cardiologie curs ii

Download Cardiologie Curs II

Post on 07-Dec-2015

16 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs de cardiologie pentru elevii scolilor postliceale de asistenta medicala generala ,an 2 ,Alexandru Vasilescu

TRANSCRIPT

  • Cardiologie Curs 2 ENDOCARDITA INFECIOAS Definiie, cadru nosologic, epidemiologie Endocardita infecioas (EI) este o boal caracterizat prin infecia valvelor cardiace

    (predominant) dar i a endocardului parietal i a aparatului subvalvular cu formare de leziuni vegetante i ulcerativ-necrotice

    EI poate aprea att pe cord sntos ct i pe cord anterior afectat sau pe proteze valvulare Etiologie Germeni incriminai n EI pe valve native: Streptococcus viridans (50-60% din cazuri) Stafilococcus aureus (~ 20% din cazuri) Enterococcus faecalis (~ 10%) Stafilococcus epidermidis (1-2%) Streptococcus pneumoniae (< 1%) Bacili Gram-negativ i grupul HACEK (Haemofilus spp., Actinobacillus comitans,

    Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) (< 5%) fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma) Germeni incriminai n EI pe valve protetice: mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%) mult mai frecvent: stafilococi coagulazo-negativi (20-30%) i fungi (5-10%)

  • Patogenie (1) Pori de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare, tonsiladenectomie,

    intubaia oro-traheal, operaii nazale), manevre uro-genitale (sondaje vezicale, cistoscopii, proceduri ginecologice), explorri digestive (gastrofibroscopie, colonoscopie), explorri sau dispozitive venoase (catetere, unturi a-v, filtre de v. cav, dispozitive implantabile) etc.

    Bacteriemie: tranzitorie dar repetitiv (manevre sau intervenii diverse) ori persistent (infecii de unt a-v, stafilococie cutanat, septicemie, osteomielit etc.)

    Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren extrem de tarat) sau favorizante (anumite tipuri de leziuni)

    Patogenie (2) Leziuni cardiace favorizante: valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitri) cardiopatiile congenitale (cu excepia DSA) prolapsul de valv mitral cu regurgitare gr. > 1 (nu i cel fr regurgitare

    semnificativ) cardiomiopatia hipertrofic obstructiv stenoza pulmonar infundibular protezele valvulare tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial) calcificrile valvulare (rar) infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb intraventricular (excepional de

    rar) leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezri tricuspidiene la

    inseria de sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)

  • Cardiologie Curs 2 Patogenie (3) Efectul de jet: afeciunile cardiace preexistente sunt

    caracterizate prin mici leziuni endocardice parietale sau valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip) determinate de curgerea turbulent ori cu vrtejuri prin orificii cu variaii mari de presiune

    Formarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de jet din cauza alterrii locale a "luciului" endocardic

    Infectarea trombului local: apariia unei bacteriemii tranzitorii sau persistente infecteaz trombul fibrino-plachetar i-l transform n vegetaie ndeosebi dac titrul de anticorpi aglutinani fa de germen este mare (infecii repetate) sau dac echilibrul dintre aprarea antiinfecioas i agresivitatea germenului este alterat

  • Cardiologie Curs 2 Tablou clinic Debut lent, insidios, rar brutal (EI acut), cu astenie, fatigabilitate,

    subfebr, transpiraii, artralgii, mialgii i (eventual) coriz; uneori debut printr-o complicaie major (embolie central sau periferic)

    In perioada de stare, febr > 38o deseori neregulat - nsoit uneori de frisoane, paloare, dispnee sau fenomene de insuficien cardiac i poliartralgii

    Rar, apar leziuni patognomonice: peteii tegumentare i pe conjunctiva ocular sau mucoasa bucal, noduli Osler pe pulpa degetelor (2-5 mm diametru, roii i dureroi, pasageri), leziuni Janeway (macule roii, mici i neregulate pe eminenele tenare i hipotenare) hemoragii subungheale i pete Roth (mici exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)

  • Cardiologie Curs 2 Date paraclinice Examene de laborator nespecifice dar sugestive Sindrom inflamator cu VSH accelerat, cretere de fibrinogen,

    protein C reactiv, leucocitoz (deseori cu monocitoz i uneori cu plasmocitoz reactiv), uneori trombocitopenie prin mecanisme imunologice, anemie normocrom normocitar moderat, proteinurie i hematurie microscopic

    Teste imunologice pozitive atestnd prezena unei reacii de tip III cu complexe imune circulante, scdere de complement seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent, reacii fals pozitive pentru lues

    Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de laborator (dou din trei recoltri)

  • Cardiologie Curs 2 Ecocardiograma EcoCG transtoracic este examenul standard ce duce la

    diagnosticul de EI, indicat n toate cazurile cu mare suspiciune clinic, naintea obinerii rezultatelor de la hemoculturi

    EcoCG transesofagian este indicat de la nceput n cazul protezelor valvulare i numai dup EcoCGTT n cazul unei mari suspiciuni fr date suficiente (unele vegetaii nu se pot vedea dect la EcoCGTE)

    Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve (pe faa cu presiune mai mic sau n calea unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe endocardul parietal, cu regurgitri nou aprute i variabile n dinamic

  • Criteriile Duke de diagnostic (2000) Majore: minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu germeni specifici pentru EI,

    fr un focar primar hemoculturi persistent pozitive cu aceiai germeni n hemoculturi recoltate la > 12

    ore interval sau n trei ori majoritatea de patru hemoculturi recoltate la intervale mai mari de o or

    hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri > 1:800 de anticorpi IgG de antifaz I

    dovezi de afectare endocardic EcoCG: mase oscilante pe valve sau structurile lor de susinere ori n calea unui jet regurgitant sau abcese de inel valvular sau noi regurgitri valvulare sau noi dehiscene pariale de proteze valvulare

    Criteriile Duke de diagnostic (2000) Minore: predispoziie: boli cardiace preexistente sau uz de droguri i.v. ori de dispozitive

    inserate la risc septic febr > 38o fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice,

    anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway)

    fenomene imunologice (glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent)

    dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu ntrunesc condiiile de a fi majore - cu excepia hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo- pozitivi

  • Diagnostic EI definit: criterii patologice - microorganism: demonstrat prin hemocultur sau examenul

    histologic al unei vegetaii ori dintr-o vegetaie care a embolizat sau dintr-un abces intracardiac sau

    criterii patologice - leziuni: vegetaii sau abcese intracardiace confirmate histologic ca EI activ

    criterii clinice: 2 majore sau 1 major i 3 minore sau 5 minore EI posibil (criterii clinice): 1 major i 1 minor sau 3 minore EI exclus: diagnostic alternativ cert sau rezoluie clinic dup < 4 zile de antibiotice Complicaii Cardiace: regurgitri valvulare, abcese miocardice, de sept IV sau de inel valvular

    (aortic sau mitral), rupturi de valve sau sept IV, fistule (ntre cavitile cardiace i aort), miocardit, pericardit i obstrucii valvulare intermitente prin vegetaii voluminoase (rar); insuficien cardiac congestiv

    Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice, coronariene, de vase periferice, de vase spinale sau de vasa nervorum (cu neuropatie)

    Anevrisme micotice ca rezultat al embolizrii n vasa vasorum sau al unei vasculite autoimune

    Renale: infarcte, abcese, glomerulonefrit focal i segmentar, glomerulonefrit rapid progresiv, IRA

  • Cardiologie Curs 2 Tratament curativ - principii Inainte de rezultatul hemoculturilor: tratament instituit ct mai repede (dar cu

    posibil ateptare de 2-3 zile n cazurile subacute) cu antibiotice n asocieri bactericide n doze mari, parenteral i n funcie de un grad de suspiciune: EI pe proteze valvulare = beta-lactamine antistafilococice (sau vancomicin) + gentamicin; EI subacut la valvulari = penicilin G (sau alt beta-lactamin) + gentamicin

    Dup identificarea germenului: dup sensibilitatea pe antibiogram In caz de hemoculturi negative: tratament continuu cu antibioticele alese nainte

    de hemoculturi, numai dac starea bolnavului nu se altereaz (probabilitate de germeni mai rari: Brucella, Legionella .a.)

    Tratament dup hemocultura pozitiv (1) Str. viridans sensibil la penicilin: penicilin G 10-20 mil. u./zi i.v. + gentamicin

    4 mg/kg i.m. sau i.v. timp de 4 sptmni Idem dar la pacieni alergici la beta-lactamine: vancomicin 30 mg/kg/zi n 2-4

    prize (< 2 g/zi) Stafilococ pe valve native: oxacilin 2 g i.v. la 4 ore sau nafcilin 2 g i.v. la 4 ore

    + gentamicin 4 mg/kg/zi 4-6 sptmni Stafilococ pe proteze: vancomicin + rifampicin 300 mg/zi p.o. la 8 ore 6

    sptmni + gentamicin minimum 2 sptmni (variant posibil actual n asociere cu gentamicina: teicoplanin)

  • Cardiologie Curs 2 Tratament dup hemocultura pozitiv (2) Enterococ: penicilin G 20-30 mil. u./zi n perfuzie continu + gentamicin 6

    sptmni Germeni Gram-negativ: cefotaxim 8 g/zi n 4 prize + gentamicin 4 mg/kg i.m.

    sau i.v. 4-6 sptmni Pseudomonas: piperacilin 18 g/zi i.v. n 6 prize sau ceftazidim 6 g/zi n 3 prize +

    tobramicin 3 mg/kg/zi 6 sptmni Haemofilus: ampicilin sau amoxicilin 12 g/zi n 6 prize + gentamicin 4

    mg/kg/zi 4-6 sptmni Fungi: amfotericin B 1 mg/kg/zi i.v. + flucitozin 150 mg/kg/zi n 4 prize 6-8

    sptmni Indicaii chirurgicale Absolute: insuficien cardiac congestiv moderat sau sever prin disfuncia

    valvular, instabilitate a unei proteze valvulare (dezinserie, detaare), infecie necontrolat, recidiv dup un tratament corect anterior, EI fungic