“PATOLOGIA DEL CANCER PULMONAR DE CELULA NO

PEQUEÑA”

INTRODUCCION

• El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) comprende alrededor del 80 por ciento de todos los cánceres de pulmón.

• La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el sistema más utilizado para categorizar estos tumores.

EVALUACION CLINICA

• Tos, es el síntoma inicial del 35 al 75% de los casos.

• La disnea, a menudo es un signo ominoso que indica extensión o diseminación intratorácica. Presente en un 26 al 60% de los casos.

• Dolor torácico, secundario a la invasión directa o el compromiso metastastasico de estructuras intratorácicas sensibles al dolor. Se presenta en el 20 al 45% de los casos.

• Hemoptisis, es el único motivo de consulta en la presentación del 5 al 10% de los casos de CPCNP, pero puede ser uno de los síntomas iniciales hasta en el 50% de los casos nuevos.

• Disfonía (ronquera), es una queja inicial en el 5 al 18% de los casos de CPNCP y a menudo acompaña a la tos. (Afectacion del nervio laríngeo recurrente).

• Otros síntomas.

• Debidos a enfermedad metastatica: dolor óseo; cefaleas, nauseas y vómitos (por aumento de presión intracraneal).

• Perdida de peso: anorexia, trastornos metabólicos, trabajo aumentado para respirar. Más de 55 Kg ó el 5% del peso corporal.

• Examen físico.

• Debe ser meticuloso.

• El estridor, un signo de presentación en extremo raro, debe reconocerse de inmediato, dado que la obstrucción de la vía aérea superior puede progresar con sorprendente rapidez.

• Las sibilancias localizadas deben distinguirse de la generalizadas de la obstrucción crónica al flujo de aire.

• La matidez y la ausencia de ruidos respiratorios en un pulmón pueden acompañarse por la desviación homolateral de la tráquea, en caso de atelectasia; y un desplazamiento contralateral en caso de derrame pleural masivo.

FORMAS DE PRESENTACIÓN. • Compromiso mediastínico.

• 40% de los casos de CPCNP hay compromiso del mediastino, ya sea por la presencia de metástasis en ganglios o por extensión directa, lo cual plantea un problema clínico crítico.

• Los que tienen diseminación mediastínica pueden estar completamente asintomáticos, pero muchos refieren tos o dolor torácico vago.

• Pueden presentar síntomas y signos que reflejan el compromiso de estructuras mediastínicas contiguas.

• Estructuras afectadas:

• N. frénico.

• N. recurrente izquierdo.

• Pericardio y corazón.

• V y A pulmonares.

• A. aorta.

• V. cava superior.

• Esófago.

• Las adenopatías masivas también pueden causar bloqueo linfático que produce derrames pleurales o diseminación linfangítica.

• Lo anterior obliga a mediastinoscopia o toracotomía para establecer compromiso.

• Neumonia, neumonitis obstructiva y atelectasia.

• Una sospecha de CPCNP es que exista un infiltrado crónico y que represente una forma difusa de carcinoma de células broncoalaveolares.

• Una masa hiliar o una lesión endobronquial no detectables en la radiografía pueden causar una verdadera neumonitis obstructiva.

• Frecuentemente, la atelectasia es la característica predominante del CPCNP obstructiva, en particular en ausencia de infección y pueden variar de subsegmentaria a colapso de todo el pulmón.

• Derrame pleural.

• Puede detectarse en el 7 al 24% de los casos de cáncer pulmonar, en el momento de la presentación.

• Es una causa frecuente de disnea en los pacientes con CPCNP.

• Puede asociarse con dolor torácico y tos, o bien no produce síntoma alguno.

• En alrededor del 60%, dependiendo de su tipo histológico, en una sola toracocentesis de gran volumen pueden demostrarse células malignas.

• La biopsia con pleura cerrada aumenta el rendimiento diagnóstico.

• El hallazgo de células malignas en el líquido confirma un estadio IIIb de la enfermedad y un pronóstico relativamente malo.

• Síndrome de vena cava superior.

• Aunque puede ser resultado de un carcinoma de células pequeñas, de un linfoma, de un carcinoma metastatico y de gran cantidad de causas benignas, sigue siendo una forma importante de presentación del CPCNP

• Atrapamiento del N. frénico.

