenter en K+ si nécessaire (diminution jusqu’à 3,10mmol/L)
Cas clinique 3
Réanimation si : • Acidose sévère pH < 7,1 ou HC03- < 7 mmol/l
• K+ < 3 mmol/l, • Trouble de la conscience ou coma
Objectifs - HbA1C < 7%- Diminuer le nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire- Normaliser le bilan lipidique
Mesures hygiéno-diététiques
- Lutte contre la sédentarité- Contrôle du poids (IMC <25 ou <95ème percentile des courbes de références chez l’enfant)- Contrôle lipidique (HDL chol >0,4g/l, LDL < cible calculée, TG <1,5g/l)- Contrôle de l’HTA : TA < 130/80mm Hg
Traitement insulinique
- Adopter un profil d’injection adapté au mode de vie du patient (insuline ultrarapide, rapide, intermédiaire, lente, ultralente ou mixte)
Suivi biologique - Auto-surveillance glycémique- 4 fois/an : HbA1c- 1 fois/an : glycémie, bilan lipidique, créatininémie, microalbuminémie, clairance de la créatinine, TSH, auto-Ac (en fonction de la clinique)
Cas clinique 3
• A distance vous instaurez un traitement par Lantus (14 U) et Novorapid (8.6.6) à chaque repas.
• Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a du mal à adapter son traitement.
• Aidez le…
Cas clinique 3
Cas clinique 3
Avant petit dej
Après petit dej
Avant déjeuner
Après déjeuner
Avant diner
Après diner
Lundi 1.47 2.48 3.61 2,1
Mardi 2.1 2.53 1,8
Mercredi 2.3 2.38 3.2 3.84
• Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a décidé de refaire du sport, mais il a peur de faire une hypoglycémie.
• Aidez le…
Cas clinique 3
• Baisse de la dose de rapide au repas qui précède l’effort physique
• Apport de sucre lent au moment du repas• Collation avant et pendant l’effort physique
Cas clinique 3