• Puede producirse por extensión mediastínico y producir parálisis hemidiafragmática del lado afectado.

• Los afectados pueden referir disnea, . La afectación frénica se clasifica como enfermedad T3 (estadio IIIa), sí ésta la única estructura afectada no contraindica la resección quirúrgica.

• Scar cáncer (cáncer de la cicatriz).

• Algunos autores lo definen como un tumor periférico localizado, sin evidencia de origen bronquial y ocurre alrededor de verdadero tejido cicatricial hialinizado.

• Otros, incluyen tumores superpuestos en áreas de fibrosis crónicas intersticial difusa o fibrosis crónica regional.

• Tienden a desarrollarse en los lóbulos superiores, frecuentemente con síntomas extrapulmonares.

• La mayoría son adenocarcinomas.

• Metástasis extratorácicas.

• Se presentan con frecuencia metástasis a órganos distantes. Sin embargo su potencial metastatico es menor que el de células pequeñas.

• Los sitios habituales de metástasis distantes son suprarrenales, cerebro, hígado, pulmón y hueso, aunque cualquier órgano puede estar afectado.

• Metástasis suprarrenales.

• Están presentes en alrededor del 35% de los pacientes que mueren por CPCNP.

• Son la localización más frecuente de metástasis en los pacientes que mueren dentro del mes de la resección quirúrgica con fines curativos.

• Es más, éstas metástasis son el único compromiso metastático hasta en el 5% de los casos.

• Generalmente son clínicamente asintomáticas.

• Metástasis en el sistema nervioso central.

• Son más frecuente en el sub tipo histológico de adenocarcinoma que con el escamoso y tienen mal pronóstico.

• El cáncer pulmonar es, por mucho, la causa más frecuente de metástasis en el cerebro.

• Por lo general son múltiples, pero de vez en cuando aparecen como lesiones solitarias.

• El síntoma más frecuente es la cefalea y las características neurológicas le mayoría de veces sugieren un aumento de la presión intracraneana.

• Metástasis hepáticas.

• Se encuentran en un 30 al 45% de los casos de CPCNP que llegan a la autopsia.

• Lamentablemente, los antecedentes, el examen físico y las pruebas bioquímicas de función hepática de rutina son indicadores inestables de metástasis hepáticas.

• Metástasis esqueléticas.

• Las metástasis óseas del CPCNP tienden a desarrollarse en el hueso trabecular y casi siempre son osteóliticas, pero en ocasiones el adenocarcinoma se asocia con metástasis osteoblásticas.

• Estas metástasis pueden ser asintomáticas o producir dolor y sensibilidad al tacto.

• Los sitios favoritos son las costillas, las vertebras y los huesos largos de piernas y brazos.

• Metástasis linfáticas.

• Las estaciones de ganglios linfáticos inciales involucradas por el CPCNP metastático son la intratorácicas, e incluye 13 sitios Intrapulmonares, hiliares y mediastínicos definidos en el sistema de la American Joint Commitee on Cancer (AJCC).

• No obstante, hay diseminación linfática más allá de los sitios hasta en el 42% de ,los casos en el momento de la presentación, sobre todo en ganglios supra claviculares que se consideran un sitio N3 (estadio IIIb).

08/20/2010

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

• Adenocarcinoma sustituye el carcinoma de células escamosas como el principal cáncer de pulmón entre hombres y mujeres en los Estados Unidos por la década de 1990.

• Sin embargo, este subtipo histológico de carcinoma de células escamosas es todavía muy fuerte correlacionada con el tabaquismo y es más frecuente en los hombres.

• Cerca de dos tercios de los carcinomas de células escamosasse producen de forma centralizada, donde la participación de un bronquio principal, lobular, o bronquios segmentarios se puede demostrarse.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

• Los carcinomas de células escamosas con frecuencia son asociados a obstrucción bronquial y neumonía postobstructiva.

• La cavitación se ve con más frecuencia en el carcinoma de células escamosas que en los otros subtipos histológicos.

• También puede presentarse como un nódulo periférico

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

• Incidencia del 38.4% de todos los tumores pulmonares.

• 2/3 partes se presentan como tumores centrales del pulmón y 1/3 parte lo hace de forma periférica.

• Morfológicamente hay diferenciación del tipo escamosa en puentes intercelulares, formación escamosa aperlada y queratinización celular individual.

• Estos tumores generalmente tienen un crecimiento bronquial de tipo exofítico

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

• Este carcinoma se define como un tumor maligno epitelial mostrando queratinización y / o puentes intercelulares.

• Queratinización puede ser en forma de perlas escamosas o células individuales con citoplasma eosinófilo denso.

• Puentes intercelulares se ven en las secciones de parafina, debido a la contracción celular causado por la fijación.

ADENOCARCINOMA.

• En Estados Unidos, los estudios epidemiológicos han demostrado que el adenocarcinoma es el más frecuente tipo histológico de cáncer de pulmón.

• También es el subtipo más frecuente en las mujeres, así como en los no fumadores, aunque la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma son fumadores.

• En general , se cree que la más probable explicación de la mayor proporción de adenocarcinoma entre los fumadores se relaciona con el cambio a bajo contenido de alquitrán durante los años 1960 y 1970.

ADENOCARCINOMA

• La mayoría de los adenocarcinomas se presentan en la periferia del pulmón y se asocia típicamente con arrugas en pleura visceral o cicatrización del parénquima.

• El aspecto histológico de adenocarcinoma es extremadamente diverso y presenta esta heterogeneidad histológica, un problema importante cuando el diagnóstico diferencial incluye metástasis o mesotelioma maligno.

• El aspecto histológico puede ser igualmente confuso, que requieren el uso de inmunohistoquímica.

CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR

• Si se identifican invasiones estromales, vasculares o pleurales en un adenocarcinoma que tiene un componente extenso se denomina carcinoma bronquioloalveolar.

ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, TIPO BRONQUIOLOALVEOLAR MUCINOSO MULTICÉNTRICO

ADENOCARCINOMA BRONQUÍOLO-ALVEOLAR MÚLTIPLES FOCOS NEOPLÁSICOS BILATERALES.

ADENOCARCINOMA BRONQUÍOLO-ALVEOLAR.CÉLULAS NEOPLÁSICAS HIPERCROMÁTICAS, DE

DISPOSICIÓN ALVEOLAR Y ESTRUCTURAS PAPILARES

CARCINOMA ADENOESCAMOSO

• Este tumor está formado por carcinoma escamoso y componentes de adenocarcinoma, con cada componente que comprende por lo menos 10 por ciento de todo el tumor.

• Las áreas de diferenciación glandular y escamoso puede ser localizado en diferentes áreas del tumor o puede estar íntimamente mezclados.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO

Incidencia del 0.6 al 2.3% de los CAPs.

Se define como un carcinoma de pulmón que tenga por lo menos 10% de células escamosas y adenocarcinoma.

CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES • Representan un poco menos del 10 por ciento de todos los cánceres de

pulmón.

• Se define en la clasificación de la OMS 1999/2004 como "un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de citología característica del carcinoma de células pequeñas y diferenciación del glandular o escamoso ".

• Las células suelen tener núcleos grandes, nucleolos prominentes, y una cantidad moderada de citoplasma

• El melanoma maligno y linfoma de células grandes también pueden simular carcinoma de células grandes, por lo general requieren el uso de inmunohistoquímica para excluir estos diagnósticos.

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE TUMOR ENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES

• Células grandes, poligonales, que muestran núcleos con nucleolos prominentes y frecuentes figuras de mitosis .

• La inmunohistoquímica demuestra positividad para marcadores neuroendocrinos como cromogranina, sinaptofisina, Leu-7 o bombesina

• También puede observarse positividad para ACTH, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), calcitonina, alfa-subunidad de hormona coriogonadotropa, serotonina, polipéptido pancreático, somatostatina y péptido liberador de gastrina (pGRP).

• Más del 90% de los casos presentan actividad proliferativa superior al 50% .

• Hasta un 60% muestran secreción de mucina.

CARCINOMA SARCOMATOIDE

• Los tumores que tienen elementos como el sarcoma, tales como células malignas fusiformes o gigantes o tienen un componente sarcomatoso que consiste en una neoplasia, diferenciadas de tejido conjuntivo como el hueso neoplásico, el cartílago, y músculo estriado se han descrito en muchos órganos de sitio primario, incluyendo el pulmón.

CARCINOMA SARCOMATOIDE

• Estos tumores se han reportado tanto en zonas centrales y periféricas.

• Con la excepción del blastoma pulmonar, que parece ser más frecuente en la cuarta década y afecta por igual a las mujeres y los hombres, otras variantes se presentan principalmente en los hombres en la sexta y séptima década de la vida y esta asociado a tabaquismo.

• Los carcinomas sarcomatoide tienen un pronóstico peor que otros carcinomas de células no pequeñas en estadio I curable quirúrgicamente

TUMORES CARCINOIDES

• Los tumores carcinoides pulmonares representan cerca de 1 a 5 por ciento de todos los cánceres de pulmón.

• Las revisiones OMS 1999/2004 reconocen dos subtipos: tumores carcinoides típicos y atípicos.

CARCINOIDE TÍPICO

• Se pueden dividir en centrales y variantes periféricas.

• Ambas variantes pueden ser asintomáticos, pero el carcinoide central, crecen como masa endobronquial, puede presentarse clínicamente con neumonías recurrentes o hemoptisis.

• Hay una incidencia más o menos igual entre hombres y mujeres, con una amplia gama de edades en la presentación.

• No están asociadas con el tabaco.

CARCINOIDE TÍPICO

• Aparecen como masas polipoides amarillas o carnosas

• El tumor suele tener un componente exofítico pero el tumor endobronquial puede infiltrarse entre los anillos cartilaginosos que involucran a la submucosa bronquial.

CARCINOIDE TÍPICO

• Aunque los tumores carcinoides tienen un pronóstico excelente con tasas de sobrevida a 5 años de 87 a 100 por ciento, es fundamental entender que los carcinoides típicos son bajo grado de tumores malignos.

• Metástasis en los ganglios hiliares y mediastínicos ocurren en 5 a 10 por ciento de los casos, pero no necesariamente indica un mal pronóstico.

CARCINOIDE ATÍPICO

• Atípica, dado el comportamiento biológico agresivo en su serie con 30 por ciento de muertos de la enfermedad a los 3 años, una incidencia del 70% de las metástasis, y una supervivencia media de 27 meses.

• Al igual que los tumores carcinoides típicos, los tumores atípicos pueden son centrales, así como en la periferia.

CARCINOIDE ATÍPICO

• Es conveniente considerar los tumores carcinoides atípicos como un grado intermedio de malignidad con una mayor capacidad de progresión.

• Tienen una mayor incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos y a diferencia de los carcinoides típicos, la enfermedad ganglionar es un factor pronóstico negativo para la supervivencia.

CARCINOIDE ATÍPICO

• Un tamaño del tumor de 3,5 cm o superior y una mayor tasa mitótica es también son indicadores de mal pronóstico.

• La tasas de supervivencia de 5 a 10 años se informó es del 61 al 73 por ciento y de 35 a 59 % respectivamente.

• La QT y RT no se han demostrado ser eficaces.

TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

• Representan menos del 1 % de todos los carcinomas de pulmón, el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoide quístico son los subtipos más comunes.

• Son mezclas de glándulas seromucosas que se encuentran en la tráquea y grandes bronquios de submucosa y se cree que dan lugar a unavariedad de tumores salivales.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• El pulmón es un sitio común para los tumores primarios y metástasis y el patólogo debe tener en cuenta un diagnóstico diferencial amplio en el análisis de una preparación citológica o de tejido.

TINCIONES HISTOQUÍMICAS

• Las más comúnmente utilizados son los que demuestran ácido mucinas intracelular de Schiff (PAS) que son característicos de los adenocarcinomas.

• Como se discutió en el capítulo sobre el pleura, manchas de mucinas neutras se utilizan a menudo para distinguir adenocarcinoma de mesotelioma epitelial.

INMUNOHISTOQUIMICA

• Se basa en anticuerpos primarios que reaccionan con anticuerpos secundarios-complejo enzimático que interactúa con un cromógeno visible al microscopio .

• Desde su introducción en la patología de diagnóstico en la década de 1980, la inmunohistoquímica se ha convertido en parte integrante del diagnóstico.

BIBLIOGRAFIA

• Fishman, pulmonary